CC BY
248
УДК 616.89-008.441.33:616-072.8
НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ИХ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
© 2010 г. Р. Д. Илюк, Д. И. Громыко, А. У. Тархан,
Л. В. Пименова
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург
Обследование 94 больных неосложненной опиатной зависимостью с помощью стандартизованной нейропсихологической методики для выявления минимальной мозговой дефицитарности показало, что нарушения высших психических функций характеризуются нарушениями динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса, которые свидетельствуют о дисфункции всех отделов головного мозга. Нейропси-хологические методы тестирования показывают высокую эффективность и информативность в выявлении широкого спектра нейрокогнитивных расстройств у опиатзависимых на доклиническом уровне.
Ключевые слова: опиатная зависимость, нейрокогнитивные расстройства, нейропсихологическое тестирование.
Потребители опиатов составляют подавляющие большинство нарко-зависимых в России [8]. Наркотизация опиатами приводит к изменению морфофункционального состояния мозга и сопровождается различными нарушениями нейрокогнитивного функционирования [2, 9, 13, 15, 16].
Нейрокогнитивные нарушения являются наиболее характерными проявлениями органических психических расстройств (ОПР). Выраженность клинических симптомов органического поражения мозга при опиатной наркомании колеблется в широком диапазоне: от сравнительно легких до выраженных нарушений [10, 14, 16].
У больных опиатной зависимостью нейрокогнитивные нарушения сочетаются с аффективными расстройствами и алекситимией [11, 33], со специфическим изменением личности, которое ряд авторов характеризуют как «органическое» [15, 16].
Возникновение нейрокогнитивных нарушений, органических психических расстройств, их клиника и динамика при опиатной зависимости (ОЗ) связано с воздействием различных факторов, таких как наличие передозировок, токсических примесей в наркотических веществах, преморбидной органической недостаточности, инфекций и черепномозговых травм и т. д.
В возникновении органического поражения головного мозга при ОЗ существенную роль играет острое отравление опиатами, в результате превышения допустимой дозы психоактивного вещества (ПАВ). Передозировка является распространенной ситуацией среди потребителей инъекционных опиатных наркотиков, около 75 % опиатзависимых испытывают нелетальную передозировку опиатами [7, 23]. Все опиаты (агонисты р-опиатных рецепторов) угнетают реакцию дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию СО2 в крови. Опиаты со свойствами агонистов подавляют дыхательные центры также в области моста и продолговатого мозга, где регулируется ритм дыхания. Степень угнетения дыхательного центра пропорциональна дозе опиатов. Токсические дозы агонистов опиатов вызывают остановку дыхания и смерть. Сочетанное употребление героина и других ПАВ (алкоголь и бензодиазепины) усиливает угнетающее действие опиатов на дыхательную систему и увеличивает риск летального исхода. Опиатзависимые пациенты в течение жизни переносят многократные передозировки. В среднем количество передозировок колеблется от 1 до 6, но некоторые потребители переносят передозировку десятки раз [7]. Передозировка опиатами практически во всех случаях сопровождается формированием гипоксической энцефалопатии различной степени тяжести. Тяжесть энцефалопатии напрямую зависит от продолжительности бессознательного состояния. Структуру энцефалопатии составляют астенические, мнестические, аффективные и психотические нарушения [17].
Больные наркоманиями часто употребляют ПАВ, изготовленные кустарным способом, с высоким содержанием токсических примесей. Токсины оказывают прямое действие и усиливают отравляющее влияние ПАВ на центральную нервную систему (ЦНС), что ведет к быстрому формированию токсической энцефалопатии с интеллектуально-мнестическими нарушениями [15, 17, 18].
При употреблении героина и других опиатов может развиваться токсическая лейкоэнцефалопатия с очаговой демиелинизацией в сочетании с мультифокальным некрозом. Возможно развитие острых, ранних отсроченных и поздних демиелинизирующих процессов. В патогенезе этих нарушений лежит токсическое повреждение миелина, существенное значение имеют аутоиммунные реакции на антигены миелина, повреждение олигодендроцитов и, следовательно, нарушение ремиелинизации [6].
На скорость формирования органических расстройств у больных наркологическими заболеваниями оказывают влияние различные преморбидные факторы, к которым прежде всего необходимо отнести приобретенную в доболезненном периоде органическую недостаточность ЦНС [18].
Внутривенное употребление опиатов является одним из основных факторов распространения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов в Российской Федерации. Доля потребителей инъекционных опиатов среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных достигает 80% [25]. Нервная система постоянно вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции. ВИЧ проникает в мозг гематогенным (через гематоэнце-фалический барьер) или невральным (по парасимпатическим волокнам) путем. Нейроанатомической основой ОПР при ВИЧ-инфекции является вначале энцефалопатия, а затем быстро развивающаяся атрофия мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и де-миелинизацией в разных структурах головного мозга [20]. Зависимость от ПАВ и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное утяжеляющее влияние друг на друга. Воздействие ВИЧ-инфекции и опиатов усиливает патологическую реакцию нервной ткани, приводит к повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера, что влечет за собой увеличение риска ускоренного развития токсической энцефалопатии. На фоне приема ПАВ отмечается более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа. Клинически наиболее часто при ВИЧ-инфекции отмечается так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс, еще обозначаемый как СПИД-деменция, включают три заболевания: ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательнодвигательные расстройства [6]. К ранним клиническим проявлениям СПИД-деменции относят симптомы психоорганических расстройств: снижение концентрации
внимания, трудности в решении задач, забывчивость, умственную заторможенность, замкнутость, аффективную неустойчивость.
В развитии мозговых расстройств важную роль может играть патология печени. Токсические и инфекционные повреждения печени составляют значительную часть осложнений при опийной наркомании. Известно, что вирусом гепатита В и С инфицированы до 90 % потребителей инъекционного героина [25]. Гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную форму, вызывающую прогрессирующую дегенерацию печени, приводящую к гепатогенной энцефалопатии. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, а алкоголь, наркотики и иные воздействия могут ускорить развитие заболевания. Механизмы развития печеночной энцефалопатии недостаточно изучены и являются предметом дискуссии, но наиболее распространены три теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена гамма-аминомасляной кислоты [22]. Клинические симптомы печеночной энцефалопатии складываются из психических и нервно-мышечных расстройств. Психические расстройства могут прогрессировать от минимальных (нарушения внимания, снижение когнитивного функционирования) до выраженных (делирии, параноидно-галлюцинаторные явления, деградация личности, сопор, кома).
Вместе с тем существует мнение, что непосредственно опиаты не вызывают нейрокогнитивных отклонений. Так, в одном из исследований не было выявлено никаких различий в нейропсихологических функциях у пациентов с героиновой наркоманией и здоровых испытуемых [32]. Возможное снижение интеллектуальной деятельности исследователи объясняют нарушениями волевых функций мозга. Предполагается, что трудности интеллектуально-мнестической деятельности, явления астении и анергии носят временный характер и нивелируются при прекращении наркотизации и длительной ремиссии [14].
На сегодняшний день большинство работ посвящены исследованию нейрокогнитивных расстройств при алкоголизме [19], однако нарушения высших функций мозга при опийной наркомании остаются сравнительно малоизученными.
Между тем наличие мозговой дисфункции, даже в минимальных объемах, может значительно видоизменять клинические проявления зависимости от ПАВ и отягощает прогноз заболевания.
Диагностика выраженных органических психических расстройств не вызывает сложностей. Выявление легких органических расстройств сопровождается определенными затруднениями. В качестве рутинных методик за рубежом широко используются Рейтинговая краткая шкала оценки (Mini-Mental State Examination — MMSE) и Батарея тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB). Использование данных методик нейропсихологического
тестирования позволяет в первую очередь выявить грубые нарушения дементного уровня, а во вторую
— уточнить тип деменции. Чувствительность и специфичность используемых методик невысоки. MMSE и FAB при скрининге легких мозговых нарушений могут оставаться в пределах нормального диапазона.
Нейропсихологические (НП) методы занимают важное место в комплексе диагностических мероприятий, направленных на выявление признаков органического поражения мозга. Высокая чувствительность НП-исследования позволяет регистрировать изменения мозговых функций на разных этапах заболевания и дает возможность выявить не только очаговые нарушения, но и структурнофункциональные изменения головного мозга.
Выбор методик и объем НП-тестирования определяется тяжестью расстройств и характером имеющихся нарушений.
Ранняя диагностика мозговых нарушений актуальна как с теоретической, так и с практической точки зрения, поскольку на этой стадии лечебнопрофилактические мероприятия могут быть наиболее эффективными [16].
С целью выявления особенностей нарушений высших психических функций (ВПФ) у больных неосложненной зависимостью от опиатов нами проведено НП- исследование, задачами которого являлись: НП-диагностика нарушений ВПФ у больных опиатной зависимостью; НП-диагностика нарушений ВПФ у больных алкоголизмом; проведение сравнительного анализа нарушений ВПФ у зависимых от опиатов и больных алкоголизмом (определение их обширности, выраженности и локализации, оценка специфичности выявленных нарушений для данных групп больных).
Методы
Всего обследовано 94 человека: 35 больных опиатной зависимостью, 26 больных алкоголизмом и 33 здоровых испытуемых.
Исследование проводилось на отделении терапии больных аддиктивной патологией и отделении лечения больных алкоголизмом Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.
Критерии включения: зависимость от опиатов (F11.20; Р11.21), зависимость от алкоголя (F10.21) со сроком воздержания от алкоголя и препаратов опийного ряда не менее 14 суток до начала исследования, возраст старше 18 лет.
Критерии исключения: в исследование не включались больные с эпилепсией; шизофренией; маниакально-депрессивным психозом; выраженной неврологической симптоматикой; нарушениями двигательных и чувствительных функций верхних конечностей периферического происхождения; с выраженными расстройствами зрения, слуха, заиканием; с тяжелой соматической патологией; черепномозговыми травмами в анамнезе; ВИЧ-инфекцией; туберкулезом; перенесшие передозировку опиатами; выраженными когнитивными расстройствами.
В исследование были включены следующие группы испытуемых:
1. Группа зависимых от опиатов ^11.20; F11.21): количество обследованных 35 человек, средний возраст (24,00 ± 0,67) года; возрастной диапазон
18—36 лет; количество женщин — 14, мужчин — 21; средняя длительность зависимости составила (4,74 ± 0,48) года, средний возраст начала заболевания (19,23 ± 0,53) года.
2. Группа с алкогольной зависимостью ^10.21): количество обследованных 26 человек, средний возраст (31,27 ± 0,95) года, возрастной диапазон
19—44 года; количество женщин — 2, мужчин — 24, средний стаж зависимости (7,80 ± 0,42) года, средний возраст начала заболевания (24,75 ± 0,61) года.
3. Нормативные данные получены на 33 здоровых испытуемых (18 мужчинах и 15 женщинах), в возрасте от 20 до 38 лет, средний возраст (27,2 ± 0,7) года.
Для выявления нарушений ВПФ была применена модифицированная НП- методика исследования мягкой неврологической симптоматики, адаптированная для больных с аддиктивной патологией [5, 19].
Отобраны 30 проб, позволяющих выявить дефици-тарность различных функциональных структур левого и правого полушарий головного мозга, сгруппированных по топико-диагностическому принципу, т. е. по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений. Оценка выраженности нарушений по каждому тесту производилась по 4-балльной шкале.
В связи с неравномерным количеством тестов, направленных на выявление расстройств различных функций, а также для определения иерархии этих расстройств использовались специальные относительные показатели — относительная выраженность (ОВ) нарушений. Относительная выраженность нарушений каждой функции является результатом деления суммы баллов по всем тестам, направленным на исследование данной функции, на количество этих тестов. В качестве обобщенных показателей применялись показатели диффузности (общее количество тестов, выполненных с нарушениями) и выраженности мозговой дефицитар-ности (суммарная оценка нарушений по всем тестам в баллах). Относительная выраженность нейропсихоло-гической симптоматики (НПС) в целом рассчитывалась как результат деления суммарной оценки в баллах на 30 (общее количество предъявленных тестов).
Статистический анализ. Достоверность различий средних величин экспериментальных абсолютных и относительных показателей (по отдельным функциям и по обобщенным показателям) между группами испытуемых оценивалась по ^критерию Стью-дента. Взаимосвязь НП-показателей с основными клиническими признаками заболевания (длительность, прогредиентность, степень интеллектуально-мнестического снижения, тип изменений личности и вариант алкогольной анозогнозии, наличие в анамнезе судорожным припадков), а также с возрастом и образованием в каждой группе испытуемых и во
всем массиве обследованных больных изучалась с помощью корреляционного анализа (использовался параметрический критерий Пирсона).
Результаты
Данные НП-диагностики нейрокогнитивных нарушений у больных ОЗ и здоровых испытуемых. В результате исследования было установлено, что на фоне снижения общей работоспособности и истощае-мости у больных ОЗ показатели НП-исследования свидетельствуют о наличии мозговой дефицитарности диффузного характера.
В группе больных ОЗ достоверно чаще отмечаются ошибки при проведении тестов «Кулак — ладонь — ребро (правый)» (1,03 и 0,53; р < 0,05) и «Кулак — ладонь — ребро (левый)» (1,27 и 0,67; р < 0,05) по сравнению с нормативной группой, что указывает на нарушение динамического праксиса. Значимо более высокие погрешности у наркозависимых выявляются при проведении проб «Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений между 3 предметами, выраженных двумя предлогами)» (0,54 и 0,15; р < 0,05), «Географический гнозис» (2,3 и 0,7; р < 0,05), «Дорожный тест Money» (1,6 и 0,64; р < 0,05), свидетельствующие о дисфункции зрительно-пространственного гнозиса (табл. 1).
При ОЗ достоверно чаще наблюдаются нарушения слухоречевой кратковременной памяти: «Повторение серий слов в условиях интерференции»
(1,49 и 0,82; р < 0,05), «Повторение серий триграмм в условиях интерференции» (1,84 и 0,98; р < 0,05), «Повторение фраз в условиях интерференции» (0,5 и 0,17; р < 0,05), «Пересказ рассказов в условиях интерференции» (1,4 и 0,91; р < 0,05). Выявленные достоверно более частые ошибки при проведении тестов «Идентификация невербализуе-мых геометрических фигур» (0,31 и 0,11; р < 0,05), «Идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции» (0,17 и 0,03; р < 0,05), «Идентификация эмоционального состояния по мимике» (0,49 и 0,26; р < 0,05) говорят о наличии нарушений зрительной кратковременной памяти в данной группе испытуемых. О наличии дисфункции зрительного предметного гнозиса при ОЗ свидетельствует высокая частота ошибок при проведении проб Лурия 1 (1,31 и
0,61; р < 0,05) и Лурия 2 (0,66 и 0,12; р < 0,05). Выявленные достоверные различия у больных ОЗ по сравнению с группой здоровых, представленные нарушениями динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса, свидетельствуют о дисфункции всех отделов головного мозга: лобных, теменных, височных, затылочных. По НП-функциям сенсорной интеграции, конструктивного праксиса, ритма, лицевого гнозиса, дисфа-
Таблица 1
Средние показатели состояния высших психических функций у больных опиатной зависимостью и нормативной группы
Нейропсихологический показатель Норма Опиатзависимые
Динамический праксис ( 4 теста)* Е тестов 1,91±1,11 2,51 ± 1,09
Е баллов 2,15±1,42 3,34±2,42
ОВ 0,54±0,35 0,84±0,61
Сенсорная интеграция (4 теста) Е тестов 1,48±1,20 1,86±1,09
Е баллов 1,85±1,64 2,24±1,47
ОВ 0,46±0,41 0,56±0,37
Конструктивный праксис (7 тестов) Е тестов 1,53±1,02 2,49±1,70
Е баллов 1,77±1,28 2,49±1,95
ОВ 0,25±0,18 0,36±0,28
Пространственный гнозис (3 теста)* Е тестов 1,09±0,91 2,00±0,87
Е баллов 1,48±1,52 4,44±2,31
ОВ 0,49±0,51 1,48±0,77
Воспроизведение ритмов (1 тест) 0,32±0,53 0,59±0,62
Слухоречевая память (4 теста)* Е тестов 2,47±0,83 3,14±0,73
Е баллов 2,88± 1,25 5,23±2,07
ОВ 0,72±0,31 1,31±0,52
Зрительная память (3 теста)* Е тестов 0,32±0,51 0,71±0,89
Е баллов 0,39±0,70 0,97±1,29
ОВ 0,13±0,23 0,32±0,43
Зрительный гнозис (2 теста)* Е тестов 0,45±0,67 1,14±0,85
Е баллов 0,73±1,28 1,97±1,90
ОВ 0,36±0,64 0,99±0,95
Лицевой гнозис (1 тест) 0,2±0,37 0,36±0,63
Речи, письма, чтения (4 теста) Е тестов 0,42±0,50 0,51 ±0,51
Е баллов 0,59±0,80 0,79±1,02
ОВ 0,59±0,80 0,79±1,02
Примечания: * отмечены данные, имеющие достоверные различия р < 0,05; ОВ — относительная выраженность.
зии значимых различий между опиатзависимыми и нормативной группой не было выявлено.
Обобщенные показатели у больных ОЗ (табл. 2) значимо (р < 0,05) выше показателей нормативной группы, что свидетельствует о наличии нарушений ВПФ (сумма баллов, ОВ НПС как в целом, так и лево-, право- и 2-сторонних, с преобладанием левополушарных нарушений) диффузного характера (количество тестов выполненных с нарушениями).
Результаты сравнительного анализа показателей состояния ВПФ больных алкоголизмом и здоровых испытуемых. Для больных алкогольной
зависимостью характерной особенностью является достоверно более высокий уровень ошибок при выполнении проб динамического праксиса «Кулак — ладонь — ребро левый» (1,19 и 0,67; р < 0,05) и пространственного гнозиса «Понимание логико-грамматических структур, понимание отношений между 3 предметами, выраженных двумя предлогами» (0,44 и 0,15; р < 0,05), «Географический гнозис» (1,17 и 0,7; р < 0,05). Нарушения динамического праксиса и пространственного гнозиса у больных алкоголизмом свидетельствуют о дисфункции лобных и теменных долей (табл. 3).
Таблица 2
Данные анализа обобщенных показателей высших психических функций у больных опиатной зависимостью и нормативной группы
Среднее значение Стандартное отклонение
Нейропсихологический показатель Наркомания Здоровые Наркомания Здоровые
1-С СС II С 3 3 II С п=35 3 3 II С
Общее количество тестов* 15,29 10,17 4,92 2,75
Общее количество баллов* 22,41 12,36 9,65 3,82
ОВ НПС* 0,75 0,41 0,32 0,13
ОВ 2-сторонней НПС* 0,81 0,40 0,69 0,47
ОВ правосторонней НПС* 0,49 0,28 0,32 0,21
ОВ левосторонней НПС* 0,93 0,46 0,37 0,13
ОВ асимметрии НПС (Л — П)* 0,44 0,18 0,36 0,22
Примечания: * отмечены показатели, имеющие достоверные различия р < 0,05; ОВ — относительная выраженность, НПС — ней-ропсихологическая симптоматика.
Таблица 3
Средние показатели состояния высших психических функций у больных алкоголизмом и нормативной группы
Нейропсихологический показатель Норма Алкоголизм
Динамический праксис* ( 4 теста) Е тестов 1,91±1,11 2,19+0,86
Е баллов 2,15±1,42 2,96+1,64
ОВ 0,54±0,35 0,74+0,41
Сенсорная интеграция (4 теста) Е тестов 1,48± 1,20 1,58+1,10
Е баллов 1,85±1,64 1,98+1,55
ОВ 0,46±0,41 0,50+0,39
Конструктивный праксис (7 тестов) Е тестов 1,53± 1,02 2,04 + 1,43
Е баллов 1,77±1,28 2,38 + 1,89
ОВ 0,25±0,18 0,34+0,27
Пространственный гнозис* (3 теста) Е тестов 1,09±0,91 1,67+0,95
Е баллов 1,48±1,52 2,62 + 1,82
ОВ 0,49±0,51 0,87+0,61
Воспроизведение ритмов (1 тест) 0,32±0,53 0,27+0,45
Слухоречевая память (4 теста) Е тестов 2,47±0,83 2,42+0,97
Е баллов 2,88±1,25 3,50+1,91
ОВ 0,72±0,31 0,88+0,48
Зрительная память (3 теста) Е тестов 0,32±0,51 0,62+0,78
Е баллов 0,39±0,70 0,71+0,93
ОВ 0,13±0,23 0,24+0,31
Зрительный гнозис (2 теста) Е тестов 0,45±0,67 1,27 + 1,13
Е баллов 0,73±1,28 0,63+0,57
ОВ 0,36±0,64 0,21+0,40
Лицевой гнозис (1 тест) 0,2±0,37 0,21+0,40
Речи, письма, чтения (4 теста) Е тестов 0,42±0,50 0,4+0,48
Е баллов 0,59±0,80 0,77 + 1,00
ОВ 0,59±0,80 0,77 + 1,00
Примечания: * отмечены данные, имеющие достоверные различия р < 0,05; ОВ — относительная выраженность.
Сравнительная характеристика показателей состояния ВПФ у больных ОЗ и больных алкоголизмом. Сравнение ОВ нарушений отдельных ВПФ у больных ОЗ и больных алкоголизмом указывает на несколько большую выраженность расстройств у наркозависимых (табл. 4). В первую очередь это касается пространственного гнозиса и слухоречевой памяти, то есть функций, связанных с левыми теменно-височными структурами.
О нарушении пространственного гнозиса говорят достоверно частые ошибки наркозависимых при проведении теста «Географический гнозис» (2,3 и 1,17; р < 0,05). Признаками нарушения слухоречевой крат-
ковременнои памяти у опиатзависимых являются значимо высокие показатели погрешности при проведении тестов «Повторение серий слов в условиях интерференции» (1,49 и 1,13; р < 0,05) и «Повторение серий триграмм в условиях интерференции» (1,84 и 1,19; р < 0,05) по сравнению с зависимыми от алкоголя. Как видно из данных табл. 5, у больных ОЗ фиксируются более обширные/диффузные (по показателю количества тестов с нарушениями) и выраженные (сумма баллов, ОВ НПС) расстройства ВПФ, особенно левополушарные (ОВ Л НПС), чем у больных алкоголизмом.
Результаты корреляционного анализа. При корреляционном анализе выявлена обратная корре-
Таблица 4
Средние показатели состояния высших психических функций у больных опиатной зависимостью и больных алкоголизмом
Нейропсихологический показатель Опиатзависимые Алкоголизм
Динамический праксис ( 4 теста) Е тестов 2,51 + 1,09 2,19+0,86
Е баллов 3,34+2,42 2,96+1,64
ОВ 0,84+0,61 0,74+0,41
Сенсорная интеграция (4 теста) Е тестов 1,86+1,09 1,58 + 1,10
Е баллов 2,24 + 1,47 1,98+1,55
ОВ 0,56+0,37 0,50+0,39
Конструктивный праксис (7 тестов) Е тестов 2,49 + 1,70 2,04 + 1,43
Е баллов 2,49 + 1,95 2,38 + 1,89
ОВ 0,36+0,28 0,34+0,27
Пространственный гнозис (3 теста) Е тестов 2,00+0,87 1,67+0,95
Е баллов 4,44+2,31 2,62 + 1,82
ОВ 1,48+0,77 0,87+0,61
Воспроизведение ритмов (1 тест) 0,57+0,50 0,27+0,45
Слухоречевая память (4 теста)* Е тестов 3,14+0,73 2,42+0,97
Е баллов 5,23+2,07 3,50 + 1,91
ОВ 1,31+0,52 0,88+0,48
Зрительная память (3 теста) Е тестов 0,71+0,89 0,62+0,78
Е баллов 0,97 + 1,29 0,71+0,93
ОВ 0,32+0,43 0,24+0,31
Зрительный гнозис (2 теста) Е тестов 1,14+0,85 1,27 + 1,13
Е баллов 1,97 + 1,90 0,63+0,57
ОВ 0,99+0,95 0,21+0,40
Лицевой гнозис (1 тест) 0,36+0,63 0,21+0,40
Речи, письма, чтения (4 теста) Е тестов 0,51+0,42 0,4+0,48
Е баллов 0,79+0,79 0,77 + 1,00
ОВ 0,79+0,79 0,77 + 1,00
Примечания: * отмечены данные, имеющие достоверные различия р < 0,05; ОВ — относительная выраженность.
Обобщенные средние показатели состояния высших психических функций у больных опиатной зависимостью и больных алкоголизмом
Таблица 5
Нейропсихологический показатель Среднее значение Стандартное отклонение
Наркомания Алкоголизм Наркомания Алкоголизм
п=35 п=26 п=35 п=26
Общее количество тестов* 15,29 12,25 4,92 3,72
Общее количество баллов* 22,41 16,73 9,65 6,65
ОВ НПС* 0,75 0,56 0,32 0,22
ОВ 2-сторонней НПС 0,81 0,57 0,69 0,39
ОВ правосторонней НПС 0,49 0,35 0,32 0,27
ОВ левосторонней НПС* 0,93 0,65 0,37 0,28
ОВ асимметрии НПС (Л — П) 0,44 0,29 0,36 0,24
Примечания: * отмечены показатели, имеющие достоверные различия р < 0,05; ОВ — относительная выраженность, НПС — ней-ропсихологическая симптоматика.
ляция между длительностью заболевания, возрастом и частотой погрешностей при проведении теста «Сте-реогнозис» (г = —0,44) у больных ОЗ, что указывает на нарушение сенсорной интеграции. Ошибки сенсорной интеграции достоверно чаще регистрируются у опиатзависимых, имеющих более молодой возраст и меньшую длительность зависимости.
Обсуждение результатов
В данной работе изучены особенности нарушений нейрокогнитивного функционирования у зависимых от опиатов больных, не имеющих коморбидных заболеваний и нарушений, с помощью модифицированной НП-методики, адаптированной для больных с аддиктивной патологией.
Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность и высокую информативность НП-методов тестирования в выявлении широкого спектра нейрокогнитивных расстройств, не достигающих клинического уровня, у больных опиатной наркоманией.
Мозговая дефицитарность при неосложненной опиатной зависимости носит диффузный характер и характеризуется нарушениями динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса, что свидетельствует о дисфункции всех отделов головного мозга: лобных, теменных, височных, затылочных. В целом выявленные расстройства слабо структурированы и носят диффузный характер.
Полученные данные согласуются с результатами других исследований [2, 13], которые указывают на то, что у больных героиновой наркоманией выявляются как неспецифические расстройства — истощаемость, нарушение внимания, импульсивность, отвлекаемость, эмоциональные расстройства, — так и специфические нейрокогнитивные нарушения — трудности в восприятии пространственных признаков зрительных стимулов, нарушение понимания логико-грамматических отношений, нарушение оптико-пространственной памяти, сложных видов чувствительности и пространственного праксиса, персеверации, связанные с дисфункцией теменно-височных, теменно-затылочных и лобных отделов головного мозга.
В нашем исследовании у больных люцидным алкоголизмом выявлены расстройства динамического праксиса и пространственного гнозиса, что указывает на нарушение ВПФ со стороны лобных и теменных долей головного мозга. Нарушения носят не столько качественный, сколько количественный характер. Нейропсихологические показатели (по отдельным функциям) выше, чем у здоровых испытуемых.
Сравнение нарушений отдельных ВПФ выявляет более значимые нарушения деятельности левых теменно-височно-затылочных отделов головного мозга при ОЗ, чем при алкогольной зависимости, что проявляется нарушением пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса. Расстройства сенсорной интеграции
достоверно чаще выявляются у опиатзависимых более молодого возраста с меньшей длительностью зависимости. Возможно, высокая чувствительность мозговых структур к интоксикационным воздействиям и преморбидная органическая неполноценность могут способствовать более быстрому и выраженному развитию нарушений в зонах, обладающих наиболее сложными интегративными функциями.
В исследовании нейрокогнитивных нарушений [3], характерных для изолированных зависимостей от героина, алкоголя, а также их сочетания обнаружено, что для пациентов с героиновой наркоманией были характерны относительно сохранные ВПФ по сравнению с больными алкоголизмом и сочетанной зависимостью от героина и алкоголя (лучшая зрительная память и способность к обучению, более эффективное решение проблем, лучший уровень переключения реакции и более высокий уровень когнитивной гибкости), за исключением нарушения принятия решений (принятие более рискованных решений и увеличение времени на обдумывание решения).
Необходимо отметить, что в вышеуказанной работе [3] применялась «Кембриджская батарея тестов ней-ропсихологической оценки» (CANTAB). С помощью CANTAB проводились оценка кратковременной памяти на зрительные образы, распознавание образов (тесты «Отложенный выбор по образцу» и «Парные ассоциации»), решение проблем и стратегическое планирование (тест «Кембриджские чулки»), а тесты E-Prime позволяли оценить когнитивную гибкость («Тест интерференции цвета и слова Струупа»), эмоциональную импульсивность («Кембриджский тест на принятие решения») и скорость переключения внимания («Тест с остановкой и переключением внимания»).
Несмотря на то, что данные о влиянии героина на ВПФ противоречивы [21, 24, 30, 31, 32], можно предположить, что развитие ряда нейрокогнитивных расстройств связано с прямым воздействием опиатов на ЦНС. Употребление опиатов приводит к нарушениям функционирования нейромедиаторных систем. Опиаты оказывают дизрегуляторное влияние на пластические процессы, энергообеспечение клетки, ионные каналы, меняют стабильность биологических мембран и функциональное состояние генома [ 1, 27,
28, 29, 34, 35]. Острая и хроническая интоксикация опиоидами инициирует в мозговых структурах ЦНС ряд патологических процессов, таких как изменение ультраструктуры тел нервных клеток, адренергических и холинергических синапсов, дендритов. Деструктивные изменения нейронов и межнейрональных связей нарастают по мере увеличения срока наркотизации [12]. Использование компьютерной томографии головного мозга позволило выявить различную степень атрофии нервной ткани при длительной интоксикации морфином [4]. Исследование локальных изменений плотности мозгового вещества с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показало, что у героинзависимых по сравнению со
здоровыми людьми отмечается более низкая электрическая активность в лобной и теменной коре больших полушарий и более высокая — в таламусе [26].
В целом данные проведенного исследования свидетельствуют о наличии нарушений ВПФ субклини-ческого уровня при опиатной зависимости, при этом весь спектр выявляемых изменений соответствует диагностическим критериям: легкое когнитивное расстройство (по МКБ-10) или мягкое когнитивное снижение (mild cognitive impairment) с нарушением в нейропсихологических сферах.
Выводы
У больных неосложненной опиатной зависимостью выявлены специфические нарушения ВПФ, которые характеризуется субклиническими расстройствами динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти, зрительной памяти и зрительного гнозиса, что свидетельствует об умеренной дисфункции всех отделов коры головного мозга. Для больных с люцидной алкогольной зависимостью характерны расстройства динамического праксиса и пространственного гнозиса, что обусловлено преимущественным нарушением функций лобных и теменных долей головного мозга. При ОЗ более существенно, чем при алкогольной зависимости, нарушена деятельность левых теменно-височно-затылочных отделов головного мозга. В комплексе мер, направленных на выявление признаков нейрокогнитивных расстройств у больных зависимостью от опиатов, наряду с современными клинико-инструментальными и аппаратурными методами, важную роль могут играть сравнительно простые и высокочувствительные ней-ропсихологические исследования.
Список литературы
1. Анохина И. П. О некоторых механизмах толерантности к наркотикам / И. П Анохина // Актуальные вопросы наркомании. — Омск, 1982. — С. 3—6.
2. Баулина М. Е. Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией / М. Е. Баулина // Вопросы наркологии. — 2002. - № 1. - С. 57-61.
3. Бушара Н. М. Особенности нейрокогнитивного функционирования у пациентов с различными видами зависимости от психоактивных веществ / Н. М. Бушара, Е. М. Крупицкий, В. Ю. Егорова и др. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.
— 2009. — № 1 (Наркология). — С. 71-77.
4. Бушев И. И. Диагностика токсических поражений головного мозга методом компьютерной томографии / И. И. Бушев, М. Н. Карпова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1990. - № 90(2). -С. 107-109.
5. Вассерман Л. И. Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик : методические рекомендации / Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон, Н. Н. Трауготт . - Л., 1987. - 24 с.
6. Гусев Е. И. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы / Е. И. Гусев, А. Н. Бойко // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2, № 2. - Режим до-
ступа: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/ n02/84.shtml, свободный. — Загл. с экрана.
7. Илюк Р. Д. Изучение особенностей передозировок у потребителей инъекционных опиатных наркотиков // Сборник материалов юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» / под ред. проф. Н. Г. Незнанова ; ФГУ «СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева Росздрава». - СПб. : Человек и здоровье, 2007. - С. 184.
8. Кошкина Е. А. Особенности распространенности наркологических расстройств в Российской Федерации в 2005 г. / Е. А. Кошкина, В. В. Киржанова // Психиатрия и психофармакология. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 14-18.
9. Ланда А. Н. Некоторые вопросы изучения личности и познавательных функций у больных наркоманией опиатами / А. Н. Ланда // Некоторые проблемы наркомании : сб. науч. трудов. - М., 1989. - С. 103-110.
10. Лукачер Г. Я. Неврологические аспекты опийной наркомании / Г. Я. Лукачер, А. Г. Врублевский, Н. Б. Ласкова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1987. - Т. 87. Вып. 11. - С. 1653-1657.
11. Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты) / В. Д. Менделевич. - М. : МЕДпрес-синформ, 2003. - 328 с.
12. Морозов Г. В. Морфинизм / Г. В. Морозов, Н. Н. Боголепов. - М., 1984. - 174 с.
13. Оруджев Н. Я. Дезадаптация лиц с наркологическими заболеваниями : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Оруджев Н. Я. - М., 2002. - 39 с.
14. Пятницкая И. Н. Наркомании / И. Н. Пятницкая.
- М. : Медицина, 1994. - 541 с.
15. Рохлина М. Л. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение / М. Л. Рохлина, А. А. Козлов.
- М. : Анахарсис, 2001. - 208 с.
16. Рохлина М. Л. Психоорганический синдром у больных наркоманиями / М. Л. Рохлина, А. А. Козлов // Вопросы наркологии. - 2000. - № 3. - С. 29-35.
17. Софронов А. Г. Опиатная наркомания / А. Г. Со-фронов. - СПб. : ВМедА, 1998. - 57 с.
18. Селедцов A. M. Психоорганические расстройства при злоупотреблении различными психоактивными веществами : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Селедцов A. M.
- М., 1994. - 39 с.
19. Тархан А. У. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью. Усовершенствованная медицинская технология / А. У. Тархан. - СПб. : СПБНИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2006. - 43 с.
20. Тиганов С. А. Руководство по психиатрии : В 2 т. / С. А. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. - М. : Медицина, 1999. - 784 с.
21. Ahmad S. Cognitive impairment in chronic heroin addicts / S. Ahmad, H. Ahmad, G Bindra. // J. Pers. Clin. Stud. - 1989. - Vol. 5. - P 237-240.
22. Ferenci P. Hepatic Encephalopathy Abstracts / P Ferenci // New Trends in Hepatology. Falk Symposium No 92. St. Petersburg, Russia, June 21-22, 1996. -P. 46-47.
23. Hickman M. Mortality and fatal overdose risk -pilotcohort study of heroin users recruited from specialist drugtreatment sites in London / M. Hickman, Z. Carnwath, P Madden, et al. // J. Urban. Health. - 2003. - Vol. 90.
- P. 274-287.
24. Koob G. F. Comparison of psychometric measures in psychiatric patients using heroin and other drugs / G. F. Koob,
S. H. Ahmed, B. Boutrel, et al. // J. Abnorm. Psychol. -1974. - Vol. 83. - P. 208-212.
25. Krupitsky E. M. Co-Morbidity of Infectious and Addictive Diseases in St. Petersburg and the Leningrad Region, Russia / E. M. Krupitsky et al. // Eur. Addict. Res.
- 2006. - P 383.
26. Krystal J. Opiate Dependence and Withdrawal: Preliminary Assessment Using Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) / J. Krystal, S. Woods // Am. J. Drug and alcohol abuse. - 1995. - Vol. 21, N 1. - P.47-63.
27. Mohn A. R., Yao W.-D., Caron M. G. // Neuropharmacology. - 2004. - Vol. 47 (Suppl. 1). - P. 101.
28. Nestler E. J. Molecular and Cellular Basis of addiction / E. J. Nestler, G. K. Aghajanian // Science. - 1997. -N 278. - P. 58-62.
29. Robinson T. E. The psychology and neurobiology of addiction: an incentive-sensitization view / T. E. Robinson, K. C. Berridge // Addiction. - 2000. - Vol. 95 (Suppl. l2).
- P. 91-117.
30. Rogers R. D. Dissociable deficits in the decisionmaking cognition of chronic amphetamine abusers, opiate abusers, patients with focal damage to prefrontal cortex, and tryptophandepleted normal volunteers: evidence for monoaminergic mechanisms / R. D. Rogers, B. J. Everitt, A. Baldacchino, et al. // Neuropsychopharmacology. - 1999.
- Vol. 20(4). - P. 322-329.
31. Rounsaville B. J. Neuropsychological impairment in opiate addicts: risk factors / B. J. Rounsaville, R. A. Novelly, H. D. Kleber, C. Jones // Ann. N.-Y. Acad. Sci. - 1981. -Vol. 362. - P. 79-90.
32. Strang J. Computerized tomography and neuropsychological assessment in long-term high-dose heroin addicts / J. Strang, H. Gurling // Br. J. Addict. - 1989.
- Vol. 84. - P. 1009-101 1.
33. Taylor G. J. A preliminary investigation of alexithymia in man with psychoactive substance dependence / G. J. Taylor, J. D. A. Parker, R. M. Bagby // Am. Psychiatry. - 1990. -Vol. 147. - P. 1228-1230.
34. Wang G. J. Regional brain metabolic activation during craving elicited by recall of previous drug experiences /
G. J. Wang et al. // Life Sciences. - 1999. - Vol. 64. -P. 775-784.
35. Wise R. A. Brain mechanisms of drug reward end euphoria / R. A. Wise, M. A. Bozarth // Psychiatric Medicine.
- 1985. - Vol. 3(4). - P. 445-460.
NEUROCOGNITIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH UNCOMPLICATED OPIATE DEPENDENCE: APPLICATION OF NEUROPSYCHOLOGICAL TESTS AS A DIAGNOSTICAL TOOL
R. D. Ilyuk, D. I. Gromyko, A. U. Tarkhan,
L. V. Pimenova
Saint Petersburg Psychoneurological Research Institute named after V. M. Bekhterev, St. Petersburg
Minimal brain deficiency were assessed in 94 patients suffering from uncomplicated opioid dependence using standardized neuropsychological test battery. Results indicated that typical brain dysfunctions in this group are of dynamic praxis, spatial gnosis, oral-aural memory, visual memory and gnosis. Results demonstrate that dysfunction involves all parts of the brain. Neuropsychological test battery shows high effectiveness as a diagnostic tool for detection of wide spectrum of pre-clinical level neurocognitive impairment in opioid dependent patients.
Key words: opioid dependence, neurocognitive dysfunction, neurocognitive impairment, neuropsychological testing.
Контактная информация:
Илюк Руслан Дмитриевич - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения терапии больных с аддиктивными расстройствами Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева Росздрава
Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3
Тел./факс (8812) 365-22-14
E-mail: [email protected]
Статья поступила 03.02.2010 г.
