CC BY
37
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.14-002.2:616.98+618.2-06:615.847.8
Код специальности ВАК: 14.01.01
НИЗКОЧАСТОТНАЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНОЙ ФЛОРОЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
В.П. Замыслова1-2, Л.В. Боровкова12, Т.М. Мотовилова1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Дата поступления 03.07.2017
Замыслова Валентина Петровна - e-maii: zamysiowa.vaientina@yandex.ru
В исследовании дана характеристика бактериально-вирусной флоры эндометрия и цервикального канала 110 женщин с хроническим эндометритом. Все пациентки впоследствии были разделены на две группы: основную (n=60) и группу сравнения (n=50). Пациенткам группы сравнения было проведено антибактериальной лечение хронического эндометрита. Женщины основной группы, совместно с антибактериальным, получали курс низкочастотной электромагнитной терапии, состоящий из 12 процедур. В дальнейшем, после проведения контрольного обследования, была дана сравнительная оценка степени обсемененности эндометрия и цервикального канала как после традиционных методов лечения, так и после применения метода низкочастотной электромагнитной терапии.
Ключевые слова: хронический эндометрит, бактериально-вирусная флора,
низкочастотная электромагнитная терапия.
In a study of the characteristic of bacterial and viral flora of the endometrium and cervical canal 110 women with chronic endometritis. All the patients were, subsequently, were divided into 2 groups: primary (n=60) and control group (n=50). Patients in the comparison group was conducted antibacterial treatment of chronic endometritis. Women of the main group, together with antibacterial, has received a course of low-frequency electromagnetic therapy, consisting of 12 treatments. Further, after carrying out of control survey was the comparative evaluation of the degree of contamination of the endometrium and cervical canal, after traditional methods of treatment, and after application of low frequency electromagnetic therapy.
Key words: chronic endometritis, bacterial and viral flora, low frequency electromagnetic therapy.
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) наиболее часто (97,6%) встречается у женщин в возрасте 24-35 лет и является одной из основных причин снижения фертильности и роста репродуктивных потерь. На современном этапе выделен ряд факторов риска, способствующих развитию ХЭ. Раннее и беспорядочное ведение половой жизни, высокая частота половых контактов приводят к широкому распространению инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и, как следствие, к возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза. Клинически доказано, что 49% женщин с ХЭ имели в анамнезе ИППП: уреаплазмы - 36%, трихомонады - 35%, вирус простого герпеса - 36%, хламидии - 25%, цитомегаловирус - 12%. Большое значение в развитии ХЭ отводится различным лечебно-диагностическим внутриматочным вмешательствам (ГС, ВПМ, ЭКО, аспирационная биопсия, ГСГ, инсеминация) [1, 2]. Особую роль приобретают внутриматоч-ные вмешательства, выполненные на фоне недиагности-рованной инфекции, что может привести к нарушению целостности защитных барьеров генитального тракта, способствуя и осложняя течение хронического воспалительного процесса в эндометрии [3]. Длительная и нередко бессимптомная персистенция инфекционных факторов в эндометрии приводит к существенным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальным процессам имплантации и плацентации, вызывая нарушение пролиферации и циклической трансформации ткани эндометрия вне беременности, а также формируя неадекватный патологический ответ на наступившую беременность [4, 5]. Частота ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием
беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием -до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора [6, 7]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению случаев заболевания хроническим эндометритом. Отсутствие адекватной этио-тропной терапии после репродуктивных потерь усугубляет тяжесть нарушения фертильного здоровья женщины, что определяет устойчивую тенденцию повышения невынашивания беременности в Российской Федерации [8].
Цель исследования: повысить эффективность прегра-видарной подготовки у женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом, ассоциированным с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии.
Материал и методы
На базе женской консультации ГБУЗ НО «Городская больница № 33» Ленинского района г. Н. Новгорода и кабинета «Стандарт здоровья» на базе ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» г. Н. Новгорода проведено обследование 110 женщин репродуктивного возраста с ХЭ, имевших в анамнезе в течение трех месяцев лечебно-диагностические выскабливания полости матки после неудачных попыток беременности. Средний возраст обследуемых женщин составил 30,9±4,4 года. Все женщины были сопоставимы по социальному статусу и клинико-анамнестическим данным.
Для выявления этиологического фактора ХЭ проводился забор содержимого цервикального канала и биоптата эндометрия. Бактериологическое обследование проводилось с использованием набора стандартных питательных сред. Бактериологическое обследование для выявления
▲1
SSM
Ureaplasma urealyticum и Micoplasma hominis проводили с помощью тест-системы «Mycoplasma DUO» («BIO RAD», США). ПЦР-диагностика в режиме Real-Taim осуществлялась с помощью стандартных тест-систем «Фемофлор-скрин» и «Фе-мофлор-16» («ДНК-технология», Россия) на ДНК-амплификаторе «I-Cycler IQ5» («BIO-RAD Laboratory», США).
Все женщины, в зависимости от метода лечения хронического эндометрита были разделены на две группы (основную, n=60, и группу сравнения, n=50).
При сравнении микробной флоры цервикального канала до лечения у женщин основной группы и группы сравнения (таблица 1) достоверных различий не наблюдалось (р>0,05). У пациенток основной группы Staphylococcus spp. (титр <10*3) встречался в 28,3%, Enterococcus (титр <10*3) - в 23,3%, E. coli (титр <10*3) - в 21,7%, Streptococcus spp. (титр <10*3) - в 13,3%, Candida spp. (титр <10*3) - в 6,7%, Herpes simplex I и II типа - в 43,3%, CMV - в 46,7%, Chlamydia trachomatis - в 20%, Mycoplasma genitalium - в 41,7%, Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - в 70%, Mycoplasma hominis (титр >10*4) - в 60% случаев. У пациенток группы сравнения Staphylococcus spp. встречался в 20%, Enterococcus - в 16%, E. coli - в 18%, Streptococcus spp. -в 10%, Candida spp. - в 6%, Herpes simplex I и II типа - в 32%, CMV - в 42%, Chlamydia trachomatis - в 18%, Mycoplasma genitalium - в 40%, Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) -в 70%, Mycoplasma hominis (титр >10*4) - в 54% случаев.
При сравнении микробной флоры эндометрия у женщин основной группы и группы сравнения (таблица 2) достоверных различий не наблюдалось (р>0,05).
У пациенток основной группы Staphylococcus spp. (титр <10*3) встречался в 40%, Enterococcus (титр <10*3) -в 29,2%, E. coli (титр <10*3) - в 16,7%, Streptococcus spp. (титр <10*3) - в 18,3%, Candida spp. (титр <10*3) - в 3,3%, Herpes simplex I и II типа - в 38,3%, CMV - в 53,3%, Mycoplasma genitalium - в 50%, Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - в 75%, Mycoplasma hominis (титр >10*4) - в 40% случаев. У пациенток группы сравнения Staphylococcus
ТАБЛИЦА 1.
Бактериально-вирусная флора цервикального канала обследуемых пациенток до лечения
spp. встречался в 32% случаев, Enterococcus - в 10%, E. coli - в 20%, Streptococcus spp. - в 14%, Candida spp. - в 2%, Herpes simplex I и II типа - в 34%, CMV - в 50%, Chlamydia trachomatis - в 18%, Mycoplasma genitalium - в 48%, Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - в 64%, Mycoplasma hominis (титр >10*4) - в 38% случаев.
На основании ранее проведенных исследований на первом этапе лечения ХЭ пациенткам основной группы и группы сравнения проводилась антибактериальная терапия с использованием комбинации препаратов группы тетрациклинов и пенициллинов. Лечение начиналось в первый день менструального цикла. Применяли доксици-клин моногидрат 100 мг 2 раза в день и амоксициллина клавунат 875/125 мг 2 раза в день в течение 14 дней. При наличии в цервикальном канале Chlamydia trachomatis назначали азитромицин 1,0 г однократно. Местно использовали свечи клиндамицин 100 мг 7 дней по 1 свече во влагалище на ночь, затем - пробиотики: ацидофильные лак-тобактерии по 1 капс. 2 раза 14 дней. Назначались системные противогрибковые препараты: флуконазол 150 мг на 6-й и 13-й дни лечения.
Пациенткам основной группы, совместно с антибактериальной терапией, с 7-го дня менструального цикла дополнительно проводили курс лечения аппаратом «Биомедис М» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03495 от 17.09.2013 ООО НПК «Биомедис» г. Москва) в количестве шести процедур с использованием стандартных программ для Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis и детоксикационной программы. На аппарате устанавливалась программа с учетом возбудителя. Пациентка располагалась сидя, аппарат устанавливался на уровне малого таза женщины на расстоянии не более 50 см (максимальная длина распространения волны).
На втором этапе лечения пациенткам основной группы и группы сравнения при наличии генитального герпеса
ТАБЛИЦА 2.
Бактериально-вирусная флора эндометрия обследуемых пациенток до лечения
Вид возбудителя Основная группа, n=60 ЖДА легкой степени тяжести
Staphylococcus spp. (титр <10*3) абс, % 17 (28,3%) 10 (20%)
Enterococcus (титр <10*3) абс, % 14 (23,3%) 8 (16%)
E. coli (титр <10*3) абс, % 13 (21,7%) 9 (18%)
Streptococcus spp. (титр <10*3) абс, % 8 (13,3%) 5 (10%)
Candida spp. (титр <10*3) абс, % 4 (6,7%) 3 (6%)
Herpes simplex I и II типа абс, % 26 (43,3%) 16 (32%)
CMV абс, % 28 (46,7%) 21 (42%)
Clamidia trachomatis абс, % 12 (20%) 9 (18%)
Mycoplasma genitalium абс, % 25 (41,7%) 20 (40%)
Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) абс, % 42 (70%) 35 (70%)
Mycoplasma hominis (титр >10*4) абс, % 36 (60%) 27 (54%)
Вид возбудителя Основная группа, n=60 ЖДА легкой степени тяжести
Staphylococcus spp. (титр <10*3) абс, % 24 (40%) 16 (32%)
Enterococcus(титр <10*3) абс, % 20 (33,3%) 15 (30%)
E. coli (титр <10*3) абс, % 10 (16,7%) 12 (24%)
Streptococcus spp. (титр <10*3) абс, % 11 (18,3%) 7 (14%)
Candida spp. (титр <10*3) абс, % 2 (3,3%) 1 (2%)
Herpes simplex I и II типа абс, % 23 (38,3%) 17 (34%)
CMV абс, % 32 (53,3%) 25 (50%)
Clamidia trachomatis абс, % 30 (50%) 24 (48%)
Mycoplasma genitalium абс, % 45 (75%) 32 (64%)
Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) абс, % 24 (40%) 19 (38%)
Mycoplasma hominis (титр >10*4) абс, % 36 (60%) 27 (54%)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
назначался валацикловир гидрохлорид 500 мг 2 раза в день 10 дней, при цитомегаловирусной инфекции - дезок-сирибонуклеат натрия с железом 1,5% раствор 5 мл в/м 10 дней через день. Женщинам основной группы параллельно с противовирусной терапией, проводили курс лечения аппаратом «Биомедис М» в количестве шести процедур с использованием стандартных программ для CMV и Herpes simplex I-II типов, а также дезинтоксикационной программы. Контрольное обследование проводилось через месяц после окончания лечения.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (США). Были использованы методы описательной статистики с определением среднего арифметического, вычисления 95% доверительного интервала. Учитывая то, что распределение признаков отличалось от нормального, использовались непараметрические методы статистики. При сравнении двух независимых групп по качественному бинарному признаку использован критерий х2 Пирсона, при сравнении
ТАБЛИЦА 3.
Бактериально-вирусная флора цервикального канала обследуемых пациенток после лечения
Вид возбудителя Основная группа, n=60 (медикам. леч. + ЭМТ) Группа сравнения, n=50 (медикам. леч.) р, различия между группами, X2
До лечения После лечения р* До лечения После лечения р*
Staphylococcus spp. (титр <10*3) абс, % 17 (28,3%) 4 (6,7%) 0,002 10 (20%) 6 (12%) 0,275 0,551
Enterococcus (титр <10*3) абс, % 14 (23,3%) 2 (3,3%) 0,001 8 (16%) 5 (10%) 0,372 0,504
E.coli. (титр <10*3) абс, % 13 (21,7%) 1 (1,7%) 0,0006 9 (18%) 5 (10%) 0,372 0,112
Streptococcus spp. (титр <10*3) абс,% 8 (13,3%) 2 (3,3%) 0,04 5 (10%) 2 (4%) 0,24 0,852
Candida spp. (титр <10*3) абс, % 4 (6,7%) 0 (0%) 0,04 3 (6%) 1 (2%) 0,307 0,271
Chlamidia trachomatis абс, % 12 (20%) 0 (0%) 0,00001 9 (18%) 5 (10%) 0,338 0,041
Mycoplasma genitalium абс, % 25 (41,7%) 1 (1,7%) 0,00001 20 (40%) 9 (18%) 0,002 0,013
Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) абс, % 42 (70%) 3 (5%) 0,00001 35 (75%) 14 (28%) 0,0001 0,0006
Mycoplasma hominis (титр >10*4) абс, % 36 (60%) 1 (1,7%) 0,00001 27 (54%) 11 (25%) 0,001 0,0007
Herpes simplex I и II типа абс, % 26 (43,3%) 2 (3,3%) 0,00001 16 (32%) 8 (16%) 0,035 0,01
CMV абс, % 28 (46,7%) 2 (3,3%) 0,00001 21 (42%) 9 (18%) 0,001 0,017
Примечание: р* - критерии достоверности различий между пациентками основной группы и группы сравнения (р<0,05). ТАБЛИЦА 4.
Бактериально-вирусная флора эндометрия обследуемых пациенток после лечения
Вид возбудителя Основная группа, n=60 (медикам. леч. + ЭМТ) Группа сравнения, n=50 (медикам. леч.) р, различия между группами, X2
До лечения После лечения р* До лечения После лечения р*
Staphylococcus spp. (титр <10*3) абс, % 24 (40%) 0 (0%) 0,00001 16 (32%) 8 (16%) 0,061 0,006
Enterococcus (титр <10*3) абс, % 20 (33,3%) 0 (0%) 0,0001 15 (30%) 7 (14%) 0,05 0,003
E.coli. (титр <10*3) абс, % 10 (16,7%) 0 (0%) 0,001 12 (24%) 5 (10%) 0,062 0,041
Streptococcus spp. (титр <10*3) абс,% 11 (18,3%) 0 (0%) 0,002 7 (14%) 5 (10%) 0,338 0,041
Candida spp. (титр <10*3) абс, % 2 (3,3%) 0 (0%) 0,314 1 (2%) 0 (0%) 0,313 -
Mycoplasma genitalium абс, % 30 (50%) 1 (1,7%) 0,00001 24 (48%) 12 (24%) 0,012 0,0003
Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) абс, % 45 (75%) 4 (6,7%) 0,00001 32 (64%) 15 (30%) 0,0007 0,002
Mycoplasma hominis (титр >10*4) абс, % 24 (40%) 1 (1,7%) 0,00001 19 (38%) 9 (18%) 0,026 0,024
Herpes simplex I и II типа абс, % 23 (38,3%) 2 (3,3%) 0,00001 17 (34%) 9 (18%) 0,067 0,03
CMV абс, % 32 (53,3%) 3 (5%) 0,00001 25 (50%) 13 (26%) 0,001 0,0001
Примечание: р* - критерии достоверности различий между пациентками основной группы и группы сравнения (р<0,05).
▲1
SSM
двух зависимых групп по качественному бинарному признаку использован критерий Макнемара. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализируя данные таблицы 3, нами установлено, что максимальный эффект от проведенного противовоспалительного лечения в комплексе с ЭМТ на этапе предграви-дарной подготовки наблюдался преимущественно у пациенток основной группы (р<0,05). Условно-патогенная флора цервикального канала в виде Staphylococcus spp., Enterococcus, E. rali, Streptococcus spp., Candida spp. (титр <10*3) достоверно снизилась только у пациенток основной группы (p<0,05). В группе сравнения снижение данных инфекционных агентов произошло без достоверных различий (р>0,05).
Наибольший эффект в обеих группах как после комплексного, так и после традиционного лечения был выявлен в отношении таких инфекционных агентов, как: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma ure-aliticum, Mycoplasma hominis, а также Herpes simplex I и II типа и CMV (р<0,05). В основной группе после применения метода ЭМТ Chlamidia trachomatis не встречалась, Mycoplasma genitalium встречалась в 1,7% (р=0,00001), Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - в 5% (р=0,00001), Micoplasma hominis (титр >10*4) - в 1,7% (р=0,00001), Herpes simplex I и II типа и CMV- в 3,3% (р=0,00001) случаев. В группе сравнения частота данных инфекционных агентов была достоверно выше по сравнению с основной группой и составила: Chlamidia trachomatis - 10% (р=0,041), Mycoplasma genitalium - 18% (р=0,013), Urea-plasma urealiticum (титр >10*4) - 28% (р=0,0006), Mycoplasma hominis (титр >10*4) - 25% (р=0,0007), Herpes simplex I и II типа - 16% (р=0,01), CMV - 18% случаев (р=0,017).
Как видно из таблицы 4, наибольший терапевтический эффект от проведенного комплексного лечении на этапе предгравидарной подготовки наблюдался преимущественно у пациенток основной группы, где применялся метод ЭМТ (р<0,05). Условно-патогенная флора, а именно: Staphylococcus spp., Enterococcus, E. rali, Streptococcus spp. (титр <10*3), эндометрии пациенток основной группы после лечения не наблюдалась (p<0,05). Достоверных различий в изменении условно-патогенной флоры эндометрия после лечения у пациенток группы сравнения не было выявлено (р>0,05). Staphylococcus spp. (титр <10*3) встречался в 16%, Enterococcus (титр <10*3) - в 14%, E. rali и Streptococcus spp. (титр <10*3) - в 10% случаев (р>0,05). Candida spp. (титр <10*3) в основной группе и группе сравнения после проведенной терапии не наблюдалась (р>0,05). Наибольший эффект в обеих группах мы наблюдали в отношении Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Herpes simplex I и II типа и CMV (р<0,05). У пациенток основной группы Mycoplasma genitalium встречалась в 1,7% (р=0,00001), Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - в 6,7% (р=0,00001), Mycoplasma hominis (титр >10*4) - в 1,7% (р=0,00001), Herpes simplex I и II типа - в 3,3% (р=0,00001), CMV - в 6,7% случаев (р=0,00001), что достоверно ниже, чем при сопоставлении с группой сравнения (p<0,05). В группе сравнения частота Mycoplasma genitalium составила 24% (р=0,012),
Ureaplasma urealiticum (титр >10*4) - 30% (р=0,0007), Mycoplasma hominis (титр >10*4) - 18% (р=0,026), CMV - 26% случаев (р=0,001). Динамика Herpes simplex I и II типа у пациенток группы сравнения произошла без достоверных различий (р>0,05). Выводы
Электромагнитная терапия у пациенток основной группы снижает степень обсемененности эндометрия бактериально-вирусной флорой, преимущественно за счет уменьшения частоты Chlamidia trahomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum (титр >10*4), Mycoplasma hominis (титр >10*4), Herpes simplex I и II типа и CMV.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголепова Н.Ю. Триггерные факторы развития воспалительных заболеваний матки. Мать и дитя в Кузбассе. 2014. № 2. С. 79-81.
Bogolepova N.U. Triggernye factory razvitya vospalitelnyh zabolevanij matki. Matiditya v Kuzbasse. 2014. № 2. S. 79-81.
2. Инфекции, передающиеся половым путем. Клинические лекции /Под ред. В.Н. Прилепской / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 160 с.
Infekcii, peredaushchiesya polovym putem. Klinicheskie lekcii /Pod red. V.N. Prilepscoj/M.: GEOTAR-Media, 2014. 160s.
3. Данусевич И.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивной патологией. Сибирский медицинский журнал. 2012. Т. 114. № 7. С. 96-98.
Danusevich I.N. Narushenie mikrobiocenoza vlagalishcha u shenshchin s hronicheskim endometritom i reproductivnoj patologiej. Sibirskij medicinskij shurnal. 2012. Т. 114. № 7. S. 96-98.
4. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дисс. ... д. м. н. Москва, 2012. 289 с.
Petrov U.A. Hronicheskij endometrit v reproduktivnom vozraste: etiologiya, patogenez, diagnostika, lechenie iprofilaktika: avtoref. diss. ...d. m. n. Moskva, 2012.289 s.
5. Плясунова М.П. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии. Вятский медицинский вестник. 2013. № 1. С. 1-18.
Plyasunova M.P. Hronicheskij endometrit kak odna iz aktualnyh problem v sovremennoj ginekologii. Vyatskij medicinskij vestnik 2013. № 1. S.1-18.
6. Данусевич И.Н. Частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 4 (92). С. 18-20.
Danusevich I.N. Chastota vstrechaemostihronicheskogo endometrita ushenshchin s razlichnymi variantami reproductivnyh narushenij. Bulleterí VSNC SO RAMN. 2013. № 4 (92). S. 18-20.
7. Данусевич И.Н., Фактуры риска развития хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 4 (92). С. 11-114.
Danusevich I.N., Faktory riska razvitya hronicheskogo endometrita u shenshchin s reproductivnymi narusheniyami. Bulleterí VSNC SO RAMN. 2013. № 4 (92). S. 11-114.
8. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика // Мат-лы образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины»: информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского. 2014. 24 с.
Predupregdenie reproduktivnyh poter: strategiya i taktika // Mat-ly obrazovatel nogo seminara «Innivacii v acusherstve i ginekologii s pozicij docazatel noj mediciny»: informacionnyj bulleterí /pod red. V.E. Radzinsk-ogo. 2014. 24 s. EJj
