CC BY
86
infarction complicated by cardiogenic shock. Arch Intern Medicine, 2005; 165
I 5. Perez-Castellano N, Garcia E, Serrano JA, et al: Efficacy of invasive strategy for the management of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Am J Cardiology, 1999; 83
16. Rackley CE, Russell RO |r, Mantle J A, Rogers WJ: Cardiogenic shock. Cardiovascular Clinic, 1981; 11
17. Sleeper LA, Ramanathan K, Picard MH: Functional status and quality of life after emergency revascularization for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiology, 2005; 46
18. Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, et al: Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiology, 1988; 11
19. Tan LB, Littler VVA: Measurement of cardiac reserve in cardiogenic shock: implications for prognosis and management. Br Heart J, 1990; 64
20. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M: Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? |AMA, 2005; 294
21. Webh |G, Lowe AM, Sanborn TA: Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. | Am Coll Cardiology, 2003; 42
НЕЗАВЕРЕННОЕ УТОПЛЕНИЕ
Рахимомв Р.С., Ьилнов Д.К., Сгдтнко В.А., Хдйрулин Р.З., клфгдрл Н( отложной М|дицины, 4ГИУВ
Утопление определяется как смерть, наступающая вторично по отношению к асфиксии в момент погружения в жидкость, обычно волу, или в пределах 24 часов после погружения. Редко сообщается о классическом поведении, когда жертва беспомощно захлебывается и мечется в воле. Более типично, когда отмечается зловещий сценарий - неподвижное плавание в воде или спокойное исчезновение под поверхностью волы.
Патофизиология
Главными физиологическими последствиями погружения в жидкость являются длительная гипоксемия и развивающийся следом ацидоз. После начального удушья и возможной аспираиии погружение в воду стимулирует гипервен тляиию, сопровождаемую произвольной апноэ и различной степени выраженности и продолжительности ларингоспазмом. Это неотвратимо ведет к гипоксемии. 13 зависимости от степени гипоксемии и развивающегося анидоза у пострадавшего может развиться остановка сердиа и ишемия центральной нервной системы. Асфиксия приводит к релаксации дыхательных путей, которая позволяет легким заполняться водой («влажное утопление»), хотя большинство пациентов аспирируют менее чем 4 мл/кг жидкости. Почти у 10-20% выраженный ларингск пазм индивидуумов продолжает держатьс я вплоть до развития остановки сердиа и прекращения попыток вдохнуть воздух. Эти жертвы не аспирирукя какого-либо существенней о количе(1ва жидкости («сухое утопление»).
У маленьких детей, внезапно погру-
женных в холодную воду, отмечается нырятельный рефлекс млекопитающих, что вызывает апноэ, браликардию и ва.зоконстрикцию второстепенных сосудистых русел с шунтированием крови в сторону коронарной и церебральной циркуляции.
Органом-мишенью при травме от погружения в жидкость служат легкие. Аспирация 1-3 мл/кг жидкости ведет к значительному нарушению газообмена. Травма других систем является, главным образом, вторичной к гипоксии и ишемическому а и и дозу. Дополнительное повреждение УНС происходит от сопутствующей травмы головы и спинного мозга при нырянии. Аспирация воды в легкие сопровождается легочной вазо-констрикиией и гипертензмей. опосредованной вагальчым рефлексом Чистая вода быстро проникает сквозь альвеоло-капйллярную мембрану в микроииркч ля-торное русло. Сурфактант разрушается, вызывая альвеолярную нестаби\ьность. ателектаз и возрастание податливости респирона с отчетливым несоответствием вентиляпионно-перфучионного соотношения. Около 75% обьема крови может циркулировать в гиповентилируе-мых легких.
При незавершенном утоплении в соленой воде наблюдается вымывание сурфактанта, и богатая белком жидкость быстро проникает в альвеолы и интер-сгициальную гкань легких. Податливость снижается, непосредственно повреждается основное вещество альвеолярно-капиллярной мембраны и отмечается шунтирование крови. Это приводит к быстрому развитию тяжелой гипоксии.
ia.-чыи проникновением жидкое Iи оронхоспазм гакже с рдейс гкусч рлки-ТИК) г ипоксии,
V меньшего количества пациентов, аспирировавших рвотные массы. песок, ил и нечистоты, развивается окклюзия бронхов, бронхоспазм, пневмония, абсцессы и воспалительное поражение альвеолярно-капиллярных мембран. Также играет роль развитие ностобструк-тивного отека лег ких в результате спазма гортани и гипоксического повреждения нейронов с развитием нейрогенного отека легких
Частота
Ежегодно во всем мире отмечается 150 ООО смертей, связанных с утоплением. При этом количество незавершенных утоплений в 20-50 раз превышает число истинных утоплений.
В США число смертей от утопления насчитывает более 8000 случаев в год. соеди которых 1500 смертей отмечаются V л>.'Теи В 1495 г. coi ласно данным Американской Комиссии по Безопасности, jñuec- ко м-г-ество травм и смертей от по-г;, • -«е-мч в вод-» состав*- \о 1 ,93 случая на i(jO Э'Ч населения для всех возрастных групп с "-«ком 3,22 случая на 100 000 у детсмогоже 4 лет. Фактически наблюдается двухвершинное распределение смертей с начальным пиком в группе годовалых младенцев и вторым пиком v подростков и чюлодых мужчин (Í3-24 •■¿Ti В группе малышей наибольшее коли-4fr<"тво несчастных случаев наблюдается в ванных и бассейнах. В группе подростков самое большое количество несчастных с лучаев отмечаетс я при купании в естественных водоемах. На каждую смерть от утопления приходится 4 госпитализируемых и 14 посещений приемнот о покоя неотложной медииины.
Несмотря на профилактические меры, Национальный иентр статистики здоровья (1997) выяснил, что утопление занимает второе место, уступая только травмам и смертям от автомобильных катастроф. В трех штатах (Аризона, Флорида и Калифорния) утопление даже превышает показатели автодорожных катастроф Осложненное течение от погружения в волу наблюдается у 12-27% выживших пострадавших в указанной возрастной гр\ ппе. Мальчики дошкольного возраста имеют самый высокий риск утопления. Анализ 9420 первоклассников в Южной Каролине показал, что почти 10% детей м »же 5 лет испытали серьезную угро-
су незавершенною утопления.
ДополниК'лын) сообщается о 1200 смертен oí утплемий. связанных с про-I у л к ой на лодке - 90% от всех смертей ir время катания на лодках. По данным Австралии, Шотландии и Канады, >0-50".> подростков и взрослых людей, утонувших при несчастных случаях во время катания на лодках, находились в с ос тоянии опьянения, что определено концентрацией алкоголя в крови.
Ныряние с аквалангами насчитывает 700-800 смертей каждый год (причины включают недостаточный опыт и тренированность. изнеможение, панику, беспечность и баротравму! Повреждения шейного отдела позвоночника и травма головы происходят при нырянии в воду на мелководье или при наличии подводных скал и других опасных предметов.
Практически 35% эпизодов погружений в воду у детей являются фатальными; у 33% развиваются различные степени невролог ических поражений и у 11% -тяжелые неврологические последствия.
За 2006-2007 годы в г. Алматы зарегистрировано 32 случая утопления, 22 (68,75%) из которых закончились смертью пострадавших. После проведения ресусситаиии 10 человек доставлены в профильные стационары, из них один пострадавший впоследствии скончался от вторичного утопления.
Истинная частота незавершенных утоплении не может быть определена точно, так как о многих случаях медицинские и правоохранительные органы не информируют.
Клиника и диагностика
Осложненное течение и смерть при погружении обусловлены, в первую очередь, ларингоспазмом и поражением легких, осложняющихся гипоксемией и ацидозом с: последующим разрушительным воздействием на головной мозг и другие органные системы.
Высокий риск смерти существует вторично к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых, который назвали постиммерсионным синдромом или вторичным утоплением.
Существенными факторами являются время погружения в воду, температура воды, тоничность волы, степень загрязнения волы, симптомы, связанные с повреждениями UHC (особенно шейного отдела позвоночника и головы), употребление пиши, сопутствующие заболевания, тип спасательных мероприятий и реакция в
они?! н,1 первичнч ю рес у( < и1011ин>.
Теплоемкое 1Ь иолы в 25- 30 ра з больше воздуха. Температура нейтральной воды, в кошрой голый человек в состоянии баланс ировать потерю тепла составляет 33 градуса. Физическое напряжение увеличивает потерю тепла в отношении конвекпия/кондукция на 35-50% быстрее. Сущес твенный риск гипотермии обычно развивается при температурах ниже 25 градусов.
Другими важными анамнестическими данными являются- одышка затрулнен-ное дыхание, апноэ, постоянный кашель, свистяшее дыхание, чровень сознания при осмотре, факт потери сознания, психомоторное возбуждение, рвота, диарея, брадикардия, тахикардия, дисритмия, погружение в озеро, ручей или соленую воду с возможной аспирацией инородных тел, сопутствующее употребление алкоголя или наркотиков.
Также играет роль соответствующая история заболеваний в прошлом, особенно судороги, сахарный диабет, психические нарушения, тяжелый артрит, нейромышечные нарушения.
Жертвы несчастного случая погружения в волу могут быть подразделены на одну из следующих четырех групп: 1) асимптомная; 2) симптомная: измененные витальные признаки (например, гипотермия, тахикардия, брадикардия), проявление тревожности, тахипноэ, диспноэ, гипоксия (если отмечается одышка, то не имеет значения насколько слабо она выражена - такой пациент рассматривается как симптомный), присутствие метаболического аиидоза (также может присутствовать у асимптомных больных), измененный уровень сознания, неврологический дефицит; 3) остановка деятельности сердца и дыхания: апноэ, асистолия (55%), желудочковая тахикардия/фибрилляция (29%), брадикардия (16%); 4) явная смерть: нормальная температура с асистолией, апноэ, трупное окоченение, гипостатические пятна, отсутствие функции 1_1НС.
При изучении анамнеза необходимо выяснить причины болезни: судорожный синдром, инфаркт миокарда и обморок, недостаточность нейромышечного контроля что наблюдается при тяжелых артритах, болезни Паркинсона и других поражениях нейромышечной сис темы. Необходимо уточнить вероятность глубокой депрессии и суицидальной наклонности пострадавшего, наличие в
анамнезе сахарною лиа< а • ным развитием гипот ликемии.
Лабораторные и
инструментальные исследования
Во время лабораторного исследования определяют газовый сос тав артериальной крови. Анализ I азового состава артериальной крови, вероятно, наиболее надежный клинический параметр у пострадавших при отсутствии симптомов или с наличие.^ незначительной симптоматики. Достаточно выраженная степень гипоксии может отмечаться без клинических признаков.
Необходи мо взять кровь для быстрого определения содержания с ахара в крови, провести общий анализ крови, установить уровень лактата и, при показании, профиль коагуляции. Если тесты показывают увеличенный уровень креатини-на плазмы, заметный метаболический аиидоз, отклонения от нормы анализов мочи, значительный лимфоцитоз, то необходимо провести последовательную оценку креатинина плазмы.
Как известно, острые почечные нарушения часто встречаются при незавершенном утоплении и, несмотря на умеренное содержание креатинина (менее 0,3 ммоль/л), могут наблюдаться тяжелые нарушения почек, требующие диализа.
Также необходимо определить содержание алкоголя в крови и провести анализ мочи на предмет использования токсических лекарств.
Для исключения аспирации, отека легких и сегментарного ателектаза, предполагающих наличие инородных тел (например, при аспирации песка или ила) проводят рентгенографию грудной клетки.
Рентгенография шейного отдела позвоночника или компьютерная томография проводятся также у пострадавших с соответствующим анамнезом, болями в шее или при присутствии сомнений относительно причин неполного утопления.
Пострадавшим с неполным утоплением проводится пульсоксиметрия, ЭКГ при наличии значительной тахикардии, брадикардии, дисритмин и наличии сопутствующих заболеваний сердца.
Эндотрахеальная интубания и ИВА показаны пострадавшим, находящимся в сознании, но неспос обных к поддержанию адекватной оксигенаиии.
Экстракорпоральная мембранная окгигенания полезна пострадавшим с
-72 « II Вестник АГИУВ, 2008. № 1-2 (6-7)
|хл i*f¿^;<>ptit*MH нарушенной -М.Ч. мотря - и ИВ.\ и лтт Т|х/Ло\жаю-1вейгз» гмпш?рмим. рефрактерной к сог i? \ot необходима для
. д.:ас'¡»трирс>ваиных веществ. Необходимо обеспечить активное • т'с - i icoóom завис яшим от - • -.г : >\<ии и ответной реакиии ^ уровня 13ВД произ-rj.tn = ею всех случаях.
\ f Н стЧИС
ч нгальное лечение. Очевидны — • --ггслучая должны немедленно »з= "г поигаду.скорой помощи. Спаса-| тел* никогда не должны брать на себя
1 i—•>.-т -•■.<■......сть в оценке пострадавшего
• * г него спасению, сч ли нет
j дзнних что утонувший мертв в те-
а* л отельного времени. Они должны :j - перевернуть пострадавшего
и «ачать проводить легочно-сердечную реоссптацию.
Догоспитальная помощь должна ф» -уо'роваться на следующих важных •-•лгнтзх. Оптимальная догоспитальная v эшь является существенной детерми-. -тон положительного исхода влечении -otribibHx людей. Жертва должна быть и за -л ена из воды как можно раньше. Дыхание изо рта в рот» спасателем нужно • . шествлять еше будучи на воле, однако компрессия грудной клетки при этом недостаточна из-за отсутствия твердого ч пора. Пострадавшего следует извлекать из воды, избегая лишних движений в шейном отделе позвоночника. При возможности пациента следует вынимать из воды в положении на спине. Теоретически вслед за выниманием пострадавшего из воды в вертикальном положении может развиться гипотензия в результате относительного изменения давления окружающей тело воды по отношению к воздуху. Проведение мероприятий по основам жизнеобеспечения является приоритетной задачей в обеспечении раннего восстановления проходимости дыхательных путей и создании адекватной оксигенации и вентиляции.
У пациентов с нарушенным ментальным статусом необходимо проверять воздухоносные пути на предмет наличия инородных тел и рвотных масс.
Немедленно нужно приступить к даче кис \< 'рола через маску. При возможности нужно наладить пульсоксиметрию. Если одышка < охраняется в ответ на вдыхание ! 00'ки( лорода или проявляете я ни <кая сапраиия кислородом, ис пользуйте по-
с гоянное положительное давление. I 1ри от суп 1 вии 1акой возможное."!н необходима эндотрахеальная интубация с использованием положительного давления в конце выдоха.
Следует иммобилизировать шею при наличии травмы липа или головы, а также1 в тех случаях, когда пациент не в состоянии дать анамнестические сведения или был вовлечен в несчастный случаи при нырянии.
Необходимо немедленно начать согревание пострадавшего. Влажная одежда должна быть удалена ло того, как пострадавшего укутают в теплые одеяла.
Госпитальный этап оказания неотложной помоши. Первоначальная помощь должна ставить акцент на немедленной ресусситации и на лечении острой дыхательной недостаточности. Выявлять сопутствующие повреждения необходимо как можно раньше, гак как повреждение шейного отдела позвоночника может осложнить восстановление проходимости дыхательных путей.
Эндотрахеальная интубация может потребоваться для обеспечения адекватной оксигенации больному, не способному поддерживать рС)2 более чем 60-70 мм рт. ст. (менее 80 мм рт. ст. у детей), путем дачи 100% кислорода посредством маски.
У больного в сознании, который выполняет инструкции, необходимо использовать двухуровневое положительное давление, чтобы обеспечить адекватную оксигенаиию организма до производства интубации.
Другие показания к эндотрахеаль-ной интубации включают: нарушенный уровень сознания и невозможность предохранить воздухоносные пути или контролировать секрецию, высокий а л ь в е о л я р н о - к а п и л л я р и ы й г р а л и е н т - Ра02 60-80 мм рт. ст. или менее, дыхательная недостаточность - РаС02 менее 45 мм рт. ст., ухудшение данных артериального газового состава.
Д\я интубированного пациента может потребоваться ИВА в режиме ПДКВ для полдержания адекватной оксигенации. ПДКВ улучшает модель вентиляции при неподатливых легких несколькими путями: 1) способствует перемещению интерс тиииальнои легочной воды в капилляры: 2) увеличивает объем легких путем предотвращения экспираторного коллапса дыхательных путей; 3) обеспечивает лучшую альвеолярную вентиля-
ниюи уменынае! кппиллярцыи кроиоюк: 4.1 расширяем диаметр малых и больших воздухоносных путей < распределением кислорода во время вентиляции.
Экстракорпоральная мембранная оксигенания наблюдается у пациентов, у которых сохраняется гипоксия, несмотря на активно проводимую ИВА.
Согревание: пострадавшие от гипотермии с температурой тела менее 30 градусов, которые подвергаются внезапному и быстрому погружению, отмечается замедление метаболизма и Преимущественное шунтирование крови в сторону сердца, головного мозга и легкие, что влияет на защитный эффект в момент погружения в воду. Однако это не относится к тем тонущим пациентам, кот орые охлаждаются постепенно и находятся на грани возникновения фибрилляции желудочков и поражения !_1НС. Охлажденных больных следует согревать до нормальной температуры.
Многие авторы утверждают, что примитивный иырягельный рефлекс млекопитающих ответственен за выживание после длительного погружения в холодную волу. Механизм этого рефлекса заключается в рефлекторном торможении дыхательного центра (апноэ), возникновении брадикардии и ва.зоконстрикиип капиллярных русел, запускаемых при раздражении чувствительных окончаний при соприкосновении холодной волы с лицом. Эти рефлексы воздействуют на кровообращение в направлении сердца и головного мозга и сохраняют кислород для поддержания необходимых жизненно важных функций организма. Внезапное падение температуру может значительно предотвратить клеточный метаболизм, ограничивая вредное действие гипоксии и метаболического аиидоза.
Следует установить назогастральныи зонд для согревания организма и мочевой катетер для мочевыделения.
В ходе ресусситации следует подавать теплый кислород, проводить длительное промывание мочевого пузыря подогретой жидкостью и внутривенно вводить изотонический раствор температурой 40 градусов. При резком переохлаждении пациентов следует повышать основную температуру тела путем проведения перитонсального лаважа. Проводят вентиляцию теплым воздухом для вдыхания подогретого воздуха.
Эффективна торакотомия с оI крытым массажом сердца и отогреванием
мелисК п»и,1лынн1 ушы ч-пши ром. Переохл* лл. 1 ■ •«■^-е*-
рефрактерно к . .. - де-
фибрилляции.
Экстракорнора-.ы-' _ д ípeBJ=**-крови может истюльзпватьс я х^ iгефьеэ-ном переохлаждении нацистов с остановкой сердца, которое не на торакотомию с отогрс зам»»-, v. Н\ л.но
ОСТОрОЖНО ПрОВОДИТЬ - .5ЯО
центральных вен во изг.- - . •
ляции переохлажденного пр-дсерд.'^ ( пос ледующим развитием ди* p,«_v,u-Нельзя прекращать рсч уссита;..■>■ - • страдавших от утопления до тех поп пока пациент не будет согрет минимум до 30 градусов.
Необходимо проводить соответствующее лечение гипогликемии и других расстройств электролитного баланса: судорог, бронхоспазма. бронхорей, индуцированной холодом, диеритмии и гипотензии.
Пациенты с благоприятным анамнезом при недлительном погружении в воду без признаков значительного повреждения и отсутствием бронхоспазма, тахипноэ, одышки и данных неадекватной оксигенапии (данные газового состава артериальной крови и пульсоксиметрии) могут быть выписаны из отделения неотложной помощи после 6-8 часов наблюдения. Однако будьте бдительны, ибо эти исследования не включали пожилых людей и субъектов с сопутствующими заболеваниями, которые смешают этих людей в сторону возрастания опасности гипоксического поражения и аиидоза.
Пострадавших с легкой и умеренной тяжестью погружения, у которых отмечаются легкие симптомы, которые купируются в течение наблюдения и не имеют патологических отклонений в газовом составе артериальной крови и пульсоксиметрии, рентгенографии, следует наблюдать более длительный период в отделении неотложной помоши.
Некоторые пациенты могут иметь легкую и умеренную степень гипоксемии, которая легко корригируется кислородом. Таких больных следует помешать в больницу пол бдительным наблюдением. Они могут быть выписаны после разрешения явлений гипоксемии и при отс утс твии у них осложнений. Сольных, нуждающихся в интубации и ИВА, необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Различные с.юпени неврологических и \ei очных
повреждений ч«кш осложняю! течение пек мммсрс и<мнн.М'о е ос тояния.
4 ехпьных со значительным поражением ки\. но обоснованной вероятно стые. восстановления мевромя ического статута, с ъгпехом используется экстра-ьорг»зральмая мембранная оксигенания _ 'е^ен.'ч ль. • а те - ь но й недостаточ-шеш
I '/«•.••Я.УГг'г« необходимо выявлять респираторного дистресс-п.1,2 ч-. •. к тиорганной недостаточ-• у:* >\<.«альмой инфекиии, осо-' - -- гдчевл»' >мии и или стрессовые язвы
- Ведение РДСВ. обусловленное
п - г • V. ;>одно с лечением РДСВ от
ДрЧТИХ Г^ЗМЧМН.
Испо**эован«»е разрешающей гипер-•н Д-.9 уменьшения баротравмы у V- пациентов с РДСВ, возможно, —"-...V л.": д\я регулирования гипок--шемического повреждения
инс
ме имвазивного необходи-V " •« пт • - например, артериальный
- чт-~- : з -- легочной артерии и/или _—'-зонд венозного давления! ••. феде*>етг« степенью гемодинамиче-с*.ой дыхательной неустойчивости .. _ признаков почечной недостаточное и.
Имвазивный контроль внутричерепного давления, как было показано, не имеет ни пользы, ни необходимости.
Вызванные холодом брон.хррея и раздражение трахеобронхиального дерева при ингаляиии воды и материальных частиц вызывают кашель и брс^хоспазм. Следует активно лечить указанные проблемы, так как они могут углубить гипоксию.
Необходимо вдыхать бета-агонисты для бронходилатаиии. Симпатомиметики -агенты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазмах.
Лльбутерол (провентил, вентолин) расслабляет гладкую мускулатуру путем воздействия на бета2-рецепторы, и обладает незначительным действием на сократимость миокарда. При использо-
вании небулайзера у взрос лых 1,2 >-2,1 mi растворяют в 2-1 мл стерильного физиологического раствора или воды; у детей младше 5 \ет 1,25-2,5 мг каждые.1 4 »? часов при необходимости; у детей с " ipujt 1 лет - как у взрослых. Противопоказания - гиперчувствительность. Бета-адреноблокаторы противодействуют эс}>фекту; вдыхание ипратрониума может увеличить продолжительность бронходилатаиии. Кардиоваскулярные эффекты могут возрастать при применении ингибиторов моноаминоксидазы, вдыхании анестетиков, применении триииклических антилепрессантов и других симпатоми-метиков. Бета-адреноблокаторы следует осторожно использовать при гипертире-оидизме, сахарном диабете и поражениях сердечнососудистой системы.
Осложнения и прогноз
Осложнения: неврологические повреждения, отек легких и РДСВ, вторичная легочная инфекция, мультиорганная недостаточность, острый тубулярный некроз, миоглобинурия, гемоглобинурия.
Больные в полном сознании или слегка оглушенные имеют отличный шанс для полного выздоровления. Больные в коматозном состоянии, которым проводилась сердечно-легочная ресусситаиия до прибытия в отделение неотложной помоши при фиксированных и расширенных зрачках с отсутствием спонтанного дыхания, имеют очень плохой прогноз. Результаты большинства исследовании показывают, что 35-60% пострадавших, нуждавшихся в продленной сердечно-легочной ресусситаиии, умирали до прибытия в отделения неотложной помоши, а 60-100% выживших в этой группе испытали впоследствии длительное неврологическое нарушение.
Педиатрические исследования показали, что среди детей, которым требовалась скорая специализированная терапия в отделении детской интенсивной терапии, наблюдалась 30% смертность, а 10-30% детей перенесли тяжелое поражение головного мозга.
Ссылки:
1. Asher KN, Rivara FP, Felix D, et al: Water safety training as a potential means of reducing risk of young children's drowning. Injury Prevention, 1995 Dec;
2. Bolte RG, Blaclc PG, Bowers RS, et al: The use of extracorporeal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA, 1988 Jul 15.
3. Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME: Predic ting discharge in uncomplicated near-drowning. Am J Emergency Medicine, 2000 Jan.
4. Chochinm A: Alcohol "on board," man overboard-boating fatalities in Canada. CMAJ, 1998 Aug 11.
