CC BY
190
76
МЕТОДИКА
УДК 616-089.5:615.211 А.В. Вабищевич
НИЗКО- И МАЛОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Российский научный центр хирургии РАМН (г. Москва)
Ключевые слова: ингаляционная анестезия, наркозно-дыхательная аппаратура.
Сегодня анестезиологическое обеспечение в хирургии трудно представить без использования современных ингаляционных анестетиков — изофлюрана, десфлюрана, севофлюрана и др. [9, 14]. Несомненными их преимуществами являются низкая токсичность, быстрая индукция в анестезию, хорошая управляемость, короткий период выведения из организма. Эти анестетики при минимальном уровне биотрансформации, нетоксичности, а также при быстром выведении из организма практически не оказывают повреждающего воздействия на жизненно важные органы [11, 12, 15]. Их преимуществами являются быстрое поглощение дыхательной поверхностью легких, значительная скорость распределения в плазме крови и ткани мозга при малых объемах ингаляции и выделение в практически неизмененном состоянии. Этими свойствами обусловлена возможность использования ингаляционной анестезии у тяжелых больных практически при любой патологии — в трансплантологии, кардиохирургии, акушерстве. Однако высокая стоимость этих анестетиков ограничивает их использование [8]. Естественным стремлением анестезиолога является снижение расхода препаратов и поиск методов, которые могли бы обеспечить подобный подход. Использование ингаляционных анестетиков в низкопоточном контуре наркозного аппарата позволяет существенно снизить расход препарата, надежно обеспечивая адекватную анестезию, поддержание искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и газообмена [5, 13].
В соответствии с принятой классификацией, основанной на величине объемной скорости потока свежих газов, подаваемых из газовой магистрали, баллонов или иных резервуаров в наркозный аппарат, принято различать следующие контуры:1) высокопоточный — больше 6 л/мин., 2) среднепоточный — более 3 л/мин., 3) низкопоточный (low-flow) — более 1 л/мин., 4) минимальный поток (minimal-flow) — 0,4-1 л/мин., 5) закрытый контур — поток свежего газа равен его поглощению больным [3].
Еще в XIX веке J. Snow впервые провел экспериментальное использование прообраза закрытого контура с хлороформом и эфиром. Он столкнулся с проблемой накопления CO2, которая была решена только в середине 20-х годов следующего века, когда R.M. Waters включил в дыхательный контур резервуар с натронной известью. Необходимость уменьшения количества анестетика было в первую очередь обусловлено
чрезвычайно опасными качествами используемых тогда препаратов (эфир, хлороформ, циклопропан). Проблема была практически снята в 50-х годах ХХ века с появлением более безопасного анестетика — гало-тана. Однако разработка нового поколения галогенсо-держащих препаратов (энфлюрана, изофлюрана), стоимость которых оказалась существенно выше, дала импульс к совершенствованию наркозно-дыхатель-ной аппаратуры и появлению аппаратов с минимальной степенью утечки смеси (менее 50 мл/мин.), на которых возможна низкопоточная анестезия.
Помимо дороговизны анестетиков еще одной причиной для совершенствования аппаратуры является экологически негативное воздействие галогена-тов и закиси азота на атмосферу Земли. Известно, что закись азота взаимодействует с озоном в соответствующем слое тропосферы, что способствует прогресси-рованию парникового эффекта. Вместе с производными ингаляционных анестетиков, превращающимися в галогенизированные радикалы углерода, закись азота в стратосфере формирует радикалы NO, которые разрушают озон [3]. «Вклад» медицинской закиси азота составляет около 1% от общего промышленного выброса этого газа в атмосферу.
Еще одним фактором, требующим совершенствования наркозной аппаратуры, является необходимость снижения концентрации анестетика в операционной. Доказано, что для анестезиологов контакт с анестетиками является фактором профессиональной вредности, способствующим увеличению заболеваемости и смертности среди них. Вместе с тем Virtue в 1979 г. было доказано, что снижение потока закиси азота с 2,5 до 0,2 л/мин. уменьшает концентрацию анестетика на рабочем месте анестезиолога со 122 до 15 ppm [6]. Однако простое снижение потока газа чревато некоторыми патофизиологическими проблемами, без знания которых проведение низкопоточной анестезии может быть опасным методом.
Конструкция современных наркозных аппаратов и испарителей обеспечивает поддержание постоянной фармакологически активной концентрации анестетика в дыхательном контуре, альвеолярном объеме при снижении подачи свежего газа до минимально возможной скорости (0,3-0,5 л/мин.). Это количество обусловлено величиной потребления кислорода, равной 4 мл/кг веса тела за 1 минуту. Т.е. для обеспечения потребности в кислороде пациента, находящегося в наркозе, необходима скорость 0,25-0,30 л/мин., что принято считать минимумом потока кислорода. Это является первым и чрезвычайно важным правилом проведения low-flow анестезии.
В режиме minimal-flow при сочетанной подаче кислорода с закисью азота в соотношении 1:1 общий объем газопотока равняется 400-500 мл. Соотношение кислород — закись азота при проведении low-flow не может быть иным, поскольку это обусловлено особенностями газообмена в легких [9]. Доказано, что при постоянном потоке концентрация газов в альвеолах на
МЕТОДИКА
77
протяжении анестезии меняется. При индукции содержание О2 в альвеолах равно 45-46%, что незначительно отличается от его концентрации в газонаркотической смеси. Однако уже через 60 мин. содержание О2 в альвеолах падает до 35%. Это связано с накоплением закиси азота, которая в отличие от постоянно потребляемого кислорода по мере насыщения организмом начинает накапливаться в альвеолярном пространстве, частично проникая через альвеолокапил-лярную мембрану в обратном направлении. Феномен разнонаправленного изменения концентрации кислорода и закиси азота («дрейф кислородной кривой») опасен гипоксией при снижении содержания О2 в альвеолах ниже 20%. Именно поэтому вторым правилом проведения low-flow является поддержание соотношения кислород — закись азота — 1:1.
Следующим моментом, о котором необходимо помнить, является опасность элиминации атмосферного азота, растворенного в организме. При ИВЛ смесью, состоящей из О2 и закиси азота, азот начинает активно покидать организм, поступая в альвеолярное пространство и далее — в дыхательный контур. Если в период активной элиминации молекулярного азота (первые 15-20 минут ИВЛ) не обеспечивать эффективное снижение его концентрации, то парциальное содержание кислорода может также значительно снижаться. Поэтому третьим важным правилом low-flow является обязательное проведение периода денитро-генации, т.е. снижения концентрации атмосферного азота, элиминируемого из организма, что возможно путем выполнения высокопоточной вентиляции (6 л/ мин.) в течение 10-15 мин. после индукции. Только после этого можно безопасно осуществить снижение газопотока до 1 и менее л/мин. Однако наш опыт показывает, что значимые концентрации атмосферного азота в альвеолярном воздухе сохраняются в течение нескольких часов, несмотря на периодическую «продувку» дыхательного контура свежей газонаркотической смесью [1]. Поэтому для безопасной работы в режиме низкопоточной анестезии анестезиолог обязан иметь газоанализатор, обеспечивающий информацию о концентрации кислорода, закиси азота и ингаляционного анестетика на вдохе и выдохе [2].
Еще одной проблемой закрытого контура является постепенное накопление газов — продуктов метаболизма (ацетона, метана, окиси азота). Без периодической продувки контура их концентрация может достичь опасных величин. Поэтому полная замена газонаркотической смеси должна осуществляться не реже чем через каждые 40-60 мин., несмотря на неизбежные при этом потери определенного количества ингаляционного анестетика. При соблюдении этих в целом весьма несложных требований низкопоточная ингаляционная анестезия является надежным и безопасным методом, все шире используемым в мировой анестезиологической практике.
Следует упомянуть и достоинства низкопоточной анестезии. Помимо высокой управляемости анестези-
олог получает возможность эффективного контроля важнейших параметров газообмена, имея информативный и надежный мониторинг. Кроме того, постоянная рециркуляция газонаркотической смеси существенно снижает влаго- и теплопотери из дыхательного контура, обеспечивая оптимальные параметры влажности и температуры даже без наличия увлажнителя [4, 7]. Значительно снижается загрязнение воздуха в операционной. Расход анестетика и, соответственно, стоимость анестезии может быть снижена по сравнению с высокопоточной анестезией в 5-8 раз [3, 10].
Литература
1. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Титов В.А. и др.// Анест. и реаниматол. - 2000. - № 5. - С. 11-13.
2. Дарбинян Т.М., Дядюрко А.М.// Анест. и реаниматол. - 1984. - № 5. - С. 3-8.
3. Эрдман В.// Акт. пробл. анестезиол. и реаниматол. - Архангельск: Тромсе, 1995. - С. 108-113.
4. Aldrete J.A., Cubillos P., Sherrill D.// Acta Anaesth. Scand. - 1981. - Vol. 25. - P. 312-314.
5. Baum J.// Acta Anaesth. Belg. - 1990. - Vol. 41. -P. 239-247.
6. Baum J. Low Flow Anesthesia with Drager Machines. Questions and Answers. - GmbH: Drager Medizintechnic, 2001.
7. Bengtson J.P., Sonander H., Stenqvist O.//Acta Anaesth. Scand. - 1987. - Vol. 31. - P. 127-131.
8. Bengtson J.P., Sonander H., Stenquist O.//Acta Anaesth. Scand. - 1988. - Vol. 32. - P. 33-35.
9. Eger E.I.II //Anesthesia. - New York: Churchill Livingstone, 1986. - P. 640-641.
10. Feiss P., DemontouxM.N., Colin D.//Acta Anaesthesiol. Belg. - 1990. - Vol. 41. - P. 249-251.
11. Gelman S., Fowler K.C., Smith L.R.//Anesthesiology. -1985. - Vol. 61. - P. 726-730.
12. Kosaka F, Yamada T, Taniguchi M. et al.//Anesthesi-ology. - 1986. - Vol. 64. - P. A566.
13. Lowe H.J., Ernst E.A.// The Quantitative Practice of Anesthesia: Use of Closed Circuit. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. - P. 12.
14. Stoelting R.K., Miller R.D. Basics of Anesthesia. - New York: Shurchill Livingstone, 1989.
15. Yasuda N., Lockhart S.H., Eger E.I.II et al.// Br. J. Anesth. - 1975. - Vol. 47. - P. 350-357.
Поступила в редакцию 5.11.04
LOW-FLOW ANESTHESIA A.V. Vabichtchevich
Russian Research Center of Surgery RAMS (Moscow) Summary — Low- and minimal-flow anesthesia are modern technologies of inhalation anesthesia for which realization modern anaesthesiological respiratory devices both constant informative ventilating and gas monitoring are necessary. Realization of minimal-flow anesthesia is connected to some physiological features of gas exchange in lungs, having a place at small streams of inhalation gases. Observance of simple rules of realization low-flow anesthesia with modern inhalation anesthetics allows providing reliable, well controlled and practically safe anesthesia at the most difficult and long operations.
Pacific Medical Journal, 2004, No. 4, p. 76-77.
