CC BY
58
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.351-089.87
НИЗКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ, СТАРЫЕ И НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ
В. В. Яновой1. С. В. Аникин1. В. В. Ковалева1. А. А. Симоненко2
1ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Благовещенск)
2ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск)
Цель исследования: оценка отдаленных функциональных результатов низкой резекции прямой кишки. Материалы и методы. В качестве оперативного вмешательства использована операция: низкая резекция прямой кишки с формированием «неоректум» илеоасцендоцекальным комплексом у 37-ми больных. Результаты и обсуждения. Больные обследованы в срок от 3-х месяцев до 1-го года после операции. Обсуждаются проблемы и недостатки, существующие при низкой резекции прямой кишки, методы их устранения на основании собственных патентованных разработок. Выводы. Низкая резекция остается одной из основных операций при раке прямой кишки. Используя разработанные оперативные функциональные пособия, возможно добиться у 90 % оперированных удовлетворенности качеством жизни.
Ключевые слова: низкая резекция прямой кишки, функциональные результаты.
Яновой Валерий Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, рабочий телефон: 8 (416-2) 42-93-30, e-mail: valeryan001@mail.ru
Аникин Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, e-mail: surgej@mail.ru
Ковалева Виктория Валерьевна — аспирант кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, рабочий телефон: 8 (416-2) 42-93-30
Симоненко Андрей Александрович — заведующий отделением колопроктологии ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, рабочий телефон: 8 (416-2) 42-93-70
Введение. Низкая передняя резекция прямой кишки была предложена в 1843 году (Reibard), популяризировал ее в нашей стране В. А. Петров. Она нашла наиболее широкое распространение в настоящее время в хирургии рака прямой кишки. В отличие
от периода ее широкого внедрения в клинику, основным сдерживающим моментом в то время считалось наличие технических трудностей при наложении низкого анастомоза. Использование самых современных сшивающих аппаратов для наложения низких анастомозов позволило их устранить и сделать ее, судя по литературным сведениям, самой распространенной операцией при раке прямой кишки.
Сокращение времени выполнения операции, относительная простота наложения анастомозов обеспечили ей наибольшую востребованность. При этом расширили и показания к ее выполнению, порой не совсем обоснованно, в основном за счет уменьшения расстояния от опухоли до линии пересечения прямой кишки либо увеличения его путем предварительной резекции внутренней порции прямокишечного сфинктера и наложения так называемого ультранизкого анастомоза [1]. Однако расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям и выполнение «ультранизких», «сверхнизких» сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки не улучшает качество жизни оперированных и не отличает его от стомированных больных [3, 4]. А существующие факторы риска: уровень анастомоза менее 5 см от ануса, предоперационная химиолучевая терапия имеют высокий риск развития функциональных нарушений и требуют проведения профилактических мероприятий [4].
Таким образом, большинство пациентов и хирургов остаются не полностью удовлетворенными функциональными результатами этих операций. Абсолютно верно отмечают многие хирурги, что функция держания прямой кишки сложна и многокомпонентна. В значительной мере на нее оказывают влияние наличие сохраненного аноректального угла, градиенты кишечного давления, которое определяет сенсорное состояние мышц тазового дна, особенности иннервации левой половины толстой кишки, сложного синхронно-моторного механизма дистальных отделов толстой кишки. Чисто механистический взгляд на возможности улучшения функциональных результатов за счет различного рода формирования псевдоампулы с использованием при этом левых отделов ободочной кишки и их моделирования не позволили добиться желаемого результата.
Цель исследования: оценка отдаленных функциональных результатов низкой резекции прямой кишки.
Материалы и методы. Ранее, нами и зарубежными коллегами, были опубликованы результаты операции с использованием илеоасцендоцекального комплекса в качестве «неоректум» (рис. 1) [5, 10].
Рис. 1. Схема операции: А — выполнение «низкой» резекции прямой кишки и формирование комплекса с его транспозицией, Б — окончательный вариант
Несмотря на неоднозначное отношение к данной операции, у нас в стране нет достаточного опыта ее применения и, следовательно, адекватной оценки ее результатов. Ряд авторов, зарубежных коллег, считают ее операцией «второй линии» [9]. В этой связи есть необходимость совершенствовать и оценить всесторонне этот вариант оперативного вмешательства, ориентированного на функциональный результат.
В настоящее время мы имеем опыт выполнения 37-ми операций — низких резекций прямой кишки с формированием «неоректум» илеасцендоцекальным комплексом, в том числе и лапароскопическим доступом.
Прежде всего, обращено внимание на целесообразность улучшения технических возможностей выполнения операций, включающих формирование «неоректум», с использованием илеоасцендоцекального комплекса. Как известно, важную роль в процессе жизнеспособности любого перемещаемого отдела кишки играет информация о ее кровоснабжении и адекватности длины. Особенно это необходимо при лапароскопическом варианте выполнения операции. Нами разработан «Способ оценки достаточности илеасцендоцекального комплекса для низведения» [6]. Он включает верхнюю мезентерикографию, затем проведение математического расчета с учетом локализации устьев основных артерий, кровоснабжающих правую половину ободочной кишки.
Основным недостатком ранее создаваемых резервуаров является возникновение рефлюкса при акте дефекации, что проявляется фрагментацией стула. В естественных условиях этому препятствует наличие аноректального угла, функциональные изменения его при сохранении сенсорики мышц тазового дна, а также наличие жома (изгиба) Мутье-Пирогова.
В большинстве случаев они реставрируются при низведении илеасцендоцекального комплекса: полноценно функционирующая баугиневая заслонка, емкая податливая стенка слепой кишки воздействует на мышечные рецепторы тазового дна. Все в комплексе уменьшает возможность развития рефлюксного синдрома.
Значительно антирефлюксный механизм илеасцендоцекального комплекса страдает
на фоне различной степени нарушения кишечной проходимости. Антирефлюксная функция снижена и при наличии врожденных визуальных признаков недостаточности клапанной функции илеоцекального аппарата, которых насчитывается 12 и их можно выявить интраоперационно [2].
Рис. 2. Схема операции: 1 — восходящий отдел ободочной кишки с асцендоректальным (-анальным) анастомозом, 2 — терминальный отдел ободочной кишки, 3 — купол слепой кишки, 4 — илеоцекальный клапан, 5 — илеоасцендус, 6 — швы
Проведенные нами морфологические исследования состояния слизистой подвздошной кишки у больных, перенесших правосторонние и расширенные резекции правых отделов кишки по поводу опухолевого процесса и нарушения кишечной проходимости, подтвердили наличие перестроечного процесса в слизистой подвздошной кишки по типу ее «колонизации». В данном случае заслонка не удерживает давление в подвздошной кишке менее 25 см водн. ст.
Нами предложен «Способ формирования антирефлюксного устройства при создании «неоректум» [7] (рис. 2). В основе его пластика илеасцендуса — элемента илеоцекального запирательного аппарата. Одновременно разработан способ оценки антирефлюксной функции ректального резервуара [8]. Он заключается в контрастировании «неоректум» и последующей имитации акта дефекации с одновременной манометрией и регистрацией возможного рефлюкса.
Результаты исследования и их обсуждение. В различные сроки послеоперационного периода нами было обследовано 30 человек для оценки функциональных результатов. Через 6 мес. после операции все пациенты имели способность дифференцировать характер кишечного содержимого. У 2-х пациентов (6,67 %) через 6 мес. отмечалась анальная инконтиненция легкой степени. Все пациенты не отмечали наличие императивных позывов.
Нами разработаны «Программа автоматического расчета качества жизни пациентов по SF-36» и «Программа комплексной оценки функционального результата операций на прямой кишке» [9]. Согласно опроснику В. И. Помазкина (2010) установлено, что значения общего удовлетворения жизнью пациентов, которые они определяли по визуальной аналоговой шкале от 0 до 100 %, следующие: на 3 мес. — 75,0 ± 12,1 %;
6 мес. - 84,0 ± 6,2 %; 12 мес. - 91,3 ± 4,4 %.
Таким образом, по-нашему мнению, в арсенале хирургов, оперирующих на функционально значимом отделе толстой кишки, к которому без сомнения относится прямая кишка, должно быть несколько оперативных пособий, позволяющих выполнить максимально радикально оперативное пособие с минимальной утратой функций оперированного органа. При этом хирургическая ситуация не должна упираться в ограничения имеющихся возможностей оперативных пособий.
Выводы:
1. Низкая резекция прямой кишки остается наиболее востребованной сфинктеросохраняющей операцией при раке прямой кишки, и ее функциональные результаты во многом влияют на качество жизни оперированных.
2. В арсенале оперирующего хирурга должно находиться несколько вариантов завершения операции при низкой резекции прямой кишки в зависимости
от хирургической ситуации, которая определяется анатомическими особенностями зоны оперативного вмешательства и ходом течения самого оперативного вмешательства.
3. Низкая резекция прямой кишки с использованием илеоасцендоцекального комплекса в качестве «неоректум» по своим функциональным результатам имеет рад преимуществ и должна быть использована при выборе метода формирования «неоректум».
Список литературы
1. Инновационные технологии в хирургическом лечении рака прямой кишки / С. Н. Наврузов, С. Б. Абдужаннаров, Б. С. Наврузов, Х. Д. Исманов // Вопр. онкологии.
- 2013.--Т. 59, № 3. - С. 624-625.
2. Несостоятельность илеоасцендоцекального клапана / В. И. Мухин. — Йошкар-Ола, 2007. - 630 с.
3. Нечай И. А. Причины нарушения запирательной функции после различных видов сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки / И. А. Нечай // Пироговская хирургическая неделя : Материалы форума. - СПб., 2010. - С. 397-398.
4. Царьков П. В. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней низкой резекции прямой кишки / П. В. Царьков,
Д. Ф. Ермаков, И. А. Тулина // Пироговская хирургическая неделя : материалы форума.
- СПб., 2010. - С. 416-417.
5. Яновой В. В. Низкая резекция прямой кишки, хронология проблемы / В. В. Яновой // Хирургия. - 2012. - № 1. - С. 49-51.
6. Патент № 2457789. Российская Федерация. Способ оценки достаточности илеасцендоцекального комплекса для низведения / Яновой В. В., Аникин С. В. ; заявитель Амурская государственная медицинская академия ; опубл. 10.08.12.
7. Патент № 2459586. Российская Федерация. Способ формирования антирефлюксного устройства при создании неоректум / Яновой В. В., Доровских Ю. В., Мазуренко А. А. ; опубл. 27.08.12.
8. Патент № 24677. Российская Федерация. Способ манометрической оценки антирефлюксной функции ректального резервуара / Яновой В. В., Аникин С. В. ; опубл. 27.11.12.
9. Программа комплексной оценки функционального результата операций на прямой кишке / С. В. Аникин, ВВ. Яновой [и др.]. - Свидетельство о гос. регистрации
№ 2013615852 ; опубл. 21.06.13.
10. Bridging the Gap with an ileacolonic Grafter after Extensive Colorectal Resections / B. Dauser, S. Riss, Stopfer, F. Herbst. // World J. Surg. - 2012 - Vol. 36. - P. 186-191.
LOW RECTECTOMY: OLD AND NEW
PROBLEMS
V. V. Yanovoy1. S. V. Anikin1. V. V. Kovaleva1. A. A. Simonenko2
1SBEIHPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health (Blagoveshchensk c.) 2SBHE JSC «Amur regional clinical hospital» (Blagoveshchensk c.)
The objective of research: assessment of the remote functional results of a low rectectomy. Materials and methods. Surgery is used as an operative measure: low rectectomy with formation «neorectum» with ileoascendocecal complex at 37 patients. Results and discussions. Patients are examined in time from 3 months to 1 year after operation. Problems and disadvantages existing at low rectectomy, methods of their elimination on the basis of own patent developments are discussed. Conclusions. The low resection remains one of the main surgeries at rectum cancer. Using the developed operational functional grants, it is possible to achieve satisfaction with life quality at 90% of operated patients.
Keywords: low rectectomy, functional results.
About authors:
Yanovoy Valery Vladimirovich — doctor of medical science, head of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (416-2) 42-93-30, e-mail: valeryan001@mail.ru
Anikin Sergey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: surgej@mail.ru
Kovaleva Victoria Valeryevna — post-graduate student of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (416-2) 42-93-30
Simonenko Andrey Aleksandrovich — head of coloproctology unit at SBHE JSC «Amur regional clinical hospital», office phone: 8 (416-2) 42-93-70
List of the Literature:
1. Innovative technologies in surgical cancer therapy of rectum / S. N. Navruzov,
S. B. Abduzhannarov, B. S. Navruzov, H. D. Ismanov // Matters of oncologies. — 2013. — V. 59, № 3. — P. 624-625.
2. Incompetence of ileoascendocecal valve / V. I. Mukhin. — Ioshkar Ola, 2007. — 630 P.
3. Nechay I. A. Causes of infringement of obturator function after different types
of sphincter-preserving operation of rectum cancer / I. A. Nechay // Pirogov surgical week: Forum materials. — SPb. 2010. — P. 397-398.
4. Tsarkov P. V. Risk factors of development of incompetence of apparatus anastomosis after performance of front low the rectectomy / P. V. Tsarkov, D.F. Ermakov, I. A. Tulina // Pirogov surgical week: forum materials. — SPb. 2010. — P. 416-417.
5. Yanova V. V. Low rectectomy, chronology of problem / V. V. Yanova // Surgery. — 2012.
- № 1. - P. 49-51.
6. Patent № 2457789. Russian Federation. Way of assessment of sufficiency
of an ileoascendocecal complex for voiding / Yanova V. V., Anikin S. V.; applicant Amur state medical academy; publ. 10.08.12.
7. Patent № 2459586. Russian Federation. Way of formation of the antireflux device
at creation neorectum / Yanova V. V., Dorovskikh Y. V., Mazurenko A. A.; publ. 27.08.12.
8. Patent № 24677. Russian Federation. Way of manometric assessment of antireflux function rectal receptacle / Yanova V. V., Anikin S. V.; publ. 27.11.12.
9. The program of complex assessment of functional result of operations on rectum / S. V. Anikin, V. V. Yanova [etc.]. — Certificate on the state. registration № 2013615852; publ. 21.06.13.
10. Bridging the Gap with an ileacolonic Grafter after Extensive Colorectal Resections / B. Dauser, S. Riss, Stopfer, F. Herbst. // World J. Surg. — 2012 — Vol. 36. — P. 186-191.
