CC BY
24
УДК: 616.831-005.1+616.853-08
НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Б.Г.ГАФУРОВ, Л.М.ЗУПАРОВА
Neuroprotection in the complex treatment of post-stroke epilepsy
B.G.GAFUROV, L.M.ZUPAROVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,_
Проанализированы данные наблюдения и лечения больных с постинсультной эпилепсией. 17 больных получали базисную терапию, которая помимо сосудистых средств, включала Депакин-хроно в средней дозе 750 мг/сут. 29 больным к лечению добавлялся кортексин (10 мг в/м №15 ежедневно). Включение кор-тексина значительно ускоряло клинический эффект и по данным ЭЭГ способствовало повышению уровня общей неспецифической мозговой активации.
Ключевые слова: инсульт, осложнение, эпилепсия, лечение, нейропротекция.
The data of observation and treatment of 46 patients with post-stroke epilepsy have been analyzed. besides the vascular-action drugs, the basic therapy for 17 patients has included "Depakin-chrono" in an average dose of 750 mg per day. 29 patients were added "Cortexin" (intramuscular, 10 mg daily) to their treatment course. Using "Cortexin" into the complex therapy accelerates significantly the clinical effect and according to EEG indications it has promoted the increased levels of general non-specific cerebral activation.
Key words: stroke, complications, epilepsy, treatment, neuroprotection.
Существует мнение о наличии противопоказаний к применению ноотропов и препаратов метаболического ряда у больных эпилепсией [6], однако при некоторых этиологических вариантах эпилепсии, в частности при эпилепсии сосудистого генеза, применение средств метаболического действия в сочетании с противосудорожными препаратами может быть вполне оправданным. Одним из таких средств является Кортексин, представляющий собой препарат пептидной группы, разработанный коллективом ученых Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург), содержащий комплекс левовращающих аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 кДа и сбалансированный витаминный и минеральный состав из коры головного мозга телят или свиней, обладающий тканеспецифическим действием. Почти десятилетний опыт применения препарата в неврологии показал его эффективность при сосудистых и других органических и функциональных формах поражения нервной системы [9,11]. Имеются данные об эффективности Кортексина при эпилепсии у детей [9]. Однако при эпилепсии сосудистого генеза, в частности при постинсультной эпилепсии, препарат не использовался. Между тем проблема постинсультной эпилепсии [1-3,7,8,10] весьма актуальна ввиду того, что является одним из нередких осложнений постинсультного периода [1017] и оказывает существенное влияние на клиническую тяжесть неврологических и когнитивных нарушений после инсульта.
Целью нашей работы было изучение эффективности Кортексина в комплексном лечении больных постинсультной эпилепсией.
Материал и методы
Под наблюдением находились 480 больных, перенесших ишемический мозговой инсульт. В процессе динамического клинического проспективного и ретроспективного наблюдения было установлено, что у 46 (9,6%) из этих пациентов имела место постинсультная эпилепсия. Больные
постинсультной эпилепсией не отличались по полу и возрасту от пациентов, у которых постинсультный период не осложнялся эпиприпадками.
У 25 (5,21%) эпиприпадки появились в течение острого периода заболевания (то есть в первые 2 недели после инсульта). У 21 (4,61%) пациента эпиприпадки присоединились в более поздние сроки от раннего до позднего восстановительного и реабилитационного периода.
В диагностике постинсультной эпилепсии мы учитывали последнюю Международную
классификацию эпилептических припадков [^АЕ,1989], а также данные ЭЭГ. Вместе с тем опорным критерием в диагностике постинсультной эпилепсии были клинические данные, поскольку на ЭЭГ не всегда четко выявлялись специфические эпилептические ЭЭГ-изменения. Для постинсультной эпилепсии, по данным литературы, вообще характерна «стертость» эпилептических ЭЭГ-феноменов [4,7,8].
Клинический анализ показал, что эпиприпадки осложняют течение постинсультного периода у больных, перенесших ишемический инсульт средней степени тяжести (тяжесть состояния по шкале Рэнкина в остром периоде в среднем 3,4 балла; тяжесть неврологического дефекта по шкале №Н в среднем 12,4 балла), полушарной локализации с размерами очагового поражения мозга, занимающего не более трети территории полушария мозга. Кроме того, у наших больных постинсультной эпилепсией локализация поражения мозга несколько чаще, чем у больных без постинсультной эпилепсии, имела лобно-височное расположение и левостороннюю латерализацию (различия недостоверны). Анализ клиники эпилептических пароксизмов показал, что у 22 больных клинически выявлялись вторично-генерализованные припадки с фокальным началом по типу простых и комплексных височных или лобно-долевых пароксизмов с последующей вторичной генерализацией. У 17 пациентов имели место простые или комплексные парциальные приступы, в том числе у 12 по типу джексонов-
Б.Г.Гафуров, Л.М.Зупарова
ских моторных и/или сенсорных пароксизмов с длительностью постприпадочного паралича Тодда до 3040 минут. У остальных 5 пациентов данной подгруппы наблюдались пароксизмы по типу височных псевдоаб-сансов (3 б-х) и сумеречных расстройств сознания (2 б-х). У 7 больных выявлены генерализованные формы эпиприпадков по типу больших судорожных пароксизмов без четкого фокального начала. Кроме этого, у 5 из 17 больных с вторично-генерализованными приступами имело место сочетание парциальных и вторично -генерализованных пароксизмов.
Проведенные клинико-компьютерно-томографи-ческие сопоставления не выявили четкой связи между клинической тяжестью постинсультного дефекта, особенностями локализации очага поражения по данным КТ и клинической формой эпилептических пароксизмов.
У 30 из 46 обследованных больных с постинсультной эпилепсией диагноз был установлен нами впервые, остальные 16 больных получали про-тивосудорожную терапию с применением различных групп препаратов. Учитывая, что вальпроаты обладают достаточно широким спектром противосудорож-ного действия, а также тот факт, что они предпочтительнее при эпилепсии пожилого возраста [5,6], все пациенты были переведены на препарат Депакин-хроно в средней суточной дозировке 750 мг, которая назначалась в два приема утром и вечером. Кроме того, больные получали необходимую сосудистую терапию (антиагрегантные, гипотензивные препараты, при необходимости — статины). В лечение не включались метаболические препараты и ноотропы. Через 11,5 месяца наблюдения на фоне указанной базисной терапии 29 пациентам в схему лечения добавлялся Кортексин в дозировке 10 мг в сутки внутримышечно в течение 15 дней ежедневно (основная группа). Остальные 17 пациентов (контрольная группа) продолжали принимать базисную терапию.
Эффективность проводимого лечения оценивали клинически и электроэнцефалографически. Основным клиническим критерием эффективности была средняя частота припадков, которая вычислялась по формуле: число приступов за 4 недели/число дней с приступами. Больным и их родственникам было рекомендовано вести специальный дневник приступов. ЭЭГ-контроль заключался в оценке общего функционального состояния мозга в динамике лечения. С этой целью проводилось количественное определение ин-
декса альфа-активности и медленноволновой активности (тета- и дельта-колебания) с ЭЭГ «здорового» полушария. При этом учитывались ЭЭГ-волны амплитудой не менее 1/3 от максимальной амплитуды данного ритма в исследуемом отрезке записи. Вычислялась процентная представленность исследуемых ЭЭГ-ритмов на 10-секундном отрезке записи в покое. Затем изучалась реактивность, то есть степень реакции десинхронизации исследуемых ритмов на фоне звуковой стимуляции (звуковой сигнал частотой 1000 Гц, интенсивностью 55 дБ, длительностью 10 с). Начальной точкой было обследование до начала терапии Кортексином, далее ЭЭГ-исследования проводились через 1 месяц после завершения лечения Кортек-сином и спустя 2 месяца после завершения терапии Кортексином. Выбор контрольных точек обследования определялся в ходе наблюдения. Было установлено, что ощутимые клинические результаты появляются после добавления к лечению препарата Кортексин спустя примерно месяц и нарастают в динамике.
Полученный цифровой материал обрабатывался непараметрически с использованием критерия Вил-коксона-Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Средняя частота приступов у пациентов, как основной, так и контрольной группы в динамике уменьшились (табл.). Вместе с тем, у больных основной группы, получавших Кортексин, уже спустя месяц средняя частота припадков уменьшилась статистически достоверно (на 33,58% от исходного, р<0,05), а контрольной - на 22,63% (разница недостоверна). К концу 2-го месяца после завершения лечения Кортексином в основной группе средняя частота приступов уменьшилась ещё на 31,87% (р<0,01). В контрольной группе также наблюдалось дальнейшее уменьшение частоты припадков (на 10,85%), однако достоверные изменения наблюдались лишь спустя 2 месяца базисной терапии (р<0,05). Межгрупповые сравнения показывают, что в динамике степень уменьшения частоты приступов как через 1 месяц, так и через два месяца в основной группе достоверно выше, чем в контрольной.
Таким образом, клинический эффект в группе больных, получавших Кортексин, значительно выше и по темпам опережает таковой в контрольной группе.
Таблица. Клинические и электроэнцефалографические показатели у больных постинсультной эпилепсией на фоне лечения
Показатель
Исходные данные
Основная группа
Контрольная группа
1 месяц
2 месяц
1 месяц
2 месяц
Средняя частота припадков Альфа-индекс, % Реактивность альфа-ритма, % Индекс медленно-волновой активности, % Реактивность медленноволновой активности, %
2,74 49,7 -39,7
17,9 -5,3
1,82*Д 52,3 -52,8*Д
16,1 -15,1**Д
1,24**Д
58,9 -72,4**Д
14,5 -38,7***Д
2,12Д 48,8 -37,2Д
16,3 -10,3Д
1,89*Д 54,6 -60,3*Д
14,9 -18,9*Д
Примечание. *— достоверное отличие от исходных данных. Д — достоверное отличие между основной и кон-
трольной группами. *— р<0,05;
р<0,01;
р<0,005.
**
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 3
71
Нейропротекция в комплексном лечении постинсультной эпилепсии
ЭЭГ-исследования показали, что в основе клинической эффективности Кортексина в комплексном лечении постинсультной эпилепсии лежит положительная динамика состояния электрической активности головного мозга. Из таблицы видно, что как альфа-индекс покоя, так и индекс медленноволновой активности покоя в ходе лечения не претерпевают существенной динамики. Однако анализ реактивности исследованных ЭЭГ-ритмов на звуковую стимуляцию выявил весьма информативные данные. В частности отмечено, что уже через месяц после лечения Кортексином степень реакции десинхронизации альфа-ритма на звуковую стимуляцию достоверно выше, чем до лечения (р<0,05). К концу 2-го месяца реактивность альфа-ритма возрастает ещё больше (р<0,01).
Что касается контрольной группы, то в динамике спустя месяц после лечения реактивность альфа-ритма существенно не меняется и только в конце 2-го месяца после проведенной терапии достоверно увеличивается по сравнению с исходными результатами (р<0,05). Межгрупповые сравнения показывают, что уже к концу 1-го месяца реактивность альфа-ритма в основной группе значительно опережает таковую в контрольной группе (р<0,01). К концу 2-го месяца эти различия сохраняются и также носят достоверный характер (р<0,05).
Ещё более выраженными оказались различия реактивности медленноволновой активности. Как видно из таблицы, в основной группе она значительно возрастает уже к концу 1-го месяца и ещё в большей степени к концу 2-го месяца после лечения Кортексином (соответственно р<0,01 и р<0,05).
В контрольной группе степень реактивности медленноволновой активности достоверно возрастает по сравнению с исходными данными лишь в конце 2-го месяца после лечения. Сравнения между группами показывают, что реактивность медленноволновой активности в основной группе в динамике нарастает гораздо быстрее и остается достоверно выше, чем в контрольной к концу как 1-го, так и 2-го месяца после курса лечения. Результаты ЭЭГ-исследований в целом свидетельствуют о том, что на системном уровне про-тивоэпилептическая активность Кортексина связана с повышением уровня общей неспецифической активации мозга.
Заключение
Проведенное нами исследование показывает, что эпилепсия нередко осложняет течение постинсультного периода при ишемическом инсульте, а добавление в схему базисного лечения (вальпроаты, сосудистая терапия) препарата Кортексин существенно повышает его эффективность.
Литература
1. Габашвили В.М., Прохорова Э.С., Шакаришвили Р.Р. Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга. М 1982; 334.
2. Гехт А.Б. Эпилепсия. Вальпроаты. Применение вальпроатов в лечении эпилепсии у детей и взрослых. М 1999; 3-19.
3. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Рулева З.С., Локшина О.Б. и др. Эпилепсия у больных инсультом. Рос мед журн 2000; 2: 14-17.
4. Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., Векслер Л.С. Структура электроэнцефалограмм при инсульте. Воен мед журн 1984; 6: 27-30.
5. Зенков Л.Р. Вальпроаты в современном лечении эпилепсии. Рус мед журн 2000; 8: 15-16.
6. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. М Мед прессинформ 2002; 368.
7. Лебедева А.В. Постинсультная эпилепсия. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1998.
8. Лекомцев В.Г. Клинико-электроэнцефалографиче-ские особенности больных церебральным атеросклерозом с эпилептиформым синдромом. Журн невропатол и психиатр 1986; 86 (6); 871-873.
9. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Под ред. А.А.Скоромца, М.М.Дьяконова. СПб Наука 2007; 200.
10.Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушении мозгового крово-обращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Авто -реф. дис.... д-ра мед. наук М 1981: 41.
11.Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии. Журн невропатол и психиатр 2003; 9. Прил. к журн. «Инсульт», 20-22.
12.Barolin G.S., Sherzer E. Epileptische Anfalle bei Apo-plektikern. Wein Nervenh 1962; 20: 35-47.
13.Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993; 34: 453-468.
14.Luhdorf K., Jensen L.K., Plesner A.M. Epilepsy in the elderly: incidence, social function, and disability. Epilepsia 1986; 27: 135-141.
15..Lo Y., Yiu C.H., Hu H.H. et al. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke. Acta Neurol Scand 1994; 90: 2: 283-85. 16.Olsen T.S., Hogenhaven H., Thage O. Epilepsy after
stroke. Neurology 1987; 37: 1209-1211. 17.Roger J., Bureau M., Draver C.H. et al. International classification of epilepsies, epileptic syndromes and related seizures disorders. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolesence 1992; 403-413.
ИНСУЛЬТДАН КЕЙИНГИ ЭПИЛЕПСИЯНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА НЕЙРОПРОТЕКЦИЯНИНГ УРНИ
Б.Г.Гафуров, Л.М.Зупарова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Инсультдан кейинги эпилепсияси булган 46 бемор ни даволаш ва кузатиш натижалари тахлил килинган. Кон айланишни яхшиловчи дорилардан ташкари асосий даво воситаларига «Депа-кин-хроно» дориси хам 750 мг/сут микдорида киритилди. 29 бемор «Кортексин» (10 мг м/и хар куни №15) олган. Колган 17 беморда асосий даволаш утказилган. Натижалар шуни курсатдики, комплекс даволашига "Кортексин"ни кушилиши клиник самарани янада тезлаштирди ва ЭЭГда миянинг носпецифик активлик даражасини оширди.
Контакт: Зупарова Лобар Муминовна, 100107, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99871-277-52-70.
