CC BY
56
Статья
INFLUENCE OF INFORMATION VISUAL FACTORS OF PICTURES OF HYSTOLOGIC PREPARATIONS AT FERRUM HYPERPLASIA OF ENDOMETRIUM
B.B. BANTUSH Summary
The determination of marker’s expressiveness of proliferation and of apoptosis in endometry by means of reliable criterions at complex differential diagnosis of various states of ferrum hyperplasia of endometrium and of cancer, as pathological processes on basis of activation of proliferation, is actual method.
Key words: ferrum hyperplasia of endometrium
УДК 616.5; 612.79
НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ СИСТЕМЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДА ГАЗОРАЗРЯДНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
В.А. БУЙЛИН, С.Ю. ПОДТАЕВ, В.М. ЖАРКОВ*
Введение. Разнообразие показателей, характеризующих состояние организма человека, и необходимость одномоментной фиксации их значений требует включения в диагностическую программу разных по природе и продолжительности процедур и приемов исследования, сочетание которых не всегда возможно [1]. Поэтому наиболее привлекательными являются комплексные неинвазивные методы диагностики, дающие максимально полную информацию о состоянии организма за минимальное время обследования. Перспективным, с этой точки зрения, является метод газоразрядной визуализации (ГРВ) изображений, который позволяет получать количественную информацию об уровне «энергетического гомеостаза» всего организма и его отдельных функциональных систем [2]. Аппаратно-программный комплекс для ГРВ-биоэлектрографии разработан в Государственном университете информационных технологий, механики и оптики (г. Санкт-Петербург) и сертифицирован Минздравом РФ в качестве прибора медицинской техники. Суть метода ГРВ заключается в фиксации изображения коронного разряда, возникающего при помещении пальцев рук человека в высоковольтное (3-20 кВ) импульсное электрическое поле, и изучение геометрических и яркостных характеристик этого изображения. Предполагается, что эти характеристики отображают состояние органов и систем человека. Разработаны методики оценки состояния органов («секторная диагностика») и всего организма («энтропийносинергетический подход») [3, 15]. Первые наблюдения коронного разряда вокруг частей тела человека были описаны еще в 18 веке. Это красивое явление неоднократно пытались использовать в диагностических целях. Существуют различные подходы к решению этой задачи [4, 5]. Мы использовали метод ГРВ для оценки эффективности воздействия на организм человека физиотерапевтических факторов. В процессе работы был определен ряд ограничений на применение этого метода. Настоящая работа обосновывает эти ограничения и их причины, которые связаны с эффектами электростимуляции терминальных участков нервных волокон кожи по механизму аксон-рефлекса во время воздействия поля и появлением вазодилатации после его выключения.
Ответные физиологические реакции организма при воздействии импульсного высоковольтного поля в медицине известны уже давно: впервые переменный ток высокого напряжения и высокой частоты для лечебного применения был предложен в 1892 г. французским физиологом d,Arsonval. Этому методу было дано название «дарсонвализация», а применяемым токам - «токи д’Арсонваля». Во время местной дарсонвализации (а именно она возникает в процессе использования прибора для ГРВ-биоэлектрографии) происходит кратковременный спазм кожных сосудов по механизму аксон-рефлекса, а после выключения электрического поля - их долговременное расширение. При увеличении напряжения поля афферентная импульсация от нервных проводников поступает в задние рога спинного мозга и приводит к рефлекторным реакциям внутренних органов и тка-
* Государственный университет информационных технологий, механики и оптики, г. Санкт-Петербург
ней, связанных с этим сегментом [6]. Второе принципиальное ограничение возможностей метода ГРВ-биоэлектрографии связано с тем, что используемая физическая система, в которой возникает газовый разряд, является стохастической, т. е. характеристики коронного разряда (геометрия и яркость), зависящие от напряжения и тока, являются случайными величинами. Для корректного описания таких «зашумленных» систем необходимо использовать математические методы хаотической динамики.
Методика экспериментов. В качестве аппаратной части использовалась серийная ГРВ-камера, позволяющая передавать изображение коронного разряда в стандартном телевизионном формате в USB-порт компьютера. Для записи и покадровой обработки видеоизображений использовались программы, работающие в среде Windows: AVerTV и Virtual DubMod, для расчета геометрических характеристик коронного разряда - программа ГРВ-процессор, поставляемая вместе с ГРВ-камерой.
Последовательность событий, которые возникают при фиксации изображения коронного разряда в ГРВ-камере, выглядит следующим образом. После помещения исследуемого объекта на диэлектрическую кварцевую пластину с прозрачным токопроводящим покрытием, которая находится над оптической системой ПЗС-камеры, на электрод подаются высоковольтные импульсы длительностью 10 мкс с частотой 1 кГц. При достаточно высоких напряженностях электрического поля, благодаря наличию фоновых или эмиттированных объектом частиц, вдоль поверхности диэлектрической пластины развивается скользящий коронный разряд и возникает свечение, вызванное рекомбинацией ионов газа (свечение рекомбинации) [7-8]. При получении каждого кадра на стержень было подано примерно тридцать импульсов, которые и сформировали изображение (после обработки в пакете Virtual DubMod). Время между последовательными фиксациями коронного разряда определяется быстродействием серийной телевизионной ПЗС- камеры и составляет примерно 30 мс.
Программа ГРВ-процессор позволяет вычислять геометрические и яркостные характеристики свечения, в частности -коэффициент формы Кф, который определяется как отношение квадрата длины периметра изображения к его площади. Коэффициент формы - это безразмерная величина, минимальная для окружности и растущая при усложнении формы фигуры. При постоянстве параметров устройства для визуализации, вид ГРВ-грамм определяется характером распределения электрического поля над поверхностью объекта. В случае изотропного объекта постоянной толщины электрическое поле будет однородным по всей площади зазора, что ведет к равномерной засветке носителя изображения. Наличие на поверхности или в объеме неоднородности ведет к искажению электрического поля, что сказывается на виде изображения, усложняет его геометрию и, следовательно, увеличивает коэффициент формы [9, 15].
Если построить зависимость Кф от времени для металлического стержня, мы получим картину, показанную на рис. 1, где показано 350 последовательных значений Кф, полученных при видеосъемке в течение 10 с. График построен после покадровой разбивки видеофрагмента и расчета Кф для каждого кадра.
Если мы помещаем в электрическое поле объект с постоянными характеристиками (например, металлический стержень) и проводим последовательную фиксацию изображения коронного разряда, то геометрические характеристики изображения будут изменяться случайным образом. Статистика распределения этих величин не подчиняется закону Гаусса, а является более сложной. В этом случае мы имеем дело с так называемым динамическим хаосом, для которого характерно сложное и плохо предсказуемое поведение во времени. Если при анализе «привычного» распределения случайных величин (распределения Гаусса) можно пренебречь большими отклонениями от средних значений, лежащих на быстро убывающем «хвосте», то здесь мы этого сделать не можем. Подобные распределения называются распределениями с тяжелыми хвостами (heavy tails или fat tails). Это степенные распределения, хвост которого нельзя «отрезать», т. е. нельзя пренебречь значительными, но редкими событиями. В этом случае выборочные средние неустойчивы и малоинформативны из-за неприменимости закона больших чисел.
Для подтверждения существования стохастических колебаний в рассматриваемой системе, мы провели исследование статистики временных рядов, один из которых показан на рис.2 Использовалось распределение, предложенное Г. Каниадакисом [10], которое в одном предельном случае (при малых х) дает
В.А. Буйлин, С.Ю. Подтаев, В.М. Жарков
распределение Гаусса exp (-ах2), а в другом - степенное распределение 1/х°. По полученным экспериментальным данным строилась гистограмма, а затем с использованием метода стохастического поиска и генетического алгоритма проводилась ее аппроксимация. В логарифмическом масштабе хвосты распределения приближаются к прямым с наклоном вблизи значения -0,7, что подтверждает наличие в распределении степенной компоненты.
коэффициент формы 0 5 О 5 О 5
22 43 64 85 106 127 148 169 190 211 232 253 274 295 316 337 номер кадра
Рис. 2. Значения Кф коронного разряда, зафиксированные с интервалом 30 мс
Интересно отметить, что в одной из первых электротехнических схем, демонстрирующей хаотическое поведение, использовались вспыхивающие неоновые лампы, основой которых является тлеющий газовый разряд. Работа была написана в 1978 году под названием «Хаос бедняка» [11]. Схема состояла из двух цепей с неоновыми лампами, связанных между собой. В каждой цепи в отдельности могут происходить релаксационные колебания. В связанных между собой цепях динамика может быть стационарной, периодической или хаотической, и наблюдатель может следить за ней по характеру вспышек неоновых ламп. Вместо неоновых ламп для создания генераторов шума можно использовать туннельные диоды (имеющие, как и газовый разряд, отрицательный участок вольт-амперной характеристики) с индуктивностями [12]. В зависимости от параметров цепи генерируется периодический или стохастический сигнал со сплошным частотным спектром. Используя аналитические методы, невозможно заранее предсказать, будет ли установившийся режим колебаний в нашем радиотехническом устройстве (ГРВ-камере) периодическим или стохастическим (что необходимо для правильного выбора статистических методов обработки результатов измерений). Это можно определить, исследуя достаточно длинные временные ряды, но с другой стороны, существуют ограничения времени измерения, связанные с минимизацией воздействия физических факторов на биологический объект.
Рис.3 Зависимость Кф для безымянных пальцев правой и левой руки. Видеофрагмент продолжительностью 5 с
Результаты измерений. В случае использования метода для медицинской диагностики фиксируется коронный разряд, который возникает при помещении одного из пальцев рук человека в ГРВ-камеру. При подаче через диэлектрик высоковольтного импульсного среднечастотного напряжения на биологический объект он через паразитную емкость включается в электрическую цепь, и возникает коронный разряд. Характеристики свечения определяются импедансом объекта, т.к. напряжение и ток в газовом разряде зависят от сопротивления того участка цепи, куда включается биообъект. В настоящее время импедансометрические методы исследования кровообращения широко используются в медицинской практике, их развитие привело к созданию нового метода - импедансной томографии [13]. Рассмотрим, как в этом случае изменяется Кф со временем (рис. 3).
На рис.3 показана зависимость Кф коронного разряда от времени для безымянных пальцев правой и левой руки. Видеосъемка изображения происходила в течение 6 с, каждый кадр фиксировался через 30 мс, как и в первом примере. Показано 200 значений Кф. В отличие от примера с металлическим однородным стержнем, Кф имеет более высокие начальные значения и изменяется со временем - появляется тренд, средние значения и амплитуды колебаний Кф уменьшаются. В этом случае величина импеданса зависит от состояния кожного покрова и протекающих в нем физиологических процессов, связанных с микрогемодинамикой, т. е. кровообращением в капиллярах и близлежащих к ним кровеносных сосудах. Картина распределения кровеносных сосудов в дерме представляет собой пространственные зоны с насыщенным содержанием артериол и венул, расположенных друг от друга на расстоянии от 1,5 до 7 мм. Эти зоны окружены участками ткани, где артериолы и венулы отсутствуют. Такая пространственная морфологическая гетерогенность является причиной электрической неоднородности ткани (изменяются проводимость и диэлектрическая проницаемость), что проявляется в неоднородности короны - появляются участки с более сильной засветкой. Необходимо также учитывать и спонтанные колебания кровотока, которые являются суперпозицией различных нейрогенных, миогенных, дыхательных, сердечных и других косвенных влияний на состояние микроциркуляции [14]. Под действием электрического поля по механизму аксон-рефлекса возникает вазоконстрикция, неоднородность ткани уменьшается, что ведет к уменьшению Кф . Максимально эффект проявляется после первой секунды съемки. Если после короткого (порядка секунды) измерения, сделан небольшой перерыв, последующее измерение будет отличаться от предыдущего из-за вазодилата-ции, которая возникает после выключения поля. Этот вариант измерений показан на рис. 4 (также фиксировался коронный разряд безымянных пальцев правой и левой руки).
Здесь показаны четыре серии измерений по 50 точек (кадров) в каждой серии. Интервал между каждой серией измерений порядка тридцати секунд. После первой съемки увеличивается амплитуда и среднее значение Кф, возникает усиление кровотока, причем реакция правого и левого пальца разная. В третьей и четвертой серии она выравнивается, и во время съемки появляются тренды, связанные с сужением сосудов во время воздействия. Терапевтический эффект при дарсонвализации основан на рефлекторных реакциях, которые проявляются в расширении артериол и капилляров после воздействия, усилении кровотока и активации метаболизма кожи. Афферентная импульсация при нарастании амплитуды импульсного тока поступает от нервных проводников в задние рога спинного мозга и вызывает возбуждение двигательных и трофических волокон. В результате возникают рефлекторные реакции внутренних органов и тканей, связанных с этим сегментом. При использовании метода ГРВ также отмечается лечебный эффект, в частности у пациентов с дерматологическими и гинекологическими заболеваниями [15].
При исследовании микроциркуляции большое значение имеет возможность проведения различных функциональных проб. Функциональные пробы используются для оценки общего состояния микроциркуляторного русла, а также для выявления адаптационных резервов системы микрогемодинамики. К традиционно используемым функциональным пробам относятся, в частности, холодовая и тепловая пробы. Изменение микроциркуляции при физиологических пробах вызывает изменение объемного импеданса ткани, следовательно, это должно отражаться и в изменении геометрии коронного разряда. Один из вариантов холодовой пробы - создание локальной гипотермии кожи и
В.А. Буйлин, С.Ю. Подтаев, В.М. Жарков
подлежащих тканей в зоне ее контакта с охлаждающим предметом небольшой площади, низкая температура которого поддерживается в течение необходимого периода времени. Повышение симпатической активности за счет раздражения терморецепторов кожи приводит к вазоконстрикции мышечно-содержащих сосудов (артерий, артериол, артериовенулярных анастомозов). При тепловой пробе реакция на локальное нагревание кожи обусловлена по меньшей мере двумя независимыми контурами регуляции - нейрогенными рефлексами и местными факторами. Согласно последним исследованиям, в развитии гиперемии при локальном нагревании рефлексы симпатической нервной системы практически не участвуют. Значительную роль в этом случае играет аксон-рефлекс с участием сенсорных нервных волокон, который является первичным механизмом вазодилатации. Дальнейшая вазодилатация развивается благодаря рилизингу эндотелием оксида азота (N0) [14].
Рис.4. Зависимость Кф для безымянных пальцев правой и левой руки. Четыре видеофрагмента продолжительностью по 1,5 секунды. Съемка через 30-секундный интервал.
Рис. 5. Результаты проведения холодовой и тепловой пробы
Рассмотрим эксперимент, в котором четвертый палец левой руки (4Ь) нагревался (погружался в горячую воду с температурой 43 град. С на 2 мин.), а правый (4Я) одновременно охлаждался (к нему прикладывали пакет со льдом). Чтобы избежать артефактов, связанных с влажностью, пальцы после этого насухо вытирали. На рис. 5 показаны результаты этого эксперимента.
Первая серия измерений была проведена до вышеописанных функциональных проб, вторая - после минутного, а третья -после трехминутного перерыва. Вазодилатация резко увеличивает неоднородность коронного разряда, а вазоконстрикция уменьшает, что связано с изменением параметров микрогемодинамики и согласуется с предыдущими результатами. Относительные изменения значений Кф из-за вазодилатации при тепловой пробе сравнимы с изменениями при дарсонвализации, что еще раз
подтверждает существенное влияние физических факторов в процессе ГРВ-диагностики.
Электрическое поле в процессе фиксации коронного разряда вызывает в системе микроциркуляции реакции, аналогичные реакциям при электростимуляционной функциональной пробе. Эта проба применяется для оценки резерва нейромедиаторной регуляции микроциркуляторного русла. Эффект вазодилатации после электростимуляции оценивают по уровню прироста потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме, используя методы лазерной допплеровской флуо-метрии. Поскольку электростимуляция ведется чрескожно, то она способна активировать и другие нервные волокна, а не только сенсорные. Прямая стимуляция нервных волокон кожи с разными частотами и определение болевого порога чувствительности в ходе подбора величины тока (в низко- и высокочастотных диапазонах) обеспечивает информацию о функциях как тонких мало-миелинизированных, так и толстых высокомиелинизированных волокон. Порог чувствительности при частоте стимуляции 250 Гц на верхних конечностях коррелирует с состоянием тонких волокон (порогом температурной чувствительности), а при частоте стимуляции 2000 Гц - с состоянием толстых миелинизированных волокон (порогом вибрационной чувствительности и скоростью проведения импульсов, по данным электронейромиографии. У здоровых величина тока стимуляции, соответствующая порогу чувствительности, колеблется в пределах 0,5...5 мА [14]. В отличие от электростимуляционной пробы, во время ГРВ-диагностики при однократной видеосъемке мы наблюдаем не результат этой стимуляции, а сам процесс. При длительности съемки более 1 с начинается уменьшение кровотока в результате вазоконстрикции, вызванной внешним электрическим полем. Неоднородность свечения связана с различной плотностью расположения участков микроциркуляторного русла и наличием колебаний тканевого кровотока.
Приведенные примеры результатов функциональных проб нельзя считать достаточно корректными по следующей причине. В нейроангиофизиологических исследованиях существует методологический принцип нейрососудистой диагностики, который утверждает, что нецелесообразны попытки нейрососудистого тестирования с помощью проб, влияющих одновременно на нервный и сосудистый компоненты [16]. Несоблюдение этого правила приводит к высокой вероятности получения ложных диагностических результатов. Таким образом, мы можем пытать -ся извлечь информацию из характеристик коронного разряда только в том случае, когда не используем никаких дополнительных факторов, влияющих на состояние сосуда. Это касается прежде всего количественных характеристик и установления границ норма-патология. В нашем случае приведенные примеры необходимы только для того, чтобы проиллюстрировать зависимость геометрических параметров коронного разряда от показателей микрогемодинамики.
Заключение. Полученные результаты показывают, что в формировании изображения коронного разряда существенную (если не основную) роль играют морфологическая гетерогенность системы микроциркуляции и нейрососудистые реакции на внешнее воздействие электрического поля. Колебания параметров коронного разряда отображают одновременно как стохастические свойства системы, так и колебания импеданса на исследуемом участке ткани, зависящие от динамики кровотока, а также пороговой чувствительности и скорости нейрососудистых реакций. Методологический вывод, который из этого следует, заключается в том, что нельзя достоверно определить влияние на организм человека любых внешних факторов, используя последовательную фиксацию изображения коронного разряда. Из этих же соображений можно заключить, что время однократного измерения (а, следовательно, и время воздействия) должно быть минимальным. Отображение пространственной гетерогенности системы микроциркуляции может являться основным источником диагностической информации в методе газоразрядной визуализации изображений. Интерес представляют, прежде всего, биологически активные точки, имеющие четкую локализацию и хорошее кровоснабжение, так как в них анатомически всегда расположен сосудистый пучок [17]. Например, исследование микроциркуляции в биологически активных точках при остром панкреатите позволяет судить о локализации процесса в поджелудочной железе, о распространенности и характере процесса, о выраженности системной воспалительной реакции и эндотоксикозе [14].
Краткое сообщение
Функциональные особенности точек усиливаются при патологическом состоянии - резко снижается электрокожное сопротивление, возрастает потенциал, повышается температура в зоне точки по сравнению с окружающими тканями [18]. При этом изменяются показатели микроциркуляции, импеданс тканей, локальные характеристики коронного разряда.
Изменения микроциркуляции носят системный характер. Например, капилляроскопия ногтевого ложа позволяет оценивать состояние микроциркуляции у больных с заболеваниями сердца, нарушениями мозгового кровотока, хроническими и острыми заболеваниями артериальных сосудов, венозной недостаточностью, диабетом, коллагенозами, заболеваниями органов дыхания, заболеваниями почек, заболеваниями печени и ЖКТ [19]. Именно поэтому характеристики коронного разряда, зависящие от микро-гемодинамических показателей, могут отображать многочисленные патологические, в том числе и психофизические изменения в организме человека. Однако при интерпретации результатов ГРВ необходимо учитывать факты, изложенные выше.
Литература
1. Попечителев Е.П., Кореневский НА. Электрофизиологи-ческая и фотометрическая медицинская техника.- М.: Высшая школа, 2002.- 470 с.
2. Коротков К.Г. и др. Использование газоразрядной визуализации в медицинской практике: Метод. пос.- СПб, 2006.- 74с.
3. Коротков К.Г. и др. // Изв. вузов. Приборостроение.-2006.- Т. 49.- №2.- С. 5-15.
4. Mandel P. Energy Emission Analysis: New Application of Kirlian photography for Holistic Medicine.- Synthesis Publishing Co., W. Germany.- 1986.- 197 p.
5. Шадури М., Чичинадзе Г. // Вест. сев.-зап. отделения АМТН РФ.- Вып.4.- СПб.- 2001.- С. 119-136.
6. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) / Под.ред В.М. Боголюбова.- Тверь.: Губернская медицина, 2002.- 408 с.
7. Калашников С.Г. Электричество.- М.:Наука, 1977.- 592 с.
8. Абдулов И.И. и др. // Тез. Докл. Х междунар. конгр. по ГРВ биоэлектрографии.- СПб.- 2006.- С.95-97.
9. Романий С.Ф., Черный З.Д. // Дефектоскопия.- 1979.-№5.- С.47.
10. Kaniadakis G. // Physical Review.- 2002.- E66.-Р. 056125.
11. Gollub J.P. е1 al // Science.- 1978.- 200.- P. 48-50.
12. Рабинович М.И., Трубецков Д.И. Введение в теорию колебаний и волн.- 2000.- 560 с.
13. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы / Под ред. Т.С. Виноградовой.- М.: Медицина.- 1986.
14. Лазерная допплеровская флуометрия микроциркуляции крови: Рук-во для врачей.- М.: Медицина, 2005.- 256 с.
15. Коротков К.Г. Основы ГРВ-биоэлектрографии.- СПб: Изд-во СПбГИТМО.- 2001.
16. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика).-М.: Научный мир, 2003.- 328 с.
17. Bertuglici S. еt al. // Am. J. Physiol.-1991.- Vol. 260, №2 (Pt.2).- P.362-372.
18. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура.- М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2004.- 528 с.
19. Козлов В.И. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- Т.1, №17.- С. 84-101.
NEUROVASCULAR REACTIONS OF SYSTEM OF MICROCIRCULATION OF SKIN AT THE USE OF METHOD OF GAZ-DISCHARGE VISUALIZATION FOR MEDICAL DIAGNOSIS.
V.A. BU’LIN, YU. PODTAEV, V.M. GARKOV.
Summary
The capillaroscopy of nailbed allows to estimate the state of microcirculation in patients with heart diseases, a disorders of cerebral blood flow, chronic and acute diseases of arterial vessellls, the venous insufficiency, diabetes, collagenosis, a respiratory organs, renal, liver, gastroenteric tract diseases
Key words: gaz-discharge visualization
УДК 615.012.8; 616-082
ОСВЕЖЕНИЕ РЕЗЕРВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИМЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
О.В. КОЛЯСНИКОВ, О.А. МЕЛЬНИКОВА, А.Ю. ПЕТРОВ*
В настоящее время важное место в защите населения в чрезвычайных ситуациях отводится специалистам медицины катастроф. Это врачи, младший медицинский персонал, оказывающие экстренную медицинскую помощь в чрезвычайной ситуации, а также провизора, фармацевты, ответственные за обеспечение работы медицинского персонала в чрезвычайной ситуации. Для оказания такой помощи в Территориальном центре медицины катастроф имеется резерв медикаментов. На случай чрезвычайной ситуации необходимо поддерживать определенное строго фиксированное количество лекарственных средств, которые имеют ограниченный срок годности. Поэтому периодически необходимо изымать из резерва препараты с истекающим сроком годности и менять их на новые. Такой процесс называется освежением. Без правильно выстроенной стратегии освежения существование резерва лекарственных средств невозможно. Поскольку нигде ранее данный процесс не был подробно описан, авторы статьи ставили перед собой задачу рассмотреть ряд моментов данного процесса и дать общие рекомендации по этому вопросу.
Освежение медикаментов осуществляется на основании договора между Территориальным центром медицины катастроф и фирмой-поставщиком. Составление договора представляет собой непростую задачу. В договоре должны быть отражены следующие важные пункты: дата составления договора, место, его номер, договаривающиеся стороны; предмет договора; права и обязанности сторон; ответственность сторон; стоимость и порядок расчетов; изменение, прекращение и расторжение договора; разрешение споров; обстоятельства непреодолимой силы (форс-мажор); срок действия договора; заключительные положения (прочие условия); адреса и реквизиты сторон; подписи сторон.
Договаривающиеся стороны, место, дата составления договора, его номер. Указываются стороны договора, полномочия лиц, представляющих эти стороны. Необходимо следить за совпадением наименования участвующих в договоре сторон с их наименованием в печатях, которыми скрепляется договор. Фамилия и инициалы лица, указанного в преамбуле договора, должны быть также указаны в конце договора, на месте подписи. Договор должен быть подписан лицом, имеющим право финансовой подписи. Каждая сторона договора после его подписания присваивает договору свой порядковый номер и обеспечивает его внутреннюю регистрацию. Порядок номеров должен соответствовать порядку расположения сторон договора.
Предмет договора. Данный раздел является основополагающим. В нем говорится о том, что стороны договора производят обмен партиями лекарственных средств и изделий медицинского назначения, с целью освежения. Количество, ассортимент, сроки годности, цена обмениваемых товаров согласуются сторонами и указываются в Спецификации, являющейся неотъемлемой частью настоящего договора. Таким образом, договор освежения в какой-то мере похож на типовой договор мены ст. 567 ГК РФ.
Права и обязанности сторон. Этот раздел является наиболее объемным. Надо предусмотреть обязанности сторон по передаче товара, момент исполнения обязанности сторон передать товар, проверку качества и количества товара, комплектность товара, переход права собственности на обмениваемые товары. Все данные пункты должны иметь встречное исполнение обязательств. Обычно срок передачи партий товаров согласуются сторонами дополнительно. Приемка товара ведется в рамках инструкций Госарбитража о порядке приемки продукции производственно-технического назначения и товаров народного потребления по количеству и по качеству П-6 и П-7 от 14.11.1974 г.
Ответственность сторон. Отражаются условия применения возможных штрафных санкций и иной ответственности за неисполнение (неполное исполнение) условий договора: несвоевременная передача товара, проведение расчетов, предоставление сопроводительных документов и т.д.) утрату, порчу материальных ценностей, возмещение убытков и т.п.
* Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области Уральская Г осударственная медицинская академия
