CC BY
33
2. В ходе проведенных исследований впервые определен видовой состав Lactobacillus spp., выявляемых при бактериальном вагинозе и при физиологическом микробиоценозе влагалища. Доказано, что при физиологическом микробиоценозе влагалища в эпитопе присутствует многообразие видов лактобацил с превалированием вида Lactobacillus crispatus, при этом они присутствуют как в ассоциациях разных видов между собой, так и в моноварианте.
3. При мезоценозе влагалища микробный пейзаж данного эпитопа характеризуется присутствием отдельных видов, а именно Lactobacillus iners и Lactobacillus crispatus, тогда как при дисбиозе выявляется лишь вид Lactobacillus iners.
4. LactDbacillus iners является основным видом лактобацилл, определяемым при бактериальном вагинозе: как при ме-зоцинозе, так и при дисбиозе. Он диагностируется и при нормоценозе влагалища.
5. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии определенного вида лактобацилл, который был бы характерен только для бактериального вагиноза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Изучение видового состава микрофлоры слизистых урогенитального тракта у пациенток с бактериальным вагинозом и их половых партнеров / И.Г.Шиманская, С.А.Костюк, Н.А.Бадыгина, О.С.Полуян, Т.В.Руденкова // Мед. новости. -2015. - №5. - С.46-50.
2. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф.Кира. -М.: Медицина, 2012. - 472 с.
3. Костюк, С.А. Валидация молекулярно-биоло-гических методов лабораторной диагностики / С.А.Костюк // Мед. новости. - 2012. - №4. - С16-19.
4. Костюк, С.А. Особенности локальной защиты репродуктивного тракта при урогенитальных инфекциях: иммунологические и микробиологические аспекты / С.А.Костюк // Мед. новости. - 2009. - №15. - С.55-59.
5. Лабораторная диагностика бактериального ва-гиноза - оценка состояния влагалищного биотопа / Н.А.Бадыгина [и др.] // Лабор. диагностика. Восточная Европа. - 2014. - №1. - С.112-119.
6. Прилепская, В.Н. Патология шейки матки и гени-тальные инфекции / В.Н.Прилепская. - М.: Медицина, 2012. - 344с.
7. Eckert, L.O. Acute vulvovaginitis / L.O.Eckert // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol.355, N5. - Р.1244-1252.
8. Epidemiology and causes of preterm birth / R.L.Coldenberg [et al.] // Lancet. - 2008. - Vol.371 (9606). - P.75-84.
9. Schwebke, J.R. New concept in the etiology of barterial vaginosis / J.R.Schwebke // Curr. Infect. Dis. Rep. - 2009. - Vol.11, N2. - Р.143-147.
Поступила 22.07.2015 г.
Нейропластический эффект комплексного применения мануальной терапии и кинезиотейпирования у пациентов с вертеброгенными дорсалгиями
Анацкая Л.Н., Свинковская Т.В., Забаровский В.К.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Anatskaia L.N., Svinkovskaya TV., Zabarovski V.K.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Neuroplasticity effects of manipulative therapy and kinesio taping complex application in patients with low back pain
Резюме. Изучен нейрофизиологический эффект комплексного применения мануальной терапии (МТ) и кинезиотейпирования (КИТ) у 15 пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями в возрасте от 22 до 68 лет с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). После курса лечения отмечался значимый клинический регресс болевого синдрома, подтвержденный данными визуальной аналоговой шкалы боли. С помощью ССВП установлено значимое уменьшение времени проведения сенсорного импульса от верхнепоясничного уровня спинного мозга до первичной сенсорной коры при стимуляции большеберцовых нервов (p<0,05), на шейно-стволовом и корковом уровнях при стимуляции срединных нервов (p<0,05). Полученные результаты отражают гармонизацию процессов взаимодействия корково-подкорковых церебральных структур на фоне значимого регресса болевого синдрома за счет улучшения нейропластичности головного мозга после курса комплексного лечения МТ и КИТ, что способствует предупреждению хронизации вертеброгенных дорсалгий.
Ключевые слова: поясничные вертеброгенные дорсалгии, мануальная терапия, кинезиотейпирование, соматосенсорные вызванные потенциалы, нейропластичность головного мозга.
Медицинские новости. — 2015. — №10. — С. 66-69. Summary. The aim of this study was to investigate neurophysiological effects of manipulative therapy and kinesio taping complex application in patients with low back pain using somatosensory evoked potentials and EEG spectral analysis data. Patients wtth low back pain (aged 22 to 68 years) have been studied clinically using somatosensory evoked potentials (SSEP). After a course of treatment there was a significant regression of pain according to the visual analog scale of pain. By using SSEP a significant time decrease of the sensory impulse conduction from the upper level of the lumbar spinal cord to the primary sensory cortex was found during tibial nerve stimulation (p<0.05), on the cervical spinal cord, bulbar and cortical levels during median nerve stimulation (p<0.05). The results of our study reflect the neuroplastictty improvement in patients with low back pain after the course of MT and KIT complex application together with pain severity regression that can also prevent pain chronization. Keywords: low back pain, manipulative therapy, kinesio taping, somatosensory evoked potentials, neuroplastictty. Meditsinskie novosti. - 2015. - N10. - P. 66-69.
Двигательная дисфункция анатомических структур нижнего квадранта тела, обусловленная патологическими двигательными паттернами в области поясничного отдела позвоночника, приводит к запуску ноцицептив-
ной афферентации с формированием вертеброгенных болевых синдромов [5, 8, 12]. Поясничные дорсалгии в свою очередь вызывают функциональные корковые нейропластические изменения, выраженность которых коррелирует с
уровнем двигательной дисфункции [6, 14, 15]. В основе восприятия боли лежат интеграция информации между первичной моторной (М1) и первичной сенсорной ^1) корковыми зонами головного мозга [9]. Изменение пластичности мозга способствует
хронизации поясничной боли, которая возникает в результате функциональных нарушений на периферическом, сегментарном и надсегментарном уровнях аф-ферентации, с последующим появлением морфологических изменений [11, 13].
Функциональные изменения в передаче ноцицептивной информации и системе обработки болевых стимулов могут быть объективизированы с помощью данных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) [1]. ССВП тесно взаимосвязаны с восприятием боли и ее интенсивностью, отражают изменения в периферической и центральной нервной системе. Было показано, что хроническая боль связана с утратой тонуса ингиби-рования тактильных афферентов [10], что может повлиять на количественные характеристики ССВП при стимуляции срединного нерва у пациентов с хронической поясничной болью.
Улучшение корковой нейропластич-ности вносит свой вклад в уменьшение болевого синдрома и восстановление подвижности позвоночных двигательных сегментов, а применение манипуляцион-ной техники мануальной терапии (МТ) на различных отделах позвоночника оказывает влияние на сенсомоторную интеграцию нейропластичности головного мозга путем улучшения кортикомоторного проведения и нейрональной обработки [2]. При длительном болевом синдроме наблюдаются изменения функциональной активности нейронов, что связано с перестройкой взаимодействия процессов возбуждения и торможения вовлеченных в патологический процесс мозговых структур, ответственных за контроль и проведение болевой импульсации с формированием самоподдерживающейся патологической алгической системы [4, 10]. Эти данные позволяют предположить, что корковые нарушения у пациентов со скелетно-мы-шечными болями можно модулировать с помощью различных техник мануальной терапии и специальной программы тренировок, которые способны оказывать влияние на ЦНС [7]. И, несмотря на то что МТ у пациентов с поясничными дорсалгиями направлена на устранение двигательной дисфункции, использование ее нейропла-стического потенциала может не только эффективно устранить болевой синдром, но и предупредить его хронизацию и рецидивы [2, 3]. Вспомогательное использование ки-незиотейпирования (КИТ) необходимо для улучшения проприоцепции и стабилизации ноцицепторов. Кроме того, напряжение в тканях, создаваемое КИТ продуцирует дополнительные афферентные стимулы,
которые способствуют усилению тормозных механизмов боли, снижая уровень ее восприятия.
Цель исследования - изучение нейрофизиологического эффекта комплексного применения мануальной терапии и кинезиотейпирования у пациентов с вертеброгенными поясничными болевыми синдромами с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов.
Материалы и методы
Обследовано и пролечено с помощью МТ в комплексе с КИТ 15 пациентов в возрасте от 22 до 68 лет с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, давность обострения - до 2 месяцев (основная группа). Пациенты находились на стационарном и амбулаторном лечении в неврологических и консультативно-поликлиническом отделениях РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2013-2014 гг. Группу контроля составили 15 здоровых лиц. Для оценки выраженности субъективного восприятия болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ).
МТ проводилась путем предварительного расслабления спазмированной па-равертебральной и экстравертебральной тонической мускулатуры шейно-плечевой и пояснично-тазовой зон с помощью активных и пассивных мягкотканных техник на область шеи, грудного отдела позвоночника и поясницы - поперечного и продольного медленного растяжения, постизометрической или постреципрокной релаксации мышц в ритмическом режиме, прерывистого ритмического давления,
компрессии - декомпрессии. Мобилизация и разблокирование переходных позвоночных двигательных сегментов (ПДС), ПДС в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, крестцово-под-вздошных сочленений проводилась с использованием мобилизационной и ма-нипуляционных техник МТ. Всего за курс лечения выполнялось 2-4 сеанса МТ.
После процедуры МТ для уменьшения выраженности и распространенности мио-фиксации использовались Y-образные полоски кинезиотейпа (рис. 1). Для мобилизации и стабилизации поясничного отдела позвоночника, уменьшения болезненности триггерных точек использовалась связочная техника, а также комбинирование ее с мышечной техникой КИТ. При наличии гипермобильности и нестабильности поясничных ПДС с целью стабилизации поясничного отдела позвоночника использовалась связочная техника: клеились четыре 1-образных полоски (1 продольная на область остистых отростков, 2 косых и 1 поперечная) с натяжением ленты от умеренного до выраженного (50-75%). При наличии кифозирования ПДС дополнительно с целью стабилизации заинтересованных ПДС использовалась 1-образная поперечная полоска, проходящая через вершину кифоза (рис. 2). Кинезиотейп наклеивался на 3-6 дней, при необходимости процедура КИТ повторялась до 2 раз с интервалом 1-3 дня.
Для оценки влияния МТ и КИТ на корковую нейропластичность было проведено исследование ССВП на компью-
Я
О
терном многофункциональном комплексе «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» компании «Ней-рософт». Использовалась биполярная стимуляция срединных и большеберцовых нервов монофазным прямоугольным импульсом тока длительностью 200 мкс, частотой 7 Гц для срединных нервов и 4 Гц - для большеберцовых. Интенсивность стимуляции срединных и больше-берцовых нервов подбирали вручную, чтобы было видно небольшое рефлекторное движение большого пальца кисти и первого пальца стопы соответственно. Регистрировались амплитуда, латентные периоды ССВП и длительность интервалов между пиками.
Полученные данные обрабатывались с использованием пакета статистических программ EXCEL и Statistica 6.0. Для характеристики групп вычисляли среднее арифметическое и стандартное отклонение в случае нормального распределения данных, либо медиану и 25-75 процентили при ненормальном характере распределения. Для сравнения групп использовались парный критерий Стьюдента, Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клинически у 10 пациентов (66,7%) была диагностирована люмбоишиалгия, у 3 (20%) - радикулопатия L5 корешка, у 2 (13,3%) - радикулопатия S, корешка. У 12 (80%) пациентов наблюдался умеренный болевой синдром, у 3 (20%) -выраженный. Анализ регресса болевого синдрома по ВАШ позволил установить значимое уменьшение болевого синдрома у пациентов, получивших курс комплексного использования МТ и КИТ в области поясницы (с 63,0±10,05 мм до лечения до 17,5±6,38 мм после лечения, p=0,001) и в области ноги (с 53,0±11,0 мм до лечения до 4,0±3,0 мм после лечения, p<0,05).
Сравнительный анализ показателей временных параметров латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при стимуляции левого и правого срединного нервов у лиц контрольной группы и у пациентов с вертеброгенны-ми поясничными дорсалгиями до курса комплексного применения МТ и КИТ позволил выявить значимое увеличение показателей абсолютных латентностей пиков N13 (13,16±0,93 и 14,48±1,36 мс соответственно, р=0,005), N20 (18,6±1,01 и 19,95±1,62 мс, р=0,008) и межпикового интервала N9-N13 (3,54±0,24 и 4,3±0,68 мс, р=0,001). Полученные данные свидетельствуют об угнетении нейрональной активности соответствующих сенсорных
структур при поясничных вертеброгенных дорсалгиях (табл. 1).
После курса лечения отмечено значимое уменьшение показателей абсолютных латентностей пиков N13 (с 14,48±1,36 до 14,24±1,35 мс, р<0,05), N20 (с 19,95±1,62 до 19,5±1,76 мс, р<0,05) и межпиковых интервалов N^-N20 (с 5,48±0,74 до 5,31±0,83 мс, р<0,05) и N9^20 (с 9,78±0,85 до 9,46±0,89, р<0,05) при стимуляции срединных нервов, что отражает улучшение проведения в сенсорную кору на шейно-стволовом и церебральном уровнях (см. табл. 1).
Сравнительный анализ показателей временных параметров латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при
стимуляции срединных нервов у пациентов контрольной группы и пациентов с верте-брогенными поясничными дорсалгиями после курса комплесного применеия МТ и КИТ позволил выявить нормализацию параметров коркового сенсорного ответа: показатели пика N20 составили 19,5±1,76 мс и не отличались от показателя группы контроля. После лечения отмечалось также ускорение проведения вызванного ответа по ходу задних корешков и задних столбов на шейном уровне, что отражается в значимом уменьшении показателей латентностей межпикового интервала N9-^3 по сравнению с группой контроля (р=0,001). Полученные данные свидетельствуют об уменьшении
цацЩщЦ Временные параметры латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при стимуляции срединных нервов у пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, получивших комплексное лечение с применением МТ и КИТ (основная группа) по сравнению с группой контроля
Показатель Компоненты 1руппа контроля, n=15 Основная группа, n=15
до лечения после лечения
Латентные периоды, мс N9 9,62±0,76 10,19±1,07 10,09±1,09
N13 13,16±0,93 14,48±1,36^ р=0,005 14,24±1,35"* р=0,014
N20 18,6±1,01 19,95±1,62^^ р=0,008 19,5±1,76* р=0,1
Длительность межпиковых интервалов, мс N9-N13 3,54±0,24 4,3±0,68" р=0,001 4,15± 0,54
N13-N20 5,48±0,4 5,48±0,74 5,31±0,83*
N9-N20 9,3±1,29 9,78±0,85 9,46±0,89*
П р и м е ч а н и е (здесь и в табл. 2) : * - различия достоверны между показателями до и после лечения по критерию Уилкоксона, р<0,05, ** - р<0,001; ■ - различия достоверны между показателями группы контроля и основной группы по критерию Уилкоксона, р<0,05, ■■ - р<0,001.
щубШШЁН Временные параметры латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при стимуляции большеберцовых нервов у пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, получивших комплексное лечение с применением МТ и КИТ (основная группа) по сравнению с группой контроля
Показатель Компоненты 1руппа контроля, n=15 Основная группа, n=15
до лечения после лечения
Латентные периоды, мс N22 22,9±1,45 22,83±2,11 22,55±1,65
N30 30,36±1,44 31,4±2,83 30,48±2,69*
Р38 38,22±1,99 41,96±5,26^ p=0,004 40,45±4,94* p=0,1
Длительность межпиковых интервалов, мс N22-N30 7,44±1,04 8,57±1,56^ p=0,017 7,93±1,52* p=0,55
N30-P38 7,86±0,94 10,52±2,63" p=0,001 9,97±1,53*^ p=0,002
N22-P38 15,3±1,47 19,12±3,69" p=0,001 17,9±3,67*^ p=0,017
| Амплитуда корковых ответов ССВП у пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, пролеченных МТ в комплексе с КИТ; * - различия достоверны между показателями амплитуды у пациентов группы 1 и группы 2 по критерию Уилкоксона, р<0,05
времени центрального проведения в сенсорную кору, о снижении степени угнетения нейрональной активности и улучшении нейропластических процессов на периферическом и в большей степени на спинальном и корковом уровнях при стимуляции срединных нервов.
При проведении сравнительного анализа временных параметров латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при стимуляции большеберцовых нервов у лиц контрольной группы и пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями до курса комплесного применения МТ и КИТ выявлено значимое увеличение показателей абсолютной латентности пика Р38 (38,22±1,99 и 41,96±5,26 мс соответственно, р=0,004), латентностей межпиковых интервалов N22^30 (7,44±1,04 и 8,57±1,56 мс, р=0,017), N30^38 (7,86±0,94 и 10,52±2,63 мс, р=0,001), N22-P38 (15,3±1,47 и 19,12±3,69, р=0,001), что отражает значимое увеличение времени проведения сенсорного импульса по ходу проводящих путей от верхнепоясничного уровня спинного мозга до шейно-ство-лового уровня и на корковом уровне в результате имевшего место болевого синдрома (табл. 2).
После комплексного лечения с применением МТ и КИТ отмечается нормализация измененных параметров абсолютных латентностей пика Р38 по сравнению с данными группы контроля (38,22±1,99 и 40,45±4,94 мс соответственно, р=0,1)
и межпикового интервала N22-N30 (7,44±1,04 и 7,93±1,52 мс, р=0,55).
Динамическая оценка временных параметров латентных периодов и межпиковых интервалов ССВП при стимуляции большеберцовых нервов у пациентов с вертебро-генными поясничными болевыми синдромами до и после курса комплексного применения МТ и КИТ позволила установить значимое уменьшение показателей абсолютной латентности пиков N30 и Р38, латентностей межпиковых интервалов N22^30, N30^38, N22^38 (р<0,05), что свидетельствует об увеличении скорости проведения сенсорного импульса, начиная с периферического верхнепоясничного уровня спинного мозга на всем протяжении соматосенсорного тракта в сенсорную кору головного мозга.
После комплексного лечения также значимо возросла амплитуда вызванных корковых ответов при стимуляции как срединных, так и большеберцовых нервов (р<0,05 по критерию Уилкоксона) (рис. 3).
Эффективность предложенного комплексного лечения с применением МТ и КИТ у пациентов с поясничными дорсалгиями составила 100%. В среднем на курс лечения понадобилось 3,2±0,56 процедуры, средняя продолжительность лечения составила 10,2±0,94 дня.
Таким образом, применение метода ССВП у пациентов с вертеброгенными поясничными дорсалгиями позволило выявить значимое уменьшение времени проведения сенсорного импульса по ходу афферентных проводящих путей от верхнепоясничного уровня спинного мозга до первичной сенсорной коры головного мозга при стимуляции большеберцо-вых нервов, на шейно-стволовом и корковом уровнях при стимуляции срединных
нервов после курса комплексного применения МТ и КИТ. Значимое увеличение амплитуды вызванных корковых ответов при стимуляции срединных и больше-берцовых нервов после курса лечения свидетельствует об улучшении процессов синхронизации сенсорных кортикальных центров и снижении степени угнетения нейрональной активности соматосенсор-ного анализатора на шейно-стволовом и корковом уровнях. Полученные результаты отражают также гармонизацию процессов взаимодействия корково-под-корковых структур за счет улучшения ней-ропластичности головного мозга после комплексного лечения с применением МТ и КИТ что способствует предупреждению хронизации и обострений вертеброгенных дорсалгий.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гурова М.Б., Капилевич Л.В., Матросова Т.С. // Вестн. Томск. гос. ун-та. - 2011. - №345. - С.171— 172.
2. Забаровский В.К., Анацкая Л.Н, Свинков-ская Т.В. // М-лы междунар. науч. конф. «Фундаментальные науки - медицине». - Ч.1. - Минск: Бел. навука, 2013. - C.263-267.
3. Забаровский В.К., Василевская Л.А., Анацкая Л.Н. // Спорт. медицина: наука и практика. -2014. - №1 (Приложение). - С.86-88.
5. Крыжановский Г.Н. // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1999. - №12. - С.4-7.
6. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): рук-во для врачей. - М.: МедПресс-информ, 2008.
7. BalikiM.N., Baria AT, Apkarian AV// J. Neurosci. -2011. - Vol.31 (39). - P.13981-13990.
8. Bronfort G, Maiers J., Evans R. et al. // Spine J. -2011. - Vol.11 (7). - P.585-598.
9. Brownhill K. // Int. J. Osteopath. Med. - 2007. -Vol.10. - P.18-23.
10. Davis K.D., Moayedi M. // J. Neuroimmune Pharmacol. - 2013. - Vol.8 (3). - P.518-534.
11. Henry D.E., Chiodo A.E., Yang W. // PM R: J. Injury, Function, Rehabilitation. - 2011. - Vol.3 (12). - P.1116-1125.
12. MaedaY., Kettner N, Sheehan J. et al. // Neuroimage-Clinical. - 2013. - Vol.2. - P.313-319.
13. Manchikanti L, Datta S, Singh V et al. // Pain Physician. - 2009. - Vol.12. - P.E225-E264.
14. Moseley G.L., Flor H. // Neurorehabil. Neural. Repair. - 2012. - Vol.26(6). - P.646-652.
15. Seminowicz D.A., Wideman T.H., Naso L. et al. // J. Neurosci. - 2011. - Vol.1. - №20. -P.7540-7550.
16. Tsao H, Galea M.P., Hodges P.W. // Eur. J. Pain. -2010. - Vol.14 (8). - P.832-839.
Поступила 14.05.2015 г.
