CC BY
16
УДК 616.155.392-092(075.8) ББК 52.5я7
НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ У ДЕТЕЙ
Бондаренко В. П., Терещенко Г. В., Жуковская Е. В.
Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва, Россия
Аннотация
Актуальность. Выживаемость пациентов с острым лейкозом снижается на фоне поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Целью статьи является обзор, систематизация и описание радиологических особенностей паттернов поражения центральной нервной системы у пациентов с острым лейкозом и описание клинического случая.
Материалы и методы. Обзор данных литературы составлен на основе базы данных NCBI, eLIBRARY. Источником клинических данных стали сведения из первичной медицинской документации Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева за 2020-2022 гг.
Результаты. Описана пациентка одного года с лейкемическим поражением ЦНС, единственным визуальным феноменом по данным магнитно-резонансной томографии являются разнокалиберные проявления геморрагического синдрома.
Заключение. МРТ-визуализация важна для верификации проявлений нейролейкоза и последующего мониторирования результатов лечения.
Ключевые слова: острый лейкоз, нейролейкоз, дети, терапия, визуализация
Контакт: Бондаренко Владислав Павлович: vladislav. bondarenko@fccho-moscow. ru
NEURORADIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM LESIONS IN ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN
Bondarenko V. P., Tereshchenko G. V., Zhukovskaya E. V.
Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia
Abstract
Introduction. Survival ofpatients with acute leukemia is reduced against the background of damage to the central nervous system.
The purpose of the article is to review, systematize and describe the radiological features of the patterns of damage to the central nervous system in patients with acute leukemia and describe a clinical case.
Materials and methods. The review of literature data is based on the NCBI database, eLIBRARY. The source of clinical data was information from the primary medical records of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunologyfor 2020-2022.
Results. A 1-year-old patient with leukemic lesions of the central nervous system is described, the only visual phenomenon according to magnetic resonance imaging is various manifestations of hemorrhagic syndrome.
Conclusion. MRI-imaging is important for the verification of manifestations of neuroleukemia and subsequent monitoring of treatment outcomes.
Keywords: acute leukemia, neuroleukemia, children, therapy, imaging
Contact: Vladislav Bondarenko: vladislav. bondarenko@fccho-moscow. ru
Сведения об авторах
Бондаренко Владислав Павлович, врач-рентгенолог, отделение рентгенологии, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, 1.
ORCID-ID: https://orcid.org/0000-0003-3937-8855
Терещенко Галина Викторовна, канд. мед. наук, заведующая отделением рентгенологии, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, 1.
ORCID-ID https://orcid.org/0000-0001-7317-7104
Жуковская Елена Вячеславовна, д-р мед. наук, профессор, заведующая отделом изучения поздних эффектов противоопухолевой терапии, ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 142321, Российская Федерация, Московская область, Чеховский р-н, СП Стре-миловское, дер. Гришенки.
ORCID-ID: https://orcid.org/0000-0002-6899-7105
Information about authors
Vladislav. P. Bondarenko, radiologist, Department of Radiology, D. Rogachev NMRCPHOI, 1, ZamoraMa-chela str., GSP-7, Moscow, 117997, Russia.
Galina V Tereshchenko, Ph.D., head of the Department of Radiology, D. Rogachev NMRCPHOI, 1, Zamora Machela str., GSP-7, Moscow, 117997, Russia.
Elena V. Zhukovskaya, MD M.S., professor, head of the Department for the Study of Late Effects of Antitumor Therapy, CRRC «Russkoye pole» D. Rogachev NMRCPHOI, village Grishenki, SP Stremilovskoe, Chekhov district, 142321, Moscow region, Russia.
Для цитирования: Бондаренко В. П., Терещенко Г. В., Жуковская Е. В. Нейрорадиологические характеристики поражения центральной нервной системы при остром лейкозе у детей. Педиатрический вестник Южного Урала 2023;(1):95-103. DOI: 10.34710/Chel.2023.32.43.010
For citation: Bondarenko V. P., Tereshchenko G. V., Zhukovskaya E. V. Neuroradiological characteristics of central nervous system lesions in acute leukemia in children. Pediatric Bulletin of the South Ural 2023;(1):95-103. (In Russ.) DOI: 10.34710/Chel.2023.32.43.010
Введение. Острый лейкоз (ОЛ) — самое распространенное онкологическое заболевание в детском возрасте. В 1960-х гг. была предложена терапия, направленная на профилактику поражения центральной нервной системы (ЦНС), включающая инт-ратекальную химиотерапию и краниальное облучение. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов с острым лейкозом достигает 80-90 % [1]. Однако распространение опухолевого процесса в ЦНС по-прежнему является одной из причин неэффективности лечения. В последние годы также все чаще сообщается о нейротоксических эффектах полихимиотерапии (ПХТ) и интра-текальной химиотерапии [2].
Поражения ЦНС при ОЛ условно можно разделить на поражения опухолевой природы и токсические.
Лейкемические поражения ЦНС: опухолевое поражение оболочек; опухолевое
поражение паренхимы головного мозга; инфильтрация костного мозга костей черепа и позвонков; цереброваскулярная патология; инфекции.
К посттерапевтическим изменениям относят цереброваскулярную патологию; инфекционные осложнения; поражение белого вещества; вторичные опухоли; атрофию головного мозга; синдром задней обратимой энцефалопатии [3].
Своевременная дифференциальная диагностика опухолевого и/или токсического поражения ЦНС обеспечивает адекватный выбор терапевтической тактики и улучшает итоговый прогноз течения заболевания. В настоящее время проточная цитометрия спинномозговой жидкости является золотым стандартом для диагностики нейролейкоза (НЛ) [4]. Хотя это необходимый метод диагностики заболеваний ЦНС, иногда все же встречаются ложноотрицательные результаты.
И многие пациенты отказываются от этого обследования по многим причинам, таким как долгое время ожидания результата и дополнительные расходы. Таким образом, полагаясь только на нормальный анализ ликвора, нельзя полностью исключить лейкемическое поражение ЦНС [5]. Кроме того, есть пациенты, у которых люмбальная пункция не может быть выполнена по разным причинам, поэтому часто требуется комплексная диагностика в сочетании с другими обследованиями.
Одними из эффективных методов выявления и дифференциальной диагностики поражения ЦНС являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) [6]. Предпочтительно проводить исследование на томографе с напряженностью поля магнитной индукции не менее 1,5 Тл. Протокол исследования может варьировать в зависимости от технических особенностей томографа и организации работы в отделении МРТ. Однако для получения максимальной диагностической ценности исследование должно проводиться на всем протяжении нейроаксиса (головной и спинной мозг) и с обязательным введением внутривенного контрастного препарата.
Поражение вещества мозговой ткани независимо от этиологии воздействия (токсическое, опухолевое, гипоксическое и другие) часто демонстрирует сходные патоморфоло-гические изменения, вследствие чего верификация диагноза по данным КТ, МРТ может быть затруднена. Необходима верная интерпретация возможных изменений, что невозможно без знания специфических нейрора-диологических паттернов поражения ЦНС при остром лейкозе.
Целью данной статьи является обзор, систематизация и описание радиологических особенностей паттернов поражения центральной нервной системы у пациентов с острым лейкозом и описание клинического случая.
Материалы и методы. Обзор данных литературы составлен на основе базы данных NCBI, eLIBRARY Источником клинических данных стали сведения из первичной медицинской документации Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева за 2020-2022 гг.
Результаты
Первичное поражение ЦНС
Опухолевое поражение оболочек и паренхимы головного мозга. Инфильтрация клетками опухоли ЦНС находится на первом месте по частоте рецидивов ОЛ среди всех экстрамедуллярных локализаций [4]. Клиническая симптоматика НЛ чрезвычайно разнообразна. Основные клинические симптомы НЛ обусловлены повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота, менингеаль-ные знаки), специфической нейропатией (неврит лицевого, зрительного нервов, полира-дикулоневрит и т. п.). Нередко заболевание течет бессимптомно, и лишь исследование ликвора позволяет поставить диагноз [7].
Поражение может быть как мягких (леп-томенингеальное), так и твердой (пахиме-нингеальное) мозговых оболочек. Может быть диффузным или фокальным. Методом выбора для оценки мозговых оболочек является МРТ с контрастным усилением. При поражении мягких мозговых оболочек (мягкой и паутинной) отмечается изменение сигнальных характеристик от субарах-ноидального пространства. Одной из лучших последовательностей для визуализации субарахноидальных пространств является FLAIR (fluid attenuation inversion recovery). На данной последовательности подавляется сигнал от простых жидкостей, в том числе и ликвора. На этом фоне хорошо дифференцируется патологический субстрат в суб-арахноидальных пространствах и ликворной системе. Также постконтрастные Т1-взве-шенные изображения помогают в визуализации опухолевых очагов за счет патологического распределения контрастного препарата по ходу мозговых оболочек. В норме мозговые оболочки практически не накапливают контрастный препарат. Также возможно ограничение диффузии свободных молекул воды, видимое на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) [8].
Стоит отметить, что описанные выше изменения не являются специфичными и могут отмечаться при поражении оболочек другой этиологии (инфекционный, аутоиммунный и посттерапевтический менингиты). МРТ также не является самым чувствительным методом в диагностике поражения оболочек,
с достаточно высокой долей ложноотрица-тельных результатов. Цитологическое исследование ликвора является более чувствительным и специфичным методом диагностики лейкемического поражения оболочек [9].
Инфильтрация костного мозга костей черепа. Инфильтрация костного мозга структур черепа имеет такие же радиологические характеристики, как и поражение любых других костных структур. При МРТ отмечается понижение интенсивности сигнала на Т2-ВИ и на Т1-ВИ. Регистрируется интенсивное накопление контрастного вещества и снижение исчисляемого коэффициента диффузии (ИКД). Иногда может быть экстраоссальный мягкотканный компонент [10].
Цереброваскулярные заболевания
Нарушения мозгового кровообращения являются одними из самых тяжелых осложнений у пациентов с острым лейкозом и могут быть как проявлением самого заболевания, так и осложнением терапии. Известно, что один и тот же фактор свертывания крови в разное время может быть как повышен, так и снижен у пациентов с острым лейкозом в зависимости от фазы заболевания. Механизмы, участвующие в изменении содержания факторов свертывания, включают подавление синтеза, ускоренное разрушение и действие химиотерапевтических агентов, что может привести к состоянию гиперкоагуляции или, наоборот, к кровоточивости. Помимо влияния на факторы свертывания, у пациентов отмечается угнетение тромбо-цитарного ростка. У пациентов с острым лейкозом также может развиться диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание, проявляющееся гипофибриногенемией, тромбоцитопенией и кровотечением различной локализации, в том числе и ЦНС [11]. Цереброваскулярные осложнения у пациентов с ОЛ включают микро- и макрокровоизлияния (вне- и внутримозговые); тромбоз венозных синусов; инфаркты головного мозга.
Микро- и макрокровоизлияния. В зависимости от локализации различают вне- и вну-тримозговые кровоизлияния.
Внутримозговые кровоизлияния при компьютерной томографии выявляются как ги-перденсивные жидкостные скопления (плотность 50-70 HU) в паренхиме мозга, с зоной
гиподенсивного вазогенного отека. Кровоизлияние может сопровождаться объемным эффектом и смещением срединных структур. При магнитно-резонансной томографии сигнальные характеристики гематомы будут меняться с течением времени и зависеть от процессов биодеградации гемоглобина [12].
Внемозговые кровоизлияния встречаются реже у пациентов с острым лейкозом. По отношению к мозговым оболочкам выделяют эпидуральные, субдуральные и субарахнои-дальные кровоизлияния. Эпидуральные кровоизлияния чаще носят травматический характер и встречаются крайне редко у пациентов с острым лейкозом. При КТ и МРТ определяются как внемозговое скопление крови обычно двояковыпуклой формы, часто ограниченное швами черепами. Субдураль-ные кровоизлияния — геморрагические скопления, часто в форме полумесяца. Субарах-ноидальные кровоизлияния — это скопления крови, распространяющиеся по ходу борозд и извилин головного мозга. Как и в случае с внутримозговыми, сигнальные характеристики внемозговых кровоизлияний будут зависеть от давности процесса [13].
Микрокровоизлияния — это мелкие геморрагические скопления в веществе головного мозга, обычно видимые только при МРТ на последовательности, взвешенной по магнитной восприимчивости (susceptibility weighting imaging, SWI). На данных последовательностях микрокровоизлияния визуализируются как точечные участки выпадения сигнала 2-10 мм. На других последовательностях и КТ данные очаги не определяются. В соответствии с результатами некоторых исследований, видимые на МРТ очаги при пато-морфологическом исследовании оказываются скоплением макрофагов с поглощенным ге-мосидерином в структуре и участками экстра-вазации компонентов крови. Данные изменения часто выявляются при МРТ у пациентов с микроангиопатией (атеросклеротической, амилоидной, воспалительной и т. д.). Микрокровоизлияния часто выявляются у пациентов после лечения по поводу острого лейкоза. Достоверно выявить, являются ли микрокровоизлияния следствием основного заболевания, системной или интратекальной химиотерапии, не представляется возможным [14].
Тромбоз венозных синусов. Пациенты с острым лейкозом имеют повышенный риск тромбоза дуральных венозных синусов или кортикальных вен. Причинами синус-тромбоза у больных ОЛ могут быть инфильтрация ЦНС, лейкостаз и воздействие химиотерапевтических препаратов, особенно L-аспарагиназы.
Известно, что L-аспарагиназа вызывает многочисленные нарушения гемостаза, включая гипофибриногенемию, удлинение времени свертывания крови и нарушения множественных факторов свертывания. Сообщалось также о нарушении свертывающей системы при применении винкристина и терапии преднизолоном у больных лейкемией. Клинические симптомы синус-тромбоза (головная боль, отек диска зрительного нерва, вялость) могут имитировать лейкемическую инфильтрацию ЦНС, что требует нейрора-диологического исследования для дифференциальной диагностики. При КТ без контрастного усиления отмечается повышенная плотность дурального синуса. После введения контрастного препарата определяется гиподенсивное включение, дефект наполнения просвета синуса (симптом «пустой дельты»). При МРТ будет отмечаться аномальная интенсивность сигнала и артефакты от потока в просвете синуса, а сигнальные характеристики будут зависеть от степени давности тромбоза. Венозный инфаркт и кровоизлияние могут быть осложнениями дурального венозного тромбоза [15].
Инфекционные осложнения
Пациенты с ОЛ восприимчивы к инфекциям по ряду причин, включая снижение количества гранулоцитов, повреждение слизистой оболочки (мукозит, связанный с ПХТ, делающий поверхность слизистой оболочки уязвимой для микробной инвазии), стероидную терапию и сниженный мукоцилиарный клиренс [16].
Инфекция придаточных пазух носа. Синусит часто встречается у пациентов с острым лейкозом. Типичными микроорганизмами, поражающими околоносовые пазухи и другие участки слизистой оболочки, являются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae, а также грампо-
ложительные Staphylococcus aureus. Также возбудителями синусита могут быть аспер-гиллы, что может сопровождаться выделениями с неприятным запахом. У пациентов с острым лейкозом или ослабленным иммунитетом эта инфекция может быть агрессивной, приводя к костной деструкции и распространению за пределы пазух, в том числе интракраниально [17].
Внутричерепная инфекция может возникать несколькими путями у пациентов с ОЛ. Наиболее важные пути представлены прямым внутричерепным распространением при агрессивных синоназальных инфекциях и гематогенным распространением. Инфекции, вызванные аспергиллами или грибами класса Zygomycetes, такими как Mucor, Candida, протекают с деструкцией костей, инвазией сосудов и быстрым внутричерепным распространением, вызывая менингиты, абсцессы головного мозга, ишемический или геморрагический инсульты. Прогрес-сирование от синусита до интракраниаль-ного распространения и летального исхода может произойти всего за несколько дней у пациентов с острым лейкозом. Гематогенное внутричерепное распространение может происходить с различными организмами, включая виды грибов, такие как Aspergillus, Cryptococcus и Candida; бактерии, такие как Listeria monocytogenes, и виды вирусов, такие как Varicella zoster. Эндокардит из-за системной фунгемии может привести к септической эмболии и последующему абсцессу головного мозга.
Абсцессы обычно выявляются на КТ в виде областей низкой плотности с кольцевидным контрастным усилением по периферии. На МРТ абсцессы обычно гипоин-тенсивны на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях, иногда с кольцом гипоинтен-сивного МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При внутривенном введении отмечается накопление контрастного препарата по типу замкнутого кольца. У пациентов с нейтропенией и инвазивным церебральным аспергиллезом были описаны три визуализа-ционных паттерна: (а) корково-подкорковые гиподенсивные области на КТ или гиперинтенсивные области на Т2-взвешенных изо-
бражениях, (b) множественные кольцевидные очаги и (с) усиление твердой мозговой оболочки, прилегающее к синоназальному заболеванию [18].
Кандидоз также можно наблюдать у пациентов с ослабленным иммунитетом по многим причинам. Он проявляется в виде многочисленных микроабсцессов диаметром менее 3 мм на границе серого и белого вещества, в базальных ядрах и мозжечке. Кандиды чаще поражают сосудистые структуры, вызывая васкулиты, внутрипаренхима-тозные кровоизлияния, микотические аневризмы, тромбоз мелких сосудов с вторичным инфарктом [19, 20].
Инфекционное поражение мозговых оболочек (менингит) проявляется как изменение МР-сигнала арахноидальной оболочки и субарахноидальных пространств на FLAIR с патологическим распределением контрастного препарата по их ходу [21].
Визуальная феноменология нейротоксич-ности
Агрессивная терапия ОЛ может непосредственно привести к нейротоксичности. Известно, что многие химиотерапевтические агенты связаны с неврологическими синдромами, такими как дегенерация мозжечка (цитарабин); диссеминированная некротизи-рующая лейкоэнцефалопатия [метотрексат (МТХ); краниальное облучение]; лейкоэнцефалопатия (цитарабин); менингизм (МТХ); нейроэндокринная дисфункция (лучевая терапия); окклюзия сосудов (лучевая терапия); слепота, судороги (циклоспорин А); снижение психического статуса; задержка развития, психоневрологические нарушения (многие препараты) [22].
Лейкоэнцефалопатия. Поражение белого вещества и отложения гемосидерина являются двумя наиболее распространенными изменениями на МРТ, которые могут быть связаны с краниальным облучением и интра-текальным введением MTX. МТХ является специфичным для клеточного цикла агентом, который ингибирует фермент дигидро-фолатредуктазу, предотвращая превращение фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту и ингибируя репликацию клеток. Как высокие дозы МТХ внутривенно, так и интратекально МТХ связаны с демиелини-
зацией, некрозом белого вещества, потерей олигодендроглии, отеком аксонов, микро-кистозной энцефаломаляцией и атрофией, относительно селективной для глубокого белого вещества головного мозга [23]. Частота случаев острой нейротоксичности МТХ колеблется от 3 до 10 % и зависит от дозы, способа введения МТХ, частоты введения МТХ и применения лейковорина. Описано транзиторное повышение сигнала на Т2-ВИ в инфра- и супратенториальном белом веществе и коре головного мозга [23]. Отмечается ограничение диффузии в белом веществе или в прилежащей коре.
Изменения белого вещества, наблюдаемые на Т2-ВИ или FLAIR, были определены как неоднородное умеренное повышение интенсивности сигнала в перивентрикулярном белом веществе с распространением до контакта серого и белого вещества. U-волокна остаются интактны [24].
Синдром задней обратимой лейкоэнце-фалопатии (PRES). Термин PRES относится к обратимым острым неврологическим осложнениям у пациентов, получающих лечение по поводу ОЛ и миелопролифера-тивных заболеваний, возникающим при приеме иммуносупрессоров, в основном циклоспорина А и L-аспарагиназы. Клинический синдром впервые был описан как острые неврологические изменения на фоне внезапной или длительной артериальной гипертен-зии, которая преодолевает ауторегуляторную способность сосудов головного мозга. Среди симптомов судороги, изменение психического состояния, корковая слепота, речевые и двигательные нарушения в течение первого месяца терапии. При отмене препаратов симптомы и рентгенологические изменения обратимы [25].
Клинический случай. Девочка, один год, болеет с марта, когда обратили внимание на появление экхимозов по телу, нарастание слабости, вялости, головной боли, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Далее была госпитализирована в стационар по месту жительства, проводилась антибактериальная терапия и заместительная терапия компонентами крови. В общем анализе крови отмечается гиперлейкоцитоз с нарастанием до 1 млн.
Далее пациентка была госпитализирована в Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева для проведения обследования и определения дальнейшей тактики ведения пациента, где по результатам диагностических мероприятий был установлен диагноз «ОЛЛ, В1, Т (4,11), нейролейкоз».
Проведенные исследования Общий анализ крови: гемоглобин (НСБ) — 59 г/л; тромбоциты (РЕГ) — 31 х 109/л; лейкоциты (WBC) — 885,09 х 109/л; подсчет лейкоцитарной формулы (дифференцированный подсчет лейкоцитов на окрашенном мазке капиллярной/венозной крови) — бласты 100 %.
Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (ликвора): цвет — бесцветный; прозрачность — полная; ци-тоз — 21,60 в мм3; эритроциты — 59 в мм3; белок — 0,212 г/л; глюкоза — 3,58 ммоль/л.
Миелограмма: тотальная инфильтрация бластными клетками.
Рис. 1. Т1-ВИ без контрастного усиления, аксиальная проекция. Стрелкой указано внутримозговое кровоизлияние
Учитывая клиническую симптоматику, повышенный цитоз в ликворе, можно было бы ожидать МР-признаков поражения мозговых оболочек, но на момент обследования они не определялись. Выявленные полиморфные геморрагии в веществе мозга, ве-
Иммунофенотипирование: В1-ОЛЛ, ПЦР MLL-AF4 17.04.2020.
МРТ головного и спинного мозга с внутривенным контрастным усилением: на фоне незавершенной миелинизации в корковом веществе предклинья определяется ограниченное внутримозговое геморрагическое скопление, размерами 8 х 10 х 9 мм, гиперинтенсивное на Т1-ВИ (вероятно, метге-моглобин), окруженное гипоинтенсивным ободком на SWI (вероятно, гемосидерин) с перифокальным отеком (рис. 1, 2). Также в веществе инфра- и супратенториальных структур головного мозга отмечаются многочисленные очаги выпадения МР-сигнала на SWI, невидимые на остальных последовательностях, — микрокровоизлияния (рис. 2). Таким образом, по данным МРТ: небольшая внутримозговая гематома в левой затылочной области в подострой фазе, многочисленные микрокровоизлияния в веществе инфра-и супратенториальных структур головного мозга.
Рис. 2. SWI, аксиальная проекция. Белой стрелкой указано внутримозговое кровоизлияние; стрелкой указаны микрокровоизлияния
роятно, являются проявлением цитопении на фоне основного заболевания.
Заключение. Анализ данных литературы и наши собственные клинические наблюдения подтверждают, что лишь в единичных случаях по позитивной МРТ и в отсутствие ци-
тоза в ликворе возможна постановка диагноза «нейролейкоз» [25]. Но трудно переоценить МРТ-визуализацию для верификации проявлений нейролейкоза и последующего мони-торирования результатов лечения.
Учитывая длительно сохраняющиеся про-
явления нейротоксичности, геморрагических проявлений, чрезвычайно важным является накопление данных для описания специфических нейрорадиологических паттернов поражения ЦНС при остром лейкозе, в том числе на этапах реабилитации.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы [Bibliography]
1. Jaffe E. S., Harris L. N., Stein Н. Pathology and genetics tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. WHO, 2001. P. 75-106.
2. Zhou F., Wen Y., Jin R., Chen H. New attempts for central nervous infiltration of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Cancer Metastasis Rev 2019;38(4):657-671. DOI: 10.1007/s10555-01 9-09827-z
3. Deak D., Gorcea-Andronic N., Sas V. et al. A narrative review of central nervous system involvement in acute leukemias. Ann Transl Med 2021;9(1):68. DOI: 10.21037/atm-20-3140
4. Shen H., Zhao Y., Shi Y. et al. The diagnostic and prognostic value of MRI in central nervous system involvement of acute myeloid leukemia: a retrospective cohort of 84 patients. Hematology 2020;25(1):258-263. DOI: 10.1080/16078454.2020.1781500
5. Siegal T., Benouaich-Amiel A., Bairey O. Neurologic complications of acute myeloid leukemia. Diagnostic approach and therapeutic modalities. Blood Reviews 2022;53:100910. DOI: 10.1016/j.bl re.2021.100910
6. Muwakkit S. R. H. Neuroimaging Findings in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: A Case Series and Review of Literature. J Neurol Disord 2015;03(02). DOI: 10.4172/2329-6895.1000214
7. Vázquez E., Lucaya J., Castellote A. et al. Neu-roimaging in pediatric leukemia and lymphoma: differential diagnosis. Radiographics 2002;22(6):1411-1428. DOI: 10.1148/rg.226025029
8. McNeer J. L., Schmiegelow K. Management of CNS Disease in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia. Curr Hematol Malig Rep 2022;17(1):1-14. DOI: 10.1007/s11899-021-00640-6
9. Lenk L., Alsadeq A., Schewe D. M. Involvement of the central nervous system in acute lymphoblastic leukemia: opinions on molecular mechanisms and clinical implications based on recent data [Internet]. Cancer Metastasis Rev 2020;39(1):173-187.
URL: https://doi.org/10.1007/s10555-020-09848-z (date of access: 15.12.2022). DOI: 10.1007/s1055 5-020-09848-z
10. Barkovich A. J. Pediatric neuroimaging. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
11. Osborn A. G. et al. Diagnostic imaging. Brain, Amirsys, 2004.
12. Athale U. H., Chan A. K. Hemorrhagic complications in pediatric hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost 2007;33(4):408-415. DOI: 10.1055/s-2007-976176
13. Schoenberg B. S., Mellinger J. F., Schoen-berg D. G. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features, and survival. Neurology 1978;28(8):763-768. DOI: 10.1212/wnl.28.8.763
14. Kim H., Lee J. H., Choi S. J., Kim W. K., Lee J. S., Lee K. H. Analysis of fatal intracrania hemorrhage in 792 acute leukemia patients. Haema-tologica 2004;89(5):622-624.
15. Parasole R., Petruzziello F., Menna G. et al. Central nervous system complications during treatment of acute lymphoblastic leukemia in a single pediatric institution. Leuk Lymphoma 2010;51(6):1063-1071. DOI: 10.3109/10428191003754608
16. Kamali K., Taghavinasab R., Haghpanah S. et al. Brain MRI findings in children with acute lymphoblastic leukemia. Iranian Journal of Blood and Cancer 2019;(2):37-43.
17. Zinreich S. J., Kennedy D. W., Malat J. et al. Fungal sinusitis: diagnosis with CT and MR imaging. Radiology 1988:169(2):439-444. DOI: 10.1148/radiology. 169.2.3174990
18. Ashdown B. C., Tien R. D., Felsberg G. J. As-pergillosis of the brain and paranasal sinuses in im-munocompromised patients: CT and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1994;162(1):155-159. DOI: 10.2214/ajr.162.1.8273655
19. Chang B. H., Chen Y. L., Lee T. J., Lee L. A., Liao S. K. Paranasal sinus involvement in acute
lymphoblastic leukemia. Chang Gung Med J 2004;27(12):924-929.
20. Liu J., Wang Y., Sun X., Liu S., Yu Z., Ji N., Sun S., Liu Y. Lesions of the central nervous system in leukemia: Pathological and magnetic resonance imaging features at presentation in 14 patients. Oncol Lett 2017;14(6):8162-8170. DOI: 10.3892/ ol.2017.7192
21. Bondarenko V. P., Tereschenko G. V., An-drianov M. M. et al. Magnetic resonance imaging of changes in the brain of children cured of acute lymphoblastic leukemia. Hematology Reports 2019;11(3):70-74. DOI: 10.4081/hr.2019.7946
22. Reddick W. E., Glass J. O., Johnson D. P., Laningham F. H., Pui C. H. Voxel-based analysis of T2 hyperintensities in white matter during treatment of childhood leukemia. AJNR Am J Neurora-
diol 2009;30(10):1947-1954. DOI: 10.3174/ajnr.A 1733
23. Mabbott D. J., Noseworthy M., Bouffet E. et al. White matter growth as a mechanism of cognitive development in children. Neuroimage 2006;33(3):936-946. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2006.07.024
24. Hinchy J., Chaves C., Appignani B. et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334(8):494-500. DOI: 10.1056/NEJM199602223340803
25. Lauer M., Kernen E., Schwabe D. et al. The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of central nervous system involvement in children with acute lymphoblastic leukemia [Internet]. Pediatr Blood Cancer 2020;67(10):e28294. URL: https://doi.org/10.1002/pbc.28294 (date of access: 15.12.2022). DOI: 10.1002/pbc.28294
УДК 616-082.8:578.834.1 ББК 53.0/57.8 Э41
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ГОРХЭМА — СТОУТА
Нисиченко О. А., Бондаренко В. П., Минулин И. Р., Ершов Н. М, Жуковская Е. В.
Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва, Россия
Аннотация. Авторы описывают актуальность диагностики и лечения редкого заболевания — синдрома Горхэма — Стоута (Gorham-Stout), приводят клиническое наблюдение за пациентом Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, обсуждают необходимые реабилитационные мероприятия пациентов.
Ключевые слова: синдром Горхэма — Стоута, дети и подростки, генетические маркеры, реабилитация
Контакт: Ольга Александровна Нисиченко: olga.nisichenko@fccho-moscow.ru
REHABILITATION FEATURES OF PATIENTS WITH GORHAM-STOUT SYNDROME
Nisichenko O. A., Bondarenko V. P., Minulin I. R., Ershov N. M., Zhukovskaya E. V.
Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia
Abstract. The authors describe the relevance of the diagnosis and treatment of a rare disease of Gorham-Stout syndrome, provide clinical observation of the patient of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, and discuss the necessary rehabilitation measures for patients.
Keywords: Gorham-Stout syndrome, children and adolescents, genetic markers, rehabilitation
Contact: OlgaNisichenko: olga.nisichenko@fccho-moscow.ru
