CC BY
12
Вестник КазНМУ №3-2020
ПСИХИАТРИЯ И НЕВРОЛОГИЯ PSYCHIATRY AND NEUROLOGY
МРНТИ 76.29.51+76.29.59+76.29.62 УДК 616-009.8; 616,8
Нейропсихологические и нейровизуализационные методы дифференциальной диагностики когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста в Республике Казахстан
А.К. Косумов1, А. Кайырлыкызы2, Ш.Н. Аскарова2, А.Т. Супиев1
'Лаборатория эпидемиологии и общественного здравоохранения Центра наук о жизни, ЧУ «National Laboratory Astana» АОО «Назарбаев университет», г. Нур-Султан, Казахстан 2Лаборатория биоинженерии и регенеративной медицины Центра наук о жизни, ЧУ «National Laboratory Astana» АОО «Назарбаев университет», г. Нур-Султан, Казахстан
В данной статье рассматриваются вопросы ранней диагностики когнитивных нарушений посредствам применения нейропсихологических и нейровизуализационных методов обследования. В качестве нейропсихологических методов были использованы апробированные тесты по оценке познавательной функции и Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ. - Mini-Mental State examination - MMSE). Для нейровизуализации и дифференциации патологического процесса, приводящего к нарушению интеллектуально-мнестических функций, проводилась структурная МРТ головного мозга. Статья была написана по материалам собственных исследований проведенных на базе организации. При финансовой поддержке Комитета науки Министерства образования и науки Республике Казахстан в рамках грантового финансирования.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, ранняя диагностика, нейропсихологические методы, нейровизуализационные методы, пожилой возраст
Введение
В последнее десятилетие нарушения когнитивных функций головного мозга в пожилом возрасте является одним из наиболее распространённых неврологических расстройств. К когнитивным нарушениям приводят большое число заболеваний головного мозга, различных по этиологии и патогенезу [1]. К таким заболеваниям относятся острые нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз сосудов головного мозга, сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие сосудистые нозологии [2-5]. Данные заболевания, приводящие в последствии к развитию деменции, как сосудистого, так и смешенного генеза, при не соответствующем лечении могут способствовать развитию болезни Альцгеймера.
Риск развития когнитивных нарушений, и как следствие развитие деменции, прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, в общей популяции лиц старше 65 лет частота встречаемости деменции составляет 3,0-7,7%, в то время как среди лиц 85 лет и старше этот показатель составляет 20-45% [6, 7].
Наличие у пациента деменции значительно снижает качество его жизни и ближайших родственников. При оказании профессиональной помощи пациентам, в анамнезе которых имеется деменция, вызывает дополнительные трудности диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, поскольку врачи сталкиваются с трудностями при сборе анамнеза, оценке жалоб больного, не могут быть уверены в надлежащем исполнении врачебных рекомендаций. В результате, смертность среди пациентов с деменцией значительно превышает среднестатистическую смертность среди пожилых лиц [1, 8].
В последнее время проблеме додементных (лёгких и умеренных) когнитивных нарушений уделяется всё большее внимание врачей и исследователей [1, 8]. Поскольку спектр когнитивных нарушений в пожилом возрасте более широк и
включает не только деменцию и Болезнь Альцгеймера, но и менее тяжёлые, умеренные когнитивные нарушения. Цель исследования
Оценить когнитивные функции у лиц пожилого возраста с применения нейропсихологических и
нейровизуализационных методов обследования для диагностики когнитивных расстройств. Актуальность и новизна исследования
Несмотря на ожидаемый рост когнитивных нарушений и деменции в Казахстане, в стране было проведено очень мало эпидемиологических исследований по когнитивным нарушениям и его факторам риска. Многие исследования по изучению познавательной функции, используют короткие оценки скрининга (например, Mini Mental State Examination), а не более комплексные тесты. Однако эти шкалы имеют ограниченную чувствительность в хорошо функционирующих и образованных группах, а суммарные оценки этих мер не учитывают различные уровни изменений, которые могут возникать в разных когнитивных областях. Психологические шкалы, которые мы использовали у пожилых людей, приняты для нейровизуализации болезни Альцгеймера [8-10], является всеобъемлющими и включают в себя оценку памяти, исполнительной функции, внимания, визуоскопических способностей и языка. Материалы и методы исследования
Группой исследователей было проведено пилотное исследование в рамках государственного гранта (ИРН № АР05133846, AP05133266).
Была определена выборка пациентов, мужчин и женщин в возрасте 50-85 лет, согласно регистру прикрепленного населения (РПН) к амбулаторно-поликлиническим учреждениям Управления здравоохранения города НурСултан (ранее г.Астана).
Данные анамнеза были собраны в виде стандартизованных опросников исследования по протоколу HAPIEE Study (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe), клинических данных и результатов лабораторных исследований.
Стандартизированный опросник включал в себя общую оценку здоровья пациента, историю болезни, образ жизни, питание, социально-экономические и психосоциальные показатели, а также данные физикального осмотра и биометрические показатели пациента [11]. Биометрические показатели включали: рост, вес, измерение окружности талии и бедер, трехкратное измерение артериального давления.
Все данные, включая данные медицинского осмотра и лабораторных тестов, были обработаны в программе STATA. Познавательная функция оценивалась с использованием 4 нейропсихологических тестов. Тест «Изучение когнитивных функции: краткосрочной и долгосрочной памяти, концентрации и внимания», свидетельство о внесении сведений в государственный реестр прав на объекты, охраняемые авторским правом №9649 от 05 мая 2020 года [12].
Во-первых, для оценки вербальной памяти и обучения использовалось напоминание о списке из 10 слов. Списки слов, состоящие из 10 общих существительных, были одинаковыми для всех участников. Немедленный отзыв оценивали по правильно отозванным словам, суммированным в течение 3 последовательных 1-минутных испытаний (диапазон 0-30). Отсроченный отзыв оценивали после интервала, в течение которого вводились другие когнитивные тесты (диапазон 0-10).
Во-вторых, словесная беглость оценивалась, прося участников назвать как можно больше названия городов в течение 1 минуты.
В-третьих, тест на зачеркивание букв использовался для оценки внимания, умственной скорости и концентрации. Участникам было поручено вычеркнуть две целевые буквы -Е и Ф, встроенные в сетку случайных букв, как можно быстрее и точнее, в пределах 1 минуты (диапазон 0-65) [12]. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ. -Mini-Mental State examination - MMSE) (Folstein M. et al., 1975) - наиболее широко известная во всем мире и в последние годы в нашей стране методика для короткого, скринингового, обследования пациентов с нарушениями когнитивных функций. Методика содержит набор заданий, предназначенных для выявления нарушений ориентировки
во времени и месте, восприятия, памяти, счета, узнавания предметов, письменной и разговорной речи. Максимальное количество баллов - 30. Условным является использование показателей шкалы для установления тяжести когнитивных нарушений: 28-30 баллов - норма, 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения, 20-23 - легкая деменция, 11-19 -умеренная деменция, менее 10 баллов - тяжелая деменция [13].
С целью первичной дифференциации патологического процесса, приводящего к нарушению интеллектуально-мнестических функций, всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга. Исследования выполнялись на базе отделения рентгенологии и радиологии Больницы Медицинского центра Управления делами Президента
Республики Казахстан. МРТ выполнялась на установках серии 3.0-тесловый МРТ Siemens Magnetom Skyra фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью магнитного поля 3,0Т. При исследовании использовали стандартную поверхностную катушку для головы. Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и саггитальной плоскостях. По результатам полученных изображений анализировался генез развития нарушений когнитивных функций, принималось решение тактике лечения пациента и дальнейшего его ведения по месту проживания. Результаты и обсуждение
В период проведения пилотного исследования в рамках гранта нами были обследованы 497 пациентов пожилого возраста среди общей популяции мужчин и женщин в возрасте 50-85 лет. Для проведения всех процедур, согласно протоколу исследования, все пациенты подписывали форму информированного согласия, после предоставления им информации об исследовании. Данное исследование было одобрено Этической комиссией Центра наук о жизни Частного учреждения «National Laboratory Astana» АОО «Назарбаев университет» (протокол №20 от 22 сентября 2017 года).
Некоторые данные социально-демографической информации (поло-возрастной состав, семейное положение, образование и национальность) представлены в таблице 1 [11].
Таблица 1 - Социально-демографические данные, участников исследования
Переменная Оба пола Мужчины Женщины
Возрастная группа (годы)
50-54 27% 24% 25%
55-59 21% 20% 20%
60-64 22% 21% 22%
65-69 15% 17% 16%
70-75 15% 18% 17%
Семейное положение
Женат/замужем 92% 54% 72%
Холост/не замужем 8% 46% 28%
Образование
Начальное 29% 41% 35%
Среднее 20% 22% 21%
Высшее 51% 37% 44%
Национальность
Казахи 64% 51% 57%
Русские 19% 32% 26%
Другие 17% 17% 17%
Всего 233 (100%) 264 (100%) 497 (100%)
По результатам анализа оценки вербальной памяти с использованием методики напоминания слов (список из 10 слов). Немедленный отзыв оценивали по правильно
названным словам, суммированным в течение 3 последовательных 1-минутных испытаний (диапазон 0-30). С увеличением возрастной группы испытуемых (как среди
Вестник КазНМУ №3-2020
мужчин, так и среди женщин, а также оба пола), наблюдается градиент уменьшения среднего количества слов названными респондентами с учетом стандартного отклонения. Так же из анализа следует то, что среднее количество слов среди мужчин в среднем на 2-3 слова ниже, чем у женщин, в той же возрастной группе.
При анализе данных по оценке внимания, умственной скорости и концентрации, наблюдается снижение умственной скорости и концентрации внимания у обоих полов с увеличением возраста и так же характерно снижение концентрации внимания и умственной скорости у мужчин, нежели у женщин на 2-3 единицы. Снижение всех показателей характеризуется воздействием различных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, дислипидемия, в том числе и увеличение возраста.
В соответствии методикой тестирования и оценки когнитивных нарушений функции памяти, завершающей ступенью многоэтапного тестирования является оценка долгосрочной памяти, основанной на методе отсроченного отзыва слов, оценивалась после интервала (диапазон 0-10), в течение которого вводились другие когнитивные тесты, на определение внимания, умственной скорости и концентрации.
По результатам анализа видна тенденция снижения активности долгосрочной памяти обоих полов с увеличением возраста. У мужчин более выражена тенденция снижение активности, чем у женщин.
По результатам обследования была составлена сводная база данных, характеризующая показатели интеллектуально-мнестических функций (в баллах) у всех пациентов. Особое внимание уделяли нарушениям различных видов памяти, внимания, способности к переключению, скорости обработки информации, способности к планированию и выполнению сложных действий, зрительно- конструктивному праксису. После консультации профильных специалистов, диагноз деменции устанавливался совместно с врачом. Среди всех пациентов, заполнивших анкетные данные и прошедшие тестирование по когнитивным функциям, были отобраны по результатам тестирования 50 пациентов с наихудшими результатами для прохождения МРТ головного мозга. С целью дифференциации диагноза когнитивных нарушений. Для усиления во время прохождения обследования, каждый пациент снова отвечал на ряд вопросов согласно тестированию по шкалам MMSE и повторное тестирование когнитивных функции, с целью выполнения МРТ с когнитивной нагрузкой. По результатам нейропсихологического тестирования, проводимое в момент МРТ, в качестве нагрузки, большинство пациентов правильно ориентированы на местности. Некоторые путаются при рассказе, как проехать от дома до клиники, объясняя это тем, что в последнее время не выходят дальше своего района, а если нужно передвигаться по городу, то их либо кто-то сопровождает, либо возят на машине. Более 20 процентов пациентов дезориентированы во времени -не смогли правильно назвать дату, путались с определением года. Проблему отрицают, считают, что большая часть людей их возраста тоже не смогут вспомнить правильную дату. Свою память считают хорошей. В тесте «10 слов» при непосредственном воспроизведении называют в среднем от 4 до 7 слов. При отсроченном воспроизведении называют от 3 до 5 слов. Имело место одно постороннее вплетение («стул» вместо «стол»).
Некоторые респонденты не смогли правильно выполнить тест копирования пятиугольников, в одном из пятиугольников четыре угла, ошибку не заметили и не смогли исправить. Несколько пациентов женского пола запутались с определением времени на часах. Самостоятельно часы
нарисовали с ошибкой (неправильно расставив цифры, не смогли исправить ошибку, не смогли поставить стрелки так, чтобы часы указывали названное исследователем время). У мужчин снижена беглость психических процессов (тест «литеральные ассоциации» - 9 слов, тест «категориальные ассоциации» - 10 слов).
Пробу «палец - нос - ухо» выполняет с упрощением как «палец - ухо», склонны к обратному развороту кисти. В целом состояния соответствует легкой деменции. Результат по Краткой шкале оценки психического статуса - 18-23 баллов. И также отмечены случаи выявления пациентов с Болезнью Альцгеймера.
По результатам применения метода структурной нейровизуализации - МРТ головного мозга были получены следующие данные. Среди все пациентов, обследованных на МРТ, были получены результаты с подробным описанием снимков и заключением профильного специалиста. Все данные были разделены на три группы. Первая группа -Болезнь Альцгеймера (БА), вторая группа - сосудистая деменция и третья группа - другие нозологии, не характерные для первых двух групп.
Пациенты всех исследовательских групп имели значительно сниженные показатели общего объема серого вещества головного мозга. Наиболее важной областью мозга, размер которой был также меньше у всех категорий пациентов, была поясная извилина. У лиц с БА, кроме того, отмечалось достоверное снижение объема височных и теменных долей, медио-базальных отделов височных долей и зрительных бугров.
Группа пациентов с сосудистой деменцией помимо других признаков характеризовалась уменьшением объема лобных долей мозга. Наиболее интенсивная церебральная дегенерация с вовлечением соответствующих структур, имеющих значение в интеллектуально-мнестической деятельности, отмечается при БА.
Наиболее выраженные различия были получены при отдельном анализе группы пациентов с БА. Несмотря на общую схожую тенденцию к снижению объемных показателей у данной группы обследованных, некоторые зоны головного мозга были подвержены наиболее выраженным атрофическим изменениям. В частности, достоверно снижался общий объем серого вещества головного мозга, височных и теменных долей. Однако самыми значимыми изменениями размеров характеризовались медиобазальные отделы височных долей и зрительные бугры. Атрофические изменения вещества головного мозга не являются патогномоничными для нейродегенеративных заболеваний, а могут также наблюдаться и при цереброваскулярной патологии. Вследствие лакунарных повреждений подкоркового белого вещества могут вторично атрофироваться теменные и височные доли мозга. В настоящем исследовании анализу были подвергнуты МР-томограммы пациентов с признаками диффузного перивентрикулярного и субкортикального ишемического повреждения. При оценке объемов у больных с дименцией при сравнении с третьей группой были показаны различия в общем объеме серого вещества, поясной извилины, зрительных бугров и гиппокампов. Отличительной особенностью оказалось изменение размера теменных долей, которые у таких пациентов были несколько меньше, чем у пациентов третьей группы. Заключение
Таким образом, на основе полученных результатов мы видим, что ухудшение когнитивной функции уже начинается с 50-летнего возраста, и имеет тенденцию к ухудшению с каждой пятилеткой. А под влиянием различных факторов риска (артериальная гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения, осложнения со стороны сердечно-
Vestnik KazNMU №3-2020
сосудистой системы) проявления когнитивных нарушений становятся все чаще и все более в раннем возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. - М.: 2005. - 71 с.
2 Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Невролог. Журнал. - 2006. - №11. - С. 4-12.
3 Ballard C., Rowan E., Stephens S., et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 month after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age // Stroke. - 2003. - Vol.34. - P. 2440-2444.
4 Petersen R.C. Mild cognitive impairment: transition from aging to Alzheimer's disease. - Wiley: 2001. - P. 140-151.
5 Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment. Report of Quality Standarts Subcommittee of AmericanAcademy of Neurology // Neurology. - 2001. - Vol. 56. - P. 1133-1142.
6 Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых // Рус мед журн. - 2009. - №17(11). - С. 721-725.
7 Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстроиства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей - М.: 2005. - 274 с.
8 Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer's disease: Recommendations
from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia // Alzheimer's Association. - 2011. -№7(3). - Р. 280-292.
9 Zarow C, Vinters HV, Ellis WG, et al. Correlates of hippocampal neuron number in Alzheimer's disease and ischemic vascular dementia // Ann Neurol. - 2005. - №57(6). - Р. 896-903.
10 Devanand DP, Pradhaban G, Liu X, et al. Hippocampal and entorhinal atrophy in mild cognitive impairment: prediction of Alzheimer disease // Neurology. - 2007. - №68(11). - Р. 828836.
11 Косумов А.К., Касенова А.М., Кайсарбекова А.О., Супиев А.Т. Оценка когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста в Республике Казахстан // Астана медициналык журналы. - 2020. - №2(104). - С. 352-358.
12 Косумов А.К. Тест «Изучение когнитивных функции: краткосрочной и долгосрочной памяти, концентрации и внимания». Свидетельство о внесении сведений в государственный реестр прав на объекты, охраняемые авторским правом №9649 от 05 мая 2020 года
13 Лобзин Владимир Юрьевич. Сосудисто-нейродегенеративные когнитивные нарушения (патогенез, клинические проявления, ранняя и дифференциальная диагностика): дисс. ... д-р.мед.наук -СПб., 2016. - 333 с.
А.К. Косумов1, А.К,айырлык,ызы2, Ш.Н. Аскарова2, А.Т. Супиев1 'Эм1р туралы тлымдар орталыгы эпидемиология жэне когамдык денсаулык сактау зертханасы, «¥лттык зертханасы Астана» жеке мекемес1 «Назарбаев Университет¡» ДББ¥, Нур-Султан, ^азакстан
2Эм1р туралы тлымдар орталыт биоинженерия жэне регенеративт'1 медицина зертханасы, «¥лттык зертханасы Астана» жеке мекемес1 «Назарбаев Университет¡» ДББ¥, Нур-Султан, ^азакстан
КАЗАКСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДАЕЫ ЕГДЕ ЖАСТАЕЫ АДАМДАРДЫН, КОГНИТИВТ1 Б¥ЗЫЛУЛАРЫН ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАЛАУДЫН, НЕЙРОПСИХОЛОГИЯЛЫК ЖЭНЕ НЕЙРОБЕЙНЕЛЕУ ЭД1СТЕР
Тушн: Бул макалада зерттеуд^ нейропсихологиялык жэне нейробейнелеу эдiстерiн колдану аркылы когнитивт бузылуларды ерте диагностикалау мэселелерi карастырылады. Нейропсихологиялык эдiстер ретЫде когнитивт функцияны баFалау ушлн дэлелденген тесттер жэне Мини-психикалык кYЙдi тексеру (MMSE) колданылды. Интеллектуалды-мнестикалык функциялардын бузылуына экелетЫ патологиялык процест нейробейнелеу жэне
дифференциалдау y^i^ мидын к¥рылымдык МРТ жасалды. Макала уйым непзЫде жYргiзiлген езЫдк зерттеу материалдары непзЫде жазылды. Гранттык каржыландыру шенберЫде Казакстан Республикасы БЫм жэне Fi^mi^ министрлт Еылым комителшн каржылык колдауымен. ТYЙiндi сездер: когнитивт бузылулар, ерте диагностика, нейропсихологиялык эдiстер, нейробейнелеу эдiстерi, егде жас^ы
BecTHHK KasHMV №3-2020
A.K. Kossumov1, A. Kaiyrlykyzy2, A.N. Askarova2, A.T. Supiyev1 'Laboratory of Epidemiology and Public Health of the Center for Life Sciences, Private Institution "National Laboratory Astana" AEO "Nazarbayev University", Nur-Sultan, Kazakhstan
2Laboratory of bioengineering and regenerative medicine of the Center for Life Sciences, Private Institution "National Laboratory Astana" AEO "Nazarbayev University", Nur-Sultan, Kazakhstan
NEUROPSYCHOLOGICAL AND NEUROIMAGING METHODS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COGNITIVE IMPAIRMENTS IN THE ELDERLY AGE IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Resume: This article discusses the issues of early diagnosis of cognitive impairment through the use of neuropsychological and neuroimaging methods of examination. Proven tests for assessing cognitive function and the Mini-Mental State examination (MMSE) were used as neuropsychological methods. For neuroimaging and differentiation of the pathological process leading to impaired intellectual-mnestic functions, structural MRI of the brain was
performed. The article was written based on the materials of our own research conducted on the basis of the organization. With the financial support of the Science Committee of the Ministry of Education and Science of the Republic of Kazakhstan within the framework of grant funding.
Keywords: cognitive impairment, early diagnosis, neuropsychological methods, neuroimaging methods, elderly age
