CC BY
48
oblastnogo centra termicheskoj travmy, ran, ranevoj infekcii i rekon-struktivnoj hirurgii. Infekcii vKhirurgii. 2011; 9(3):8-11. (in Russ.)
12. Sibbald RG. Woo KY, Ayello E. Wound bed preparation: DIM before DIME. Wound Healing Southern Africa. 2008;1(1):29-34.
13. Greenhalgh DG. Wound healing and diabetes mellitus. Clinics in Plastic Surgery. 2003;30(1):37-45. doi: http://dx.doi.org/ 10.1016/S0094-1298(02)00066-4.
14. Ametov AS. Sovremennye vozmozhnosti prandial'noj regu-ljacii gljukozy. RusMedZhurn. 2009;24:1582-86. (in Russ.)
15. Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF, Williams DRR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993;36:150-54.
16. Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaja VM. Mikro-angio-patija — odno iz sosudistyh oslozhnenij saharnogo diabeta II. Consilium medicum. 2000;3:213-20. (in Russ.)
17. Obolenskij VN. Hronicheskaja rana: obzor sovremennyh metodov lechenija. Rus Med Zhurn. 2013;5:282-89. (in Russ.)
18. Kuzin MI, Kostjuchonok BM. Rany i ranevaja infekcija. Rukovodstvo dlja vrachej. Moskva, RF: Medicina; 1990. 591 p. (in Russ.)
19. Abaev YK. Biologija zazhivlenija ostroj i hronicheskoj rany. MedNovosti. 2003(6):3-10. (in Russ.)
20. Gillian B. Low frequency ultrasonic debridement: a new tool in our ar-moury? J Foot Ankle Res. 2011;4(1):7.
21. Briskin BS, Poljanskij M.V, Jakobishvili YI. Ul'trazvukovaja kavitacija v lechenii gnojno-nekroticheskih oslozhnenij sindroma diabet-icheskoj stopy. Materialy Mezhdunarodnogo Simpoziuma «Diabetich-eskaja stopa»: Moskva, 1-2 ijunja, 2005 goda. Moskva: Ministerstvo zdravoohranenija Rossijskoj Federacii; 2005. p. 42-43. (in Russ.)
22. Rubanov LN, Yarets YI, Dundarov ZA. Kliniko-laboratornoe pod-tverzhdenie jeffektivnosti ispol'zovanija ul'trazvukovogo debridmenta hronicheskoj rany v processe podgotovki pacientov k autodermoplastike. Novosti Khirurgii. 2012;20(5):70-76. (in Russ.)
23. Slavnikov IA, Rubanov LN., Yarets YI. Jeffektivnost' ispol'zovanija apparatnyh metodov lechenija pri podgotovke k auto-dermoplastike pacientov s hronicheskimi ranami i saharnym dia-betom. Aktual'ni pitannja farmacevtichnoi i medichnoi nauki ta prak-tiki: tezi dopovidej 72-j Vseukrains'koj navukova-praktichnaj konfer-encii molodih vchenih ta studentiv z mizhnarodnoju uchastju, pris-
vjachena Dnju nauki «Medicina ta farmacija XXI stolittja — krok u majbutne», 19-20 kvitnja 2012, Zaporiz'kij derzhavnij medichnyj universitet. Zaporizhzhja: Zaporiz'kij derzhavnij medichnyj universi-tet; 2012. p. 149. (in Russ.)
24. Larichev AB, Antonjuk AV, Kuz'min VS. Vakuum-terapija v lechenii hronicheskih ran. Metodicheskoe posobie dlja vrachej. Jaroslavl', RF: Avers-Pljus; 2007. 43 p. (in Russ.)
25. Doronina LP, Tokmakova AY. Primenenie vakuum-terapii u bol'-nyh s sindromom diabeticheskoj stopy. Saharnyj Diabet. 2009;1:67-70. (in Russ.)
26. Rubanov LN, Slavnikov IA, Yarets YI. Primenenie CNP-terapii v leche-nii pacientov s lokal'nymi glubokimi ozhogami, stradajushhimi sa-harnym diabetom. Infekcii vKhirurgii. 2011;9(3):23-25. (in Russ.)
27. Slavnikov IA, Yarets YI, Rubanov LN. Kompleksnyj pod-hod pri podgotovke k plasticheskomu zakrytiju ranevyh defektov u pa-cientov s saharnym diabetom. Saharnyj diabet i hirurgicheskie infekcii: sbornik tezisov Mezhdunarodnogo nauchno-prakticheskogo kongressa, posvjashhennogo 40-letiju otdela ran i ranevyh infekcij Instituta hirurgii im. A.V. Vishnevskogo, 14-17 oktjabija 2013. Moskva: Institut hirurgii im. A.V. Vishnevskogo; 2013. p. 137-138. (in Russ.)
28. Meleshkevich TA. Luchina EI, Lukashova ME. Dvojnoj jeffekt Aktovegina v lechenii pozdnih oslozhnenij diabeta. Rus Med Zhurn. 2011;13:858-61. (in Russ.)
29. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Medicine. 2004;21(2):114-21.
30. Ametov ME, Karpova EV. Rol' Mil'gammy kompozitum v lechenii diabeticheskoj polinejropatii. Rus Med Zhurn. 2010;23:1437-40. (in Russ.)
31. Haupt E, Ledermann H, Kopcke W. Benfotiamin in the treatment of diabetic polyneuropathy - a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP-Study). Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 2005;43(2):71-77. doi: http://dx.doi.org/10.5414/CPP43071.
32. Obolenskij VN, Ermolova DA. Primenenie trombocitarnyh faktorov rosta i kollagenovyh biopreparatov v lechenii bol'nyh s hronicheskimi troficheskimi jazvami razlichnoj jetiologii. Khirurgija. Zhurn im NIPirogova. 2012;5:42-47. (in Russ.)
33 Podolinskij SG, Martov YB, Martov VY. Saharnyj diabet v prak-tike khirurga i reanimatologa. Moskva, RF: Med lit; 2008. 288 p. (in Russ.)
Поступила 02.10.2015
УДК 616.72-002.155-009.7:616.85
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ
В. А. Саварина
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь
Цель: оценить (по данным литературных источников) механизмы развития нейропатической боли при остеоартрите и методы ее контроля.
Материалы и методы. Анализ публикаций, содержащих информацию о нейропатической боли при остеоартрите, размещенных на ресурсе PubMed и российского информационного портала eLIBRARU.RU.
Результаты. Определен патогенез нейропатической боли при остеоартрите различной локализации, изучены методы ее лечения.
Заключение. Сделан вывод о необходимости разработки более тщательного подхода к лечению боли при остеоартрите и оценки его эффективности и безопасности.
Ключевые слова: остеоартрит, периферическая сенситизация, центральная сенситизация.
THE NEUROPATHIC COMPONENT OF PAIN SYNDROME IN OSTEOARTHRITIS
V. A. Savarina
Gomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus
Objective: to access (according to data of literature references) mechanisms of development of neuropathic pain in osteoarthritis and methods of its management.
Material and methods. Analysis of publications containing information on neuropathic pain in osteoarthritis which are stored on the PubMed resource and the Russian information portal eLIBRARU.RU.
Results. The pathogenesis of neuropathic pain of various localization in osteoarthritis has been determined, methods of its treatment have been studied.
Conclusion. The work draws an inference that it is requisite to develop a more thorough approach to the treatment of pain in osteoarthritis and assessment of its effectiveness and safety.
Key words: osteoarthritis, peripheral sensitization, central sensitization.
Введение
При таких дегенеративных заболеваниях суставов, как остеоартрит на первое место среди жалоб пациентов выходит боль. Сам по себе хрящ не провоцирует появление болевого синдрома, к его развитию приводят изменения в кости, синовиальной оболочке сустава и периар-тикулярных тканях. Однако зачастую отсутствует корреляция между выраженностью деструктивных изменений и болевым синдромом. Так, после эндопротезирования боль по-прежнему может сохраняться. Помимо этого нестероидные противовоспалительные средства, используемые в качестве анальгетиков, не всегда оказываются эффективными. Таким образом, возникает вопрос об этиологии этой боли.
Зачастую эта боль имеет нейропатический характер, проявляющийся типичными сомато-сенсорными симптомами и особенностями, включая жгучий характер, парастезии, ощущение покалывания, механическую и температурную гипералгезии, аллодинию, пароксизмальные боли и онемение. Наличие этих жалоб у пациента позволяет отдифференцировать нейропатиче-скую боль от хронической ноцицептивной.
Цель исследования
Прояснить (по данным литературных источников) возможные механизмы возникновения нейропатической боли при остеоартрите.
Материалы и методы
Проанализированы публикации, содержащие информацию о нейропатической боли при остеоартрите, размещенные на ресурсе РиЬ-Med и российского информационного портала eLIBRARU.RU.
Результаты и обсуждение
Появление нейропатической боли может быть связано с травмированием иннервирую-щих сустав чувствительных нервных волокон поврежденной субхондральной костной пластинкой, что особенно характерно для гонарт-роза. Помимо этого к развитию нейропатиче-ской боли может привести такой механизм, как центральная сенситизация.
Хронический воспалительный процесс, имеющий место при остеоартрите, приводит к увеличению числа ^-каналов в нервных волокнах и частоты генерации нервных импульсов, в результате чего нарушаются контроль и модуляция боли. Увеличивается активность периферических ноцицепторов, усиливается ангиогенез, что приводит к прорастанию но-
вых чувствительных волокон в ткани сустава. Так развивается периферическая сенситизация [1]. Продолжительно существующая периферическая сенситизация приводит к центральной сенситизации — спонтанной активности центральных болевых нейронов и их растор-маживанию. Нейроны таких зон, как ствол мозга, передняя поясная зона, правая дорзола-теральная префронтальная кора, левая средняя фронтальная извилина и левая латеральная затылочная область становятся гипервозбудимы, понижается порог их активации [2].
Механизм этого процесса достаточно сложен. Через возбуждающее действие глутамата происходит нарушение процессов поляризации и деполяризации — стойкая деполяризация мембран нейронов. Субстанция Р активирует рецепторы к нейрокинину-1, что удлиняет деполяризацию и повышает концентрацию ионов кальция в клетках. Это активирует протеинкина-зу С и приводит к фосфорилированию белковых фрагментов NMDA-рецепторов, которые, связываясь с магнием и открывая кальциевые каналы, повышают возбудимость мембраны, развивается стойкая деполяризация. Помимо этого ионы кальция активируют фермент нитроксидсинтазу: повышается количество свободно диффундирующей закиси азота, которая выступает в функции нейромедиатора и повышает болевую чувствительность. Также увеличивается амплитуда потенциалов действия на чувствительные нейроны заднего рога спинного мозга. Нейроны начинают воспринимать неболевую импульсацию как болевую (явление аллодинии) и генерировать болевые импульсы самостоятельно (явление вторичной гипералгезии) [3].
Также подавляется работа антиноцицептив-ной системы, к чему приводят и сама центральная сенситизация, и такие факторы, как тревога, страх и неправильные методы борьбы с ними.
Для выявления нейропатической боли определяется наличие положительных (повышенная или аберрантная чувствительность) и отрицательных (снижение чувствительности) неврологических симптомов. Положительные симптомы включают механическую и температурную алло-динию и гипералгезию, пароксизмальные боли и дизестезии, отрицательные — онемение, потерю вибрационной и болевой чувствительности.
При поражении периферических нервов, иннервирующих глубокие ткани, клиническая оценка соответствующих им зон иннервации
практически невозможна, за исключением про-приорецепции. В частности, нарушение суставной проприорецепции является отрицательным неврологическим симптомом и наблюдается при артрозе коленного сустава [4].
Помимо этого наблюдается потеря кожной вибрационной, температурной и болевой чувствительности.
У некоторых пациентов нарушения чувствительности (боль в ответ на сдавление, кожная механическая гипералгезия, аллодиния) также встречаются в зонах отраженной боли. Механическая гиперчувствительность в отраженной зоне вовлекает центральную сенсити-зацию в спинном мозге: в заднем спинномозговом корешке меняется чувствительность к стимулам от механорецепторов, что приводит к восприятию легкого прикосновения как болезненного стимула (аллодиния) [5].
Центральная сенситизация является предиктором плохого ответа на лечение даже после удаления суставных нервных волокон, индуцировавших сенситизацию [6].
Для верификации именно нейропатической этиологии боли можно применять такие инструменты, как опросник DN4, опросник painDETECT.
Для лечения нейропатической боли нестероидные противовоспалительные средства, успешно справляющиеся с умеренной ноцицеп-тивной болью, не всегда оказываются эффективны. Канадская ассоциация боли рекомендует применять в качестве терапии первой линии ан-тиконвульсанты и некоторые антидепрессанты [7]. Из антиконвульсантов предлагаются такие препараты, как габапентин и прегабалин. Га-бапентиноиды, связываясь с вольтаж-зависимыми кальциевыми каналами на пресинапти-ческой мембране нейронов задних рогов спинного мозга, ингибируют выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (субстанция Р, глутамат), что, в свою очередь, ослабляет явление центральной сентизиции и, соответственно, уменьшает выраженность болевого синдрома.
Антидепрессанты (дулоксетин, венлафак-син) ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, что активирует антиноци-цептивную систему: включается центральный механизм подавления болевого синдрома и повышается болевой порог.
При неэффективности данных препаратов применяется терапия второй линии, включающая трамадол и опиоидные анальгетики. Трамадол, будучи анальгетиком смешанного типа действия, проявляет себя как слабый опиоид и как трицик-лический антидепрессант, ингибируя обратный захват серотонина и норадреналина.
В качестве терапии третьей линии рекомендуются каннабиноиды (тетрагидроканнабинол, каннабинол, набилон).
Терапией четвертой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата се-ротонина (пароксетин, циталопрам) и лидока-ин местно, в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС).
Лидокаин блокирует натриевые каналы в дисфункциональных или поврежденных А-5- и С-волокнах, что приводит к подавлению спонтанной эктопической активности и снижению выраженности гипералгезии участков кожи. На А-5-сенсорные волокна лидокаин в низких концентрациях не влияет. В результате исчезает чувствительность к холодовым, тепловым, тактильным раздражителям и реакция на глубокое надавливание без развития локального анестезирующего действия.
Преимуществом лидокаин-содержащих ТТС является их местное действие при минимальной выраженности системных побочных эффектов. Также возможно применение мазей с лидокаином, однако в этом случае пациентам нужно носить окклюзионную повязку, при снятии которой у них часто наблюдаются механические повреждения кожи.
Одним из потенциальных методов лечения является применение фактора роста нервов (NGF). Этот фактор является нейротропином, который высвобождается из воспаленных тканей и сенситизирует периферические рецепторы. Опыты на животных показали, что блокирование данного фактора растворимыми рецепторами или моноклональными антителами приводит к значительному уменьшению болевого синдрома [8, 9]. В ходе клинических испытаний танезумаба, человеческого мо-ноклонального антитела к NGF, у пациентов с остеоартритом коленных суставов было достигнуто значительное уменьшение болевого синдрома и улучшение длительной функции [10]. В дальнейшем разработка данного антитела была прекращена из-за прогрессирования остеоартрита, однако клиническая эффективность инновационной таргетной терапии остео-артроза дает уверенность, что в дальнейшем она будет развиваться.
Заключение
Таким образом, причиной нейропатиче-ской боли при остеоартрите может являться как непосредственное повреждение иннерви-рующиъх сустав волокон, так и центральная сенситизация на фоне длительного воспаления. Лечение подобной боли будет коренным образом отличаться от традиционной терапии боли ноцицептивного характера.
Тем не менее необходима разработка новых подходов к лечению нейропатической боли при остеоартрите, требуется анализ применения отдельных препаратов и их комбинаций и долговременных результатов терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Suri S, Gill SE, de Camin SM, Wilson D, McWilliams DF, Walsh DA. Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(11):1423-28. doi: 10.1136/ard.2006.063354.
2. Филатова ЕС. Применение антиконвульсанта прегабали-на в практике ревматолога: терапия остеоартрита коленных суставов. Рус Мед Журн. 2017; 25:1893-97.
3. Лихачев СА, Усова НН, Савостин АП, Линков МВ. Синдром центральной сенситизации. Мед Новости, 2018;1(280):19-23.
4. Eitner A, Pester J, Nietzsche S, Hofmann G O, Schaible HG. The innervation of synovium of human osteoarthritic joints in comparison with normal rat and sheep synovium. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1383-91. doi: 10.1016 / j.joca.2013.06.018.
5. Sharma L, Pai Y C, Holtkamp K, Rymer WZ. Is knee joint pro-prioception worse in the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis? Arthritis Rheum. 1997;40(8):1518-25. doi: 10.1002/1529-0131(199708)40:8<1518::AID-ART22>3.0.CO;2-O.
6. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72. doi: 10.1016 / j.pain.2010.11.023.
7. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Man. 2014;19(6):328-35. PMCID: PMC4273712.
8. McNamee KE, Burleigh A, Gompels LL, Feldmann M, Allen SJ, Williams RO, Dawbarn D, Vincent TL, Inglis JJ. Treatment of murine osteoarthritis with TrkAd5 reveals a pivotal role for nerve growth factor in non-inflammatory joint pain. Pain 2010;149:386-92. doi: 10.1016/j.pain.2010.03.002.
9. Koewler NJ, Freeman KT, Buus RJ, Herrera MB, Jimenez-Andrade JM, Ghilardi JR, Peters CM, Sullivan LJ, Kuskowski MA, Lewis JL, Mantyh PW. Effects of a monoclonal antibody raised against nerve growth factor on skeletal pain and bone healing after fracture of the C57BL/6J mouse femur. J Bone Miner Res. 2007;22:1732-42. doi: 10.1359/jbmr.070711.
10. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, Mokhtarani M, Shel-ton DL, Smith MD, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-31. doi: 10.1056/NEJMoa0901510.
REFERENCES
1. Suri S, Gill SE, de Camin SM, Wilson D, McWilliams DF, Walsh DA. Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(11):1423-28. doi: 10.1136/ard.2006.063354.
2. Filatova ES. Primenenie antikonvulsanta pregabalina v prak-tike revmatologa: terapiya osteoartroza kolennyih sustavov. Rus Med Zhurn. 2017;25:1893-97. (in Russ.).
3. Lihachev SA, Usova NN, Savostin AP, Linkov MV. Sindrom tsentralnoy sensitizatsii. MedNovosti; 2018;1(280): 9-23. (in Russ.)
4. Eitner A, Pester J, Nietzsche S, Hofmann GO, Schaible HG. The innervation of synovium of human osteoarthritic joints in comparison with normal rat and sheep synovium. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1383-91. doi: 10.1016 / j.joca.2013.06.018.
5. Sharma L, Pai YC, Holtkamp K, Rymer WZ. Is knee joint pro-prioception worse in the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis? Arthritis Rheum. 1997;40(8):1518-25. doi: 10.1002/1529-0131(199708)40:8<1518: AID-ART22>3.0.C0;2-0.
6. Wylde V, Hewlett S, Learmonth I D, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72. doi: 10.1016 / j.pain.2010.11.023.
7. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Man. 2014;19 (6):328-35. PMCID: PMC4273712.
8. McNamee KE, Burleigh A, Gompels LL, Feldmann M, Allen SJ, Williams RO, Dawbarn D, Vincent TL, Inglis JJ. Treatment of murine osteoarthritis with TrkAd5 reveals a pivotal role for nerve growth factor in non-inflammatory joint pain. Pain 2010;149:386-92. doi: 10.1016/j.pain.2010.03.002.
9. Koewler NJ, Freeman KT, Buus RJ, Herrera MB, Jimenez-Andrade J.M., Ghilardi JR, Peters CM, Sullivan LJ, Kuskowski MA, Lewis JL, Mantyh PW. Effects of a monoclonal antibody raised against nerve growth factor on skeletal pain and bone healing after fracture of the C57BL/6J mouse femur. J Bone Miner. Res. 2007;22:1732-42. doi: 10.1359/jbmr. 070711.
10. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, Mokhtarani M, Shel-ton DL, Smith MD, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-31. doi: 10.1056/NEJMoa0901510.
Поступила 04.05.2018
УДК 618.19-006.6-08
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (по материалам конференции в Сан-Галлен, 2017)
О. Н. Ганусевич1, Т. Н. Нестерович1, И. В. Федоркевич2
^Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь 2Учреждение
«Гомельский областной клинический онкологический диспансер», г. Гомель, Республика Беларусь
Лечение рака молочной железы (РМЖ) остается актуальной проблемой во всем мире, поскольку продолжается увеличение показателей заболеваемости РМЖ на 20 %, а смертности — на 14 %. Для разработки наиболее оптимального варианта лечения для каждой пациентки необходимо основываться не только на распространенности опухолевого процесса, а что порой и более важно, на биологическом подтипе опухоли. Это позволяет, прежде всего, улучшить отдаленные результаты лечения (увеличение общей и безрецидивной выживаемости), расширить возможности для применения органосохраняющего лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, достигнуть лучших эстетических результатов, а соответственно, и лучшего качества жизни пациенток. С 2017 года для некоторых форм РМЖ сужены показания к применению лучевой и лекарственной терапии, а для агрессивных форм РМЖ (трижды негативный, НЕИ2-позитивный и некоторые формы люминального В рака) наоборот расширены показания к проведению лекарственной (таргетной и химиотерапии), что закреплено в международных рекомендациях по лечению РМЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, лечение, биологические подтипы.
