CC BY
206
Список литературы / References
1. Nelson I, Agudelo H, Brunetti Е, McCloskey С. Cystic Echinococcosis. J. ofClinic Microbiol. 2016 March ; 54 (3): 518-23.
2. Pakala T, Molina M, Y. Wu G, Hepatic Echinococcal Cysts: A Review. J. of Clinic and Translat Hepatology. 2016; 4:39-46.
3. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20 июня 2016 года № 01/7782-16-27. О заболеваемости эхи-нококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации. [Pis'mo federal'noi sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka ot 20 iyunya 2016 goda N 01/7782-16-27. O zabolevaemosti ekhinokokkozom i al'veokokkozom v Rossiiskoi Federatsii. (in Russ.).]
4. Быков В. П., Голованов Е. С., Леонтьев В. Я. Эхино-коккоз как природно-очаговая патология // Экология человека. 2006. № 4 С. 3-5. [Bykov V.P., Golovanov E. S., Leontev V.Ja. Echinococcosis as a natural focal pathology Ekologiya cheloveka. 2006;4:3-5. (in Russ.)]
5. Поляков Н. В., Ромих В. В., Сафаров Р. В., Поляков В.Е. Однокамерный (гидатидный) эхинококкоз // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2. № 1. С. 2735. [Polyakov N. V., Romih V. V., Safarov R. V., Polyakov V.E. Echinococcus disease. Issledovaniya i praktika v meditsine. 2015;2(1):27-35. (in Russ.).]
УДК: 616.98
6. Велиева Т. А. Проблемы диагностики и лечения эхинококкоза // Scientific Journal «ScienceRise». 2015. № 5/4(10), С. 8-11. [Velieva Т. А. Problems of diagnosis and treatment of Echinococcosis. Scientific Journal «ScienceRise». 2015;5/4(10):8-11. (in Russ.).]
7. Ермакова Л. А., Твердохлебова Т. И., Болатчи-ев К.Х., Цекапибзева Ф.К. Эпидемиологические аспекты гидатидозного эхинококкоза на юге России // Теория и практика паразитарных болезней животных. 2015. № 16. С. 149-151. [Ermakova L.A., Tverdohlebova T.I., Bolatchiev K. H., Cekapibzeva F. K. Epidemiological aspects of hydatidosis echinococcosis in southern Russia. Teoriya i praktika parazitarnyh bolezney zhivotnyh. 2016;16:149-151. (in Russ.).]
8. Бронштейн А. М., Малышев Н.А., Жаров С. Н., Легоньков Ю.А., Лучшев В. И., Рахимова О. Ю. Эхино-коккозы (гидатидозный и альвеолярный) - пограничная проблема медицинской паразитологии и хирургии (обзор и собственные наблюдения) // Российский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 50-53. [Bronshtejn A.M., Malyshev N.A., Zharov S.N., Legon'kov Yu.A., Luchshev V. I., Rahimova O. Yu. Ehinokokkoz (hydatidosis and alveolar) -edge problem of medical Parasitology and surgery (review and own observations). Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2012;3:50-53. (in Russ.).]
НЕЙРОКОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВИЧ-ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
'Шишкина Е. С., 2Мухачева М. В., 1Окулова И. И.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail:[email protected]
2КОГБУЗ Кировская областная клиническая больница, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42), e-mail:[email protected]
ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой современной медицины в связи с ее катастрофически быстрым распространением среди населения. По частоте поражения вирусом иммунодефицита человека после иммунной системы на втором месте находится нервная система. У большинства ВИЧ-инфицированных больных на каждой стадии инфекционного процесса есть различные неврологические, психоэмоциональные и когнитивные нарушения, что связано в высокой нейротропностью вируса и токсическим действием на центральную нервную систему с развитием атрофии коры больших полушарий, мозолистого тела, поражением базальных ганглиев, развитием очагов демиелинизации преимущественно в лобных и височных долях. Наличие когнитивных расстройств является важным инвалидизирующим фактором таких пациентов, снижая их социальную активность и способность к самообслуживанию. Часто когнитивные расстройства манифестируют в ранние сроки после установления диагноза. Приведена современная классификация нейрокогнитивной ВИЧ-ассоциированной патологии. Прием сегодня высокоактивной антиретровирусной терапии приводит к минимизации неврологического дефицита с доминированием в клинической картине когнитивных расстройств. Это требует их правильной диагностики, знаний патогенеза и лечения. В статье приведен пример клинического случая ВИЧ-энцефалопатии. Проанализированы используемые на сегодняшний день комплексы исследования когнитивных функций и факторы риска их возникновения.
Ключевые слова: ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, диагностика, факторы риска, патогенез.
NEURO-COGNITIVE DISORDERS IN HIV-ENCEPHALOPATHY
'Shishkina E. S., 2Mukhacheva M. V., 'Okulova I.I.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]. 2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovskiy Street, 42), e-mail:[email protected]
Human immunodeficiency virus infection is an urgent problem of medicine nowadays due to its catastrophically rapid spread among population. In terms of frequency the immune system is most frequently affected by HIV infection while the nervous system is the second one in the row. The majority of HIV-infected patients have
various neurological, mental, emotional and cognitive impairments at each stage of the infecting process which is due to high neurotropic activity of the virus and its toxic effect on the central nervous system causing atrophy of the cerebral cortex, corpus callosum, basal ganglia mainly in the frontal and temporal lobes. Cognitive disorders are an important factor evolving disability and reducing the patients' social activity and capability for self-service. Cognitive disorders often manifest soon after the diagnosis has been made. An up-to-date classification of neuro-cognitive HIV-associated pathology is given. Highly active antiretroviral therapy leads to minimization of the neurological deficiency with dominance in the clinical picture of cognitive disorders. This requires their proper evaluation, accurate diagnosis, knowledge of pathogenesis and methods of treatment. The article gives an example of a clinical case of HIV-related encephalopathy. Complexes applied to study cognitive functions as well as certain risk factors for cognitive impairments have been analyzed.
Key words: HIV-related encephalopathy, HIV-associated neuro-cognitive disorders, evaluation and diagnosis, risk factors, pathogenesis.
По данным Федерального научного методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число официально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в России в 2017 году составляет 1 167 581 человек. Отмечается постоянный рост ин-фицированности ВИЧ, так, прирост ВИЧ-инфекции за 1-е полугодие 2017 года по сравнению с аналогичным периодом 2016 года составил 3,3% (52 766 человек). Однако оценочные международные данные распространенности ВИЧ-инфекции в России превосходят реальные в 2-4 раза [1]. У 40-70% ВИЧ-инфицированных пациентов имеются разнообразные неврологические, психические и когнитивные нарушения. А патоморфологические изменения нервной системы по данным аутопсий встречаются у 70-90% умерших от СПИДа [2, 3, 4].
Большой интерес к разделу ВИЧ-ассо-циированных нейрокогнитивных расстройств (HIV-associated neurocognitive disorders - HAND) обусловлен высокой социальной и медицинской значимостью когнитивных нарушений, которые являются частыми и иногда единственными признаками органической патологии головного мозга. HAND занимают важное место и в дебюте заболевания, и на фоне комбинированной антиретровирусной терапии (ВААРТ), и в период иммунологического и вирусологического благополучия [5], так как широкое применение ВААРТ на современном этапе лечения ВИЧ-инфекции позволило снизить число тяжелых органических поражений ЦНС, но вывело на первый план нейрокогнитивные расстройства.
Наиболее часто употребляемая классификация ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств была предложена в 2007 году и включает 3 категории: бессимптомные HAND (ANI) - незначительно влияют на повседневную жизнь и возникают трудности лишь при выполнении сложной профессиональной деятельности; легкие HAND (MND) - существенно нарушают профессиональную деятельность, частично бытовую и социальную деятельность; тяжелые HAND - ВИЧ-ассоциированная деменция (HAD) - инвалидизирующая форма, человек нуждается в постороннем уходе [6, 7].
В диагностике нейрокогнитивных расстройств используются (комплекс исследований зависит от каждого конкретного случая) [8]: неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование; обследование с целью выявления оппортунистических инфекций, особенно при наличии у пациента низкого количества CD4 лимфоцитов, при отсутствии ВААРТ; оценка проводимой антиретровирусной терапии, количества CD4 лимфоцитов, РНК ВИЧ, приверженности к лечению; анализ принимаемых паци-
ентом лекарственных средств с оценкой их побочных эффектов, которые могут повлиять на когнитивные функции; оценка сопутствующих заболеваний и других факторов, которые могут влиять на когнитивные функции: сифилис, дефицит витамина В12, уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, функции щитовидной железы, апноэ во сне, гепатит и др.; методы нейровизуализации. Выполнение люмбаль-ной пункции и исследование СМЖ в случае: острых случаев развития HAND, при появлении и быстром прогрессировании очаговой неврологической симптоматики; невозможности исключить другие инфекционные причины для поражения ЦНС (например, сифилис); у пациентов с HAND с целью оценки эффективности ВААРТ.
Наряду с когнитивными нарушениями у таких пациентов присутствуют психические расстройства (нарушения адаптации, эмоционально-волевые и тревожные расстройства). К проявлениям ВИЧ-энцефалопатии относят также двигательные нарушения в виде замедленности и нарушения выполнения мелких движений (например, застегивания пуговиц, трудности при письме), нарушения походки. Нередко у пациентов присутствуют вегетативные изменения: нарушение мочеиспускания, снижение или утрата либидо, эректильная дисфункция.
Ниже приведен пример клинического случая ВИЧ-энцефалопатии.
Пациентка В., 36 лет. Находилась на плановом стационарном лечении в неврологическом отделении КОГБУЗ КОКБ с жалобами на слабость в конечностях, периодическое головокружение и шаткость походки. Показаниями к госпитализации помимо вышеперечисленных жалоб стали когнитивные нарушения, быстро прогрессирующие у больной (со слов родственников). С 2000 года наблюдается в СПИД-центре (приобретенный иммунодефицит), принимала ВААРТ, в течение последних 2 месяцев самостоятельно прекратила прием препаратов. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда стала нарастать слабость преимущественно в правых конечностях, возникла неустойчивость при ходьбе.
Anamnes vitae: пациентка с высшим образованием, экономист. В связи с возникшими проблемами с памятью с течение последних 2 лет не работает. Злоупотребляла алкоголем, употребляла «спайсы».
При осмотре астенического телосложения (ИМТ 19 кг/м2). Кожные покровы с участками пигментации. Пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы, справа размером с куриное яйцо плотной консистенции, безболезненный. Волосистая лейкоплакия языка. Слизистая ротовой полости без высыпаний. Миндалины не увеличены. Дыхание ве-
Рис. 1. МРТ головного мозга. Ликвородинамика. Внутренняя открытая гидроцефалия. Нарушения оттока ликвора на уровне третьего желудочка и водопровода не выявлено.
Im: 65/80 Se: 10 AI % V 15143 .VELJK.198012 11.12.1980 F OKB 15144 HEAD Likvorodinamika
1 А f - щ 4 jk '' О \
R - | . > >7 M i • 11 L
WL: 1025 WW: 2050 [D] T: 4.0mm L: -87.2mm • № TR: 11.5 ТЕ: 6.4 14.09.2017 8:35:14
Рис. 2. МРТ головного мозга. Ликвородинамика. Внутренняя открытая
гидроцефалия.
зикулярное, без хрипов. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 70 в мин. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Диурез учащен. Отмечаются императивные позывы на мочеиспускание. В неврологическом статусе: менингеальные знаки отрицательны. ЧМН без патологии. Тонус мышц физиологический. Сила в левых конечностях 4,5 баллов, справа в руке 4 балла, в ноге 4,5 балла. СХР Б=8, оживлены, с расширением рефлексогенных зон, клонусы стоп с акцентом слева. Движения замедленны, эмоционально не окрашены. В позе Ромберга легкое пошатывание. Координаторные пробы с верхних конечностей выполняет удовлетворительно, с нижних конечностей с легкой дисметрией. Легкий тремор пальцев правой кисти. Чувствительных расстройств на туловище и конечностях не обнаружено. Императивные позывы на мочеиспускание.
При исследовании когнитивных функций с использованием ММЕЕ - выраженные когнитивные нарушения (19 баллов); нарушение зрительно-конструктивных навыков, письма, счета, краткосрочной памяти, ориентировки в месте и времени по данным МоСА (13 баллов); умеренная лобная дис-
функция (13 баллов) по FAB. При проведении тестирования отмечалась замедленность мышления, затруднение концентрации внимания, повышенная от-влекаемость. При общении безынициативна, держится эмоционально холодно и отстраненно (затруднена социальная активность). Профессиональные обязанности выполнять не может, требует помощи в быту.
По данным МРТ головного мозга (рис. 1, 2): В полюсе левой височной доли, кортикально -субкортикально, визуализируется зона кистозно-глиозно-атрофи-ческих изменений с нечеткими контурами общими размерами 2,8*5,8*2,3см. В области базальных структур с обеих сторон визуализируются зоны кистоз-но-глиозных изменений и лакунарные кисты размером от 0,2 см в диаметре до 0,5*1,0*1,5 см. В белом веществе обоих полушарий головного мозга (лобные и в меньшей степени теменные доли D<S) визуализируются зоны диффузной лейкоэнцефалопатии от кортикальных до пери-вентрикулярных отделов. Боковые желудочки мозга выраженно асимметрично расширены (D<S). Определяется умеренно выраженная атрофия мозолистого тела (высота его не более 0,3-0,4 см). Субарахноидальные конвекситальные пространства и единичные борозды локально расширены, преимущественно в области лобных и теменных, а также сильвиевых щелей (D<S), с умеренно выраженными признаками кортикальной атрофии. Определяется асимметрия гиппокампов (D>S). При ретроспективном анализе в сопоставленных срезах с предыдущим МР-исследованием от 2015 года отмечается: незначительно выраженное увеличение зон лейкоэнцефалопатии (в большей степени выраженности в левой лобной и теменной долях); явления кортикальной атрофии и кистозно-глиозных изменений без выраженной отрицательной динамики.
По данным ЭЭГ, выраженные диффузные изменения ЭЭГ с признаками дисфункции мезодиэн-цефальных структур мозга. Фокальные изменения в лобно-височных отделах левого полушария мозга. Отсутствуют пароксизмальные изменения.
ОАК и ОАМ без особенностей. Антитела к Treponema pallidum и CMV не обнаружены. ПЦР к RNK HIV (количественный анализ) - 2,7*105. Иммунный статус - признаки недостаточности клеточного звена (снижение количества OD4 клеток - 97 кл/ мкл). Анти HBcor не обнаружены. ТТГ в пределах
нормы. Люмбальная пункция: давление 120 мм. вод. ст., ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз - 2 лимфоцита, белок - 0,28 г/л, сахар - 1,04 ммоль/л, хлориды - 124 ммоль/л, при микроскопии - незначительное количество измененных эритроцитов, билирубин не обнаружен, RW - отрицательно, ИФА - (-).
На основании вышеизложенного диагноз: Энцефалопатия III ст. специфической этиологии (ВИЧ-инфекция, 4Б стадия, фаза прогрессирования на фоне прекращения АРВТ (СД4 - 97 клеток), выраженные когнитивные нарушения. Спастический легкий те-трапарез, больше выраженный справа. Лобная атаксия.
Пациентка вернулась к приему ВААРТ. Был проведен курс сосудистой терапии и ноотропов. Пациентка была выписана с сохраняющимися выраженными когнитивными нарушениями (акалькулия, аграфия, апраксия, частичные нарушения ориентировки во времени и пространстве), сохранялась лобная атаксия и постуральная неустойчивость.
Таким образом, у данной пациентки в клинической картине отмечаются все признаки ВИЧ-энцефалопатии: очаговая неврологическая симптоматика в виде двигательных, постуральных и вегетативных расстройств, когнитивные и психоэмоциональные нарушения, выходящие на первый план.
По данным исследования Samanta Simioni и со-авт. (2010), общая распространенность всех HAND у больных с неопределяемой вирусной нагрузкой ВИЧ составляет 69%, распространенность бессимптомных расстройств - 50%, легких - 17% и ВИЧ-ассоциированной деменции - 2% [9]. Это связано с нейротропным действием вируса, который проникает в ЦНС и инфицирует клетки, содержащие СD4-рецепторы (клетки микроглии, периваскуляр-ные макрофаги). Присутствует и нейротоксический эффект вирусных белков и ряда молекул иммунной активации (TNF-a, интерлейкины, глутамат и др.), что приводит к повреждению миелиновых оболочек и снижению количества нейронов. Наблюдается корковая атрофия, изменения со стороны базальных ганглиев, мозолистого тела, височных и лобных долей у ВИЧ-инфицированных пациентов с когнитивными расстройствами по сравнению со здоровыми людьми [10]. Именно эти патологические изменения и присутствуют у пациентки в описываемом выше клиническом случае.
На риск развития мозговой атрофии влияет количество CD4-лимфоцитов, что и наблюдается в приведенном клиническом случае. Так же влияют высокая вирусная нагрузка ВИЧ в крови (более 400 000 копий/мл), недостаточная приверженность к ВААРТ, действие сопутствующих факторов (наркотики, травмы, коинфекции, возраст) [11]. Остается еще много вопросов диагностики и коррекции мозговых нарушений у пациентов при ВИЧ, которые необходимо освещать в условиях все большей встречаемости данной патологии в практике невролога.
Литература/References
1. Евзельман М. А., Снимщиков И. А., Королева Л. Я., Камчатнов П. Р. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2015. Т. 115. № 3-1. С. 89-93. [Evzel'man M.A., Snimshikov I.A., Koroleva L.Ya., Kamchatnov P. R., Nevrologicheskie oslozhneniya VICH-infektsii. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2015;115(3-1):89-93. (in Russ.).]
2. Gongora-Rivera F., Santos-Zambarano J., Moreno-Andrade T. et al. The clinical spectrum of neurological manifestations in AIDS patients in Mexico Arch Med Res. 2000;31: 393-8.
3. Bartt R. E. The Neurology ofAIDS. JAMA. 2006; 295:
331.
4. Sacktor N., Lyles R. H., Skolasky R. et al. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, 1990-1998. Neurology. 2001; 56: 257-60.
5. Everall I., Vaida F., Khanlou N., et al. Clinico-neuropathologic correlates of human immunodeficiency virus in the era of antiretroviral therapy. J. Neurovirol. 2009;15:360-370.
6. Antinori A., Arendt G., Becker J. T., Brew B. J., Byrd D.A., Byrd D. A., Cherner M., Clifford D. B., Cinque P., Epstein L. G., Goodkin K., Gisslen M., Grant I., Heaton R. K., Joseph J., Marder K., Marra C.M, McArthur J. C., Nunn M., Price R. W., Pulliam L., Robertson K. R., Sacktor N., Valcour V., Wojna V.E. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007;69:1789-1799.
7. Letendre S. L., Ellis R. J., Ances B. M., Mc-Cutchan J. A. Neurologic complications of HIV disease and their treatment. TopHIVMed. 2010;18: 45-55.
8. Рассохин В. В., Сизова Т. Д., Дементьева Н. Е., Громова Е.А., Трофимова Т. Н., Гурская О.Е., Беляков Н. А. Выбор методов нейропсихологической, клинической и инструментальной диагностики ВИЧ обусловленных нейрокогнитивных расстройств // ВИЧ инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5. № 1. С. 42-54. [Rassohin V. V., Sizova T. D., Dement'eva N.E., Gromova E. A., Trofimova T.N., Gurskaya O. E., Belyakov N.A. Vybor metodov neiropsihologicheskoi, klinicheskoi i instrumental'noi diagnostiki VICH obuslovlennyh neirokognitivnyh rasstroistv // VICH infektsiya i immunosupressii. 2013;5(1):42-54. (in Russ.).]
9. Simioni S., Cavassini M., Annoni J.-M., RimbaultA. A., Bourquin, I., Schiffer V., Calmy A., Chave J.-P. Giacobini E., Hirschel B., Du Pasquier R. A. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS. 2010;24:1243-1250.
10. Stubbe-Drger B., Deppe M., Mohammadi S., Keller S. S., Kugel H., Gregor N., Evers S., Young P., Ringelstein E.-B., Arendt G., Knecht S., Husstedt I. W. Early microstructural white changes in patients with HIV: A diffusion tensor imaging study. BMC Neurol. 2012;12:23.
11. Filippi C. G., Ulug A. M., Ryan E., Ferrando S. J., van Gorp W. Diffusion tensor imaging of patients with HIV and normal-appearing white matter on MR images of the brain. AJNR Am J. Neuroradiol. 2001;22:277-283.
