CC BY
87
х
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ АНОРЕКТАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН: ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВОЗРАСТА И ДЕТОРОЖДЕНИЯ
Пилипенко В. И., Теплюк Д. А., Шаховская А. К., Исаков В. А.
Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Научно-Исследовательский Институт питания г. Москва.
NORMAL VALUES FOR HIGH-RESOLUTION ANORECTAL MANOMETRY IN A HEALTHY WOMEN: EFFECTS OF AGE AND MATERNITY
Pilipenko V. I., Teplyuk D. A., Shakhovskaya A. K., Isakov V. A. Institute of Nutrition, Moscow. Russia
Пилипенко В. И., научный сотрудник, к.м.н. отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ Научно-Исследовательского Института питания г. Москва.
Теплюк Д. А, врач. отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ Научно-Исследовательского Института питания г. Москва.
Шаховская А. К., старший научный сотрудник, к.м.н. отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ Научно-Исследовательского Института питания г. Москва.
Исаков В. А, заведующий отделением, д.м.н, профессор. отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ Научно-Исследовательского Института питания г. Москва.
Pilipenko V. I. MD, PhD Department of Gastroenterology & Hepatology. Institute of Nutrition, Moscow. Russia Teplyuk D. A. MD Department of Gastroenterology & Hepatology. Institute of Nutrition, Moscow. Russia Shakhovskaya A. K. MD, PhD Department of Gastroenterology & Hepatology. Institute of Nutrition, Moscow. Russia Isakov V. A, prof., MD, PhD Department of Gastroenterology & Hepatology. Institute of Nutrition, Moscow. Russia
Пилипенко Владимир Иванович Pilipenko Vladimir I. E-mail:
pilipenkowork@rambler.ru
Резюме
Введение: Аноректальная манометрия высокого разрешения (АМВР) используется все шире в диагностике аноректальной патологии. Однако, к настоящему времени нормальные значения показателей АМВР не установлены, за исключением одного исследования с малочисленной группой женщин. Влияние деторождения на эти показатели нигде не изучалось, хотя данная зависимость у женщин весьма вероятна. Целью данного исследования являлось установление нормальных значений АМВР у здоровых рожавших и нерожавших женщин.
Методы: 16 здоровых женщин (18-63 лет) участвовали в исследовании, из них 11 перенесли роды. АМВР выполнялось на 9-канальном оборудовании с кольцевыми датчиками давления (ММ8, Нидерланды). Сопоставлялись результаты измерения давления наружного и внутреннего анальных сфинктеров в покое, при произвольном сокращении и во время баллонного растяжения.
Результаты: Было установлено, что у рожавших женщин ректальное давление покоя было значимо ниже, чем у нерожавших (69,9±13,2 против 101,2±22,9 мм.рт.ст., р=0,05). Различия давления внутреннего анального сфинктера, произвольного сокращения и баллонного растяжения были статистически незначимыми.
Заключение: Обнаруженное различие давления покоя у рожавших и нерожавших женщин следует принимать во внимание при выявлении функциональных заболеваний с помощью АМВР. Необходимо проведение исследования с более многочисленной группой здоровых женщин для установления нормальных значений АМВР.
Ключевые слова: аноректальная манометрия, нормальные значения, давление покоя.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 107 (7):55-58
Summary
Background: High-resolution manometry (HRM) is increasingly used in the evaluation of anorectal disorders. However, the normal values of HRM have not been widely evaluated. Anorectal pressure patterns are known to be possibly influenced by maternity status in women, but the normal values of HRM in parous and non-parous asymptomatic women have not been studied. The aim of the present study was to evaluate, for the first time, the normal values HRM in asymptomatic parous and non-parous women.
Methods: Sixteen asymptomatic healthy females (age: 18-63 years) were enrolled into this study, and among them, 11 were parous women. HRM was performed using solid-state manometric assembly with 9 circumferential pressure sensors (MMS, Netherlands). Measurements of external and internal anal sphincter pressure at rest, during voluntary contraction and during rectal balloon distension were compared..
Results: In asymptomatic parous women mean external anal sphincter resting pressure (69,9±13,2) was significantly lower then anal pressure (101,2±22,9) in healthy non-parous women. No differences were found between groups in internal sphincter pressure, voluntary contraction or during balloon distension.
Conclusions: The found difference in resting external sphincter pressure between parous and non-parous women have to be taken in account when HRM is used for evaluation of functional defecatory disorders. Further studies for establishing of normal values of anorectal HRM in larger group of healthy controls are badly needed.
Keywords: HRM, anorectal test, normal values.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 107 (7):55-58
Согласно данным американских исследователей, нарушения функций аноректальной зоны выявляются у четверти населения [1]. Аноректальная манометрия — широко распространенный метод, позволяющий качественно и количественно оценить функцию внутреннего и наружного анального сфинктера, а также чувствительность ректальной зоны к увеличению давления, что позволяет классифицировать нарушения аноректальной зоны, выявлять причины их возникновения и монитори-ровать лечение [5]. В клинической практике данный метод позволяет существенно улучшить и упростить диагностику болезни Гиршпрунга, энкопреза, диссинергии мышц тазового дна, анатомических дефектов анального сфинктера, а также оценивать результаты некоторых оперативных вмешательств аноректальной зоны. Женщины наиболее подвержены заболеваниям аноректальной зоны, особенно принимая во внимание тот факт, что до 1/3 родов через естественные родовые пути завершается полным или частичным повреждением сфинктерного аппарата [5]. Диабетическая нейропатия довольно распространенное осложнение сахарного диабета у пожилых пациентов с избыточной массой тела, которая способна нарушать чувствительность кишки, что проявляется жалобами, характерными для поражения аноректальной зоны [3]. В последние годы данная методика также стала широко использоваться при обследовании пациентов с функциональными заболеваниями органов ЖКТ.
Материал и методы исследования
Для сопоставления данных аноректальной мано-метрии были обследованы 16 здоровых женщин 18-63 лет без признаков органической патологии (ректальное кровотечение, лихорадка, анемия, необъяснимая потеря веса). Из обследуемой группы исключались женщины с указанием на наличие
Ввиду того, что нормальные значения показателей аноректальной моторики, были установлены в 1980-х годах с использованием водно-перфузинных катетеров, с относительно низкой разрешающей способностью, аналогичные данные, полученные с помощью аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) с твердотельными катетерами у здоровых добровольцев могут отличаться из-за более точного определения внутрипросветного кишечного давления увеличенным количеством датчиков и уменьшением расстояния между ними. До недавнего времени манометрия высокого разрешения преимущественно использовалась в оценке двигательной функции пищевода, где эта методика продемонстрировала лучшие диагностические возможности, по сравнению с водно-перфузион-ными системами [4]. Она так же показала свое преимущество и при оценке аноректальной моторики. Так, с помощью АМВР парадоксальное сокращение пуборектальных мышц выявляется достаточно уверенно, в то время как данное сокращение не выявляется при использовании водно-перфузионной манометрии.
Целью настоящего исследования является сравнение полученных нами данных АМВР с результатами ранее опубликованных данных, полученных у здоровых женщин, а также сопоставление результатов АМВР рожавших и нерожавших здоровых женщин.
органической кишечной патологии в анамнезе. Помимо этого всем участницам исследования для исключения органической патологии обязательно выполнялась колоноскопия или ирригоскопия. Все участницы подписали протокол информированного согласия на участие в нашем исследовании,
нормальные значения параметров аноректальной манометрии... | normal values for high-resolution anorectal manometry.
Параметры Здоровые лица (n=16, РФ) Здоровые лица (n=10, Египт)[3] Здоровые лица (n=30, США) [2]
Длина сфинктера, см 3,2±0,8 3,3±0,4 3,6±0,1
Давление покоя НАС, тт. Hg. 78,4±20,3 79,0±16,0 88,0±3,0
Давление покоя ВАС, тт. 17,5±12,0 НД НД
Давление сжатия, тт. 125,8±74,8 155±31 167,0±6,0
Кашлевой тест, тт. Hg 69,2±37,1 НД НД
Изменение давления НАС при натуживании, %. 35,0±19,2 НД НД
Изменение давления ВАС при натуживании, %. 66,4±33,5 НД НД
Ректо-анальный ингибиторный рефлекс, % расслабления. 63,2±40,4 85±12 НД
Первое ощущение, т1 20,5±15,6 54±22 33±2
Первый позыв, мл 77,0±30,3 100±28 56±3
Таблица 1.
Параметры АМВР, полученные различными исследователями у здоровых женщин.
Примечание:
НД - нет данных.
а протокол исследования и текст информированного согласия был одобрен этическим комитетом НИИ питания РАМН.
Манометрические данные были получены на твердотельной манометрической установке (Medical Measurment Systems, Enschede, Netherlands) с 9 циркулярными датчиками, расположенными с 1-см интервалом. Манометрия выполнялась в 13:00, подготовка кишки очистительной клизмой осуществлялась если в день исследования у пациента не было стула. Пациентка принимала положение лежа на кушетке на левом боку с коленями, согнутыми до 900, хорошо смазанный катетер бережно вводится в прямую кишку на глубину 10см, так, чтобы баллон был размещен в ампуле прямой кишки. Каждое исследование проводилось в следующем хронологическом порядке: оценка топографии наружного (НАС) и внутреннего
(ВАС) анальных сфинктеров, измерение давления сфинктеров в покое и во время их сжатия, выполнения кашлевого теста, а также динамика давления сфинктеров во время натуживания. После этого раздуванием ректального баллона изучалась выраженность ректо-анального ингибиторного рефлекса и ректальная чувствительность. Полученные данные манометрии анализировались с помощью программного обеспечения (Medical Measurment Systems, Enschede, Netherlands).
Для статистической обработки результатов параметры манометрии были обработаны с помощью статистического пакета SPSS v.13, данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Оценка достоверности различий проводилась сравнением параметров в группах методами непараметрической статистики, с уровнем значимости Р менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст обследованных женщин составила 44,5±15,4 лет. При формировании групп рожавших и нерожавших женщин, оказалось, что нерожавшие женщины были моложе (30,6±11,5 лет) нежели рожавшие (50,9±15,6). Результаты аноректальной манометрии полученные ранее другими исследователями и наши данные представлены в таблице 1. Как видно из представленных в таблице данных имеют место значительные расхождения изучаемых показателей у различных исследователей. Причины таких расхождений могут быть обусловлены тем, что эти исследования проводились по различным протоколам манометрии, с использованием разного оборудования и из-за малых размеров выборки здоровых лиц, а также то, что исследования проводились в высокоспециализированных научных центрах, где отбор участников избыточно селективен. Более того, часть важнейших параметров (данные кашлевой пробы, давление покоя внутреннего анального сфинктера, изменение давления при натуживании) не отражены, хотя это важные показатели функции анальных рефлексов. В частности ни в одном из исследований не использовался дополнительный тест с экструзией баллона определенного объема, который полагают весьма важным для диагностики функциональных расстройств моторики аноректальной зоны. Поэтому приведенные здесь наблюдения не могут
быть распространены на всю здоровую популяцию и в ближайшее время следует выполнить исследование с целью установления нормальных значений параметров АМВР с достаточной когортой здоровых добровольцев, как мужчин, так и женщин.
Для оценки влияния перенесенных родов на показатели АМВР мы произвели сопоставление данных нерожавших и рожавших женщин, которые представлены в таблице 2.
У рожавших женщин давление покоя НАС было достоверно ниже, чем у нерожавших женщин (69,9±13,2 против 101,2±22,9). Рисунок 11 наглядно отображает разницу давления покоя у нерожавших и рожавших женщин, считающих себя здоровыми, очевидно, что критерии их оценки не могут быть одинаковыми. Однако при анализе данного наблюдения стоит принимать во внимание мнение некоторых исследователей, отмечавших снижение анального давления с возрастом [4], так как в нашем исследовании в рожавшей группе женщин средний возраст был существенно выше, чем у нерожавших. Тем не менее, нельзя исключить и то обстоятельство, что среди женщин более старшего возраста также вероятно было большим число женщин с родами в анамнезе, однако, конкретных данных на этот счет авторы статьи не приводят.
1 На цветной вклейке в журнал.
Таблица 2.
Сопоставление параметров АМВР рожавших и нерожавших женщин.
Примечание:
N8 - не достоверно.
Параметры Здоровые нерожавшие (n=5) Здоровые рожавшие (n=11) р
Длина сфинктера, см 3,0±0,6 3,3±0,9 Ns
Давление покоя НАС, тт. Ид. 101,2±22,9 69,9±13,2 0.05
Давление покоя ВАС, тт. Ид. 24,7±17,0 15,5±10,2 Ns
Давление сжатия, тт. Ид. 142,7±62,4 118,9±82,3 Ns
Кашлевой тест, тт. ^ 85±48,8 59,9±30,8 Ns
Изменение давления НАС при натуживании, %. 63,7±27,2 48,6±19,4 Ns
Изменение давления ВАС при натуживании, %. 9,5±12,3 7,9±5,0 Ns
Ректо-анальный ингибиторный рефлекс, % расслабления. 72,4±51,5 44,0±20,8 Ns
Первое ощущение, мл 20,0±20,0 21,6±15,2 Ns
Первый позыв, мл 67,5±15,0 79,1±35,0 Ns
Для исключения влияния фактора возраста на показатели АМВР в будущих исследованиях следует сравнивать параметры рожавших и нерожавших женщин одной возрастной группы, также представляется интересным оценка влияния количества перенесенных родов на показатели АМВР.
Безусловно, было бы интересно увидеть результаты исследований, подобных нашему, выполненных в разных странах, поскольку на частоту повреждения сфинктерного аппарата при родах влияет очень много факторов, таких как, частота кесаревого сечения при крупном плоде, распространенность и вид анастезиологических пособий в родах и других, нередко зависящих от уровня, качества и стандартов акушерской помощи, которые различны в разных странах мира. Это бы позволило выявить более четко факторы влияющие на изменения показателей аноректальной манометрии, связанные непосредственно с родами. Так же вероятно, полезными оказались бы проспективные исследования женщин
Литература
1. Rao S. S. C. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clinical gastroenterology and hepatology 2010.— vol. 8.— no. 11.— pp. 910-919.
2. Noelting J., Ratupai S. K., Bharucha A. E., et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry in healthy women: effects of age and significance of rectoanal gradient. Am J Gastroenter 2012.— vol. 107.— no.10.— pp. 1530-1536.
3. Eldesoky A., Bahgat M., El-Shreif M. et al. Anorectal dysfunctions in diabetic autonomic neuropathy and microangiopathy Arab Journal of Gastroenterology 2010.— vol. 11.— no. 2.— pp. 79-82.
с проведением АМВР до и после родов, которые бы позволили выявить непосредственное влияние видов родовспоможения на конкретные показатели АМВР, однако, такие исследования могут оказаться весьма трудными методически, занимающими много времени и потребуют высокой мотивации со стороны исследуемых женщин.
Установленный нами факт более низкого уровня давления покоя НАС у рожавших женщин следует учитывать при трактовке данных АМВР у больных с различной патологией аноректальной зоны, особенно с функциональными нарушениями моторики. Так, в частности, в одной из работ было показано, что давление покоя является одним из ключевых показателей аноректальной моторики при функциональных запорах [6], в связи с чем коррекция нормальных значений в сторону уменьшения у рожавших женщин может существенно изменить финальные результаты анализа подобных исследований.
4. Jones M. P., Post J., Crowell M. D. High-resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders: a simultaneous comparison with water-perfused manometry. American Journal of Gastroenterology 2007.— vol. 102.— no. 4.— pp. 850-855.
5. Ratuapli S. K., Bharucha A. E., Noeltig J. et al. Phenotypic identification and classification of functional defecatory disorders using high-resolution anorectal manometry. Gastroenterology 2013.— vol. 144.— no. 2.— pp. 314-322.
6. G. Basilisco, M. Coletta Chronic constipation: A critical review Digestive and Liver Disease 2013.— vol. 45.— no. 11.— pp. 886-893.
К статье
Нормальные значения параметров аноректальной манометрии высокого разрешения у здоровых женщин: оценка влияния возраста и деторождения (стр. 55-58).
Рисунок 1.
Данные манометрии давления покоя здоровых нерожавшей (А) и рожавшей (В) женщин. 1-ректальное давление, 2-давление анального канала, 3-давление атмосферы (снаружи). Слева шакала соответствия цвета и давления в мм.рт.ст. Данные получены на оборудовании MMS, Enschede, Netherlands.
