CC BY
803 Кубышкин В.А., Порханов В.А., Паршин В.Д. и др. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер. - Краснодар; Москва, 2014. - 25 с.
4 Colombier S., Kessler U. et al. Influence of deep sternal wound infection on long-term survival after cardiac surgery // Med Sci Monit. 2013; 19: 668-673.
5 David A Ott., M.D., Denton A. Cooley, M.D., Robert T. Solis, M.D., and Clanton B. Harrison, III, B.A. Wound complications after median sternotomy: A study of 61 patients from a consecutive series of 9, 279. - 1980.
6 Hushimoto I., Takaku M., Matsuo S., et al. Risk factors for complications after reconstructive surgery for sternal wound infection // Achieves of Plastic Surgery. 2014; 41(3): 253-257.
7 Lemaignen A., Birgand G., Ghodhbane W., et al. Sternal wound infection after cardiac surgery: incidence and risk factors according to clinical presentation // Clinical Microbiology and Infection. 2015. Jul; 21(7): 674. P. 11-8.
8 Parissis H. Al- Alao B. Soo A. et al. Risk analysis and outcome of mediastinal wound and deep mediastinal wound infection with specific emphasis to omental transposition // J. Cardiothorac Surg. 2011. Sep. 19; 6: 111.
Рукопись получена: 5 мая 2018 г. Принята к публикации: 12 мая 2018 г.
УДК 616-08-039.34
НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ТЕРАПИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ГРЫЖАХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
© 2018 А.Г. Пахомов1, Д.Б. Вчерашний2,3, С.В. Новосельцев4, В.Н. Круглов5
1 Клиника современных хирургических технологий, Санкт-Петербург
2ФГБУН Физико-технический институт им. А. Ф. Иоффе Российской академии наук, Санкт-Петербург
3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург
4Частная АНО ДПО «Северо-Западная академия остеопатии», Санкт-Петербург
5Частное образовательное учреждение высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В работе описан опыт применения лазерного излучения длиной волны 630 нм в терапии болевого синдрома, обусловленного наличием у пациентов грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Суть метода заключается в облучении области локализации грыжи излучением длиной волны 0,63 мкм и мощностью порядка 3 мВт. Метод является малоинвазивным, не требующим постоянного нахождения пациента в стационаре. Получены положительные результаты лечения при межпозвоночных грыжах размером 4-8 мм.
Ключевые слова: грыжа диска, болевой синдром, лазерное излучение, терапевтический лазер, локальное облучение.
Введение. Начиная со второй половины XX века существует тенденция увеличения количества пациентов с наличием болевых ощущений в области спины, особенно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Главным образом страдают люди среднего возраста, что приводит к росту числа нетрудоспособных среди населения [1, 2]. Вопросы патогенетической терапии болевых синдромов настоятельно требуют дальнейшего совершенствования известных и разработки новых методов лечения.
На сегодняшний день принято считать, что патогенез вертеброгенных болевых синдромов обусловлен развитием асептического воспаления с вовлечением твердой мозговой оболочки, корешков спинного мозга, структур связочного аппарата, межпозвонковых суставов [3]. Ради-кулярный поясничный болевой синдром связывают с реактивно-воспалительными и иррита-тивными процессами в оболочечно-корешковых структурах эпидурального пространства.
С 1934 года начали активно проводиться хирургические операции на межпозвонковых дисках. W. Mixter и J. Barr [4] сообщили о 12 ламинэктомиях с целью ревизии позвоночного канала и удаления грыжи диска. Стоит отметить, что подобная операция чревата многочисленными осложнениями с последующей временной или длительной утратой трудоспособности [5, 6], поэтому хирургическое вмешательство выполняется только в крайних случаях. В конце прошлого века появилась тенденция к уменьшению объема вмешательства при дистрофических заболеваниях позвоночника.
Медикаментозные методы лечения сводятся к патогенетическому воздействию на боль [7] с помощью анальгетиков как общего действия, так и местного путем эпидурального введения лекарственных препаратов. Помимо этого, в практике широко применяются мануальные и остеопатические приемы, задачей которых является устранение мышечного спазма и снятие напряжений и локальных отеков в пораженной области.
В этой работе описан опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 630 нм для купирования болевого синдрома при грыжах дисков пояснично-крестцового отдела.
Цель работы: оценить возможность использования низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 630 нм для купирования болевого синдрома при грыжах межпозвоночного диска.
Литературный обзор. Лазеротерапия - применение монохроматического когерентного оптического излучения в лечебных целях. Источниками излучения такого типа являются лазеры: фиксированная длина волны (монохроматичность), стабильная фаза излучения (когерентность) и малая расходимость диаграммы направленности. Биологическое действие лазерного излучения заключается в противовоспалительном, рассасывающем и бактериостати-ческом действии, усилении регенерационных процессов в костной ткани. Лазерное излучение в терапевтических дозах снижает свертываемость крови, оказывает болеутоляющее, гипотензивное действие, улучшает трофику хрящевой ткани, ускоряет регенерацию нерва [8]. Сочетанная активация пластических процессов и накопление макроэргов приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, т.е. усиливает трофику облучаемых тканей.
Межпозвоночная грыжа (грыжа межпозвоночного диска) - это смещение пульпозного ядра межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца. По направлению грыжи подразделяются на: а) передние б) задние в) боковые (переднебоковые и заднебоковые). По размеру грыжи межпозвоночного диска можно разделить на 4 группы.
1 степень. Малые (1-5 мм), протрузии диска, при которой повреждаются только внутренние волокна фиброзного кольца.
2 степень. Средние (6-8 мм), дальнейшее развитие протрузии в грыжу с разрывом фиброзного кольца, но с сохраненной продольной связкой и частичным выходом грыжи в спинномозговой канал.
3 степень. Большие (9-12), тяжелая форма заболевания, часто сопровождающаяся разрывом продольной связки.
4 степень. Более 12 миллиметров - наиболее тяжелая форма, как правило, характеризуется образованием секвестра с «выпадением» диска или его части в спинномозговой канал.
Наиболее часто грыжи диска развиваются в поясничном отделе позвоночика (в 48 % на уровне Ь5-81, в 46 % случаев - Ь4-Ь5), из-за того, что поясничный отдел испытывает наибольшую компрессионную нагрузку. Симптомы - боль в ноге, проходящая чаще по задней и реже по передней и боковой поверхности бедра до стопы, онемения пальцев ног или паховой области, боль в поясничном отделе позвоночника, реже - нарушения тазовых функций.
В зоне локализации грыжевого выпячивания имеются несколько причинных факторов, обеспечивающих поддержание процесса болезни:
- ирритация синувертебрального нерва;
- нарушение венозного кровотока;
- нарушение ликворной циркуляции.
Хронический патологический процесс в поврежденных структурах поддерживается за счет нарушения сегментарной проводимости в рамках замкнутого рефлекторного кольца [9].
Существующие консервативные методы комплексного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонковых дисков направлены главным образом на устранение воспалительного отёка в области клетчатки эпидурального пространства [10].
В работе [11] описан метод эпидуральной лазеротерапии дорсалгий. Авторы выполняют временную катетеризацию эпидурального пространства, непосредственно около поврежденного спинномозгового нервного корешка устанавливают световод аппарата низкоинтенсивного лазерного излучения типа АЛОК-1. Терапевтический эффект купирования корешкового болевого синдрома достигается за счет сочетания противовоспалительного действия лазерного излучения с нормализацией микроциркуляции в зоне облучения. Курс лечения состоит не менее чем из 10 ежедневных процедур по 20-25 мин каждая. Осуществление подобных манипуляций возможно только под рентген-контролем.
В этой работе описан малоинвазивный метод купирования болевого синдрома при грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 630нм и мощностью 3 мВт без катетеризации эпидурально-го пространства.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе ООО «Клиника современных хирургических технологий», Санкт-Петербург. Исследование проведено на группе из 149 человек с грыжами в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: 109 мужчин и 40 женщин. Средний возраст пациентов 42 ± 3 года. Длительность радикулярного анамнеза от впервые возникшей корешковой боли - от 5 недель до 15 лет. Анамнез болевого синдрома собирали посредством метода исследования информационно-структурной динамики боли. В момент обращения у пациентов превалировала острая простреливающая боль (8,5 ± 0,5 балла).
У пациентов оценивали объем движений и степень подвижности позвоночника в пояс-нично-крестцовом отделе при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Уменьшение объема движения в пояснично-крестцовом отделе отмечали у всех. Чаще всего наблюдалось ограничение разгибания и сгибания, при которых ограничение подвижности выявлено в нескольких плоскостях и составило в среднем 12,6 ± 1,4 см. При анализе походки путем у всех пациентов наблюдалась асимметрия периода одиночной опоры с уменьшением показателя продолжительности периода на стороне поражения.
Критерием оценки корешкового синдрома являлась балльная оценка [11] степени выраженности симптомов: 1 балл - легкие (субклинические) двигательные либо чувствительные
нарушения в зоне иннервации одного или двух корешков, без вегетативно-трофических нарушений; 2 балла - умеренно выраженные двигательные, чувствительные нарушения, незначительно выраженные вегетативно-трофические проявления в зоне иннервации одного или двух корешков; 3 балла - выраженные двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические нарушения в зоне иннервации одного или двух корешков. Поражение нервного корешка в 2 балла выявлено у 29,6 % пациентов, в 3 балла - у 70,4 %. Симптом Ласега зафиксирован у 92 % больных с выраженностью от 20 до 70 градусов. Симптом нарушения чувствительности по корешковому типу в сегментах L1-S1 наблюдался у 37 % больных.
Перед началом лечения всем пациентам выполнена МРТ позвоночника, клинический анализ крови+тромбоциты, свертываемость крови, протромбиновый индекс, сахар крови, ЭКГ.
Суть метода лечения заключается в облучении области локализации грыжи низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера длиной волны 630нм и мощностью порядка 3 мВт с помощью оптоволокна через иглу. Характерной особенностью данного лазера являются высокая стабильность по частоте, одномодовый состав и круговая поляризация излучения. Для этого был использован аппарат «АЛОК-01», источником излучения в котором является гелий-неоновый лазер типа ГН-3-1 (рис. 1), со стандартными одноразовыми иглами-световодами КИВЛ-01.
Воздействие осуществляется чрезкожно путем прокола мягких тканей иглой с оптоволокном таким образом, чтобы выходящее излучение было направлено в проекцию грыжевого выпячивания (рис. 2). Требуется местная анестезия SOL lidocaini 2 % - 1-2 мл.
Рис. 1. Аппарат «АЛОК-01»
Рис. 2. Облучение области локализации грыжи межпозвоночного диска посредством ввода катетера с оптоволокном
Расстояние от межпозвоночного диска до конца иглы со световодом составляло около 4 см, катетеризация эпидурального пространства не проводится. Ввиду того, что угол рассеяния излучения в мягкий тканях составляет не менее 30 градусов, для ориентации иглы не требуется использование рентген-контроля. Время одной процеруры лазерного облучения составляет не менее 30 мин, в сутки проводится не более одной процедуры на зону. При наличии множественных грыж, возможно последовательное или одновременное облучение до трех зон. Общее количество составляет 10-15 процедур. Все лечебные мероприятия выполняются в амбулаторных условиях.
Результаты и обсуждение. Согласно литературным данным [12], воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на поврежденные ткани стимулирует трофические, регенераторные и окислительно-восстанопительные процессы, повышает потребление тканями кислорода. Ввиду этого улучшаются процессы кровоснабжения тканей, повышается клеточный иммунитет. Под воздействием лазерного излучения происходят изменения локального кровотока и возрастает транскапиллярная проницаемость эндотелия сосудов микроциркуля-торного русла. При облучении лазером тканей, пограничных с очагом воспаления или краев раны происходит стимуляция фибробластов и формирование грануляционной ткани. Снижается импульсная активность нервных окончаний С-афферентов, что в свою очередь приводит к уменьшению болевой чувствительности за счет периферического афферентного блока, а также возбудимости проводящих нервных волокон кожи. Длительное облучение лазером активирует нейроплазматический ток с восстановлением возбудимости нервных проводников. Лазерное излучение усиливает деятельность иммунокомпетентных органов и систем и приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета.
Воздействие на область локализации грыжи межпозвоночного диска позволяет купировать острый воспалительный процесс. Это предполагает дальнейшее восстановление функции позвоночника и исчезновение связанных с ним клинических симптомов.
Все пациенты, прошедшие лечение по данной методике, находятся на диспансерном учете. За период с 2009 по 2014 год ни в одном случае не наблюдалось рецидивов болевого синдрома (p < 0,05). Проводился МРТ-контроль, оценивался объективный неврологический статус. По состоянию на 2017 год у всех пациентов отсутсвует локальный болевой синдром, симптом Ласега отрицательный, чувствительность в сегментах не нарушена. Отрицательная динамика грыжеобразования в течение пяти лет не зафиксирована (p < 0,05).
Полученный результат свидетельствует о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение дает возможность купировать болевой синдром, связанный с компрессией нервного корешка при межпозвоночных грыжах. Следует еще раз отметить тот факт, что для выполнения лечебных мероприятий не требуются условия стационара и рентген-контроль манипуляций.
Выводы:
1. Воздействие лазерного излучения на область локализации грыжи позволяет на длительное время купировать болевой синдром.
2. Отмечена нормализация неврологического статуса (отсутствие локальной болезненности, симптома натяжения-Ласега, восстановление чувствительности в сегментах).
3. По данным МРТ отмечено отсутствие отрицательной динамики грыжеобразования в течение пяти лет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Melzack R. The Short-Form McGill Pain Questionnaire // Pain. 1987; 30: 191-197.
2 Waddel G., Newton M., Henderson I. et al. A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability // Pain. 1993; 52:157-168.
3 Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. - 2003. - № 1. - С. 5-13.
4 Mixter W.J., Barr J.S. // N. Engl. J. Med. - 1934. - Vol. 211. - P. 210-215.
5 Хвисюк Н.И. и др. Прогнозирование результатов хирургического лечения корешковых синдромов при грыжах и массивных протрузиях межпозвонковых дисков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1985. - № 5. - С. 34-38.
6 Симонович А.Е., Байкалов А.А. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. - 2005. - № 3. - С. 87-92.
7 Новосельцев С.В., Малиновский Е.Л. Основы консервативного лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. - СПб.: ООО Изд-во «Фолиант», 2011. - 272 с.
8 Кузьмичев В.Е., Каплан М.А., Чернова Г.В. Биологические эффекты низкоэнергетического лазерного излучения и нелинейное возбуждение биомолекул // Физическая медицина. - 1996. - Т. 5. - № 1-2. - С. 65-69.
9 Новосельцев С.В., Малиновский Е.Л., Смирнов В.В. и др. Особенности биомеханических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков // Мануальная терапия. - 2011. - № 2 (42). -С. 38-46.
10 Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN et al. Design of the Spine Patient outcomes Research Trial (SPORT) // Spine. 2002 Jun 15; 27(12): 1361-72.
11 Шпагин М.В., Гордеев О.Ю., Днишев Т.Р. и др. Малоинвазивные методы лечения в системе интегративной медицины вертеброгенных болей // Хирургия позвоночника. - 2017. - № 14 (3). - С. 62-66.
12 Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. - М. - Тверь: Триада, 2006. - 256 с.
Рукопись получена: 12 мая 2018 г. Принята к публикации: 15 мая 2018 г.
УДК 616.98-097-022
ОЦЕНКА РЕАЛЬНОЙ И ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ СИФИЛИСА И ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА В САРАТОВЕ
И САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
© 2018 В.В. Никитина1, В.А. Парамонов2, Г.П. Гладилин1, И.Л. Иваненко1, И.С. Аристова3, С.И. Веретенников3
1ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, Саратов
2ЗАО «Клиника доктора Парамонова», Саратов
3Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Саратов
Статья посвящена проблеме распространенности сифилиса и вируса иммунодефицита человека в Саратове и Саратовской области. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении.
Ключевые слова: сифилис, вирус иммунодефицита человека, эпидемиологическая ситуация.
В России регистрация ВИЧ-инфекции, заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, началась с 1987 года. Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД (ГУЗ «Центр СПИД») ведет регистрацию инфицированных пациентов с 1994 года. В Саратовской области отмечено 2 подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией, связанных с ее распространением среди наркоманов (1997 г. и 2000-2001 гг.). Эпидемиологическая ситуация в 2002-2003 годах характеризовалась началом перехода от быстрого распространения
