CC BY
36https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-11
Низкочастотная импульсная магнитотерапия бегущим полем в комплексном лечении постмастэктомической лимфедемы верхних конечностей
Н. Ларинский1, кандидат медицинских наук, Ю. Бяловский2, доктор медицинских наук, профессор, А. Иванов2, А. Секирин3, С. Смирнова4
1ООО «Санаторий Солотча», Рязань 2Рязанский государственный медицинский университет 3АО «Елатомский приборный завод, Елатьма», Рязанская область
4МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва E-mail: b_uu@mail.ru
Оценивается эффективность низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем от аппарата «АЛМАГ+» в комплексном лечении постмастэктомической лимфедемы верхней конечности.
Ключевые слова: терапия, магнитотерапия, бегущее магнитное поле, постмастэктомическая лимфедема верхних конечностей.
Для цитирования: Ларинский Н., Бяловский Ю., Иванов А. и др. Низкочастотная импульсная магнитотерапия бегущим полем в комплексном лечении постмастэктомической лимфедемы верхних конечностей // Врач. -2018; 29 (11): 54-58. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-11-11
В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России и стран СНГ рак молочной железы (РМЖ) в 1996 г. вышел на 1-е место и прочно удерживает его. Если учесть, что >40% женщин заболевают в трудоспособном возрасте, понятна высокая значимость проблемы реабилитации больных этой категории [1—4]. Наиболее частое последствие радикального лечения РМЖ — постмастэк-томический синдром, проявляющийся отеком мягких тканей на стороне операции, ограничением амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижением мышечной силы, нарушением чувствительности, вегетативно-трофическими расстройствами верхней конечности [5—7]. Лица с лимфатическими отеками после лечения онкологических заболеваний составляют 22,5— 60% общего числа больных с лимфатическими отеками [8, 9]. Исследователи укзывают, что для пост-мастэктомического синдрома, кроме лимфедемы, характерен хронический, длительно персистирующий
L_из практики]
болевой синдром. Несмотря на значительное число предлагаемых методов лечения постмастэктомиче-ского синдрома, включая вторичную лимфедему, сложность и значимость проблемы не уменьшается [10—13], что побуждает продолжать поиск наиболее эффективных методов лечения постмастэктомиче-ской лимфедемы, что и определило цель настоящего исследования.
Авторы оценили эффективность низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем (БМП) от аппарата «АЛМАГ+» в комплексном лечении пост-мастэктомической лимфедемы верхней конечности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 106 больных с вторичной лимфедемой верхней конечности I—III стадии после радикального лечения РМЖ.
Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 55 лет), страдающие постмастэктомической лимфедемой I—II степени.
В исследование не включали пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу рака обеих молочных желез, с прогрессированием заболевания либо c подозрением на метастазирование.
Для объективной оценки состояния больных после мастэктомии и его динамики в процессе восстановительного лечения послеоперационных осложнений измеряли: длину окружностей (см) верхних конечностей на симметричных уровнях — верхняя треть плеча и предплечья на одинаковом с обеих сторон расстоянии до кончиков пальцев; силу кисти обеих конечностей с помощью динамометра; объем следующих движений в плечевом суставе: отведение во фронтальной плоскости; сгибание в сагиттальной плоскости; разгибание в сагиттальной плоскости; оценивали величину и степень отека верхней конечности (по окружности от средней трети III пальца кисти до средней трети плеча с шагом через каждые 10 см как на стороне операции, так и на противоположной).
УЗИ подкожной клетчатки осуществлялось на установке General Electric (GE Vivid 7 4D; США). Определяли эхоплотность кожи и подкожной клетчатки и их структуру. Проводились импедансометрия и реолимфо-вазография.
Учитывая малочисленность групп и то, что вариационные ряды некоторых параметров не были распределены по нормальному закону (применялись критерии Колмогорова—Смирнова и Шапиро— Уилка), для обработки данных использовали преимущественно методы непараметрической статистики. Результаты подвергали статистической обработке с помощью программы BioStat 2009 professional — сборка 5.8.4.3 (2010). Для описания внутригрупповых статистических данных использовали медиану (Ме) и интерквартильный диапазон (процентили 25—75%).
Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывали с помощью и-теста по методу Манна— Уитни, критериев Уилкоксона и Крускала—Уоллиса. Качественные данные сравнивали, пользуясь критерием х2.
При нормальном распределении данных использовали методы параметрической статистики. Оценивали М±т, межгрупповые различия изучали по ^критерию. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Стандартное лечение пациенток всех групп осуществлялось согласно Приказу Минздравсоцразвития России №397 от 26.05.06 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другими неинфекционными болезнями лимфатических сосудов и лимфатических узлов, синдромом постмастэктомического лимфатического отека».
В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены с применением принципов рандомизации на группу сравнения (1-ю) и 2 основные группы. В 1-ю группу вошли 46 женщин, которые получали стандартную лекарственную терапию (Доксиум — Добезилат кальция 1000 мг/сут, Антистакс 360 мг/сут), комплексную дренирующую терапию (мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессия). Чередующуюся пневмокомпрессию выполняли с помощью аппарата «АПКУ-5». Воздействие проводили в режиме «нарастающей волны», характеризующемся последовательным нагнетанием воздуха в секции манжет в направлении от дистальных отделов конечности к проксимальным. Рабочее давление составляло 40—60 мм рт. ст., а в первые 2—3 процедуры в послеоперационном периоде — 30—40 мм рт. ст.; длительность нагнетания воздуха в каждую секцию — 15—20 с, пауза — 10—15 с, средняя продолжительность процедуры — 60 мин; применялись также индивидуальные физические упражнения, уход за кожей. Больным рекомендовали пользоваться компрессионным трикотажем 1—11 классов (давление — 25—35 мм рт. ст.), назначали диету с ограничением жидкости и соли. Во время сна и отдыха пораженной конечности придавали возвышенное положение. Курс лечения — 21 день.
Пациентки 2-й группы (п=18) получали стандартную лекарственную терапию (Доксиум — Добезилат кальция 1000 мг/сут, Антистакс 360 мг/сут), комплексную дренирующую терапию (мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессия по описанной методике, 60 мин); назначали индивидуальные физические упражнения, уход за кожей. Непосредственно перед процедурой пневмокомпрессии проводилась электростимуляция мышц плечевого пояса со стороны пораженной конечности синусоидальными модулированными токами. Электроды располагали в шейно-грудном отделе позвоночника и подлопаточной области; режим — I, род работы — II, частота — 80—100 Гц, глубина модуляции — 100%, сила тока — до выраженного
11'2018 ВРАЧ
из практики
сокращения мышцы [14]. Больным рекомендовали использование компрессионного трикотажа I—II классов (давление — 25—35 мм рт. ст.), диету с ограничением жидкости и соли. Во время сна и отдыха пораженной конечности придавали возвышенное положение. Курс лечения — 21 день.
Больные 3-й группы (n=42) получали стандартную лекарственную терапию (Доксиум — Добезилат кальция 1000 мг/сут, Антистакс 360 мг/сут), комплексную дренирующую терапию (мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессию по описанной методике, 60 мин); им назначали индивидуальные физические упражнения, уход за кожей. Непосредственно перед процедурой пневмокомпрессии проводилась электростимуляция мышц плечевого пояса со стороны пораженной конечности синусоидальными модулированными токами. Электроды располагали в шейно-грудном отделе позвоночника и подлопаточной области; режим — I, род работы — II, частота — 80—100 Гц, глубина модуляции — 100%, сила тока — до выраженного сокращения мышцы. После этого проводилась магнитотерапия БМП от аппарата «АЛМАГ+». Использовался I (основной) режим магнитотерапии аппаратом «АЛМАГ+». Излучателями в виде гибкой линейки из 4 индукторов обертывали плечо больной конечности N-стороной к телу. Вид поля — импульсное бегущее, величина амплитуды магнитной индукции — 20 мТл, частота импульсов — 6,25 Гц, время воздействия — 15 мин. Затем гибкой линейкой из 4 индукторов обертывали предплечье и кисть больной конечности N-стороной к телу. Режим — I (основной), вид поля — импульсное бегущее, величина амплитуды магнитной индукции — 20 мТл, частота импульсов — 6,25 Гц, время воздействия — 15 мин. Больным рекомендовали использование компрессионного трикотажа I—II классов (давление — 25—35 мм рт. ст.), диету с ограничением жидкости и соли. Во время сна и отдыха пораженной конечности придавали возвышенное положение. Курс лечения — 21 день.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Снижение выраженности отека пораженной конечности — наиболее яркий показатель позитивного
результата лечения, особенно с точки зрения пациенток. У больных 3-й группы окружность пораженных конечностей уменьшилась, по данным линейных измерений, наиболее существенно, отек становился более лабильным и мягким (табл. 1).
Наличие изменений в лимфатическом и венозном коллекторе подтверждалось данными реолим-фовазографии. Угнетение венозного и лимфатического оттока разной выраженности выявлено у всех обследованных. С помощью этого исследования оценивали скорость тока крови по периферическим венам, объем периферической лимфы, объем крови в периферических венах, скорость тока крови лимфы в пораженной и здоровой конечностях. Исходно обнаруживались достоверные различия показателей пораженной и здоровой конечностей. Данные рео-лимфовазографии, проведенной после завершения курса лечения, показали, что объем периферического лимфооттока в 1-й группе достоверно увеличился. На уровне кисти объем оттока периферической лимфы увеличился в 3,4 раза, а на уровне предплечья — в 2,7 раза. Во 2-й группе достигнуто достоверное изменение по отношению к показателям до лечения, но существенных различий с 1-й группой не установлено (табл. 2).
Добавление к комплексу лечения магнитотерапии БМП у больных 3-й группы определило более выраженное влияние на лимфоотток благодаря дополни -тельному воздействию на нейротрофические процессы в сегменте пораженной конечности. Различий скорости оттока периферической лимфы во 2-й и 1-й группах не выявлено (табл. 3). Отличие показателей 3-й группы от таковых в 1-й группе составило 66,7% на уровне предплечья, а на уровне кисти — 40,4%.
Эти результаты очень показательны: в группе с использованием магнитотерапии скорость оттока лимфы выросла в 1,8 раза!
Данные сравнительного анализа результатов УЗИ пораженной и здоровой конечностей представлены в табл. 4.
Наиболее выраженное уменьшение объема конечности достигнуто в группе с сочетанием стандартного лечения и магнитотерапии. В 1-й и 2-й группах объем
Таблица 1
Данные антропометрического исследования верхних конечностей, см ^±m)
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Показатель
здоровая конечность
пораженная конечность до лечения после лечения
здоровая конечность
пораженнная конечность до лечения после лечения
здоровая конечность
пораженная конечность
до лечения после лечения
Суммарный объем: проксимально дистально разница
150,7±2,3
170,8±2,3 72,6±2,3 98,2±1,3 20,1±2,2
165±2,4* 70,2±2,4* 95,5±1,5* 15,2±1,8*
156,1±2,3
173,4±2,5 74,3±2,2 97,3±1,6 17,3±0,3
168±1,8 72,3±1,8 94,1±1,5 13,1±0,7
153,2±2,3
179,8±2,1 78,3±2,3 101,5±1,9 20,1±2,2
168,7±1,9* 74,3±2,4* 94,4±1,5* 20,1±1,8*
Примечание. Здесь и в табл. 2: *- различия с показателями до лечения достоверны (р<0,05).
ВРАЧ
11'2018
I_из прсп<тики]
Таблица 2
Объем оттока периферической лимфы у больных с вторичной лимфедемой в зависимости от вида лечения, Ом
До лечения
(среднее
значение)
1-я группа
После лечения 2-я группа
3-я группа
Динамика скорости оттока периферической лимфы; Ом/с \ Таблица 3
До лечения После лечения
(среднее значение) 1-я группа 2-я группа 3-я группа
0,36 (0,32-0,49) 0,4 (0,33-0,51) 0,39 (0,31-0,44) 0,65 (0,48-0,78)
конечности достоверно уменьшился по сравнению с таковым до лечения, но существенного различия между группами не выявлено. Так, на уровне предплечья в
1-й группе толщина подкожной клетчатки уменьшилась с 1,84 до 1,55 см, а во 2-й — с 1,76 до 1,63 см. На уровне плеча достоверных изменений указанного по-
с Динамика показателей УЗИ подкожной клетчатки, мм (M±m) \ Таблица 4
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Место измерения здоровая пораженная конечность здоровая пораженнная конечность здоровая пораженная конечность
конечность до лечения после лечения конечность до лечения после лечения конечность до лечения после лечения
Плечо 1,47±0,08 2,1±0,12 1,87±0,11 1,55±0,06 2,2±0,11 1,91±0,1 1,57±0,07 1,91±0,07 1,77±0,06
Предплечье 0,62±0,04 1,84±0,15 1,55±0,16 0,66±0,02 1,76±0,13 1,63±0,13 0,60±0,05 1,74±0,09 1,55±0,08
Кисть 0,21±0,04 0,62±0,1 0,45±0,09 0,23±0,03 0,68±0,1 0,51±0,08 0,22±0,03 0,6±0,9 0,48±0,01
МАГНИТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АППАРАТ
АЛ MAR-
НЕТ ПРЕДЕЛА СОВЕРШЕНСТВУ
Аппарат предназначен для физиотерапевтического лечения и проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий низкочастотным низкоинтенсивным бегущим и неподвижным импульсным магнитным полем в условиях лечебных, лечебно-профилактических учреждений, а также в домашних условиях по рекомендации врача.
По сравнению с АЛМАГом-01 в аппарате «АЛМАГ+» реализованы:
1. Три режима работы:
✓ Классический режим. Частота 6,25Гц и интенсивность 20 мТл
✓ Режим с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. Частота 100Гц и интенсивность б мТл
✓ Режим для педиатрии. Частота б,25Гц и интенсивность 8 мТл
2. Возможность трансформации излучателей в линейку (1 х4) и матрицу (2x2), позволяющая воздействовать на парные органы и одновременно на симметричные участки тела.
3. Звуковая индикация
4. Возможность фиксации на теле пациента за счет Конструктивных элементов на индукторах.
5. Таймер воздействия под каждую программу
6. Два вида магнитных полей, генерируемых аппаратом:
✓ «бегущее», при котором происходит последовательное возбуждение всех катушек-индукторов;
/ «неподвижное», при котором происходит одновременное возбуждение всех катушек-индукторов.
Показания к применению:
/ поражения отдельных нервных корешков и сплетений верхних и нижних
конечностей, в том числе после травм, перенесенного инсульта; / болезни вен и лимфатических сосудов (включая варикозную болезнь
и ее осложнения, лимфостаз); / дорсопатия (остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвоночного диска,
/ артриты, артрозы, остеохондропатии, пяточная шпора; / осложнения сахарного диабета I и II типа; / дистония (весе гососудисгая диаония); / гипертоническая болезнь I, II степени; /травмы (переломы); / бронхиальная астма; / атеросклероз; / остеопороз; / бронхит;
391351, Россия, Рязанская область, р. п. Елатьма, ул. Янина, д. 25 www.elamed.com
Тел.: (49131)91 -4-50,2-21-09; (4912) 28-43-37,27-51-52; (495) 419-00-23. e-mail: adm@elamed.com
Всё для здоровья. Здоровье для Вас.
11'2018
ВРАЧ
из практики
казателя не выявлено. В группе с применением лечения, дополненного магнитотерапией, тоже не определено достоверного различия между показателями до и после лечения, отмечена лишь тенденция к улучшению. На здоровой конечности значимых и статистически достоверных изменений не выявлено ни в одной из групп.
Больные всех групп хорошо переносили лечение, побочных эффектов не обнаружено, отмены лечения не потребовалось ни в одном случае.
Исследование показало, что:
• включение в комплексную терапию вторичной лимфедемы при постмастэктомическом синдроме низкочастотной магнитотерапии БМП от аппарата «АЛМАГ+» значительно повышает эффективность лечения;
• магнитотерапия хорошо переносится больными и значительно увеличивает противоотечный эффект комплексного лечения лимфедемы верхней конечности: увеличиваются объем и скорость оттока лимфы;
• низкочастотная магнитотерапия БМП может с успехом использоваться в лечении лимфатических отеков любого происхождения.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под ред. Е.Б.Камповой-Полевой, С.С.Чистякова / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 512 с.
2. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы / М.: Медицина, 1980; 192 с.
3. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы /М.; Медицина, 1985; 266 с.
4. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство для врачей / М.: Миклош, 2004; 331 с.
5. Стаханов М.Л., Велыпер Л.З., Савин А.А. Постмастэктомический синдром: патогенез, классификация // Росс, онкол. журн. - 2006; 1: 24-32.
6. Веркин Н.И. Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений при радикальной мастэктомии. Дис... канд. мед. наук. Рязань, 2000; с. 21.
7. Егоров Ю.С Современные аспекты хирургического лечения постмастэк-томического синдрома. Дис. ... д-ра мед. наук. М„ 2000; с. 35.
8. Гайдарова А.Х., Котенко Н.В., Манжосова М.И. и др. Современные возможности медицинской реабилитации пациенток после лечения рака молочной железы (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2016; 22(6); 18-23.
9. Велыпер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д. и др. Постмастэктомический синдром как мультидисциплинарная медицина // Онкохирургия. - 2008; 1; 29-33.
10. Серяков А.П. и др. Оценка качества жизни больных после комплексного лечения постмастэктомической лимфедемы // Хирургическая практика. -2014; 3; 38-42.
11. Dunne М„ Кеепап К. Late and Long-Term Seguelae of Breast Cancer Treatment // Am. J. Nurs. - 2016; 116 (6); 36-45.
12. Гайдарова A.X., Котенко H.B., Айрапетова H.C. и др. Обзор современных методов реабилитации пациенток с отеком верхней конечности после мастэктомии по поводу рака молочной железы (научный обзор) // Физиотерапевт. - 2016; 2; 59-69.
13. Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомическо-го синдрома // Вестник восстановительной медицины. - 2014; 5; 68-84
14. Медицинская реабилитация. Под ред. В.М. Боголюбова. Кн. II / М.: Издательство БИНОМ, 2010; 424 с.
LOW-FREQUENCY RUNNING IMPULSE MAGNETIC FIELD THERAPY IN THE COMBINATION THERAPY OF POST-MASTECTOMY LYMPHEDEMA OF THE UPPER EXTREMITIES
N. Larinsky', Candidate of Medical Sciences; Professor Yu. Byalovsky2. MD; A. Ivanov'; A. Seklrln3; S. Smlrnova1
ЮОО Soiotcha Sanatorium. Ryazan
2Ryazan State Medical University
3OAO Elatma Instrumental-Making Plant. Elatma. Ryazan Region
4M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute. Moscow
The authors evaluate the efficiency of low-frequency running magnetic field therapy using an ALMAG+ apparatus in the combination treatment of post-mastectomy lymphedema of the upper extremities.
Key word therapy, magnetic therapy, running magnetic field, post-mastectomy lymphedema of the upper extremities.
For citation: Larinsky N.. Byalovsky Yu.. Ivanov A. et al. Low-frequency running impulse magnetic field therapy in the combination therapy of post-mastectomy lymphedema of the upper extremities // Vrach. - 2018; 29 (11): 54-58. https://doi. org/10.29296/25877305-2018-11-11
