CC BY
18
международный опыт
нейрорегулируемая вспомогательная вентиляция легких у новорожденных: обзорная статья*
Фан Ш.ДЖ.1, Чен Ч.ЧЛ 2, Ляо Д.Л.2, Чанг М.Ю.
1-3
1 Отделение неонатологии, отделение педиатрии, Мемориальный госпиталь Чан Гун Гаосюн и Медицинский колледж Университета Чан Гун, Тайвань
2 Отделение респираторной терапии, Мемориальный госпиталь Гаосюн Чан Гун, Тайвань
3 Университет науки и технологий Чан Гун, кампус Цзяи, Тайвань
Нейрорегулируемая вспомогательная вентиляция легких (NAVA) и неинвазивная (NIV)-NAVA - это инновационные режимы синхронизированной респираторной терапии. Основное преимущество данных режимов - высокотехнологичный механизм синхронизации искусственной вентиляции легких с попытками вдохов пациента посредством регистрации электрической активности диафрагмы (EAdi). Оба метода все чаще используются в последние годы, однако опыт их применения у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, на сегодня относительно невелик. Поскольку появляется все больше данных, подтверждающих эффективность NAVA и NIV-NAVA у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, целью данной статьи является обзор имеющихся на сегодня исследований эффективности NAVA, а также обобщение алгоритмов работы с данными режимами. В литературных источниках имеются данные, что NAVA и NIV-NAVA превосходят традиционную инвазивную и неинвазивную вентиляцию легких, несмотря на то что некоторые их преимуществ являются спорными. Среди недостатков данных режимов основным является неэффективное триггирование вследствие недостаточной EAdi и распространенности апноэ, что подчеркивает различия между недоношенными детьми и взрослыми пациентами в параметрах респираторной терапии и их подборе. Кроме того, в статье предлагается алгоритм настройки параметров NAVA и NIV-NAVA у недоношенных детей, позволяющий уменьшить количество клинических нежелательных явлений и неудачных попыток экстубации. Мониторинг электрической активности диафрагмы в дополнение к помощи в использовании NAVA также может служить инструментом непрерывного мониторинга жизненно важных функций в режиме реального времени, помогая врачам определить момент времени для назначения седативных средств, прогнозирование успешности экстубации и в качестве рутинного метода оценки респираторного статуса пациента во время специальных процедур.
Для цитирования: Fang S.J., Chen C.C., Liao D.L., Chung M.Y. Neurally adjusted ventilatory assist in infants: A review article. Pediatr Neonatol. 2023; 64 (1): 5-11. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.pedneo.2022.09.003 PMID: 36272922.
Ключевые слова:
электрическая активность диафрагмы; нейрорегулируемая вспомогательная вентиляция легких; ШУ-МУА; недоношенные дети; обзор
Neurally adjusted ventilatory assist in infants: A review article
Fang S.J.1, Chen C.C.1-Liao D.L.2, Chung M.Y.1-3
1 Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine, Taiwan
2 Department of Respiratory Care, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan
3 Chang Gung University of Science and Technology, Chiayi Campus, Taiwan
Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) and non-invasive (NIV)-NAVA are innovative modes of synchronized and proportional respiratory support. They can synchronize with the patients' breathing and promote patient
* © 2022, Taiwan Pediatric Association. Данная статья находится в открытом доступе на условиях лицензии CC BYNC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
comfort. Both techniques are increasingly being used these years, however experience with their use in newborns and premature infants in Taiwan is relatively few. Because increasing evidence supports the use of NAVA and NIV-NAVA in newborns and premature infants requiring respiratory assist to achieve better synchrony, the aim of this article is to discuss whether NAVA can provide better synchronization and comfort for ventilated newborns and premature babies. In a review of recent literature, we found that NAVA and NIV-NAVA appear to be superior to conventional invasive and non-invasive ventilation. Nevertheless, some of the benefits are controversial. For example, treatment failure in premature infants is common due to insufficient triggering of electrical activity of the diaphragm (EAdi) and frequent apnea, highlighting the differences between premature infants and adults in settings and titration. Further, we suggest how to adjust the settings of NAVA and NIV-NAVA in premature infants to reduce clinical adverse events and extubation failure. In addition to assist in the use of NAVA, EAdi can also serve as a continuous and real-time monitor of vital signs, assisting physicians in the administration of sedatives, evaluation of successful extubation, and as a reference for the patient's respiratory condition during special procedures.
Keywords:
electrical activity of the diaphragm; neurally adjusted ventilatory assist; NIV-NAVA; premature infants; review
Новорожденным, особенно недоношенным, в течение неонатального периода нередко требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением. На фоне широкого применения антенатальных стероидов и постнатального сурфактан-та большинство новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении выживают, однако нуждаются в длительной респираторной поддержке в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Известно, что улучшение синхронизации пациента с респиратором улучшает эффективность вентиляции и уменьшает побочные эффекты. Однако технические возможности синхронизации дыхательных усилий недоношенного ребенка ограничены из-за короткого времени вдоха, высокой частоты дыхания, небольшого дыхательного объема и утечки через эндотра-хеальную трубку без манжеты. Нейрорегулируемая вспомогательная (NAVA) и неинвазивная вентиляция легких (NIV)-NAVA - это инновационные режимы нейротриггированной вентиляции, которые используют электрическую активность диафрагмы пациента (EAdi) в качестве триггера для инициации аппаратного вдоха, синхронизированного с каждым самостоятельным вдохом пациента. NAVA и NIV-NAVA могут служить потенциальным решением проблемы синхронизации при вентиляции недоношенных детей. Однако опыт их использования у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, на сегодня ограничен. В данном обзоре авторы описывают преимущества NAVA и NIV-NAVA, стартовые параметры и принципы подбора режима NAVA у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, а также демонстрируют, как использовать электрическую активность диафрагмы (EAdi) в качестве мониторинга респираторного статуса в режиме реального времени у данной категории пациентов.
Почему NAVA?
Дыхание инициируется ритмичными сигналами из дыхательного центра головного мозга, возбуждающего через диафрагмальный нерв мышцу диафрагмы, что приводит к ее сокращению, которое, в свою очередь, приводит к снижению давления в дыхательных путях и, следовательно, к поступлению воздуха в легкие. Традиционная синхронизированная ИВЛ проводится с использованием датчиков потока или давления
для обнаружения попытки вдоха за счет реверсии потока или падения давления в дыхательных путях [1]. Однако изменение направления потока или падение давления в дыхательных путях является неспецифическим явлением, приводящим к многочисленным ошибкам триггирования традиционного синхронизированного респиратора и повышающим распространенность гиперинфляции и формирования избыточного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). У новорожденных, в том числе у недоношенных детей, синхронизированная вентиляция затруднена из-за необходимости доставки небольшого дыхательного объема, высокой частоты дыхания и короткого времени вдоха. Утечка мимо интубационной трубки также снижает надежность мониторинга респираторных параметров.
Кроме того, у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, наблюдаются повышенные вагальные рефлексы, приводящие к апноэ и нерегулярному дыханию с очень вариабельным паттерном дыхания. Кроме того, традиционные синхронизированные респираторы с имеющимися датчиками потока и давления обнаруживают только начало вдоха и обеспечивают достижение предварительно установленных параметров ИВЛ. Увеличивают сложность синхронизации пациента с респиратором низкий дыхательный объем, трудности определения момента запуска и окончания вдоха. Mortamet и соавт. [2] описали характеристики асинхроний с респиратором у 34 детей в критическом состоянии (средний возраст 6 мес), поступивших в детское отделение интенсивной терапии, которым проводилась ИВЛ в течение >24 ч. Всего было проанализировано 9806 вдохов; результаты данного анализа продемонстрировали, что 27% времени (межквартильный размах 22-39%) пациенты были асинхронны с респиратором, при этом большая часть асинхроний была связана с ошибками при переключении с вдоха на выдох и задержками триггирования.
Автоматизированный алгоритм показал индекс асинхронии NeuroSync 45%, что подтверждает высокую распространенность асинхроний. NAVA может оптимизировать синхронизацию пациента с респиратором через EAdi. При использовании NAVA сигналы EAdi улавливаются электродами катетера EAdi и направляются к аппарату ИВЛ (респиратору), который затем использует эти сигналы, чтобы инициировать аппаратные вдохи. Поскольку диафрагма и респиратор используют один и тот же сигнал, взаимодействие вентилятора с диафрагмой
происходит практически мгновенно. EAdi пациента запускает аппарат ИВЛ для обеспечения синхронизированных вдохов с оптимальным временем начала и окончания вдоха и адекватным объемом. Таким образом, NAVA предлагает потенциальное решение многих проблем, связанных с ИВЛ у новорожденных.
Преимущества NAVA и NIV-NAVA по сравнению с традиционными режимами у новорожденных
NAVA позволяет самим новорожденным, а не аппаратам ИВЛ или врачам, регулировать свою вентиляцию, контролировать начало, окончание, продолжительность, частоту и пиковое давление вдоха (PIP) [3]. Shi и соавт. [4] проанализировали статьи о NAVA и NIV-NAVA с 2012 г. и обнаружили, что мониторинг EAdi и NAVA безопасны и осуществимы. По сравнению с традиционными респираторами NAVA обеспечивает лучший газообмен и синхронизацию пациента с респиратором, более низкое PIP, более низкую потребность в кислороде и меньшую нагрузку на дыхательные мышцы. По сравнению с традиционной неинвазивной вентиляцией легких (NIV), такой как назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (NCPAP), и неинвазивной принудительной вентиляцией (NIMV), неинвазивной вентиляцией с поддержкой давлением (NIV-PS), NIV-NAVA улучшает синхронизацию пациентов, сокращает количество повторных интубаций, осложнений и потребность в кислороде. Rong [5] также предположил, что NAVA улучшает комфорт и требует меньшей седации у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.
MaLLy и соавт. [6] сообщили об уменьшении асинхроний с респиратором у пациентов, количественно определяемых с помощью индекса NeuroSync, и центрального апноэ пациентов с ОНМТ, находящихся на NAVA, по сравнению с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией (SIMV). Firestone и соавт. [7] сообщили о 17 недоношенных новорожденных с апноэ недоношенных и обнаружили снижение частоты десатураций с 17,9±7,8/ч при CPAP до 10,2 ± 8,1/ч при NIV-NAVA с уровнем NAVA 0 см вод.ст./мВ (NN 0) (р=0,00047).
Gibu [8] также обнаружил, что при сравнении EAdi с NIMV NIV-NAVA снижает PIP, фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2), частоту десатураций. Катетер EAdi использовался у 11 пациентов в течение 81 дня без осложнений. Xiao и соавт. [9] провели перекрестное исследование, в котором 25 новорожденным проводили респираторную терапию в режимах CPAP и NIV-NAVA, и не обнаружили существенных различий в гемодинами-ческих показателях, парциальном давлении углекислого газа (PaCO2) между двумя режимами. Пиковое давление, среднее давление в дыхательных путях были соответственно ниже в режиме NAVA. Lee и соавт. [10] сообщили, что неудачная экстубация в течение 72 ч была у 6,3% недоношенных новорожденных (гестационный возраст <30 нед), находившихся на NIV-NAVA, и у 37,5% получавших NCPAP (р=0,041). Анализ всех этих исследований (см. таблицу) показал, что NAVA и NIV-NAVA могут улучшить взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ и комфорт пациента, уменьшить PIP, потребность в кислороде, потребность в седации, частоту эпизодов апноэ, клинически критических инцидентов и неудачных экстубаций. Более
того, применение NAVA и мониторинга EAdi представляется безопасным и выполнимым у недоношенных детей.
Настройка NAVA и подбор параметров у новорожденных
NAVA предполагает использование EAdi для пациент-управляемой вентиляции легких. Врачи устанавливают уровень NAVA, чтобы определить объем вентиляционной поддержки. Было показано, что у взрослых пациентов [11, 12] постепенное повышение уровня NAVA увеличивает PIP, сохраняя при этом постоянное значение EAdi до достижения контрольной точки. Последующее увеличение уровня NAVA снижает EAdi, в то время как пиковое давление вдоха PIP достигает плато. Stein, Firestone и LoVerde [13-15] сообщили, что новорожденные, которым проводится NAVA и NIV-NAVA, имеют контрольные точки, сходные с таковыми у взрослых пациентов. Они также обнаружили, что недоношенные дети имеют интактные системы нейронной обратной связи, позволяющие легко идентифицировать контрольные точки. Контрольной точкой является уровень NAVA, необходимый для уменьшения респираторных усилий, данное состояние аналогично определяется и у новорожденных.
Что касается регуляции уровня NAVA после экстубации при NIV-NAVA, LoVerde и соавт. [15] исследовали 15 детей с помощью парного титрования. Их результаты показали, что по мере увеличения уровня NAVA PIP стабилизировался на более высоком уровне, а снижение EAdi было меньшим при использовании NIV-NAVA. Средний уровень NAVA составлял 1,2 см вод.ст./мВ при NAVA, который увеличивался до 1,6 см вод.ст./мВ при NIV-NAVA, вероятно, из-за неэффективности вентиляции NIV и с целью компенсации утечек. Следовательно, авторы предлагают увеличить уровень NAVA на 0,5-1,0 см вод.ст./мВ при переводе пациентов с NAVA на NIV-NAVA для увеличения PIP, а затем постепенно снижать уровень NIV-NAVA до 0 см вод.ст./мВ (NN 0), что соответствует уровню NCPAP. Авторы рекомендуют использовать NIV-NAVA с уровнем NAVA 0 см вод.ст./мВ (NN 0) вместо NCPAP для респираторной поддержки экстубированных недоношенных детей из-за более низкой частоты неудач после экстубации [10] и более низкой частоты клинических критических инцидентов [7]. Апноэ недоношенных новорожденных до сих пор остается актуальной проблемой. Многие врачи прекращают использовать NAVA для респираторной терапии у недоношенных детей из-за клинического ухудшения состояния вследствие апноэ. Henderson-Smart сообщил, что у 85% недоношенных, рожденных на сроке 30 нед беременности, и у всех новорожденных, родившихся на сроке <28 нед, случаются апноэ [16].
В настоящее время первой линией лечения апноэ недоношенных являются метилксантины, включая кофеина цитрат, аминофиллин и теофиллин, при неэффективности которых используют NCPAP или NIMV, если эпизоды апноэ остаются значительными. NCPAP обеспечивает постоянное давление (5-8 см вод.ст.) в дыхательных путях на протяжении всего дыхания, контролируемое с помощью системы «расход-поток» в экспираторном клапане [17] или введением экспираторной трубки под воду, чтобы облегчить спонтанное дыхание у недо-
Опубликованные с 2016 г. исследования по сравнению NAVA или NIV-NAVA с традиционными режимами искусственной венти-
ляции легких
исследование Год Вмешательство тип исследования n характеристики пациентов результаты
Jung и соавт. [3] 2016 NAVA/PC-SIMV + PS Ретроспективное 29 Недоношенные новорожденные <1500 г Уменьшение PIP, Pmean, работы дыхания и FiO2 при NAVA
При использовании NAVA Недоношенные Shi и соавт. NIV-NAVA/NCPAP/ Ретроспективное, отмечается оптимальный 2016 52 новорожденные [4] NIPPV/NHFV обзор газовый состав крови <1500 г с более низким PIP и FiO2
Rong и соавт. [5] 2020 NAVA/Традиционная респираторная терапия Ретроспективное, когорты попарно подобранных пациентов 30 Недоношенные новорожденные <1500 г Нет разницы в продолжительности респираторной терапии. NAVA снижает потребность в седации
Уменьшение частоты эпизодов центрального Mally и соавт. Проспективное, апноэ и улучшение 2018 NAVA/PC-SIMV + PS 23 Новорожденные [6] перекрестное синхронизации пациента с респиратором с помощью NAVA
Firestone и соавт. [7] 2020 NIV-NAVA/NCPAP Ретроспективное 17 Недоношенные новорожденные <1500 г Уровень NIV-NAVA 0 сокращает частоту эпизодов апноэ и обеспечивает снижение тахипноэ
NIV-NAVA является безопасным альтернативным режимом, использование которого приводило к значительному Gibu и соавт. NIV-NAVA/NCPAP/ Проспективное, Новорожденные 2017 11 снижению PIP, FiO, [8] HFNC/NIMV пилотное <2200 г 2 частоты десатураций, продолжительности десатураций, при использовании фазового EAdi без катетерных осложнений
Xiao и соавт. [9] 2021 NAVA/CPAP Проспективное, перекрестное 25 Новорожденные PaCO2 было в норме и существенно не отличается. Ppeak, Pmean и среднее артериальное давление ниже при NAVA
Частота неудачной Lee и соавт. Новорожденные 2019 NIV-NAVA/NCPAP Ретроспективное 32 экстубации ниже при [10] <30 нед гестации использовании NIV-NAVA
ношенных новорожденных. Однако во время эпизодов апноэ новорожденному не оказывается дополнительная поддержка, что повышает частоту развития клинических критических инцидентов, таких как брадикардия и десатурация. NIV-PS может обеспечить резервную вентиляцию в случаях апноэ без обнаружения потока. Однако NIV-PS не имеет триггера потока, поэтому во время спонтанного дыхания респиратор может давать аппаратные вдохи. Кроме того, у новорожденных с апноэ респиратором часто не обеспечивается необходимая резервная поддержка [7]. Следовательно, уровень NAVA 0 см вод.ст./мВ во время NIV-NAVA (NN 0) может быть альтернативным методом проведения CPAP с резервной вентиляцией у новорожденных с апноэ недоношенных, у которых СРАР неэффективен [18, 19]. При использовании этого метода новорожденные получают небольшую поддержку (2 см вод.ст.), выше, чем на СРАР во время спонтанного дыхания, и резервную вентиляцию во время эпизодов апноэ. О возникновении автотриггирования не сообщалось, поскольку механизм инициирования вдоха осуществляется посредством нейронного триггирования [7].
Установленное время апноэ обеспечивает минимальную частоту спонтанного дыхания у новорожденных, находящихся на ИВЛ. Независимо от того, используется ли NAVA или NIV-NAVA у недоношенных детей, более короткое время апноэ может привести к большей резервной вентиляции в периоды физиологической изменчивости респираторного драйва, что приведет к гипервентиляции и подавлению спонтанного респираторного драйва. Более длительное время апноэ может привести к более высокой степени спонтанного дыхания, однако это также может привести к недостаточности респираторной поддержки и более частым эпизодам клинических критических инцидентов. Morgan и соавт. [20] провели проспективное интервенционное исследование 15 новорожденных с гестационным возрастом <30 нед на респираторной терапии NIV-NAVA и проанализировали данные об ИВЛ и клинические критические инциденты для времени апноэ 2 и 5 с в течение 2 ч соответственно. По сравнению с 5-секундным 2-секундное время апноэ ассоциировалось с более высокой частотой переключений на резервную вентиляцию - от 0,5 до 2,5 переключения/мин (p<0,001).
Кроме того, время проведения резервной вентиляции также увеличилось с 2 до 9%/мин (p<0,001). Однако количество клинических критических инцидентов снизилось с 7 до 2 раз в час (p<0,001). Более короткое время апноэ привело к более высокой частоте переключения на резервную вентиляцию и большей продолжительности резервной вентиляции, а также к большей клинической стабильности. Авторы предлагают первоначально применять 2-секундное время апноэ для недоношенных детей с гестационным возрастом <30 нед, а затем увеличивать время апноэ по мере роста и созревания ребенка. Если время апноэ можно увеличить до 5 с, ребенок готов к отлучению от респираторной терапии. Вентиляция NAVA позволяет новорожденным регулировать PIP и дыхательный объем для каждого вдоха. Существуют опасения по поводу того, может ли недоношенный новорожденный самостоятельно регулировать дыхательный объем (Vt), особенно во время плача.
Nam и соавт. [21] сообщили об избыточной вариабельности PIP и более высокой частоте избыточного Vt при более высоком уровне NAVA. Однако Protain и соавт. [22] сообщили, что большинство вдохов у недоношенных новорожденных на NAVA были <5 мл/кг Vt или 20 см вод.ст. PIP, что соответствует современным рекомендациям в неона-тальных руководствах. Хотя новорожденные на респираторной терапии NAVA иногда делают большие вдохи, авторы предполагают, что это могут быть преходящие эпизоды или рекрутинговые вдохи, позволяющие оптимально расправить легкие. Protain не обнаружил избыточного Vt при более высоком уровне NAVA, но более низкий Vt ассоциировался с плохой податливостью (комплаенсом) легких. Согласно этим двум исследованиям [21, 22], чрезмерно высокий уровень NAVA (>4 см вод.ст./мВ) по-прежнему не рекомендуется. В письме редактору [23] также указывалось, что уровень NAVA >2,5 см вод.ст./мВ, возможно, является чрезмерным и оказывает избыточную респираторную поддержку недоношенным детям.
Мониторинг электрической активности диафрагмы
Без EAdi нет NAVA. NAVA использует форму волны EAdi для предоставления пациентам на ИВЛ синхронизированной и пропорциональной респираторной поддержки с помощью инвазивных и неинвазивных респираторов. С помощью формы волны EAdi можно регистрировать и мониторировать нейронную дыхательную активность и паттерн дыхания пациента. Повышение EAdi может свидетельствовать о том, что пациенту не оказывается адекватная респираторная терапия, т.е. имеется неадекватно низкое ПДКВ, ухудшение состояния больного, возбуждение, или что пациент не готов к данному режиму вспомогательной вентиляции. Снижение EAdi может свидетельствовать о том, что пациент получает избыточную респираторную поддержку, т.е. проводится глубокая седация, имеется повреждение диафрагмально-го нерва, вздутие живота или длительное использование традиционного режима респираторной терапии с плохой активностью диафрагмы. Мониторинг EAdi может позволить врачам осуществлять непрерывную оценку интенсивности и частоты активности диафрагмы.
Iyer и соавт. [24] проанализировали значения EAdi до и после экстубации, чтобы прогнозировать частоту успешной экстубации у новорожденных, и обнаружили, что пик EAdi и дельта EAdi увеличивается после экстубации в группах как успешной, так и неудачной экстубации. Неудачная экстубация была ассоциирована с меньшим увеличением пика EAdi и дельта EAdi после экстубации. Amigoni и соавт. [25] использовали мониторинг EAdi для изучения влияния болюсного введения пропофола (1 мг/кг) на выраженность угнетения дыхания у детей. Они обнаружили значительно отличающуюся частоту распределения значений EAdi до и после введения пропофола со средним снижением на 32%. С помощью мониторинга EAdi врачи могут определить степень и продолжительность депрессии дыхания. При NAVA понижение EAdi запускает резервную вентиляцию для предотвращения десатурации. Непрерывный мониторинг спон-
Выберите размер катетера EAdi (6 Fr для недоношенных детей) и промойте катетер очищенной водой
_¥_
Подсоедините кабель и модуль EAdi, затем проверьте работу модуля EAdi
_у_
1. Измерьте расстояние NEX и рассчитайте глубину введения катетера EAdi.
2. Вставьте катетер EAdi и подключите его к кабелю EAdi.
3. Проверьте расположение катетера EAdi на рентгеновском снимке и убедитесь, что катетер EAdi находится в правильном положении
Начните настройку NAVA
_у_
Найдите контрольную точку, чтобы установить уровень NAVA, не устанавливайте уровень NAVA выше 4 (начинайте с уровня NAVA 0,5 см вод.ст./мВ, увеличивая уровень NAVA на 0,5 см вод.ст./мВ каждые 30 с, пока пиковое давление не достигнет плато и EAdi не начнет снижаться, что будет свидетельствовать о достижении контрольной точки)
_у_
Установите предел тревоги на 5 см вод.ст. выше измеренного PIP пациента, время апноэ от 2 с, РЕЕР 4-6 см вод.ст., FiO2 для поддержания РаО2 50-60 мм рт.ст. или SpO2 88-92%, триггер EAdi 0,5 мВ и задают параметры резервной вентиляции
Пробуйте отлучить от респираторной терапии, когда
основное заболевание будет вылечено
_у_
Если пик EAdi у пациента <10 мВ, постепенно снижайте уровни NAVA, поддерживая адекватные дыхательные объемы и стабильные витальные показатели
_у_
Проводите отлучение от NAVA путем увеличения времени апноэ, редуцируя параметры резервной вентиляции и постепенно снижая уровень NAVA
_у_
Экстубируйте на NIV-NAVA, когда время апноэ увеличено до 5 с и уровень NAVA снижен до 1,0 см вод.ст./мВ при сохраняющемся адекватном дыхательном объеме
_у_
Увеличьте уровень NAVA на 0,5-1,0 см вод.ст./мВ после экстубации на NIV-NAVA
_у_
Установите предел тревоги на 5 см вод.ст. выше измеренного PIP пациента, время апноэ от 2 с, РЕЕР 4-6 см вод.ст., FiO2 для поддержания РаО2 50-60 мм рт.ст. или SpO2 88-92%,триггер EAdi 0,5мВ и задают параметры резервной вентиляции
у
Пошагово снижайте уровень NIV-NAVA до 0 см вод.ст./мВ (NN0), что соответствует уровню поддержки NCPAP
Схема настройки NAVA и изменения параметров вентиляции у новорожденных
танного дыхания, обеспечиваемый сигналом EAdi, позволяет более точно регулировать дозу седативного препарата, тем самым повышая безопасность пациента и снижая количество используемого седативного препарата.
Snow и соавт. [26] оценивали реакцию на ингаляционный альбутерол у детей раннего возраста с БЛД путем
мониторинга пиковой EAdi, минимальной EAdi, пикового давления, среднего давления, частоты дыхания и потока в конце выдоха. После ингаляции пик EAdi уменьшился с 38 до 10 мВ, а частота дыхания уменьшилась с 70 до 48 вдохов в минуту. Таким образом, мониторинг EAdi может показать, является лекарство эффективным или нет, и пре-
доставить информацию о необходимости корректировки дозы, необходимой частоте применения и готовности к завершению терапии. Baudin и соавт. [27] использовали EAdi для оценки преимуществ прон-позиции у младенцев с тяжелым бронхиолитом, которым требовалась неинва-зивная вентиляция легких. Их результаты показали, что прон-позиция значительно уменьшала инспираторное усилие (EAdi max) и метаболические затраты на дыхание (дельта EAdi). Lee и соавт. [28] использовали мониторинг EAdi для изучения влияния контакта кожа к коже (SSC) на респираторную стабилизацию у недоношенных детей. Во время NAVA и NIV-NAVA пиковое EAdi, минимальное EAdi, частота дыхания, время на резервной вентиляции и PIP были значительно ниже при SSC, чем во время пребывания в инкубаторе.
Мониторинг EAdi может информировать врачей о том, продолжает ли двигаться диафрагма во время ИВЛ, и позволяет соответствующим образом корректировать настройки, чтобы предотвратить чрезмерную или недостаточную респираторную поддержку. Кроме того, меньшее увеличение пика EAdi и дельта EAdi после экстубации свидетельствует о том, что пациенту может потребоваться дополнительная респираторная поддержка. Также персонифицированная процедурная седация с приемлемо более низким сигналом EAdi может снизить потребность в седации. Наконец, по изменению EAdi можно оценить эффективность медикаментозного лечения,такого как прон-позиция или небулайзерная терапия. Сигнал EAdi может обеспечить персонализированный режим нейроконтроля, а также непрерывный мониторинг показателей жизнедеятельности для более точной оценки состояния пациента.
Заключение
Мониторинг EAdi является важным физиологическим индикатором, который можно использовать для непрерывной оценки респираторного статуса новорожденного в режиме реального времени, что позволяет врачам понимать изменения в работе дыхания и состоянии диафрагмы, оценивать готовность к экстубации/потребность в повторной интубации и дозировку седативных средств при боли. В настоящее время NAVA является единственным режимом, обеспечивающим персонализированную вентиляцию в соответствии с потребностями каждого вдоха. По сравнению с обычным режимом вентиляции он может эффективно улучшить синхронизацию пациента с респиратором, улучшить оксигенацию, снизить потребность в FiO2, PIP и дыхательный объем, обеспечить лучший комфорт пациента, уменьшить потребность в седативных препаратах, сократить количество дней пребывания в стационаре и снизить частоту эпизодов апноэ/брадикардии/цианоза. При использовании NAVA у недоношенных детей авторы рекомендуют следующие стартовые параметры вентиляции: уровень NAVA <2,5 см вод.ст./мВ; верхний предел давления на 5 см вод.ст. выше измеренного PIP пациента и <35-40 см вод.ст. (PIP 30-35 см вод.ст.), насколько это возможно; время апноэ 2 с, которое может быть увеличено до 5 с по мере улучшения состояния пациента. После экстубации уровень NIV-NAVA 0 можно использовать вместо NCPAP, и исследования подтвердили, что он может уменьшить частоту эпизодов апноэ и повысить вероятность успеха экстубации. Настройка NAVA и изменение параметров вентиляции у новорожденных отображены в виде блок-схемы (см. рисунок).
Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов, относящихся к данной статье.
автор для корреспонденции
Чанг Мэй-Юнг (Mei-Yung Chung) - отделение неонатологии, отделение педиатрии, Мемориальный госпиталь Гаосюн Чан Гун,
Гаосюн, Тайвань
E-mail: chungmy@cgmh.org
https://doi.Org/10.1016/j.pedneo.2022.09.003
литература/references
1. Beck J., Sinderby C. Neurally adjusted ventilatory assist in newborns. Clin Perinatal. 2021; 48: 783-811.
2. Mortamet G., Larouche A., Ducharme-Crevier L., Flechelles O., Constantin G., Essouri S., et al. Patienteventilator asynchrony during conventional mechanical ventilation in children. Ann Intensive Care. 2017; 7: 122.
3. Jung Y.H., Kim H.S., Lee J., Shin S.H., Kim E.K., Choi J.H. Neurally adjusted ventilatory assist in preterm infants with established or evolving bronchopulmonary dysplasia on high-intensity mechanical ventilatory support: a single-center experience. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 1142-6.
4. Shi Y., Muniraman H., Biniwale M., Ramanathan R. A review on non-invasive respiratory support for management of respiratory distress in extremely preterm infants. Front Pediatr. 2020; 8: 270.
5. Rong X., Liang F., Li Y.J., Liang H., Zhao X.P., Zou H.M., et al. Application of neurally adjusted ventilatory assist in premature neonates less than 1,500 grams with established or evolving bronchopulmonary dysplasia. Front Pediatr. 2020; 8: 110.
6. Mally P. V., Beck J., Sinderby C., Caprio M., Bailey S.M. Neural breathing pattern and patient-ventilator interaction during neurally adjusted ventilatory assist and conventional ventilation in newborns. Pediatr Crit Care Med. 2018; 19: 48-55.
7. Firestone K., Horany B.A., de Leon-Belden L., Stein H. Nasal continuous positive airway pressure versus noninvasive NAVA in preterm neonates with apnea of prematurity: a pilot study with a novel approach. J Perinatol. 2020; 40: 1211-5.
8. Gibu C.K., Cheng P.Y., Ward R.J., Castro B., Heidt G.P. Feasibility and physiological effects of noninvasive neurally adjusted ventilator assist in preterm infants. Pediatr Res. 2017; 82:650-7.
9. Xiao S, Huang C, Cheng Y, Xia Z, Li Y, Tang W, et al. Application of neurally adjusted ventilatory assist in ventilator weaning of infants ventilator weaning. Brain Behav. 2021; 11: e2350.
10. Lee B.K., Shin S.H., Jung Y.H., Kim E.K., Kim H.S. Comparison of NIVNAVA and NCPAP in facilitating extubation for very preterm infants. BMC Pediatr. 2019; 19: 298.
11. Lecomte F., Brander L., Jalde F, Beck J., Qui H., Elie C., et al. Physiological response to increasing levels of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA). Respir Physiol Neurobiol. 2009; 166: 117-24.
12. Patroniti N., Bellani G., Saccavino E., Zanella A., Grasselli G., Isgro S., et al. Respiratory pattern during neurally adjusted ventilatory assist in acute respiratory failure patients. Intensive. Care Med. 2012; 38: 230-9.
13. Stein H., Firestone K. NAVA ventilation in neonates: clinical guidelines and management strategies. Neonatol Today. 2012; 7: 1-10.
14. Firestone K.S., Fisher S., Reddy S., White D.B., Stein H.M. Effect of changing NAVA levels on peak inspiratory pressures and electrical activity of the diaphragm in premature neonates. J Perinatol. 2015; 35: 612-6.
15. LoVerde B., Firestone K.S., Stein H.M. Comparing changing neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) levels in intubated and recently extubated neonates. J Perinatol. 2016; 36: 1097-100.
16. Henderson-Smart D.J., Subramaniam P., Davis P.G. Continuous positive airway pressure versus theophylline for apnea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 4: CD 001072.
17. DiBlasi R.M. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) for the respiratory care of the newborn infant. Respir Care. 2009; 54: 1209 -35.
18. Firestone K.S., Beck J., Stein H. Neurally adjusted ventilatory assist for noninvasive support in neonates. Clin Perinatol. 2016; 43: 707 -24 .
19. Stein H., Beck J., Dunn M. Non-invasive ventilation with neurally adjusted ven-tilatory assist in newborns. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21:154 -61.
20. Morgan E.L., Firestone K.S., Schachinger S.W., Stein H.M. Effects of changes in apnea time on the clinical status of neonates on NIV-NAVA. Respir Care. 2019; 64: 1096 -100.
21. Nam S.K., Lee J., Jun Y.H. Neural feedback is insufficient in preterm infants during neurally adjusted ventilatory assist. Pediatr Pulmonol. 2019; 54: 1277-83 .
22. Protain A.P., Firestone K.S., McNinch N.L., Stein H.M. Evaluating peak inspiratory pressures and tidal volume in premature neonates on NAVA ventilation. Eur J Pediatr. 2021; 180: 167 -75 .
23. Bridier A., Francois T., Baudin F., Emeriaud G. Neural feedback is effective in preterm infants during neurally adjusted ventila tory assist, when using clinically relevant settings. Pediatr Pulmonol. 2019; 54: 1878-9 .
24. Iyer N.P., Dickson J., Ruiz M.E., Chatburn R., Beck J., Sinderby C., et al. Neural breathing pattern in newborn infants pre-and postextubation. Acta Paediatr. 2017; 106: 1928-33 .
25. Amigoni A., Rizzi G., Divisic A., Brugnaro L., Conti G., Pettenazzo A. Effects of propofol on diaphragmatic electrical activity in mechanically ventilated pediatric patients. Inten- sive Care Med. 2015; 41: 1860-1.
26. Snow T.M., Brinck M.J. Assessing the response to inhaled albu- terol by monitoring patient effort-related trends with a servo-I ventilator in neurally adjusted ventilatory assist mode: a case presentation. Adv Neonatal Care. 2015; 15: E3-11.
27. Baudin F., Emeriaud G., Essouri S., Beck J., Portefaix A., Javouhey E., et al. Physiological effect of prone position in children with severe bronchiolitis: a randomized cross-over study (BRONCHIO-DV). J Pediatr. 2019; 205: 112-9 .
28. Lee J., Parikka V., Lehtonen L., Soukka H. Parent einfant skin-to- skin contact reduces the electrical activity of the diaphragm and stabilizes respiratory function inpreterm infants. Pediatr Res. 2022; 91: 1163-7.
