CC BY
41
Гематол. и трансфузиол., 2014, т. 59, № 1
Результаты и обсуждение. Сочетанное влияние ингибиторов белков множественной лекарственной резистентности и системы метаболизма глутатиона усиливает эффект флу-дарабела, лейкладина, доксорубицина, иматиниба на клетки при ХЛЛ. Комплекс ингибиторов эффективней, чем их использование по отдельности.
Заключение. Разработка экспериментальной модели для выяснения оптимального сочетания лекарственных средств и изученных ингибиторов в клеточной культуре является основой создания системы максимально возможного подавления резистентности лейкозных клеток к лекарственным средствам.
Печеночные порфирии в России: мутационный анализ
Селиванова Д.С., Сурин В.Л., Лучинина Ю.А., Финк О.С., Пустовойт Я.С., Карпова И.В., Кравченко С.К., Пивник А.В. ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Введение. Порфирии - группа наследственных заболеваний, обусловленных дефицитом одного из ферментов системы биосинтеза гема. Группа печеночных порфирий объединяет острую перемежающуюся порфирию (ОПП), вариегатную порфирию (ВП), врожденную копропорфирию (ВКП) и позднюю кожную порфирию (ПКП). Первые три заболевания выделяются в группу острых печеночных пор-фирий. Для них характерен доминантный тип наследования, почти все пациенты являются гетерозиготами по дефектному гену: для ОПП это ген порфобилиногендезаминазаы (PBGD), для ВКП - ген копропорфириногеноксидазы (СРОХ), для ВП - ген протопорфириногеноксидазы (РРОХ). Эти заболевания проявляются в виде приступов разной степени тяжести, провоцируемых различными экзогенными и эндогенными факторами, и имеют достаточно низкую пенетрантность мутантного гена (15-20%). ПКП имеет две формы - спорадическую и наследственную, обусловленную мутациями в гене уропорфириноген-1-декарбоксилазы (UROD).
Цель работы. Анализ мутаций у российских больных печеночными порфириями.
Материалы и методы. В исследование включены неродственные больные, поступившие в Гематологический научный центр в период с 1997 по 2013 г., среди них с ОПП 122 больных, ВКП 4 больных, ВП 7 больных и ПКП 19 больных, а также 240 родственников больных ОПП из 86 семей. Диагностику типа порфирии проводили по сочетанию клинических и биохимических данных. Поиск мутаций проводили с использованием секвенирования кДНК или всех функционально важных фрагментов генов PBGD, СРОХ, РРОХ и
UROD, полученных с помощью ПЦР или ОТ-ПЦР. У больных ПКП анализировали также мутации в гене HFE.
Результаты и обсуждение. У 122 ОПП больных обнаружено 77 различных мутаций в гене PBGD, из них 47 ранее в мировой популяции не встречались. Наиболее распространенными оказались 5 мутаций: 53delT - (12), Arg173Trp (10), Gly111Arg (6), Arg149Term (5) и Cys247Arg (4). С помощью гаплотипирования показано, что мутация 53delT, обнаруженная только в России, имеет монофилетическое происхождение. Для двух пациентов показано возникновение мутации de novo. Из 240 обследованных родственников больных ОПП (86 семей) 93 оказались бессимптомными носителями му-тантного гена PBGD. У 7 больных ВП в гене PPOX были обнаружены 7 различных мутаций. Пять из них - 356 ins19bp, IVS9+1 G^A, IVS10-2 delA, CD 369-370(1107_1109) delG и Gly111Ser - ранее в мировой популяции не встречались. Анализ гена CPOX у 4 больных ВКП выявил 3 мутации, одна из которых (His327Arg) встретилась дважды и оказалась новой, как и мутация сплайсинга IVSI+1 G^A. Проведен полный мутационный анализ гена UROD для 19 больных ПКП. У 6 из них установлена наследственная форма заболевания. Выявлены в гетерозиготном состоянии мутации Val90Ala, Val134Gln (3 случая) и Gln206Term (2 случая).
Заключение. Наиболее распространенной мутацией в гене HFE оказалась H63D. Она была выявлена у 4 пациентов в гомозиготном и у 9 пациентов в гетерозиготном состоянии (частота встречаемости мутантного аллеля 44,7%). Мутация C282Y была обнаружена только 1 раз в гетерозиготном состоянии. Мутация S65C не зафиксирована ни разу.
Нишеобразующие элементы стромы костного мозга и лимфатических узлов при хроническом
лимфолейкозе
Семенова Н.Ю., Бессмельцев С.С., Ругаль В.И. ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Актуальной проблемой в современной гематологии является анализ стромально-паренхиматозных взаимодействий в костном мозге и в лимфатических узлах (ЛУ) в норме и при лимфопролиферативных заболеваниях. В то же время структурная организация элементов кроветворного и лимфоидного микроокружения, участвующих в формировании ниши клеток-предшественниц гемолимфо-поэза при одном из самых распространенных лимфопро-лиферативных заболеваний - хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), мало изучена.
Цель работы. Определить морфофункциональные особенности стромальных элементов кроветворного и лимфоид-ного микроокружения, участвующих в формировании ниши лимфоидных клеток-предшественниц при ХЛЛ.
Материалы и методы. Исследованы полученные до начала терапии трепанобиоптаты подвздошной кости 79 больных ХЛЛ в возрасте 49-73 лет и биопсии ЛУ 57 больных той же возрастной группы. Использовали гистологические, гистохимические, морфометрические (VideoTest®) и имму-ногистохимические методы.
Результаты и обсуждение. При изучении паренхимы костного мозга больных ХЛЛ было выделено три типа опухолевой инфильтрации: нодулярный, интерстициальный и диффузный. Морфологические признаки реакции стромы костного мозга имелись при всех трех видах опухолевой инфильтрации. Импрегнация препаратов серебром показала увеличение количества ретикулиновых нитей с заметным формированием очагов ретикулинового склероза при интерстициальном и диффузном типах, включая эндостальные зоны. Также прослеживается тенденция увеличения количества сосудов микроциркуля-торного (МЦР) русла при прогрессировании инфильтрации костного мозга. При диффузной инфильтрации площадь сосудов увеличилась почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой (17,9 ± 4,7 против 9,1 ± 1,2%), и, что особенно важно, отмечено увеличение количества сосудов в субэндостальных пространствах. Анализ эндостальных клеток показал увеличение количества клеток на единицу площади при интер-стициальной (1,8 ± 0,4 против 1,4 ± 0,2 в группе сравнения) и диффузной (2,3 ± 0,7) инфильтрации, а также изменение морфологии клеток. В биоптатах ЛУ больных ХЛЛ отмечались
Приложение 1
стирание рисунка, диффузная лимфоидная инфильтрация и перестройка стромы. Выявлены деструктивные изменения ретикулинового каркаса. Наблюдалась дезинтеграция фолликулярных дендритных клеток (ФДК) и сокращение их количества почти в 3 раза (7,2 ± 1,3% при ХЛЛ и 23 ± 3,1% в группе сравнения). Кроме того, ИГХ с антителами CD34 класса II выявили усиление плотности МЦР при ХЛЛ (12,8 ± 0,3 против 6,5 ± 0,5% в группе сравнения). Таким образом, сокращение
числа ФДК и усиление ангиогенеза являются ключевыми факторами повреждения стромы при ХЛЛ.
Заключение. Изменения стромальных нишеобразующих структур костного мозга и ЛУ свидетельствуют об их вовлечении в генез неопластической трансформации лимфоидных предшественников и могут указывать на перестройку функции микроокружения, направленную на поддержание лей-козного клона.
PRES у детей с онкогематологическими и гематологическими заболеваниями
Сердюк О.А., Балашов Д.Н., Делягин В.М. ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва
Введение. PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) - быстро развивающееся неврологическое состояние, клинически проявляющееся судорогами, помрачением сознания, головной болью, тошнотой, рвотой, изменением цветоощущения, корковой слепотой в сочетании с характерными изменениями на МРТ. Этот синдром нередко является осложнением у детей, больных лейкозами, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). При отсутствии своевременного лечения PRES может осложниться развитием массивного инфаркта головного мозга или дислокационным синдромом с летальным исходом. В литературе в качестве исходов описаны эпилепсия и смерть больных.
Цель работы. Описать клиническую картину, МРТ- и ЭЭГ- изменения у детей с PRES.
Материалы и методы. С клиническими и рентгенологическими признаками PRES и ЭЭГ-мониторингом наблюдали 7 больных (из них 2 девочки) в возрасте 5-22 лет с онкогематологическими заболеваниями: с острым миелобластным лейкозом (1 больной), острым лимфобластным лейкозом (2 больных), анемией Фанкони (1 больной), приобретенной идиопатической апластической анемией (1 больной), первичным иммунодефицитом (1 больной), диффузной В-клеточной лимфомой (1 больной).
Результаты. PRES развился из-за артериальной гипер-тензии у 6 больных, из них у 2 - на фоне иммуносупрессив-ной терапии (у 1 - циклоспорином и 1 - метотрексатом) и только у 1 - на фоне приема циклоспорина А. Клинически у 3 больных наблюдались генерализованные тонико-кло-нические судороги. У 1 ребенка отмечались гиперкинезы оральной мускулатуры, девиации взора влево, нарушения сознания. Развитие гипертензивного синдрома, изменение психического статуса, нарушение зрения наблюдались изо-
лированно у 3 больных, из них у 2 сочетавшиеся с головной болью. Повторные признаки PRES (в среднем через 2,53 мес после первого дебюта) отмечались у 2 детей, из них у 1 - в виде тонико-клонических судорог. По данным МРТ у больных наблюдались изменения белого вещества головного мозга преимущественно теменно-затылочных областей. На ЭЭГ во время дебюта PRES (выполнена у 3 детей) регистрировались выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга (БЭА), в фоновой записи отмечались дезорганизация БЭА медленными волнами и стойкая межполушарная асимметрия. Локальные изменения эпилеп-тиформного характера у 1 регистрировались в виде акцента медленных волн в центрально-теменном отделе слева с включением острых а-волн и однократного генерализованного пароксизма, у 2-го - в виде единичных эпилептиформных комплексов "острая -медленная волна" в лобно-центральном отделе справа, у 3-го - как очаг эпилептиформной активности в лобно-передневисочном отделе слева в виде острых волн и комплексов "острая - медленная волна". Указанные локальные изменения ЭЭГ соответствовали описанной МРТ картине этих детей. Исходом PRES явилась эпилепсия у 2 больных, у 3 - клинико-рентгенологические симптомы оказались обратимыми. Основное заболевание оказалось фатальным для 2 детей.
Заключение. Для постановки диагноза PRES и его исхода первостепенное значение имеет ранняя клинико-рентгенологическая диагностика с регистрацией МРТ, с последующей адекватной терапией этого осложнения. Целесообразность проведения ЭЭГ таким больным подлежит обсуждению и дальнейшему изучению, однако несомненна информативность ЭЭГ для оценки степени энцефалопатии и последующего мониторинга выявленной эпилептиформной активности.
Интенсивная полихимиотерапия диффузной В-крупноклеточной лимфомы прямой кишки у больной
неспецифическим язвенным колитом
Сидорова А.А., Кравченко С.К., Звонков Е.Е. ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Введение. Возникновение лимфатической опухоли толстой кишки (ТК) на фоне неспецифического язвенного колита (НЯК) - редкое, малоизученное явление, составляющее 0,2-0,4% от всех случаев НЯК. Алгоритм лечения и тактика одновременного проведения цитостатической и иммуносу-прессивной терапии пока не разработаны. Неизвестен прогноз у больных лимфомой при сочетании с НЯК, а также влияние полихимиотерапии (ПХТ) на течение НЯК.
Цель работы. Оценить эффективность и переносимость интенсивной ПХТ у больной диффузной В-крупно-клеточной лимфомой (В-ККЛ) типа поп^СВ прямой кишки (ПК) на фоне тяжелой формы НЯК с тотальным поражением ТК.
Материалы и методы. Больная Ц., 50 лет, в течение 5 лет диарея до 5 раз в сутки, при колоноскопии выявлен хронический колит, проводилось симптоматическое лечение. В 2010 г. отмечалось учащение стула до 20 раз в сутки с примесью крови и слизи, выявлена стенозирующая опухоль ПК. Проведена передняя резекция ПК. По результатам им-муногистохимического исследования установлен диагноз диффузной В-ККЛ ПК (типа поп^СВ). При поступлении в ГНЦ в марте 2011 г диарея до 30 раз в сутки, субфебрильная лихорадка, истощение. При колоноскопии картина тотального эрозивно-язвенного поражения ТК.
Результаты. Начата терапия метилпреднизолоном (32 мг/сут) и месалазином (свечи 500 мг/сут) в течение 2 нед.
