CC BY
29
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.8-009.7-02:616.151.514
Левченко О.К.1, Шулутко Е.М.2, Галстян Г.М.1, Савченко В.Г.1 НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОФИЛИЕЙ
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва; 2ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования
Минздрава России,125993, Москва
Введение. Хроническая боль, вызванная частыми гемартрозами, сопровождает большинство пациентов с гемофилией. Ведущий метод лечения гемофилической артропатии в настоящее время - ортопедическая операция. Предпосылкой для настоящего исследования является тяжёлый периоперационный болевой синдром, трудно купируемый стандартными схемами анальгетической терапии.
Цель исследования - выявить и изучить нейропатический компонент боли у пациентов с врожденной гемофилией А или В.
Материал и методы. Проведено анкетирование больных гемофилией, страдающих артропатией, в том числе с помощью международного опросника для оценки достоверности наличия нейропатической боли (НБ) - Pain Detect.
Результаты. В исследование вошло 109 больных гемофилией А (83%) и В, страдающих болью в суставах. 31% больных гемофилией, прошедших скрининговую диагностику с помощью опросника Pain Detect, имеет признаки НБ. Установлена положительная корреляция между развитием НБ и количеством перенесённых операций, возрастом пациента, тяжестью болевого синдрома и отсутствием эффективности от стандартной анальгетической терапии.
Заключение. Существует высокая вероятность развития нейропатического компонента боли у пациентов с гемофилией, на что необходимо обращать внимание при диагностике и назначении схем периоперационного обезболивания. Целесообразна разработка медикаментозных методов лечения боли у больных гемофилией, внедрение в стандартные схемы анальгетической терапии препаратов, направленных на купирование нейропатического компонента боли.
Ключевые слова: нейропатическая боль; гемофилия; Pain Detect; BPI.
Для цитирования: Левченко О.К., Шулутко Е.М., Галстян Г.М., Савченко В.Г. Нейропатическая боль у пациентов с гемофилией. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 127-130. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130 Для корреспонденции: Левченко Ольга Константиновна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-клинического отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ Гематологического научного центра Минздрава России; 125167, Москва. E-mail: levchenkokp@ rambler.ru
Levchenko O.K.1, Shulutko E.M.2, Galstyan G.M.1, Savchenko V.G.1
NEUROPATHIC PAIN IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA
'National Research Center for Hematology, 125167, Moscow, Russian Federation Russian medical academy of continuous professional education, 125993, Moscow, Russian Federation Background. Pain in patients with hemophilia is a serious problem that negatively affects quality of life, including performance. The premise for this study was a severe pain in patients with hemophilia, it is difficult to currently treated with standard analgesic therapy schemes.
Purposes of the study: To identify and study the component of neuropathic pain in patients with congenital hemophilia A or B.
Material and Methods. A survey of patients with hemophilia with the help of international questionnaires for neuropathic pain (NP) - Pain Detect, and to assess the severity ofpain and quality of life - BPI (Briefpain inventory). Results. The study included 109 patients with hemophilia A or B. 83% of patients (n = 94) with severe hemophilia A. 31% of patients with hemophilia, past diagnostic screening using a questionnaire PainDetect have signs of NP. Patients with symptoms of NP, belong to the older age group, they noted a higher rate of surgical interventions (more than a third ofpatients have a history of more than three surgical interventions on the large joints). When comparing the results of studies BPI and Pain Detect, it was found that patients with a high probability of NP (from 18 to 38 points on the Pain Detect) had higher scores on the severity ofpain and quality of life of BPI.
Conclusion. Thus, there is a high chance of developing neuropathic component of pain in patients with hemophilia, what you need to look for when diagnosing and appointment of analgesia schemes. The desirability of developing medical methods for the treatment ofpain in patients with hemophilia, the introduction of standard schemes analgesic drug therapy aimed at relief of neuropathic pain component. Keywords: neuropathic pain; hemophilia Pain Detect; BPI.
For citation: Levchenko O.K., Shulutko E.M., Galstyan G.M., Savchenko V.G.. Neuropathic pain in patients with hemophilia. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2018; 63(2): 127-130. (in Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130
For correspondence: Olga K. Levchenko, Candidate of Medical Sciences, Senior Research Officer National Research Center for Hematology. Moscow, Russian Federation, 125167, E-mail: [email protected] Information about authors: Levchenko O.K. http://orcid.org/0000-0003-1425-4370
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 03 July 2017 Accepted 05 October 2017
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130 Original article
127
Введение
Большинство больных гемофилией, поступая в клинику для проведения тотального эндопротезирования крупных суставов, уже имеют хронический болевой синдром различной интенсивности [1]. Последующая операция высокой травматичности способствует усилению боли в ранний послеоперационный период, которая трудно купируется стандартными схемами анальгетической терапии [2, 3]. В данном случае имеются основания полагать, что причиной тяжёлого болевого синдрома может оказаться сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов. Настоящее исследование направлено на выявление и изучение распространённости нейропатического компонента боли у пациентов с гемофилией А или В с помощью международного опросника Pain Detect, ориентированного на выявление позитивных и негативных, а также спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли (НБ) [4]. Помимо детального анализа результатов Pain Detect проведено изучение корреляции НБ с тяжестью болевого синдрома, качеством жизни по данным опросника BPI, количеством перенесённых операций. В доступной литературе отсутствуют публикации, посвящённые изучению НБ у пациентов с гемофилией, а также применению специализированных опросников для оценки боли при ге-мофилических артропатиях.
Цель исследования - выявление и изучение нейропа-тического компонента боли у пациентов с врожденной гемофилией А или В.
Материал и методы
Настоящее исследование является проспективным, мульти-центровым, одномоментным. Протокол исследования разработан в ФГБУ Гематологическом научном центре МЗ РФ (ФГБУ ГНЦ МЗ РФ). Письменный опрос (анкетирование) выполнялся с помощью опросников:
1) Pain Detect (позволяет выявить нейропатический компонент боли);
2) BPI (Brief pain inventory) (посвящен тяжести боли и её влиянию на повседневную жизнь [5].
Изучены также общие сведения о течении болезни.
Результаты
В исследование вошло 109 больных гемофилией А или В. Средний возраст опрошенных составил 25 лет (59%, n = 67) (медиана - 29 лет, минимальный возраст - 20 лет, максимальный возраст - 67 лет). 83% пациентов (n = 94) страдают тяжёлой формой гемофилии А.
С целью проведения анализа полученных данных пациенты разделены на две группы. В первую группу вошли 75 пациентов, не имеющих признаков НБ по данным опросника Pain Detect (0-11 баллов). Вторую груп-
Таблица 1 Характер боли по данным опросника Pain Detect у больных гемофилией с наличием и отсутствием НБ
Характер протекания боли по данным опросни- Больные гемофилией
без НБ с НБ
ка Pain Detect
(n = 75), % (n = 34), %
Непрерывная боль, немного меняющаяся 61 51
по интенсивности
Непрерывная боль с периодическими приступами
Приступы боли, сопровождающиеся 39 48
болевыми ощущениями в промежутках между ними
Приступы боли без болевых ощущений в промежутках между ними
А А
пу составили 34 пациента с признаками НБ (от 11 до 38 баллов). По данным опросника Pain Detect у пациентов второй группы вероятная НБ (от 11 до 18 баллов) отмечалась у 23%, а высоко вероятная (от 19 до 38 баллов) у 8% больных гемофилией. Таким образом, 31% больных гемофилией, прошедших скрининговую диагностику с помощью опросника Pain Detect (имеющего чувствительность 85%), имеют признаки НБ.
При изучении особенностей болевого синдрома у пациентов с гемофилией на основании опросника Pain Detect, удалось выявить, что характер боли различен в двух группах. Во второй группе для половины пациентов (48%) типична боль в виде приступов, сопровождающихся болевыми ощущениями в промежутках между ними и без них. Данный тип характерен для нейропатической боли. В первой группе только 39% отметили такой вариант боли, а большинство - 61% - указали, что боль имеет характер непрерывной, немного меняющейся по интенсивности или непрерывной боли с периодическими приступами (табл. 1). Последний тип боли наиболее характерен для хронической, ноцицептивной боли.
Как показано в табл. 2, при разделении пациентов на 2 группы, дискрипторы, характерные для НБ, преобладали у пациентов 2-й группы: преобладали такие характе-
Таблица 2
Сравнение характеристик болевых дискрипторов у больных гемофилией с высокой степенью наличия и отсутствия НБ
Характер болевого ощущения Болевое ощущение у больных гемофилией
без НБ (n=75) с НБ (n=34)
Нет или незначительное, % Умеренное или сильное, % Нет или незначительное, % Умеренное или сильное, %
Жжение 89 11 55 45
Покалывание 91 9 52 48
Болезненное ощущение при сопрокосновении с одеждой 96 4 73 27
Удар током 64 36 15 85
Болезненное ощущение при воздействии холодного 92 8 67 33
Онемение 96 4 58 42
Болезненное ощущение при нажатии 66 34 18 82
128
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130 Оригинальная статья
Таблица 3
Клинические характеристики пациентов с гемофилией с высокой вероятностью и отсутствием НБ
Больные гемофилией
Характеристкики с НБ (n = 75) без НБ (n = 34)
Возраст, годы (%) 16-10(6) 16-10(0)
10-15(12) 10-15(9)
15-35 (31) 15-35(27)
35-45 (23) 35-45 (42)
старше 45 (22) старше 45 (21)
Перенесенные операции, (%) 0 (34) 0 (12)
1-2 (37) 1-2 (52)
3 и более (21) 3 и более (33)
ВР1 тяжесть боли 2,61 ± 1,47 4,43 ± 2,07
ВР1 влияние на повседневную 4,54 ± 2,42 7,27 ± 1,86
жизнь
Интенсивность боли 0-4(59) 0-4 (24)
по 10-балльной шкале, баллы, (%) 5-10 (41) 5-10(76)
Эффективность обезболивающих 0-40 (36) 0-40 (58)
по 100-балльной шкале, баллы, (%) 50-100 (64) 50-100(42)
ристики боли, как удар током (85%), покалывание (48%), онемение (42%); ощущение жжения (45%); несколько реже были отмечены болезненное ощущение холода (33%), болезненное ощущение при соприкосновении с одеждой (27%). Эти характеристики типичны для НБ, и их наличие может свидетельствовать о смешанном характере боли (ноцицептивном и нейропатическом) при гемофиличе-ской артропатии.
Достаточно частым и ярким дискриптором НБ является иррадиация боли в другие области. Удалось установить, что у 58% больных гемофилией с нейропатическим компонентом боли возникает иррадиация боли в другие области, и только у 26% пациентов с гемофилией без НБ.
Анализ клинической картины гемофилической артро-патии выявил различия между группами с НБ и без НБ. Так, пациенты, имеющие НБ, старше пациентов без НБ: 63% пациентов старше 35 лет, в то время как 55% пациентов без НБ младше 35 лет. В группе пациентов с НБ отмечалась большая частота оперативных вмешательств: свыше 1/3 пациентов имеют в анамнезе более трёх оперативных вмешательств на крупных суставах.
При сравнении результатов исследования BPI и Pain Detect, было выявлено, что у пациентов с высокой вероятностью НБ (от 18 до 38 баллов по Pain Detect) отмечались более высокие баллы по шкалам тяжести боли и качества жизни BPI (табл. 3). У пациентов с нейропатическим компонентом боли отмечается более выраженный болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) и снижение качества жизни, 65% пациентов с НБ отмечают нарушение сна из-за боли.
Обращает на себя внимание низкая эффективность анальгетических препаратов: больше половины пациентов с НБ заявили, что обезболивающее не «снимает» боль даже наполовину, а 74% самостоятельно подбирали себе обезболивающие. При этом 29% из пациентов с НБ принимают анальгетики 1 раз в неделю и чаще. Среди анальгетиков не назывались препараты, использующиеся для лечения НБ (антидепрессанты, антиконвульсанты).
Обсуждение
Эпидемиологическое исследование, проведенное в России, выявило наличие НБ по данным опросников 17,8% пациентов, обратившихся к врачу-неврологу [6]. Изучения НБ среди больных гемофилией до настояще-
го времени не проводилось. В данном исследовании при проведённом скрининге 109 больных гемофилией, последовательно поступающих в ФГБУ ГНЦ МЗРФ и гематологический центр Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы, распространённость НБ по данным опросника Pain Detect оказалась очень высокой и составила 31%. Клинически это выражалось в преобладании таких характеристик боли, как удар током, покалывание, онемение, ощущение жжения, болезненное ощущение холода, ощущение боли при лёгком нажатии. Установлена положительная корреляция между развитием НБ и количеством перенесенных операций, возрастом пациента, тяжестью болевого синдрома и отсутствием эффективности от стандартной анальгетической терапии. Эти данные, несомненно, заслуживают внимания и свидетельствуют о смешанном характере хронического болевого синдрома при гемофи-лической артропатии.
В настоящее время концепция о том, что повреждение периферических тканей является единственной причиной гемофилических болей [1], выглядит слишком упрощённой. Хроническая боль у пациентов с гемофилией не имеет защитной функции, её интенсивность и качество не связаны со степенью тканевого повреждения [7]. Установлено, что оба вида хронической боли (ноцицептивная и нейропатическая) являются результатом изменения функционального состояния периферической и центральной нервной системы. Чёткое разделение на ноцицептивную и нейропатическую боль более не существует, накоплены факты о перекрывании двух типов боли [8].
Полученные нами данные указывают на значение длительности болезни для развития нейропатического компонента хронической боли. Выраженность нейропатиче-ского компонента обусловливала также большую интенсивность боли по ВАШ и более значительное снижение качества жизни пациентов с гемофилией, что ещё раз подтверждает необходимость его диагностики. Характерным для НБ является коморбидность с нарушениями сна [9], что также выявлялось у пациентов с гемофилией при изучении корреляции между BPI и Pain Detect.
Проведённое клиническое исследование продемонстрировало наличие смешанного характера боли у пациентов с гемофилической артропатией. Выявление и определение нейропатического компонента в хроническом болевом синдроме у пациентов с гемофилией имеет важное практическое значение, так как открывает новые возможности подхода к лечению болевого синдрома при гемофилических артропатиях. По данным рекомендаций Европейского общества неврологов (EFNS) по НБ, препаратами выбора при НБ являются антиконвульсанты (пре-габалин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин и др.) [10]. Учитывая результаты настоящего исследования, при лечении тяжёлого болевого синдрома с нейропати-ческим компонентом у больных гемофилией необходимо рассматривать возможность проведения специфической терапии, в том числе периоперационно [11, 12].
Заключение
Существует высокая вероятность развития нейропа-тического компонента боли у пациентов с гемофилией, на что необходимо обращать внимание при диагностике и назначении схем обезболивания. Целесообразна разработка медикаментозных методов лечения боли у больных гемофилией, внедрение в стандартные схемы анальгети-ческой терапии препаратов, направленных на купирование нейропатического компонента боли. Возможно, что назначение таких препаратов позволит снизить тяжесть и распространённость боли у пациентов с гемофилией.
129
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130 Original article
Благодарность. Авторы выражают особую благодарность за помощь в организации сбора информации заведующей гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы, главному внештатному гематологу Департамента здравоохранения Москвы В.Л. Ивановой и президенту Всероссийского общества гемофилии Ю.А. Жулеву.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (п.п. 4, 5, 7-9 см. REFERENCES)
1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед; 2006.
2. Борисов Д.Б., Крылов О.В., Поскотинов И.Р., Капинос А.А., Тюряпин А.А., Шевелев А.В. и др. Выбор метода периопера-ционного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Общая реаниматология. 2010; 4(1): 39-43.
3. Шулутко Е.М., Левченко О.К., Городецкий В.М., Гемджян Э.Г., Коняшина Н.И., Кречетова А.В. Обезболивание больных гемофилией при ортопедических операциях. Терапевтический архив. 2014; 86(5): 56-61.
6. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Амедин А.В., Давыдов О.С., Куликов С.М. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причины и характеристики в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу. Российский журнал боли. 2008; (3): 24-32.
10. Николаев А.П., Никода В.В., Светлов В.А. Мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов с нейропатической болью. Анестезиология и реаниматология. 2008; 51(5): 99-103.
11. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 51-60.
12. Тимербаев В.Х., Генов П.Г. Роль анестезиолога в лечении хронических болевых синдромов. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(2): 128-30.
REFERENCES
1.
Andreev Yu.N. The Many Faces of Hemophilia [Mnogolikaya ge-mofiliya]. Moscow: N'yudiamed; 2006. (in Russian)
2. Borisov D.B., Krylov O.V., Poskotinov I.R., Kapinos A.A., Ty-uryapin A.A., Shevelev A.V., et al. The choice of the method of perioperative analgesia in total hip arthroplasty. Obshchaya reani-matologiya. 2010; 4(1): 39-43. (in Russian)
3. Shulutko E.M., Levchenko O.K., Gorodetskiy V.M., Gemdzhyan E.G., Konyashina N.I., Krechetova A.V. Analgesia in hemophiliac patients during orthopedic surgery. Terapevticheskiy arkhiv. 2014; 86(5): 56-61. (in Russian)
4. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T. Pain DETECT: a new screening questionnaire to detect neropathic components in patients with back pain. Curr. Med. Res. Opin. 2006; 22(10): 1911-20.
5. Badia X., Muriel C., Gracia A., Nùnez-Olarte J.M., Perulero N., Gâlvez R., et al. Validation of the Spanish version of the Brief Pain Inventory in patients with oncological pain. Med. Clin. (Barc). 2003; 120(2): 52-9. (in Spanish)
6. Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Danilov A.B., Amedin A.V., Davy-dov O.S., Kulikov S.M. The results of the Russian epidemiological studies of prevalence of neuropathic pain, the causes and characteristics in a population of outpatients seeking medical attention neurologist. Rossiyskiy zhurnal boli. 2008; (3): 24-32. (in Russian)
7. Holstein K., Klamroth R., Richards M., Carvalho M., Pérez-Garrido R., Gringeri A., et al. Pain management in patients with haemophilia: a European survey. Haemophilia. 2012; 18(5): 743-52.
8. Bolay H., Moscowitz A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Neurology. 2001; 59(5 Suppl. 2): S2-7.
9. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nur-mikko T., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur. J. Neurol. 2006, 13(11): 1153-69.
10. Nikolaev A.P., Nikoda V.V., Svetlov V.A. Multimodal approach to postoperative analgesia of patients with neuropathic pain. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2008; 51(5): 99-103. (in Russian)
11. Ovechkin A.M., Politov M.E. Postoperative anesthesia in terms of evidence-based medicine. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (2): 51-60. (in Russian)
12. Timerbaev V.Kh., Genov P.G. The role of an anesthesiologist in the treatment of chronic pain syndromes. Anesteziologiya i reanima-tologiya. 2016; 61(2): 128-30. (in Russian)
Поступила 03.07.2017
Принята к печати 05.10.2017
130
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-127-130 Оригинальная статья
