CC BY
558НЕВРОЛОГИЯ
Используемый метод ЭЭГ-исследования (схема 10—20 с референтными ушными электродами) позволяет выявить региональную и мультирегиональную локализацию ЭЭГ-паттернов, то есть поражение части доли, всей доли, двух или более долей (Luders H.O., Noachtar S., 2000; Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Глухова Л. Ю., 2004).
Для точной локализации очага повреждения возможно использовать монтажи с биполярными отведениями, а также трехмерную локализацию дипольных источников. Для оценки степени тяжести когнитивной дисфункции возможно использование методики вызванных потенциалов Р300. ЭЭГ-исследование в психиатрии необходимо выполнять совместно с нейропсихологи-ческим обследованием, так как только сопоставление и обобщение этих данных позволяет предположить локализацию повреждений, построить прогноз и выработать терапевтическую стратегию.
Точная дифференциальная диагностика когнитивных расстройств с использованием метода ЭЭГ позволяет
добиться успешных результатов лечения в приемлемые сроки. Сопоставление результатов ЭЭГ-исследования с известными постулатами, касающимися патогенеза когнитивных расстройств, определяет выбор лекарственных средств. Правильно выбранный и назначенный препарат обеспечивает достаточно быструю редукцию электрофизиологических расстройств. Соответственно, метод ЭЭГ может использоваться как для оценки исходного состояния, так и для контроля качества выбранной терапевтической стратегии.
ЭЭГ-исследование оправданно применять на доклиническом этапе с целью выявления мозговых дисфункций и назначения лечения для профилактики развития выраженных когнитивных расстройств.
ЭЭГ-исследование в психиатрии является высокоинформативным методом и, пожалуй, единственным достаточно быстрым и объективным методом оценки функционального состояния головного мозга.
Нейроциркуляторная астения (современные представления)
Минеев В. Н., д.м.н., профессор каф. госпитальной терапии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербур
Incedisper ignes suppositos cineri doloso
(«Ты ступаешь по огню, прикрытому обманчивым пеплом»)
Гораций
Поставить диагноз «нейроциркуляторная астения» (НЦА) — очень ответственная и нелегкая задача, поскольку врач должен полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы.
Нейроциркуляторная астения — это самостоятельное заболевание или синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, которые возникают в результате неадекватной нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев.
Для описания приблизительно одних и тех же нейро-циркуляторных расстройств в отечественной медицинской литературе используют разнообразные термины. Чаще употребляют такие термины: вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония (по Н. Н. Савицкому), синдром вегетативной дисфункции (дистонии), гипоталамический (диэнцефальный) синдром, астено-вегетативный синдром, вегетоз, вегетоневроз, ангио-невроз, ангиодистония и др.
В расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе №123, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003, применяется термин «нейроциркуляторная астения».
НЦА — распространенная форма патологии, наблюдаемая преимущественно у детей старшего возраста, подростков и молодых лиц, значительно реже у лиц старше 40 лет. Статистика НЦА затруднена, прежде всего, из-за недостаточно однородных подходов практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению.
Интересно, что определены приоритетные нозологические формы (в порядке убывания), послужившие причиной госпитализации в отделения клиники терапии: для военнослужащих «по контракту» — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ИБС, пневмония и гипертоническая болезнь; для военнослужащих «по призыву» — пневмония, нейроциркуля-торная дистония, обострение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Несомненно, что диагноз НЦА у призывников, военнослужащих срочной службы должен быть установлен при стационарном обследовании с участием невролога, окулиста, а при необходимости — и врачей других специальностей.
Что касается спортсменов, то проблема НЦА у них также существует. В этой связи нельзя не привести замечательные слова заслуженного врача РФ Ф. А. Иорданской, заведующей лабораторией функциональной диагностики и врачебного контроля ВНИИ физической культуры и спорта: «Защищать нужно не от спорта — от неумения жить в нем грамотно».
Выделяют первичную (эссенциальную) НЦА, которая является самостоятельной нозологической формой и вторичную (симптоматическую) НЦА, которая является синдромом, возникающим при различных заболеваниях и часто может носить преходящий характер (проявления стихают при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания).
По Н. Н. Савицкому, НЦА протекает по кардиальному, гипотензивному (гипотоническому) и гипертензивному (гипертоническому) типам. Среди всех типов клинического течения гипертензивный и кардиальный типы встречаются наиболее часто.
В целом, клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Некоторые больные предъявляют только одну жалобу (например, на боли в области сердца или сердцебиение), другие — массу самых разнообразных жалоб, причем имеющих эмоциональную окраску, которая чаще встречается
www.akvarel2002.ru
№2(25) • 2011
н
JSfeBKIj
НЕВРОЛОГИЯ
в тех случаях, когда НЦА развивается у больных с неврозами.
Симптоматика НЦА может быть сходной с проявлениями других заболеваний.
Нередко у больных НЦА, особенно у женщин, предполагают застойную сердечную недостаточность, чему способствуют дыхательные расстройства, тахикардия, умеренно выраженной отечный синдром (обычно возникает перед менструацией).
Приблизительно 10% больных НЦА постоянно или эпизодически принимают сердечные гликозиды и мочегонные препараты.
Ряд неблагоприятных факторов предрасполагает к заболеванию НЦА и ухудшает течение и прогноз. К таким факторам, в первую очередь, относятся курение, употребление алкоголя и наркотиков, частота которых за последние годы значительно возросла.
Из других неблагоприятных факторов следует отметить дефицит массы тела и нарушение менструального цикла у девушек, вплоть до аменореи.
Диагностические критерии (Маколкин В. И., Аббаку-мов С. А., 1996) первичной (эссенциальной) НЦА включают основные критерии и дополнительные признаки.
Основные критерии
Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦА или невротическим состояниям. Они локализуются в прекардиальной области или непосредственно в области верхушечного толчка, имеют ноющий, щемящий характер, небольшую интенсивность; не наблюдается непосредственной связи возникновения боли с физическим усилием, положением тела, приемом пищи; их возникновение или усиление связаны с эмоциональными факторами, переутомлением, метеофакторами, предменструальным периодом. Боли проходят после приема валемидина, валокордина, корвалола, транквилизаторов.
Характерные дыхательные расстройства в виде ощущения «недостатка воздуха» (особенно при волнениях, пребывании в душном помещении), форсированных глубоких вдохов («тоскливые вздохи»), снижения максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного объема воздуха.
В некоторых случаях возникают «дыхательные кризы» с выраженным тахипноэ (до 40—50 в минуту), что сопровождается резким уменьшением глубины вдоха, страхом, головокружением, дрожью, сердцебиением, колебаниями артериального давления.
Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления.
Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде негативных зубцов Т («неспецифических», несимметричных), преимущественно в правых грудных отведениях; синдрома ранней реполяризации желудочков.
Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении функциональных проб (инверсия зубца Т при проведении ортостатической и гипервентиляционной проб, возможная депрессия сегмента ST). При наличии исходно негативных зубцов Т характерна их временная реверсия при проведении велоэргометрической пробы, изадринового теста, пробы с хлоридом калия или р-адреноблокаторами.
Дополнительные критерии
Признаки гиперкинетического состояния кровообращения.
50^ №2(25) • 2011 www.akvarel2002.ru
Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативно-сосудистые «кризы», головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии, чувство внутренней дрожи).
Психоэмоциональные расстройства в виде тревожности, беспокойств, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна.
Астенический синдром: слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низкие показатели физической работоспособности и максимального потребления кислорода при ВЭМ.
Доброкачественный анамнез и благоприятная эволюция без признаков формирования «грубой» органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Достоверный диагноз НЦА устанавливается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных критериев.
Признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦА
Увеличение размеров сердца (диагностика, в частности, с применением эхокардиографии); признаки недостаточности кровообращения; появление диастоличе-ских шумов; появление постоянной формы мерцательной аритмии, а также ЭКГ-признаков выраженных органических изменений в миокарде (полной атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса) или несомненных признаков ишемии миокарда (горизонтальная депрессия интервала ST на 2 мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца или при велоэр-гометрическом исследовании); лабораторные признаки воспалительного процесса (увеличение СОЭ, высокие уровни в крови a2- и g-глобулинов, серомукоида, гапто-глобина и других показателей), появившиеся вне связи с какими-либо сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, главными критериями диагноза
НЦА являются: множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы в сочетании с признаками вегетативной дисфункции при благоприятном течении без развития кар-диомегалии и сердечной недостаточности.
Для жизни и трудоспособности прогноз при всех типах НЦА в целом благоприятный. Тем не менее, чем старше возраст, в котором возникает НЦА, тем, как правило, хуже прогноз в отношении излечения. Больные с гипер-тензивным типом НЦА составляют группу риска по развитию гипертонической болезни. Больные с любым типом НЦА и нарушениями липидного обмена должны рассматриваться как группа риска по развитию ИБС (особенно при наличии наследственной отягощенности).
В рамках НЦА описывается синдром Да Коста (Da Costa) («возбудимое сердце», «солдатское сердце») — невротическая убежденность в наличии сердечного заболевания. К признакам синдрома относятся типичные проявления НЦА: сильное сердцебиение, боль в груди, учащенный пульс, повышенная утомляемость и повышенное беспокойство относительно состояния сердца.
Кроме этого, синдром проявляется характерными гипервентиляционными расстройствами. Они могут быть представлены следующими типами: «пустое дыхание», нарушение автоматизма дыхания, затрудненное дыхание, гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота, сопение).
При первом типе дыхательных расстройств — «пустое дыхание» — основным ощущением является неудовлетворенность вдохом, ощущение нехватки воздуха,
что приводит к глубоким вдохам. Больным постоянно недостает воздуха. Они открывают форточки, окна и становятся «воздушными маньяками». Дыхательные расстройства усиливаются в агорафобических ситуациях (метро) или социофобических (экзамен, публичное выступление). Дыхание у таких пациентов частое и/или глубокое.
При втором типе — нарушении автоматизма дыхания — у больных появляется ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и постоянно включаются в его регуляцию.
Третий тип — синдром затрудненного дыхания — отличается от первого варианта тем, что дыхание ощущается пациентами как трудное, совершается с большим напряжением. Они жалуются на «ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания. Этот вариант назван «атипичная астма». Объективно отмечаются усиленное дыхание, неправильный ритм. В акте дыхания используются дыхательные мышцы. Вид больного напряженный, беспокойный. Исследование легких патологии не выявляет.
Четвертый тип — гипервентиляционные эквиваленты — характеризуют периодически наблюдаемые вздохи, кашель, зевота, сопение. Указанные проявления являются достаточными для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза в крови.
Эмоциональные нарушения при гипервентиляционном синдроме носят в основном тревожный или фоби-ческий характер.
Резко выраженные дыхательные расстройства в периоды обострения болезни, усугубляющиеся невротическими наслоениями, могут достигать степени удушья: возникает тахипноэ до 40—50 в минуту, становится невозможным полноценный вдох вследствие гипервентиляции легких. Выраженное психомоторное возбуждение, тахикардия, дрожь, потливость, повышение АД дополняют внешнее впечатление о тяжелом состоянии больного.
Тем не менее, при исследовании не выслушиваются типичные сухие свистящие хрипы (особенно на выдохе); выдох не затруднен и не укорочен, напротив, имеется затруднение полноценного вдоха; дыхательные расстройства (достигающие степени криза) способны спонтанно купироваться, нет необходимости в применении бронхолитических препаратов.
Отвлекая внимание больного, можно обнаружить короткие периоды восстановления нормального дыхания, в противном случае лучшим средством будет назначение седативных препаратов в достаточной дозе.
Отсутствие эозинофилии (в крови и мокроте), нормальные скоростные показатели при исследовании функции внешнего дыхания позволяют исключить обструкцию бронхов как причину дыхательных расстройств.
Многие из больных НЦА долго считались страдающими бронхиальной астмой или бронхитом с бронхоспасти-ческим синдромом.
Для решения вопроса о первичном или вторичном генезе НЦА необходимо провести консультации со специалистами: оториноларингологом с целью выявления очагов хронической инфекции; психологом и невропатологом для диагностики невроза или заболеваний центральной и периферической нервной системы; окулистом для исследования сосудов глазного дна у больных с гипо-и гипертензией; по показаниям с другими специалистами (хирургом, эндокринологом, гинекологом, гастроэнтерологом и др.).
Выбор дифференцированной терапии зависит от варианта клинической картины. Тахикардиальный, гипер-тензивный варианты: р-блокаторы (пропранолол, ате-
нолол) в средних дозах курсами продолжительностью 3—7 недель. Синдром вегетативно-сосудистых кризов: р-блокаторы в средних и высоких дозах (пропранолол 80—160 мг) в сочетании с транквилизаторами (диазе-пам, феназепам) в достаточных дозировках в течение 1,5—2 месяцев. Кардиалгический вариант: верапамил в небольших дозах, короткими курсами (2—3 недели), валокордин при болях, иглорефлексотерапия. При патологии ST-Т и аритмиях — панангин, рибоксин. При наличии невротических симптомов — транквилизаторы (тазепам, медазепам меллерил) в небольших дозах короткими курсами, ноотропы (пирацетам).
Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливость и др.) назначают адаптогены растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник и др.).
При ангиогенной гемикрании показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).
В настоящее время в России существует достаточно большой ассортимент препаратов растительного происхождения, обладающих седативным действием (пер-сен, корвалол, валокордин, нервофлукс, валосердин, ново-пассит, валоседан и другие), которые используются, в частности, для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Нередко в состав прописей включают барбитурат (фенобарбитал), бромиды. К недостаткам таких препаратов относят развитие кумуляции и толерантности, явлений бромизма (насморк, ослабление памяти, конъюнктивит).
Можно согласиться с известным мнением, что потребление фенобарбитала в виде безрецептурных препаратов в нашей стране быстро растет. Среди этих препаратов хорошо известные: корвалол, валокордин, барбовал, андипал, валордин, валосердин.
Подчеркнем, что снотворный и успокаивающий эффект барбитуратов сопровождается возможностью их кумуляции и развития привыкания; при назначении фенобарбитала с другими седативно действующими препаратами усиливается седативно-гипнотический эффект (вплоть до угнетения дыхания). Любопытно, что М. Д. Машковский еще в 1986 году в разделе «Се-дативные средства» писал, что длительное использование снотворных (фенобарбитал) в качестве седативных средств нецелесообразно.
Несмотря на то, что рекомендуемые производителями дозы препаратов, содержащих фенобарбитал, кажутся небольшими, необходимо иметь в виду, что при регулярном употреблении барбитуратов толерантность к ним быстро растет, достигая иногда 1,5—2 г фенобарбитала в сутки (соответствует 100 мл валокордина).
Барбитуровая зависимость, как известно, плохо лечится, вызывает значительные изменения личности и поведения (агрессивность, взрывчатость, утрата моральных норм), снижение познавательных функций и т. д. У пожилых людей в этом состоянии резко возрастает риск получения травм и переломов.
Нельзя не упомянуть, что через индукцию ферментов системы цитохрома в печени фенобарбитал резко усиливает метаболизм многих других препаратов — гипотензивных, противоаритмических, гормональных и т. д., тем самым значительно снижая их эффективность.
Напомним, что также выражен синдром отмены, возникающий при быстром снижении дозы или прекращении приема препарата после его длительного употребления, — он проявляется крупноразмашистым тремором, тошнотой и рвотой, бессонницей, тахикардией; у многих возникают серийные судорожные приступы.
www.akvarel2002.ru №2125) • 2011Д 51
■dim j
НЕВРОЛОГИЯ
Нельзя забывать о том, что самолечение барбитуратами блокирует использование методов психотерапии, лишает пациента возможности понять происходящее с ним и научиться эффективно справляться со своей тревогой.
Всегда следует помнить, что при НЦА по гипотоническому типу рекомендуются такие виды физических нагрузок, как танцы, теннис, лыжи, коньки, быстрая ходьба, медленный бег. При заболевании по гипертоническому типу — плавание, ходьба, туризм, катание на коньках, лыжах. При заболевании по кардиальному типу — медленный бег, плавание, бадминтон. При всех видах НЦА нежелательно заниматься групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами и повышенным травматизмом.
Преимущество имеют такие немедикаментозные методы лечения, среди которых нормализация образа жизни, закаливающие процедуры, занятие физкультурой и некоторыми видами спорта (плавание, легкая атлетика) представляют собой и важнейшие средства профилактики НЦА. Используются физиотерапия, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. При раздражительности, расстройствах сна показано применение седативных средств — препаратов валерианы, пустырника, валокардина; иногда нозепама или других транквилизаторов. При гипотензивном типе НЦА с орто-статическими расстройствами назначают упражнения, тренирующие мышцы ног и брюшного пресса; рекомендуют плавно переходить из положения лежа в положение стоя через промежуточное пребывание в положении сидя, избегать длительного стояния.
Существует огромное множество нейротропных лекарственных средств, которые широко предлагаются для купирования различных проявлений расстройств высшей нервной деятельности, причем особенно часто рекомендуются антидепрессанты и бензодиазепины в случаях депрессии и тревоги, столь широко распространенных в России (по некоторым данным, около половины пациентов первичного звена имеют тревожные расстройства).
Необходимо сразу же оговориться, что применение этих препаратов для самолечения должно быть категорически исключено, учитывая значительное количество побочных эффектов при их применении (дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, заторможенность, гепато-и кардиотоксичность), а также высокая стоимость и низкая приверженность пациентов к лечению.
Вопросы переносимости терапии становятся особенно актуальными при лечении больных детского и пожилого возраста.
Что касается фитотерапии — этого достаточно эффективного и безопасного альтернативного подхода к лечению психоэмоциональных расстройств, то еще врачи Древней Греции использовали растительные успокаивающие средства на основе валерианы, мелиссы, пассифлоры, душицы, пустырника и т. д. В настоящее время во всем мире отмечается «ренессанс фитотерапии».
Фитопрепараты характеризуются рядом преимуществ: мягкое терапевтическое действие, способность комплексно влиять на различные звенья патологического процесса, низкая токсичность, возможность длительного применения в различных возрастных группах.
В итоге — фитопрепараты хорошо переносятся больными и имеют высокий комплайенс. Так, по данным ВОЗ, около 80% населения предпочитают принимать лекарственные средства, содержащие природные растительные компоненты.
Совсем недавно появился новый комбинированный лекарственный препарат Валемидин, обладающий се-дативным, а также спазмолитическим и противоаллергическим действием, причем этот препарат является отечественной инновационной разработкой и не имеет аналогов.
Валемидин отличается высокой эффективностью и безопасностью и состоит из настоек боярышника, валерианы, мяты перечной, пустырника и димедрола (капли для приема внутрь: на 50 мл содержится настойки валерианы — 16,6 мл, настойки пустырника — 16,6 мл, настойки боярышника — 8,4 мл, настойки мяты перечной — 8,4 мл, димедрола — 0,05 г).
Удачная композиция указанных настоек и димедрола делает Валемидин эффективным, приобретающим популярность лекарством, обладающим выраженным се-дативным, спазмолитическим и противоаллергическим эффектом, в том числе у пожилых лиц — наиболее уязвимой группы в отношении синтетических нейротроп-ных препаратов.
Отдельно подчеркнем, что в данном препарате содержание димедрола в 30—50 раз ниже обычной дозировки, но при этом усиливается действие растительных настоек и создается эффект синергизма по седативно-му действию на центральную нервную систему.
Убедительные данные об эффективности и безопасности Валемидина были получены при исследовании его воздействия на пациентов с неврозами, вегето-сосудистой дистонией со склонностью к повышению АД, сердцебиениями. Всем пациентам назначался препарат внутрь по 30—40 капель 3—4 раза в день.
В процессе лечения проводилась оценка клинических данных, состояния сердечно-сосудистой системы, лабораторных результатов, а также опрос больных относительно их состояния. Критериями оценки лечебного эффекта композиции являлось исчезновение клинических проявлений заболеваний.
Как показали результаты испытаний, препарат оказался эффективным уже в первые дни лечения. Он обладал выраженным седативным, спазмолитическим эффектом, купировал боли в области сердца, а также нормализовывал артериальное давление. Ни в одном случае применения не было выявлено побочных эффектов, композиция хорошо переносилась больными. Так, по пятибалльной оценке шкалы эффективности композиция оценена больными в среднем 4,8±0,2.
Таким образом, Валемидин рекомендован к применению при функциональных расстройствах сердечнососудистой системы, начальных проявлениях стенокардии, начальной форме артериальной гипертензии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, бессоннице, повышенной раздражительности, неврозах.
Весьма интересно впечатление многих пациентов, что комплексное действие Валемидина помогает легче переносить жару, лучше себя чувствовать и высыпаться.
Препарат не токсичен, характеризуется минимальным риском развития побочных эффектов. Взрослым пациентам рекомендуется применять внутрь по 30—40 капель 3—4 раза в день за 30 минут до еды. При постоянном применении через 7—10 дней приема следует сделать перерыв на 5—7 дней.
В заключение не могу не вспомнить мудрые слова Гиппократа, которые Ваш покорный слуга часто цитирует в подобных случаях, когда речь идет о растительных препаратах: Medicus curat, natura sanat («Врач лечит, природа излечивает»).
©
№2(25) • 2011 www.akvarel2002.ru
