CC BY
281
ББК 5Г+67.401
Т. В. Ерохина
Саратовский государственный социально-экономический университет
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Введение
Важнейшей задачей цивилизованного демократического государства является забота о своих гражданах, соблюдение их прав и свобод, включая предоставление законодательно закрепленных гарантий на сохранение, укрепление, а в случаях заболеваний - и восстановление здоровья [1, с. 3-5].
Ускорение научно-технического прогресса, внедрение достижений науки и техники в различные сферы общественной жизни, с одной стороны, облегчают существование человека в природной среде, с другой -имеют и обратную сторону: резкое ухудшение экологической ситуации на земном шаре, изменение климата, глобальные техногенные катастрофы подрывают физическое и психическое здоровье человека. Поэтому фокус внимания законодателей развитых стран мира все больше и больше смещается сегодня в сторону обеспечения правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан [2, с. 5]. Этому способствует, в первую очередь, достаточно бурное развитие данной сферы общественных отношений в постиндустриальных странах, обусловленное повышенным вниманием населения к состоянию здоровья.
Кроме того, либерализация государственного устройства, децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на три системы: государственную, муниципальную и частную ставят на более высокую ступень необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения [3, с. 8].
Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан направлено на достижение одной из главных целей государственной политики - сбережение и укрепление здоровья народа. Национальная система здравоохранения должна быть построена на основе прогрессивного законодательства, впитавшего в себя передовой опыт отечественной мировой науки и практики в области охраны здоровья и права [4, с. 5]. Именно поэтому в первую очередь необходимо совершенствовать нормы и положения основных отраслей права, затрагивающих отрасль здравоохранения. Это необходимо для того, чтобы добиться их внутренней согласованности в рамках комплексной отрасли законодательства о здравоохранении.
Задачей исследования является изучение и анализ формирующего законодательства РФ в сфере охраны здоровья граждан.
1. Общая характеристика законодательства современной реформы здравоохранения
Современное законодательство об охране здоровья представлено многочисленными нормативными актами, особое место среди которых занимают Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, Федеральный закон (ФЗ) от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [5], ФЗ от 17.10.1998 г. № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [6], ФЗ от 30.03.1998 г. № 38-ФЗ (с изм. и доп. от 12 августа 1996 г., 9 января 1997 г., 7 августа 2000 г., 22 августа 2004 г.) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [7], ФЗ от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ (ред. от 22.08.2004 г.) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [8], ФЗ от 14 мая 1993 г. № 4979-1 «О ветеринарии» [9], Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. от 23.12.2003 г.) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [10] и многие другие.
В настоящее время происходит активное реформирование отрасли здравоохранения, следствием которого является принятие множества законопроектов в данной сфере. В портфеле Комитета Государственной Думы по охране здоровья в настоящее время находится более 120 проектов федеральных законов [4, с. 5]. Продолжается работа над законопроектами «О здравоохранении в Российской Федерации» (принят в первом чтении в 1999 г.); «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»; «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи»; «О медицинских изделиях», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Планируется принятие ряда законов, которые составят нормативноправовую базу реформы здравоохранения, включая следующие основные законопроекты.
Во-первых, это проект Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи населению», в котором определены виды, объемы, порядок и условия оказания гарантированной бесплатной медицинской помощи населению и требования к ее качеству, т. е. конкретизируются гарантии государства, установленные Конституцией РФ. Помимо списка медицинских услуг, которые пациенты смогут получать бесплатно, в законопроекте зафиксирован перечень того, за что придется обязательно заплатить. В нем также предусмотрен переход лечебно-профилактических учреждений на принцип финансирования бесплатной медицинской помощи по стандарту ее оказания, что позволит законодательно установить единую систему стандартизации медицинской помощи в стране вне зависимости от места ее предоставления. В законопроекте прописывается квотирование высокотехнологичных видов медицинской помощи, оказываемых как в федеральных медицинских организациях, так и в медицинских организациях субъектов РФ.
Ключевым звеном новой системы здравоохранения, по словам В. Стародубова, должна стать система обязательного медицинского страхования. Сразу следует оговориться, что система эта работает и сейчас, но крайне неэффективно. Одна из основных ее проблем - огромные финансовые «дыры», которые образуются за счет того, что многие субъекты не платят положенные взносы за неработающее население. Как отмечает заместитель председателя комитета Госдумы по образованию и науке Сергей Колесников, ситуация усугубляется еще и тем, что за счет снижения в текущем году единого социального налога поступления в Фонд обязательного медицинского страхования снизятся почти на 30 %. Поэтому на втором месте в перечне законопроектов стоит проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (далее ОМС), решить проблему халатности регионов в котором предлагается путем закрепления жесткой нормы отчислений, чего нет в действующем варианте закона. Предполагается централизация системы обязательного медицинского страхования, в частности, для того, чтобы медицинский полис, который действует сегодня только на территории региона, действовал на всей территории России. Сюда же можно отнести проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании государственных гражданских служащих Российской Федерации».
В-третьих, это законопроекты, касающиеся расширения организационно-правовых форм медицинских учреждений - «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях». Планируется, что медицинские учреждения будут существовать как минимум в трех организационно-правовых формах. Некоторые, особо важные медучреждения, останутся в государственной собственности, т. е. останутся госучреждениями в привычном понимании. К ним будут отнесены центры санитарно-эпидемиологического надзора, инфекционные и психиатрические больницы, противотуберкулезные и наркологические диспансеры, центры по борьбе со СПИДом и дома ребенка (учреждения государственной ответственности). Ряд других смогут принять форму автономных учреждений, где частично сохранится госфинансирование; и самая крайняя форма свободы - некоммерческие медицинские организации - новая формы некоммерческой организации, которая сегодня не предусмотрена ни Гражданским кодексом РФ, ни ФЗ «О некоммерческих организациях» (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т. д.). Необходимость подобных преобразований авторы предложения объясняют неспособностью государства (вернее, его аппарата) выполнять социальные обязательства перед населением по оказанию бесплатной медицинской помощи, невозможностью и нежеланием содержать уже основательно коммерциализированные медицинские учреждения в прежнем статусе. Целесообразность введения новой организационно-правовой формы в системе здравоохранения определяется через изменение сущности существующих учреждений, основной уставной функцией которых до настоящего времени (в большинстве случаев пусть уже весьма формально) является оказание бесплатной для населения медицинской помощи в рамках государственных гарантий» [11, с. 56-57].
Предполагается, что преобразование бюджетных медицинских учреждений, находящихся сейчас в рамках жесткого сметного финансирования, позволит самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций, появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов: появляется возможность работать с бюджетом на основе государственного заказа или задания, возможность работать в системе обязательного медицинского страхования, платных услуг.
Особое значение имеет внесенный в Государственную Думу РФ одобренный Правительством РФ законопроект «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах», которым уточняются полномочия федеральных органов исполнительной власти, предлагается установить порядок определения отпускной цены на лекарственное средство за единицу продукции (потребительскую упаковку), по которой организация-производитель или организация оптовой торговли обязуются реализовать его на территории Российской Федерации, ввести норму, разрешающую приобретение лекарственных средств организациями оптовой торговли у зарубежных организаций только по прямым контрактам.
Многие беды оттого, что нет в стране закона о здравоохранении. И чем дальше, тем очевиднее необходимость принятия такого закона. Он позволил бы определить целостную политику в сфере здравоохранения, избежать непродуманных решений и тупиковых путей в процессе реформирования отрасли. По замыслу разработчиков, законопроект устранит разобщенность и раздробленность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и установит их управляемость. При этом восстанавливается понятие о единой системе здравоохранения РФ с определением приоритета государственного регулирования. В законопроекте, в частности, устанавливается равенство возможностей медицинских организаций независимо от их форм собственности, провозглашаются принципы государственной политики в области здравоохранения, в соответствии с которыми определяется ответственность Правительства России за состояние здоровья населения и обеспечивается доступность и бесплатность гарантированных объемов медицинской помощи. Ставится задача по повышению доли совокупных государственных расходов на здравоохранение до 5 % от ВВП, а также определяется тот минимум средств, который субъекты Федерации обязаны тратить только на нужды здравоохранения. В соответствии с законопроектом Правительство РФ должно будет ежегодно представлять в Государственную Думу доклад о состоянии здоровья нации и делать это необходимо одновременно с внесением проекта бюджета на очередной год» [3, с. 9-10].
2. Проблемы формирования законодательства об охране здоровья граждан
В процессе создания, обсуждения и принятия проектов законов могут возникать многочисленные споры, которые оказывают существенное влияние на ход и, как следствие, на результат законотворческой деятельности. Поэтому, чтобы иметь представление о том, как протекает работа
по созданию новых законопроектов, необходимо рассмотреть возникающие в ходе нее вопросы. Следует отметить, что основные замечания были высказаны в адрес практически всех вышеупомянутых проектов законов.
Итак, в марте 2005 г. очередной вариант проекта закона «Об обязательном медицинском страховании», доработанный с учетом замечаний и предложений Минэкономразвития России и Минфина России, был направлен на согласование в субъекты РФ. Поддержали законопроект 34 субъекта, 26 - с замечаниями и предложениями, большинство из которых учтены в процессе доработки.
Одно из основных замечаний - недостаточность определения в законе категорий неработающего населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию. Вторая проблема заключается в том, что ряд субъектов считает необходимым введение понятия некоммерческого страховщика в соответствии с ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
Несколько замечаний связано с объединением средств обязательного и добровольного медицинского страхования. В новой редакции проекта закона эта норма была исключена. Были исключены также нормы, касающиеся добровольного медицинского страхования, которое, по мнению ряда субъектов РФ, должно регулироваться отдельным законом.
Отдельные замечания касаются функционирования территориальных и федеральных фондов обязательного медицинского страхования (далее ФОМС) (несогласие с административным подчинением территориальных фондов федеральному, неопределенность функций ФОМС и др.).
Одно из принципиальных возражений Минфина России по проекту закона об ОМС - определение понятий, касающихся страховых взносов (установление платежей по ОМС для всех категорий, порядок исчисления и уплаты должны регулироваться налоговым законодательством).
Кроме того, по мнению Минфина России, соплатежи населения относятся к сфере регулирования платных медицинских услуг, а не обязательного медицинского страхования.
Основные поправки к проекту закона «О государственных гарантиях медицинской помощи населению» предусматривают уточнение перечня гарантированных видов медпомощи. Субъекты РФ считают перечень видов медицинской помощи, предлагаемый законопроектом, недостаточным и предлагают дополнить его, а также включить плановую медпомощь по лечению кариеса, подбору очков и т. д. Нечетко в проекте определена роль субъектов РФ в обеспечении защиты прав граждан на получение медицинской помощи.
По мнению Н. Ф. Герасименко, этот законопроект является наиболее спорным. Он полагает, что с принятием закона доступность медпомощи, в т. ч. специализированной, с учетом норм законов № 122-ФЗ и 131-ФЗ, с 01.01.2006 г. будет сокращаться. При этом основные виды амбулаторной помощи остаются доступными. Но, например, практически вся стоматология становится платной - исключение закон делает только для детей и льготников. Невозможно будет сделать бесплатный аборт, если к нему не будет медицинских и социальных показаний. Кроме того, в законе
необходимо более четко прописать ответственность за невыполнение программы госгарантий. В целом, по мнению Н. Ф. Герасименко, данный законопроект должен быть поддержан.
С критикой в адрес проектов законов «Об обязательном медицинском страховании» и «О государственных гарантиях медицинской помощи населению» выступила депутат О. Г. Борзова. По ее словам, ни один из законопроектов не решает основного вопроса нашего здравоохранения -несоответствие необходимого объема медпомощи с финансовыми ресурсами. Данные законы содержат много отсылочных норм, считает Т. В. Яковлева: «Главной же их задачей должно являться устранение дисбаланса между объемами гарантированной государством медпомощи и обеспечением их финансами». Кроме того, акцент делается на использование внутренних ресурсов, а этого не хватит для реализации законопроектов и грядущей реформы отрасли.
Соглашаясь с Т. В. Яковлевой, Р. А. Хальфин подчеркнул: «Внутренних резервов, даже при их рациональном использовании, для адекватной медпомощи недостаточно. Разумеется, мы запрашивали эти деньги. Но для того, чтобы иметь представление о затратах, необходимо принять вышеназванные законы...».
Говоря о законопроекте «О здравоохранении в РФ», О. В. Никуль-никова считает, что разработка этого законопроекта вызвана тем обстоятельством, что в нынешних условиях Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не могут обеспечить регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. Кроме того, в соответствии с новой Конституцией РФ в стране самостоятельно развиваются отдельные системы здравоохранения - государственная, муниципальная и частная, а специальных законов, регулирующих деятельность этих систем, принято не было, несмотря на то, что в развитие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимо было разработать целый пакет отдельных законов» [12, с. 78]. Законопроект разрабатывался при тесном взаимодействии Министерства здравоохранения РФ, все структурные подразделения которого дали по нему свои экспертные заключения. Большинство замечаний и предложений было учтено. Однако этот законопроект до сих пор ждет «выхода в свет».
Среди перечисленных законопроектов особый интерес вызывают проекты законов «Об автономных учреждениях» (далее АУ) и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих учреждениях» (далее Г(М)АНО), т. к. именно вокруг них в настоящее время ведутся многочисленные споры между авторами реформы и ведущими медиками страны. Эти законопроекты составляют нормативно-правовую основу организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения. Следует сразу оговориться, что на сегодняшний день законопроект о Г(М)АНО отодвинули, отставили в сторону, т. к. многие руководители бюджетных организаций опасались, что учреждения здравоохранения будут приватизированы. Основные претензии к идее изменения организационноправовых форм медучреждений врачи аргументируют тем, что Минздрав-
соцразвития не представил обоснованной модели реформы, не провел экспериментов и последствия преобразования лечебных госучреждений в автономные непредсказуемы. Кроме того, по их мнению, некоторые из статей предлагаемых законопроектов противоречат Гражданскому кодексу: единоличный учредитель АУ - государство, но в проекте закона прописано, что оно не несет никакой ответственности за долги, возникшие в результате хозяйственной деятельности автономного учреждения. В итоге медицинское сообщество рекомендовало переработать этот законопроект и опробовать его для начала в каком-нибудь регионе России - где именно, пока не решено.
Заключение
В заключение следует отметить, что общий пакет законопроектов по модернизации здравоохранения предполагается дополнить законами «О регулировании частной медицинской деятельности», который был внесен на рассмотрение Комитета по охране здоровья Госдумы еще 17.09.1997 г., и «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников». Необходимость принятия этих законов обусловлена тем, что доля частного здравоохранения растет, а развитой системы его регулирования нет. Отсутствие страхования профессиональной ответственности медиков ведет к тому, что пресечь и наказать безответственность становится невозможным. Кроме всего прочего, в нашей стране до сих пор отсутствует закон о правах пациента, следовательно, в этой сфере царит беззаконие, нарушаются права пациентов и ответить за это некому.
Таким образом, нормативно-правовая основа модернизации здравоохранения будет формироваться в течение 2006 г. При этом хочется обратить внимание на то, что законопроекты не должны рассматриваться и приниматься без финансового обеспечения и разработанного механизма их реализации.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
1. Правовые основы здравоохранения в России / Под ред. Ю. Л. Шевченко. - М., 2001. - С. 3-5.
2. Сергеев Ю. Д., Милушин М. И. Становление и теоретические проблемы российского законодательства о здравоохранении // Медицинское право. - 2005. -№ 3. - С. 5.
3. Герасименко Н. Ф. Проблемы и перспективы формирования законодательной базы в области охраны здоровья на федеральном и региональном уровнях // Управление здравоохранением. - 2001. - № 3. - С. 8.
4. Герасименко Н. Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение. - 2003. - № 2. - С. 5.
5. Федеральный закон от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Собрание законодательства РФ. - 1999. - № 14. -Ст. 1650; 2005. - № 19. - Ст. 1752.
6. Федеральный закон от 17.10. 1998 г. № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Собрание законодательства РФ. - 1998. - № 38. -Ст. 4736; 2000. - № 33. - Ст. 3348.
7. Федеральный закон от 30.03.98 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Собрание законодательства РФ. - 1995. -№ 14. - Ст. 1212; 2000. - № 33. - Ст. 3348.
8. Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. -2001. - № 26. - Ст. 2581.
9. Федеральный закон от 14 мая 1993 г. № 4979-1 «О ветеринарии» // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - № 24. - Ст. 857; СЗ РФ. - 2005. - № 19. - Ст. 1752.
10. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости СНД и ВС РСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920.
11. Акопян А. С. Здравоохранение в рыночной России // Общественные науки и современность. - 2004. - № 6. - С. 56-57.
12. Никульникова О. В. Государственное управление здравоохранением в России. -Энгельс, 2001. - С. 78.
Получено 4.07.2006
NORMATIVE-LEGAL REGULATION OF REFORM OF PUBLIC HEALTH SERVICES
T. V. Erohina
The essence of reform of public health services is reflected by the following bills: "About the state warranties of a medical care to the population", "About mandatory medical insurance" and "About mandatory medical insurance of state civil serving in Russian Federation", "About independent entities" and "About state independent noncommercial organizations". The acceptance of "About regulation of private medical activity", "About insurance of the professional responsibility of the medical workers", "About the rights of the patient" laws is also necessary. All the basic legislation adjusting the organization-legal forms of medical entities, system of medical insurance, system of the state warranties, professional insurance of the doctors will be designed, and received within 2006.
