CC BY
252
© М.Н. Кузин, А.М. Субботин, А.М. Нечипай, Е.И. Ефимова, О.В. Дробышева, А.Р. Богомолов, И.Е. Усятинская, 2017
УДК 616.345-072.2
нижегородская шкала подготовки толстой кишки к колоноскопии
М.Н. Кузин1, А.М. Субботин2, А.М. Нечипай3, Е.И. Ефимова1, О.В. Дробышева1, А.Р. Богомолов4, И.Е. Усятинская5
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», г. Нижний Новгород
3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва
4ГБУЗ НО «Городская поликлиника №51», г. Нижний Новгород 5ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40», г. Нижний Новгород
nizhny novgorod bowel preparation scale (nnbps)
M.N. Kuzin1, A.M. Subbotin2, A.M. Nechipay3, E.I. Efimova1, O.V. Drobysheva1, A.R. Bogomolov4, I.E. Usyatinskaya5
1Volga District Medical Centre of FMBA of Russia, Nizhny Novgorod
2City Clinical Hospital №13, Nizhny Novgorod
3Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
4City Polyclinic №51, Nizhny Novgorod
5City Clinical Hospital №40, Nizhny Novgorod
Кузин Михаил Николаевич — врач эндоскопического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», главный внештатный специалист по эндоскопии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России 603074, г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, д. 20а, тел. +7-960-177-71-11, e-mail: [email protected] Kuzin M.N. — doctor of the endoscopic department of the City Clinical Hospital №13, chief freelance specialist in endoscopy of the Volga District Medical Centre of FMBA of Russia
20a Marshal Voronov Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603074, tel. +7-960-177-71-11, e-mail: [email protected]
реферат
Актуальность. Адекватная подготовка толстой кишки к колоноскопии является одним из важных критериев качества эндоскопического исследования, проводимого, в том числе в рамках скрининга колоректального рака. В настоящее время нет единой общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и валидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick. Предлагаемый нами вариант оценочной шкалы представляет собой попытку использовать достоинства вышеназванных шкал путем их интеграции в единый оптимизированный оценочный «инструмент», каковым мы видим Нижегородскую шкалу подготовки толстой кишки к колоноскопии (Nizhny Novgorod Bowel Preparation Scale (NNBPS)). Цель — улучшение результатов диагностической/скрининговой колоноскопии оптимизацией условий ее выполнения, достигаемой путем повышения требовательности к качеству подготовки кишечника к исследованию.
Задачи: 1. Провести критическую оценку известных шкал подготовки толстой кишки к колоноскопии. 2. Выявить достоинства и недостатки оцениваемых шкал, использовать результат аналитической оценки для разработки оптимизированной шкалы подготовки толстой кишки к колоноскопии. 3. Провести апробацию разработанной шкалы в реальной клинической практике путем сравнительной (NNBPS с BBPS) оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии. Материал и метод. Критический анализ проверенных и валидированных шкал оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии позволил объективно оценить положительные и негативные стороны этих шкал, и применить результаты такой сравнительной оценки при формировании «идеологии» новой оценочной шкалы, в которую были интегрированы положительные стороны шкал-предшественниц. Одновременно с разработкой оптимизированной оценочной шкалы проводилась клиническая апробация нового проекта путем сравнительной оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии по разрабатываемой и по Бостонской шкалам.
Вывод. Разработанная шкала более полно по сравнению с Бостонской шкалой отражает качество подготовки толстой кишки к колоноскопии и, предоставляя возможность избирательного выбора препаратов, рекомендованных для проведения такой подготовки, опосредованно влияет на диагностическую эффективность колоноскопии.
Ключевые слова: колоректальный рак, колоноскопия, скрининговая колоноскопия, качество подготовки толстой кишки, шкала подготовки к колоноскопии.
Abstract
Relevance. Adequate preparation of the colon for colonoscopy is one of the important criteria for the quality of endoscopic research, including the screening of colorectal cancer. At present, there is no generally accepted scale for assessing the quality of bowel preparation for colonoscopy, and the most tested and validated are the Boston Bowel Preparation Scale, Ottawa Bowel Preparation Scale and Aronchick Scale. The proposed version of the estimation scale is an attempt to use the merits of the above scales by integrating them into a single optimized evaluation «tool», as we see Nizhny Novgorod Bowel Preparation Scale (NNBPS). Objective — improvement of results of diagnostic/screening colonoscopy through optimization of the conditions of its implementation, achieved through advance of insistence to quality of intestinal preparation for the survey.
Tasks: 1. Perform a critical assessment of the known colon preparation scales for colonoscopy. 2. Identify advantages and disadvantages of the assessed scales, use the result of an analytical evaluation to develop an optimized scale for colon preparation for colonoscopy. 3. Conduct an approbation of the developed scale in real clinical practice by means of a comparative (NNBPS with BBPS) assessment of the quality of bowel preparation for colonoscopy.
Material and methods. Critical analysis of the verified and validated scales of the quality of bowel preparation for colonoscopy made it possible to objectively evaluate the positive and negative aspects of these scales and use the results of such a comparative evaluation in forming the «ideology» of the new scoring scale in which the positive sides of the predecessor scales were integrated. Simultaneously with the development of the optimized scoring scale a clinical approbation of the new project was carried out by a comparative assessment of the quality of bowel preparation for colonoscopy according to the developed and the Boston scale. Conclusion. The developed scale demonstrates the quality of colon preparation for colonoscopy more fully in contrast with the Boston scale and indirectly weighs on the diagnostic effectiveness of the colonoscopy, providing an opportunity to selectively choice the drugs recommended for such preparation,
Key words: colorectal cancer, colonoscopy, quality of colon preparation, screening colonoscopy, bowel preparation scale.
Введение
Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В последние десятилетия показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы и США, где широко внедряются программы скрининга колорек-тального рака. Ведущим методом скрининга данного заболевания является колоноскопия. Последние исследования показали, что количество лиц в возрасте 50 и более лет, прошедших колоноскопию в течение последних 15 лет, растет и в настоящее время составляет в разных странах Европы 6-25%, а в США — до 62%. Эффективность колоноскопии и выявление при ее проведении патологии кишечника во многом зависят от качества очистки кишечника. Неадекватная подготовка кишки к исследованию может стать причиной пропуска новообразования врачом-эндоскопистом. Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии.
Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)) и Объединенной
Европейской гастроэнтерологией (United European Gastroenterology (UEG)) качество эндоскопического исследования определено одним из главных приоритетов. Колоноскопия стала первым разделом, где были разработаны стандарты качества, что связано с различиями в работе врачей и внедрением национальных скрининговых программ для колоректально-го рака. Среди разделов качества колоноскопии подготовка к исследованию является одним из ключевых приоритетов.
Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропущенных новообразований; влиять на продолжительность эндоскопического исследования; являться причиной вынужденных повторных колоноскопий и повышать риск и частоту возможных осложнений. Для критической оценки качества проведенного эндоскопического исследования важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отображено в протоколе эндоскопического осмотра.
Оценить, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии с позиций доказательной медицины, возможно только с помощью единых критериев оценки. При исследованиях, в которых
проводили сравнительную оценку разных препаратов для подготовки толстой кишки, использовались различные оценочные шкалы. Необходимо отметить, что и в настоящее время нет такой «единой» общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и ва-лидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick.
D.P. Gerard и соавт. определили шесть основных требований, предъявляемых к «идеальной» шкале [8]. Определяемая с помощью такой шкалы оценка качества подготовки кишечника к колоноскопии должна:
1. Легко воспроизводиться разными эндоскопистами;
2. Быть проста в использовании;
3. Легко преобразовываться в субъективную шкалу — «неудовлетворительно/посредственно/хорошо/ отлично»;
4. Легко преобразовываться в субъективную рейтинговую шкалу — «неадекватно/адекватно»;
5. Определять наиболее подходящие препараты для подготовки кишечника без необходимости дополнительной очистки последнего во время выполнения колоноскопии;
6. Оценивать усилия для очищения кишечника от каловых масс и жидкости.
результаты
Критический анализ шкал для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии
Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала C.A. Aronchick, 1999 г. [5] (табл. 1).
Данная шкала имеет ряд ограничений, так как предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования, субъективна и не предусматривает деление толстой кишки на сегменты.
В 2004 г. A. Rostom и соавт. была предложена шкала, направленная на оценку подготовки кишки путем сложения баллов, отражающих состояние слизистой оболочки каждого из трех сегментов толстой кишки: правого (слепая и восходящая ободочная кишка), среднего (поперечно-ободочная и нисходящая кишка) и ректосигмоидного (сигмовидная и прямая кишка) с баллами, характеризующими количество остаточной жидкости, получившая название Ottawa Bowel Preparation Scale (OBPS) [11] (табл. 2).
Количество жидкости в кишке: 0 баллов — незначительное; 1 балл — умеренное; 2 балла — большое. Подготовка оценивается от 0 баллов (идеальная подготовка) до 14 баллов (неподготовленная кишка). Наряду с положительными качествами данной шкалы, такими как деление кишки на сегменты и применение оценки в баллах, сохраняется ее субъективность. Кроме того, недостатком является и относительно сложное деление на сегменты, так как во время исследования не всегда возможно точно определить переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
В 2009 г. Edwin J. Lai и соавт. разработана и применена в клинической практике Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), где термины «отличная», «хорошая», «плохая», «неадекватная» были заменены на 4-балльную систему оценки, применяемую к каждому из 3-х сегментов толстой кишки: правому (слепая и восходящая кишка), поперечной ободочной кишке (включающей печеночный и селезеночный изгибы), и
таблица 1. Шкала оценки качества подготовки толстой кишки Aronchick
Подготовка Описание
Отличная Небольшое количество прозрачной жидкости, осмотру доступно более 95% поверхности слизистой оболочки
Хорошая Большое количество прозрачной жидкости, покрывающей до 25% поверхности, но визуализируется более 90% поверхности слизистой оболочки
Посредственная Остатки полутвердого кишечного содержимого, которое не смывается водой, осмотру доступно более 90% поверхности слизистой оболочки
Плохая Полутвердое кишечное содержимое, которое не смывается водой, осмотру доступно менее 90% поверхности слизистой оболочки
Неадекватная Твердое кишечное содержимое, препятствующее осмотру кишки
левому (нисходящая, сигмовидная и прямая кишка). Подготовка оценивается в баллах от 0 до 3 (табл. 3), если процедура прерывается из-за неадекватной подготовки, то любым не осмотренным сегментам присваивается оценка 0 [7].
Общая оценка подготовки кишки складывается из суммы баллов всех трех сегментов в пределах от 0 до 9. Сумма баллов (от 0 до 5) соответствует неподготовленной кишке/плохой подготовке, адекватной подготовка считается при сумме баллов >6.
Недостатками этой шкалы являются неопределенность терминов и отсутствие промежуточных градаций.
Новая версия шкалы оценки качества очищения толстой кишки к проведению колоноскопии, получившая название Harefield Cleansing Scale (HCS), разработанная M. Halphen с соавт. в 2012 г. и модифицированная в 2013 г., была предназначена для рандомизации состояния качества подготовки при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [9].
Согласно данной шкале, оценивается пять сегментов толстой кишки: прямая, сигмовидная, нисходящая
ободочная, поперечно-ободочная и восходящая ободочная кишка. Оценка производится по критериям, представленным в таблице 4.
Оценка чистоты проводится по степеням:
Степень А: все сегменты оценены на 3-4 балла;
Степень В: >1 сегмента оценены на 2 балла;
Степень С: >1 сегмента оценены на 1 балл;
Степень D: >1 сегмента оценены на 0 баллов.
Степень А и В — удовлетворительная подготовка (проведение колоноскопии возможно), степень С и D — неудовлетворительная подготовка (направление пациента на повторную подготовку к колоноскопии).
Данная шкала представляется слишком сложной в использовании на практике из-за оценки большого количества сегментов кишки и системы определения адекватности подготовки.
Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов, невозможность применения в практической работе из-за сложности и т.п. подвигли исследователей из Чикагского университета под руководством D.P. Gerard на разработку собственной шкалы
таблица 2. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Ottawa
Подготовка сегмента (баллы) Описание
Отличная (0) Слизистая оболочка хорошо видна, если жидкость и присутствует, она прозрачна
Хорошая (1) Слизистая оболочка хорошо видна, минимальное количество мутной жидкости или кишечного содержимого, аспирация не требуется
Посредственная (2) Значительное количество мутной жидкости и/или остатков кишечного содержимого, требующее аспирации, чтобы увидеть слизистую оболочку, отмывание не обязательно
Плохая (3) Кишечное содержимое препятствует осмотру слизистой оболочки, однако осмотр возможен после аспирации и отмывания
Неадекватная (4) Твердое кишечное содержимое, которое препятствует осмотру слизистой оболочки, несмотря на интенсивное отмывание и аспирацию
таблица 3. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки BBPS
Балл Описание
0 Сегмент кишки не подготовлен к исследованию, так как слизистая оболочка недоступна осмотру в результате присутствия твердого кишечного содержимого, не поддающегося отмыванию
1 Часть слизистой оболочки анализируемого сегмента толстой кишки видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за наличия окрашенного остаточного кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости
2 Имеется небольшое количество окрашенного остаточного содержимого, небольшие фрагменты кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна
3 Вся слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна: отсутствуют даже незначительные остатки кишечного содержимого, и окрашенной/непрозрачной жидкости
таблица 4. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Harefield
Балл Описание
0 Неустранимое твердое кишечное содержимое
1 Полутвердое, частично устранимое кишечное содержимое
2 Коричневое жидкое/полностью устранимое полутвердое кишечное содержимое
3 Прозрачная жидкость
4 Пустая и чистая кишка
таблица 5. Оценка подготовки сегментов кишки CBPS
Оценка в баллах Описание
0 Неочищенный сегмент кишки с наличием плотного содержимого, которое невозможно удалить. >15% слизистой оболочки не визуализируется
5 Возможен частичный осмотр слизистой оболочки после отмывания, но до 15% поверхности слизистой оболочки остается не осмотренной
10 Минимальное количество содержимого после отмывания и аспирации, но слизистая каждого отдела кишки хорошо видна
11 Хорошая визуализация слизистой оболочки после отмывания и аспирации
12 Хорошая визуализация слизистой оболочки без отмывания. Допускается аспирация жидкости
таблица 6. Оценка общего объема жидкости в просвете кишки СБРБ
Оценка в баллах Описание
3 Большое количество жидкости >300 мл
2 Умеренное количество жидкости 151-300 мл
1 Небольшое количество жидкости 51-150 мл
0 Минимальное количество жидкости <50 мл
Chicago Bowel Preparation Scale (CBPS) [8]. Согласно этой шкале толстая кишка подразделяется на три сегмента — правый, средний и левый (аналогично шкале BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, общий балл находится в диапазоне от 0 (очень плохо) до 36 (отлично). Отдельно оценивается количество жидкости в просвете кишки, уже имеющейся до начала исследования (табл. 5, 6).
Авторы CBPS отмечают, что их шкала имеет следующие преимущества:
1. Используются точные термины для определения части слизистой оболочки, которая не визуализируется в грязных сегментах («>15%», «до 15%»), также четко определены количественные оценки для объема жидкости в толстой кишке («<50 мл», «>300 мл»), в отличие от других шкал, где используются неопределенные термины («большое», «небольшое»).
2. Система подсчета баллов для оценки чистоты каждого сегмента масштабируется так, что небольшие
различия в чистоте сегмента приводят к небольшим различиям в оценочных показателях сегмента и наоборот. Оценки сегмента для последовательных оценок при ББРБ и ОБРБ имеют шаг 1, независимо от того, является ли разница в чистоте малой или большой.
3. Анатомические границы каждого сегмента толстой кишки четко определены, аналогичны ББРБ.
4. Дополнительным критерием качества очистки толстой кишки является оценка объема жидкости имеющейся до начала исследования, который не суммируется с кишечным содержимым, как при ОБРБ и не игнорируется, как при ББРБ.
5. Как и при ОБРБ в шкале учитываются действия направленные на улучшение визуализации слизистой оболочки — отмывание последней и аспирация содержимого.
Система подсчета очков в СБРБ была разработана таким образом, чтобы общий балл >25 мог быть получен только при визуализации по меньшей мере 95%
слизистой оболочки толстой кишки и общий балл <24 всегда получается, если визуализируется <95% слизистой оболочки толстой кишки.
Недостатками этой шкалы, по нашему мнению, являются трудоемкость ее применения в практической деятельности (измерение объема жидкости) и сложная система подсчета баллов.
Согласно результату систематического обзора литературы (1980-2015 гг.) по оценке валидированных шкал, проведенного R. Parmar в 2016 г., все опубликованные шкалы имеют ограничения [10]. Среди них Бостонская шкала (BBPS) является наиболее тщательно проверенной и рекомендуется ESGE и ASGE к использованию в клинических исследованиях.
В России также проводились исследования, направленные на создание шкалы для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии. Так, в докладе, представленном в 2012 году специалистами ФГБУ «ГНЦ колопроктологии», были проанализированы различные препараты для подготовки толстой кишки к эндоскопическим вмешательствам на основе полиэтиленгликоля. В ходе работы была разработана пятибалльная шкала оценки качества очищения толстой кишки, в которой в 0 баллов оценивались случаи, идеальной подготовки, а 4 баллами отмечались пациенты, которым было отказано в исследовании из-за присутствия в кишечнике фекальных масс [1].
Но на практике чаще используется более простая обобщенная оценка подготовки толстой кишки к ко-лоноскопии, которая не разграничивает кишку на сегменты [3]:
1. Отличная подготовка — слизистая оболочка толстой кишки хорошо видна. Нет остаточных наложений, мелких фрагментов кишечного содержимого или непрозрачной жидкости.
2. Хорошая подготовка — на стенках толстой кишки имеется незначительное количество остаточных наложений, мелких фрагментов кишечного содержимого и/или непрозрачного жидкого кишечного содержимого (которые эвакуируются отсосом и смываются водой). После очистки слизистая оболочка хорошо видна.
3. Плохая подготовка — слизистая оболочка толстой кишки только частично видна из-за окрашивания, остаточного плотного кишечного содержимого и/или непрозрачного жидкого кишечного содержимого.
4. Неудовлетворительная подготовка — в просвете кишки в большом количестве жидкое и плотное кишечное содержимое, не позволяющее осмотреть и отмыть слизистую оболочку.
Нижегородская шкала подготовки толстой кишки к колоноскопии (Nizhny Novgorod bowel preparation scale (NNBPS))
Группой нижегородских врачей-эндоскопистов под руководством проф. А.М. Нечипая была разработана и опробована на практике собственная шкала оценки качества подготовки толстой кишки к проведению эндоскопического исследования.
Основные положения:
I. Деление кишки на сегменты
Согласно данной шкале толстая кишка, как и при BBPS, делится на три сегмента: правый (восходящая ободочная кишка), средний (поперечно-ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка).
II. Оценка качества подготовки сегмента
Все содержимое кишки, мешающее осмотру, оценивается по критерию: является препятствие «устранимым» или «неустранимым» для проведения колоноскопии с использованием отмывания и аспирации.
Отдельно для каждого сегмента проводится:
1. Оценка кишечного содержимого (плотные/полутвердые/жидкие каловые массы, остатки непереваренной пищи), включая наложения на стенках, как основного критерия качества подготовки, влияющего на успешность и информативность колоноскопии.
• 1 балл (неподготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента не доступна осмотру из-за плотного/полутвердого/жидкого кишечного содержимого в просвете и на стенках кишки. Интенсивное отмывание и аспирация не удаляют содержимое. Неустранимое препятствие для проведения колоноскопии.
• 2 балла (плохо подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента не доступна осмотру на значительной площади из-за плотного/полутвердого/жидкого/ пенистого кишечного содержимого в просвете и на стенках кишки. Интенсивное отмывание и аспирация не позволяют удалить все содержимое, в результате чего визуализация улучшается, но полностью осмотру слизистая оболочка остается не доступной. Частично устранимое препятствие для проведения колоноско-пии.
• 3 балла (посредственно подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента не доступна осмотру частично из-за остаточного плотного/полутвердого/жидкого/ пенистого кишечного содержимого в просвете кишки
и наложений на стенках. Интенсивное отмывание и аспирация позволяют удалить почти все содержимое, в результате чего слизистая оболочка практически полностью становится доступной осмотру. Большей частью устранимое препятствие для проведения ко-лоноскопии.
• 4 балла (хорошо подготовленный сегмент кишки) — практически вся слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента доступна осмотру. В просвете кишки остаточное жидкое/пенистое кишечное содержимое или небольшие плотные фрагменты каловых масс (каловые камни), свободно лежащие в просвете и не мешающие осмотру слизистой оболочки, на стенках незначительные наложения кишечного содержимого. Отмывание и аспирация удаляют полностью остаточное содержимое. Полностью устранимое препятствие для проведения колоноскопии.
• 5 баллов (отлично подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка доступна осмотру полностью без дополнительного отмывания. Возможно наличие прозрачной жидкости, доступной полной аспирации. Препятствие для проведения колоноско-пии отсутствует.
2. Оценка объема и характера жидкости, имеющейся до начала исследования, как дополнительного критерия качества подготовки, влияющего в основном на время, затрачиваемое на проведение колоно-скопии.
• 0 баллов (отлично подготовленный сегмент кишки) — отсутствие или незначительное количество прозрачной жидкости в исследуемом сегменте, аспирация практически не требуется. Препятствие для проведения колоноскопии отсутствует.
• 1 балл (хорошо подготовленный сегмент кишки) — наличие в исследуемом сегменте грязной/мутной или светло-желтой прозрачной жидкости, доступной для полной аспирации. Полностью устранимое препятствие для проведения колоноскопии.
• 2 балла (посредственно подготовленный сегмент кишки) — наличие в исследуемом сегменте большого количества грязной/мутной жидкости с хлопьями, остатками переваренных масс, недоступной для полной аспирации. Частично устранимое препятствие для возможности проведения колоноскопии.
111. Вынесение результата
Показатели для каждого сегмента указываются последовательно от проксимальных отделов к дис-тальным, сначала выставляется оценка кишечного содержимого, потом оценка жидкости, например, 4/15/0-5/0.
Показатели не суммируются между собой.
Если сегмент по каким-либо причинам не осмотрен, ставится знак «Х», например, Х-4/1-4/1.
Оперативные вмешательства на толстой кишке в анамнезе предлагается дополнительно отражать в шкале подготовки, используя следующие символы*:
Asc — ascending colon (восходящая ободочная кишка);
Cec — cecum (слепая кишка);
Col — ralon (толстая кишка);
Desс — descending colon (нисходящая ободочная кишка);
Ect — ectomy (эктомия);
Ext — extirpation (экстирпация);
LHColEct — left-sided hemicolectomy (левосторонняя гемиколэктомия);
Rec — rectum (прямая кишка);
Res — resection (резекция);
RHColEct — right-sided hemicolectomy (правосто-роння гемиколэктомия);
Sig — sigmoid colon (сигмовидная кишка);
Sto — stoma (стома);
Tr—transverse colon (поперечно-ободочная кишка).
В таком случае, если сегмент отсутствует полностью, ставится только буквенное сокращение вмешательства, например, при правосторонней гемико-лэктомии: RHColEct-4/1-5/0. Адекватность подготовки в этом случае оценивается с учетом отсутствующего сегмента. Если выполнена резекция части сегмента, то оценка осуществляется по общим правилам с добавлением обозначения выполненного вмешательства, например, при резекции прямой кишки: 5/1-5/0-5/0(RecRes), при наложении трансверзосто-мы и резекции сигмовидной кишки: 4/1-4/1 (TrSto)-4/1(SigRes).
*Данное положение напрямую не связано с качеством подготовки и вызвало разногласия у авторов в целесообразности его применения. Тем не менее, мы сочли возможным отражать в шкале подготовки вмешательства на толстой кишке, т.к. это повышает информативность, демонстрируя объем выполненной операции.
IV. Заключение
По результатам оценки каждого сегмента дается общая оценка качества подготовки толстой кишки — «адекватная» или «неадекватная», которую рекомендуется выносить в заключение протокола исследования (колоноскопии). Подготовка считается адек-
ватной если каждый из сегментов оценен не менее 3 баллов по показателю «кишечное содержимое». При оценке любого из сегментов менее 3 баллов, подготовка всей толстой кишки считается неадекватной. Также мы рекомендуем наряду с оценкой по шкале ЫЫБРБ и рейтинговой шкалой указывать в заключении и субъективную оценку (отлично/хорошо/ посредственно/плохо/неудовлетворительно), что позволяет найти понимание между врачами смежных специальностей. Необходимо помнить, что и в этом случае общая оценка качества подготовки толстой кишки выставляется по наименее подготовленному сегменту.
Объем и характер жидкости является дополнительным критерием качества очистки толстой кишки и в меньшей степени влияет на адекватность подготовки, так как практически любую жидкость и в любом количестве можно аспирировать, за исключением случаев, когда в ней присутствуют фрагменты непереваренных масс, мелкие косточки, которые блокируют канал отсоса, что приводит к затруднению осмотра всей поверхности слизистой оболочки. И при такой ситуации подготовку кишки следует расценивать как неадекватную.
Итоговое заключение оценки качества подготовки согласно данной шкале должно выглядеть следующим образом (примеры):
• Качество подготовки по NNBPS 5/1-5/0-5/0 (адекватное, отличное);
• Качество подготовки по NNBPS 3/2-4/1-5/1 (адекватное, посредственное);
• Качество подготовки по NNBPS 2/2-3/1-4/1 (неадекватное, плохое).
Как вариант, данная шкала может использоваться в повседневной работе в упрощенной форме без оценки объема и характера жидкости, например, качество подготовки по Нижегородской шкале 4-5-5 (адекватное).
Основные положения предлагаемой шкалы представлены в таблицах 7, 8.
В таблице 9 представлены основные положения Нижегородской шкалы качества подготовки кишечника (ЫЫБРБ) в сравнении с другими известными шкалами.
Варианты подготовки толстой кишки и оценка их по предлагаемой шкале представлены на рисунках 1-5.
Апробация, результаты работы
Данную шкалу мы предложили для применения в клинической практике в сравнении с ББРБ в медицин-
таблица 7. Нижегородская шкала подготовки кишечника к колоноскопии, оценка остаточного кишечного содержимого
Оценка в баллах Субъективная оценка подготовки сегмента кишки Визуализация слизистой оболочки на момент осмотра Отмывание/аспирация содержимого Устранимое/ неустранимое препятствие Рейтинговая шкала
1 Неподготовленный сегмент кишки Не доступна осмотру Неудалимое кишечное содержимое Неустранимое
2 Плохо подготовленный сегмент кишки Не доступна осмотру на значительной площади Активное отмывание и аспирация не позволяют полностью осмотреть слизистую оболочку Частично устранимое Неадекватная подготовка
3 Посредственно подготовленный сегмент кишки Не доступна осмотру частично Активное отмывание и аспирация позволяют осмотреть слизистую оболочку практически полностью Большей частью устранимое
4 Хорошо подготовленный сегмент кишки Видна практически на всей площади Требуется минимальное отмывание и аспирация Полностью устранимое Адекватная подготовка*
5 Отлично подготовленный сегмент кишки Полностью доступна осмотру Отмывание не требуется. Допустима аспирация прозрачной жидкости Препятствий осмотру нет
*Мы отнесли посредственную подготовку (оценка 3 балла) к адекватной подготовке толстой кишки, т.к. в результате интенсивного отмывания и аспирации возможно осмотреть слизистую оболочку на большей площади, но учитывая то, что риск пропуска мелких образований при этом возрастает, необходимо предпринимать все меры к недопущению тако-
го варианта.
таблица 8. Нижегородская шкала подготовки кишечника, оценка жидкости
Оценка в баллах Описание
0 Отсутствие или незначительное количество прозрачной жидкости
1 Светло-желтая прозрачная или грязная/мутная жидкость, доступная для полной аспирации
2 Большое количество грязной/мутной жидкости с включениями, недоступной для полной аспирации
таблица 9. Сравнение шкал подготовки кишечника к колоноскопии
Параметр Название шкалы
АгопсЫск ОВРБ ВВРБ Н« СВРБ ЫЫВРБ
Деление на сегменты нет 3 сегмента: правый, средний и ректосигмоид-ный 3 сегмента: правый, средний и левый 5 сегментов: восходящая ободочная, поперечно- ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка. 3 сегмента: правый, средний и левый 3 сегмента: правый, средний и левый
Оценка сегмента кишки в баллах от неподготовленного к отлично подготовленному нет от 4 (неадекватная подготовка) до 0 (отлично) (шаг 4-3-2-1-0) от 0 (неподготовленный сегмент) до 3 (идеальная подготовка) (шаг 0-1-2-3) От 0 (очень плохо) до 4 (отлично) (шаг 0-1-2-3-4) от 0 (очень плохо) до 12 (отлично) (шаг 0-5-1011-12) от 1 (неподготовленный сегмент) до 5 (отлично) (шаг 1-2-3-4-5)
Оценка жидкости в кишке в баллах нет от 0 (минимальное количество жидкости) до 2 (большое) (шаг 0-1-2) нет нет от 0 (минимальное количество жидкости) до 3 (большое) (шаг 0-1-2-3) от 0 (минимальное количество) до 2 (большое, недоступное полной эвакуации) (шаг 0-1-2)
Общая оценка подготовки кишки от неподготовленной к отлично-подготовленной Субъективная оценка: от неадекватной до отличной От 14 баллов (неподготовленная кишка) до 0 баллов (идеальная подготовка) От 0 баллов (неподготовленная кишка) до 9 баллов (идеальная подготовка) По степени чистоты - от степени D неудовлетворительная подготовка) до степени А (удовлетворительная) От 0 (очень плохо) до 36 (отлично). Отдельно оценивается количество жидкости в просвете кишки Баллы оценки каждого сегмента не суммируются, но рекомендуется выносить общую субъективную оценку
Адекватная подготовка толстой кишки при оценке Отличная, хорошая или посредствен-ная подготовка Сумма балов <7 Сумма балов >6, при этом каждый сегмент оценен не меньше 2 Степень А и В - удовлетворительная подготовка (проведение колоноскопии возможно) >25 Каждый сегмент оценен не меньше 3
ские учреждения Нижнего Новгорода. В общей сложности была проведена оценка качества подготовки кишечника у 200 пациентов.
В соответствии с ЫЫВРБ во всех случаях подго-
товка была расценена как адекватная, из них в 24,1% случаев отличная, 65,5% — хорошая, 10,4% — посредственная). По ВВРБ у 10,4% пациентов этой группы подготовка была неадекватной (<6 баллов), у осталь-
рис. 1. Качество подготовки по Нижегородской шкале 2 балла (плохо подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента не доступна осмотру на значительной площади из-за полутвердого и жидкого кишечного содержимого в просвете и на стенках кишки
рис. 2. Качество подготовки по Нижегородской шкале 3 балла (посредственно подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента не доступна осмотру частично из-за остаточного жидкого/пенистого кишечного содержимого в просвете кишки и наложений на стенках.
ных определена как адекватная, сумма баллов при этом составила в 3,5% случаев — 8 баллов, в 20,6% — 7 баллов, в 65,5% — 6 баллов. Расхождение оценки по рейтинговой шкале у 10,4% пациентов объяснялось тем, что 5 баллов по шкале BBPS трактуется как неадекватная подготовка, в то же время по NNBPS все сегменты толстой кишки в этой группе были оценены минимум в 3/1 балла, что трактуется как устранимое препятствие для проведения колоноскопии и соот-
ветствует адекватной, посредственной подготовке.
Отличная подготовка по Нижегородской шкале соответствовала 8 баллам (14,3%) и 6 баллам (85,7%) по ББРБ. Соответственно хорошая подготовка по ЫЫБРБ соответствовала в 31,6% случаев — 7 баллам и 68,4% — 6 баллам по Бостонской шкале. Данное обстоятельство объясняется тем, что оценка сегмента по Бостонской шкале в 2 балла является слишком обобщенной, тогда как по ЫЫБРБ у этой группы пациентов выстав-
1
■
рис. 3. Качество подготовки по Нижегородской шкале 4 балла (хорошо подготовленный сегмент кишки) — практически вся слизистая оболочка на момент начала исследования сегмента доступна осмотру, на стенках — незначительные наложения кишечного содержимого
рис. 4. Качество подготовки по Нижегородской шкале 5 баллов (отлично подготовленный сегмент кишки) — слизистая оболочка доступна осмотру полностью без дополнительного отмывания
лены оценки: 5/1 — в 33,3% случаев, 4/0 — в 16,0% и 4/1 — в 50,7% случаев.
Таким образом, оценка по шкале (ЫЫВРБ), по нашему мнению, более полно по сравнению с Бостонской шкалой отражает качество подготовки толстой кишки к колоноскопии. Мы, также, полагаем, что разработанная и апробированная нами шкала позволяет более объективно оценивать сравнительную эффективность различных препаратов для подготовки колоноскопии, что опосредованно скажется и на
качестве подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию.
Обсуждение
Определение качества подготовки кишечника к колоноскопии является одним из важных разделов протокола исследования, предназначенный для информирования о реальных условиях и качестве визуализации слизистой оболочки толстой кишки при
рис. 5. Качество подготовки по Нижегородской шкале на левом снимке 4/1 — наличие в исследуемом сегменте мутной жидкости, доступной для полной аспирации, на правом 4/2 — наличие в исследуемом сегменте большого количества грязной жидкости с хлопьями, недоступной для полной аспирации
выполнении диагностической (скрининговой) коло-носкопии. Создать объективную, валидированную шкалу, отвечающую задачам научных исследований и практической медицины, представляется довольно сложной проблемой, особенно учитывая то, что любая оценка качества подготовки является субъективной и зависит от точки зрения конкретного врача-эндоскописта. Предлагаемый нами вариант оценочной шкалы представляет собой попытку использовать достоинства вышеназванных шкал путем их интеграции в единый оценочный «инструмент», каковым мы видим NNBPS.
Как уже было сказано выше, к настоящему времени наиболее проверенными являются шкалы: ББРБ, ОБРБ и ДгопсЫск, и среди них Бостонская шкала рекомендована ЕБСЕ и АБСЕ к использованию в клинических исследованиях. Но применение на практике Бостонской шкалы оставляет некую неудовлетворенность. Недостатком этой шкалы является, прежде всего, неопределенность используемых терминов и определений. Такое описание как «часть слизистой оболочки видна, но другие малодоступны осмотру» (балл 1), каждый врач может интерпретировать по-своему. Не определено, какая именно часть, ее протяженность или площадь не визуализируется, что не отвечает критериям объективной оценки. В тоже время, предлагаемая СБРБ оценка визуализации слизистой оболочки исследуемого сегмента в % (>15% не визуализируется — 0 баллов, остается неосмотренной до 15% — 1 балл), также представляется сомнительной.
Не совсем понятно, каким образом можно определить эту долю поверхности слизистой в процентах, поэтому и в данном случае элемент субъективности остается неустранимым.
Для того, чтобы максимально объективизировать шкалу, мы предложили:
1. Определить, какого характера кишечное содержимое может своим присутствием соответствовать той или иной степени оценки качества подготовки;
2. Оценивать характер кишечного содержимого на момент начала исследования того или иного сегмента кишки;
3. Дополнительно оценивать результат (качество визуализации слизистой оболочки сегмента кишки) после отмывания и аспирации содержимого;
4. Давать окончательную оценку адекватности подготовки по факту: «устранимое» или «неустранимое» препятствие для проведения качественной ко-лоноскопии представляют собой остаточные кишечное содержимое или внутрипросветная жидкость.
Как дополнительный критерий мы так же, как в СБРБ и ОБРБ, предлагаем оценивать объем и характер жидкости, но при этом мы согласны с авторами Чикагской шкалы, которые не суммируют этот показатель с оценкой остаточного кишечного содержимого, в отличие от Оттавской шкалы, т.к. считаем, что он (показатель объема и характера остаточной жидкости) существенно не влияет на успешность колоноскопии. В Бостонской шкале столь различные субстанции, как кишечное содержимое и непрозрачная жидкость
(удалимая путем аспирации) рассматриваются как равнозначные при их оценке. И хотя по формальному признаку отличить жидкое кишечное содержимое от жидкости довольно затруднительно, выделение этого показателя в отдельную оценку нам представляется обоснованным и правильным. К жидкости в данном случае могут относится остатки раствора для лаважа, клизменные воды, которые могут быть прозрачными или с включениями кишечного содержимого и чаще они доступны для полной аспирации.
Мы согласны с авторами BBPS и CBPS, условно разделяющими общую протяженность толстой кишки на три сегмента (правый, средний и левый), как наиболее легко определяемыми при выполнении колоноскопии, и в то время, как условное деление кишки на 5 сегментов, как при HCS, представляется слишком сложным.
Учитывая тот факт, что адекватность подготовки толстой кишки зависит от качества подготовки каждого ее сегмента, считаем, что в определении суммы баллов при общей оценке качества подготовки кишечника к колоноскопии нет необходимости, поскольку если хотя бы один сегмент имеет низкую оценку (менее 3 баллов), вся подготовка кишки должна быть оценена как неадекватная. Этот же принцип прослеживается и в шкале Harefield.
Мы используем 5-ступенчатую оценку характера кишечного содержимого, как и в большинстве упомянутых выше шкал, в отличие от BBPS, где применение 4-ступенчатой оценки не позволяет охарактеризовать все возможные клинические ситуации. А учитывая российские традиции, считаем более простым и практичным применение шкалы оценки характера кишечного содержимого с градацией от 1 до 5, что наиболее легко преобразуется в субъективную оценочную шкалу (не-удовлетворительно/плохо/посредственно/хоро-шо/ отлично).
Несмотря все вышеизложенное, мы осознаем, что предлагаемая нами шкала (NNBPS) отвечает пока еще не всем требованиям объективной оценки качества подготовки кишечника к проведению колоноскопии, и в процессе ее реального применения на практике предполагаем ее дальнейшее усовершенствование и модификацию.
Литература
1. Кузнецов А.Н. Лавакол в сравнительной оценке эффективности различных способов подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям //
14-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург — гастро-2012». —
C. 54-58.
2. Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки: клинические рекомендации (проект для обсуждения) / В.В. Веселов, Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, П.А. Никифоров и др.; 3-е изд., переработ. и доп. — М., 2017.
3. Субботин А.М. Стандартизация эндоскопической терминологии. Оформление протокола диагностической эзофагогастродуоденоскопии и коло-носкопии (на основе МСТ 3.0 гастроинтестиналь-ной эндоскопии): учебно-методическое пособие / А.М. Субботин, М.Н. Кузин, Е.И. Ефимова; 3-е изд. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2017. — 112 с.; ил.
4. Щербаков П.Л. Качественная подготовка кишечника
— залог высокоинформативных результатов колоноскопии / П.Л. Щербаков, М.В. Князев // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — №16. — С. 14-18.
5. Aronchick C.A. Validation of an instrument to assess colon cleansing / C.A. Aronchick, W.H. Lipshutz, S.H. Wright, et al. // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — 94. — P. 2667.
6. Kaminski M. et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative // Endoscopy. — 2017. — 49.
7. Lai E.J. The Boston bowel preparation scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research / E.J. Lai, A.H. Calderwood, G. Doros, O.K. Fix et al. // Gastrointest Endosc. — 2009. — 69 (3 Pt 2). — P. 620-625.
8. Gerard D.P.Validation of a New Bowel Preparation Scale for Measuring Colon Cleansing for Colonoscopy // The Chicago Bowel Preparation Scale Clinical and Translational Gastroenterology. — 2013. — 4. — P. 1-11.
9. Halphen M. Validation of the Harefield Cleansing Scale: a tool for the evaluation of bowel cleansing quality in both research and clinical practice / M. Halphen,
D. Heresbach, H.J. Gruss, J. Belsey // Gastrointest. Endosc. — 2013. — Vol. 78, №1. — P. 121-131.
10. Parmar R., Martel M., Rostom A., Barkun A.N. Validated Scales for Colon Cleansing: A Systematic Review // The American Journal of Gastroenterology. — 2016.
— 111. — P. 197-204.
11. Rostom A. Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality / A. Rostom, E. Jolicoeur // Gastrointest Endosc. — 2004. — 59. — P. 482-486.
