CC BY
25
ВЛИЯНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕВОТИРОКСИНОМ НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ГИПОТИРЕОЗЕ
Целью исследования было оценить влияние заместительной терапии левотироксином на диастолическую функцию сердца при субклиническом гипотиреозе (СГ). Методы. Под наблюдением находились 49 женщин с СГ в течение года, в том числе 14 пациенток без лечения (группа 1) и 35 пациенток, получавших заместительную терапию левотироксином (группа 2). Исходно и в динамике проводили тканевое доплеровское исследование (ТДИ) и эхокардиографию. Результаты. Среди пациенток, получавших левотироксин, отмечено значимое улучшение показателей количества сегментов с признаками диастолической дисфункции в правом и левом желудочках, а также соотношения em/am (p<0,05 во всех случаях), без существенных изменений других параметров (p>0,05). В группе 1 статистически значимых изменений указанных показателей не выявлено. Заключение. Заместительная терапия при СГ ведет к улучшению глобальной и сегментарной диастолической функции обоих желудочков, особенно левого, не оказывая при этом существенного воздействия на его размеры и сократимость миокарда.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, диастолическая функция, заместительная терапия.
О.В. Леденцова,
ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр»
Леденцова Ольга Владимировна - e-mail: Ledentsova66@yandex.ru
The aim of this study was to evaluate the effect of levothyroxine (L-T4) replacement therapy on diastolic heart function in patients with subclinical hypothyroidism (SCH). METHODS. We observed 49 women with SCH throughout the year including 14 patients without treatment (group 1) and 35 patients treated with L-T4 (group 2). At baseline and after a year tissue Doppler imaging (TDI) and echocardiography were performed. RESULTS. Among patients treated with L-T4, the number of segments with diastolic dysfunction in both ventricles as well as em/am ratio became significantly better (p<0.05) but there was no progress in other parameters (p>0.05). In group 1, no any statistically significant changes in these indices were detected. CONCLUSION. Among SCH patients, L-T4 replacement may improve global and segmental diastolic function of both ventricles, especially of the left one, without significant impact on its size and myocardial contractility.
Key words: subclinical hypothyroidism, diastolic function, replacement therapy.
Субклинический гипотиреоз (СГ), или минимальная тиреоидная недостаточность, рассматривается в настоящее время как клинический синдром, обусловленный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором имеется нормальная концентрация периферических гормонов в сочетании с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). Основной причиной СГ у взрослых является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). СГ широко распространен и может вести к неблагоприят-
ным последствиям для пациента, что необходимо учитывать при выборе тактики его ведения [1, 2, 3, 4].
Особое значение придают негативным кардиоваску-лярным эффектам СГ [5], среди которых одним из самых частых считают диастолическую дисфункцию миокарда [6-8]. Вместе с тем мнения о значимости нарушений релаксации сердца при СГ неоднозначны [5, 7, 8], а данные относительно ее обратимости под действием заместительной терапии немногочисленны [9].
МЕДИНА ЛЬ
Изучение динамики диастолической функции сердца на фоне заместительной терапии и без нее могло бы способствовать правильному выбору тактики лечения, тем более что показания к приему левотироксина у разных категорий больных СГ продолжают уточняться [2, 3, 4, 7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние заместительной терапии левотироксином на диастолическую функцию сердца при СГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 49 женщин с впервые выявленным стойким СГ в течение года. Диагноз устанавливали по результатам 2-кратного исследования гормонального статуса с интервалом в 3-6 месяцев (в обоих случаях ТТГ^4 мкед/мл, при нормальных уровнях свободного тироксина Т4св). Следует отметить, что беременных женщин, которые нуждались бы в немедленной заместительной терапии [3, 4], в группе наблюдения не было. Причиной СГ во всех случаях был аутоиммунный тиреои-дит (АИТ), подтвержденный повышением уровня антител к тиреоглобулину (АТТГ), к тиреоидной пероксидазе (АТПО), характерными изменениями щетовидной железы (ЩЖ) при ультразвуковом исследовании. В исследование не включали пациенток с гипертиреозом, манифестным гипотиреозом, узловым зобом, заболеваниями сердечнососудистой системы, любой тяжелой соматической патологией и после наступления менопаузы.
После установления диагноза 14 пациенткам не было назначено заместительной терапии (группа 1), а 35 получали левотироксин в дозе 75-100 мкг/сут. (группа 2). Решение о проведении заместительной терапии и подбор оптимальной дозы левотироксина осуществляли в соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями [2-4]. Критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза являлось стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови, то есть в пределах 0,4-4,0 мкед/мл, при сохранении значений Т4св в референсном диапазоне. Обе группы были сопоставимы по возрасту (34,6±7,64 и 36,1±11,48 лет, р=0,70), по начальным уровням ТТГ (8,0±4,85 и 6,9±3,06 мкед/мл, р=0,25) и свободного Т4 (13,95±2,15 и 12,45±3,41 мкмоль/л, р=0,27), но закономерно отличались по значениям ТТГ в конце наблюдения (7,4±2,35 и 2,0±0,93 мкед/ мл, р<0,0001). В обеих группах исходно и через 12 месяцев исследовали структурно-функциональное состояние сердца, оценивая его динамику на фоне и без заместительной терапии СГ.
Для оценки глобальной и сегментарной диастолической функции использовалось тканевое доплеровское исследование (ТДИ ЭХОКГ) на сканере ^ЫЬа-АрУо. По сравнению со стандартными методами оценки диастоличе-ской функции желудочков ТДИ ЭХОКГ имеет преимуще-
ства, в том числе возможность исследования не только глобальных, но и сегментарных диастолических свойств миокарда. Глобальная диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) визуализировалась по движению митрального фиброзного кольца, с определением максимальной ранней и поздней диастолической скорости и их соотношения (em/am). Аналогичным образом оценивали глобальную диастолическую функцию правого желудочка (ПЖ), определяя основные характеристики движения трикуспидального фиброзного кольца и рассчитывая соотношение ранней и поздней диастолической скорости (et/at). При оценке сегментарной диастолической функции ЛЖ и ПЖ измеряли соотношение миокардиальных пиковых скоростей в каждом из составляющих желудочки сегментов (согласно схеме деления на сегменты Американской ассоциации эхокардиографии) и определяли общее количество дисфункциональных сегментов (ДФС ЛЖ, ДФС ПЖ). Кроме того, проводили стандартное ЭхоКГ-исследование с измерением общепринятых параметров, включая конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ (КДР и КСР) и определение фракции выброса ЛЖ (ФВ).
Статистическую обработку провели с помощью методов Манна-Уитни (для сравнения количественных параметров в независимых выборках) и Вилкоксона (для сравнения количественных параметров в динамике). Для описания данных применяли среднее и стандартное отклонение (M±SD). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные о структурно-функциональном состоянии сердца в обеих группах наблюдения и их динамика приведены в таблице.
Как видно из таблицы, заметного влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка по показателю ФВ ЛЖ заместительная терапия не оказала. Соответственно, не было получено и каких-либо существенных различий по фракции выброса между группами 1 и 2 как изначально, так и в динамике. Кроме того, не было выявлено статистически значимых различий по показателям КДР и КСР (как между группами в начале и в конце наблюдения, так и по динамике внутри одной группы).
Судя по результатам стандартной ЭхоКГ, заместительная терапия, как минимум, не оказывает отрицательного эффекта на показатели систолической функции и размеры ЛЖ.
Наибольшие различия между группами на фоне лечения и без него были отмечены в отношении сегментарных диастолических нарушений. Так, число дисфункциональных сегментов в левом желудочке статистически значимо
МЕДИ Ш
уменьшилось на фоне лечения, в то время как в группе «наблюдения без лечения» оно недостоверно увеличилось. В итоге к концу периода наблюдения появилась достоверная разница между группами 1 и 2 по показателю ДФС ЛЖ (р=0,001), хотя изначально она отсутствовала (р=0,33). Полученные данные свидетельствуют о позитивном действии заместительной терапии на сегментарные диастолические нарушения, локализованные в ЛЖ.
ТАБЛИЦА.
Динамика показателей структурно-функционального состояния миокарда у больных СГ без заместительной терапии и на ее фоне
Признак Группа 1 n=14 Группа 2 n=35 Р
| ФВ%
исходно 65,7±4,49 66,0±6,50 0,43
в динамике 65,0±4,48 66,0±8,88 0,35
| КДР, мм
исходно 46,7±3,98 47,3±3,66 0,31
в динамике 46,9±3,93 46,5±2,86 0,36
| КСР, мм
исходно 29,8±3,81 30,5±3,89 0,3
в динамике 30,4±4,39 29,7±3,13 0,27
|em/am
исходно 1,29±0,478 1,26±0,324 0,41
в динамике 1,30±0,440 1,36±0,302* 0,29
1 et/at
исходно 1,09±0,431 1,05±0,505 0,52
в динамике 1,07±0,524 1,09±0,483 0,48
| ДФС ЛЖ
исходно 4,2±5,13 5,0±6,07 0,33
в динамике 5,1±4,22 0,6±1,17* 0,001
| ДФС ПЖ
исходно 1,7±2,22 2,7±1,98 0,07
в динамике 1,7±3,10 1,7±2,42* 0,51
Примечание: * - р^0,05 внутри группы в динамике.
Сходные, но менее явные тенденции отмечались в отношении региональной диастолической функции ПЖ. Так, было выявлено значимое улучшение показателя ДФС ПЖ на фоне применения левотироксина. При этом обращает на себя внимание тот факт, что исходно локальные диастолические нарушения ПЖ в группе 2 были несколько более заметны, чем в группе 1 (р=0,070). Данная негативная и близкая к уровню статистической значимости тенденция полностью исчезла за время наблюдения.
Судя по динамике показателя em/am, заместительная терапия при СГ вела к значимому улучшению глобальной
диастолической функции ЛЖ. Если в начале наблюдения склонность к развитию генерализованных нарушений релаксации миокарда ЛЖ была недостоверно больше в группе «лечения», то к концу исследования такая тенденция, напротив, отмечалась в группе «наблюдения без лечения». Динамика соотношения et/at была однонаправленной, но менее существенной.
Полученные данные указывают на то, что заместительная терапия левотироксином позитивно влияет как на сегментарную, так и на глобальную диастолическую функцию обоих желудочков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе, проводимая на протяжении 12-месячного периода, ведет к улучшению глобальной и сегментарной диастоли-ческой релаксации обоих желудочков, особенно левого, не оказывая при этом существенного воздействия на его размеры и сократимость миокарда. Наличие диастолической дисфункции может рассматриваться как дополнительный аргумент в пользу применения левотироксина при минимальной тиреоидной недостаточности.
М ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар. 2005. С. 24-25.
2. Фадеев В.В. Проблемы заместительной терапии гипотиреоза: современность и перспективы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2012. № 3. С. 18-29.
3. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Составители: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. Материалы 2-го всероссийского тиреоидологического конгресса, 20-21 ноября, Москва, 2002. С. 311-312.
4. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Баранов В.Л., Потин В.В. Эндокринология в таблицах и схемах. М.: МИА, 2009. С. 156-158.
5. Biondi B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism. Thyroid. 2007. Jul. № 17 (7). Р. 625-630.
6. Biondi B. Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol. 2012. Nov. № 167 (5). Р. 609-618.
7. Rodondi N., Bauer D.C., Cappola A.R. et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health study. J Am Coll Cardiol. 2008. Sep. 30. № 52 (14). Р. 1152-1159.
8. Di Bello V., Talini E., Delle Donne M.G. et al. New echocardiographic techniques in the evaluation of left ventricular mechanics in subclinical thyroid dysfunction. Echocardiography. 2009. Jul. № 26 (6). Р. 711-719.
9. Oner F.A., Yurdakul S., Oner E. et al. Evaluation of the effect of L-thyroxin therapy on cardiac functions by using novel tissue Doppler-derived indices in patients with subclinical hypothyroidism. Acta Cardiol. 2011. Feb. № 66 (1). Р. 47-55.
