CC BY
25
'1 (102) май 2017 г. I том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 89
УДК 616.839 + 612.821.2/.3-07-053.6
Е.Ю. СТЕПАНОВА1, Т.М. РАДАЕВА1, В.И. БОРИСОВ1, И.А. ТРУШИНА1, Е.Е. БЕРЕСНЕВА2, Т.М. ПРЫГУНОВА2, В.А. ЛАСКИНА2
Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Нижегородская областная детская клиническая больница, 603136, г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, д. 211
Нейрокардиоинтервалография в диагностике вегетативного статуса при коррекции школьной дезадаптации у подростков
Степанова Елена Юрьевна — ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-910-797-26-13, e-mail: lenushka2004@yandex.ru
Радаева Татьяна Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-910-890-56-26, e-mail: radaeva50@mail.ru
Борисов Владимир Иванович—доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и клинической фармакологии, тел. +7-902-785-36-24, e-mail: viborissov@mail.ru
Трушина Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-902-300-92-00, e-mail: nrmed@e-mail.ua
Береснева Елена Евгеньевна — заведующая неврологическим отделением, тел. +7-910-149-30-60, e-mail: berecnevaee@yandex.ru Прыгунова Татьяна Михайловна — врач-невролог, тел. +7-904-063-59-92, e-mail: p-tanchita@ya.ru
Ласкина Валентина Александровна — заведующая отделением лучевой диагностики, тел. +7-951-907-36-61, e-mail: valaskina55@mail.ru
Представлены результаты обследования 108 подростков с дисфункцией вегетативной нервной системы и трудностями школьного обучения. Дана клиническая характеристика, оценен вегетативный статус методом ней-рокардиоинтервалографии. Отмечается важность своевременного мониторирования вегетативного статуса у детей с различными поражениями нервной системы для определения уровня компенсаторных (потенциальных) возможностей, выявления и ранней коррекции вегетативных расстройств, что поможет избежать неврологических и психо-соматических осложнений, уменьшить степень школьной дезадаптации и улучшить качество жизни ребенка. Ключевые слова: нейрокардиоинтервалография, школьная дезадаптация, дисфункция вегетативной нервной
системы.
E.Yu. STEPANOVA1, T.M. RADAEVA1, V.I. BORISOV1, I.A. TRUSHINA1, E.E. BERESNEVA2, T.M. PRYGUNOVA2, V.A. LASKINA2
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005
2Nizhny Novgorod Regional Children's Clinical Hospital, 211 Vaneev Str., Nizhniy Novgorod, Russian Federation, 603136
Neurocardio-intervalography in the diagnosis of autonomic status in the correction of school disadaptation in adolescents
Stepanova E.Yu. — Assistant of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-910-797-26-13, e-mail: lenushka2004@yandex.ru
Radaeva T.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-910-890-56-26, e-mail: radaeva50@mail.ru
Borisov V.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of General and Clinical Pharmacology, tel. +7-902-785-36-24, e-mail: viborissov@mail.ru Trushina I.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-902-300-92-00, e-mail: nrmed@e-mail.ua
Beresneva E.E. — Head of the Neurology Department, tel. +7-910-149-30-60, e-mail: berecnevaee@yandex.ru
Prygunova T.M. — doctor-neurologist, tel. +7-904-063-59-92, e-mail: p-tanchita@ya.ru
Laskina VA — Head of Radiology Department, tel. +7-951-907-36-61, e-mail: valaskina55@mail.ru
The article presents the research results of 108 adolescents with autonomic nervous system dysfunction and difficulties of schooling. The clinical characteristics are given, the vegetative status was evaluated with neurocardiointervalography technique. We highlight the importance of timely monitoring of the vegetative status in children with various lesions of nervous system to determine the level of compensatory (potential) capabilities, detect and correct the autonomic disorders at early stages. That will help to avoid neurological and psycho-somatic complications, reduce the extent of school exclusion and improve the life quality of a child.
Key words: neurocardiointervalography, school disadaptation, dysfunction of the autonomic nervous system.
Методика кардиоинтервалографии (Баевский М.Р., 1976), основанная на феномене вариабельности сердечного ритма (ВСР), в настоящее время является одним из самых популярных методов в медицине и физиологии [1, 2]. Согласно стандартам Европейского Кардиологического общества и Североамериканского общества электрофизиологии (1996 г.), применяются временные и частотные методы анализа ВСР [3]. Интенсивно развиваются представления о значении показателей ВСР для оценки неспецифических адаптационных реакций организма человека [4].
Кардиоинтервалография (КИГ) является средством интегральной оценки активности симпатической и парасимпатической нервной системы и позволяет мониторировать изменения вегетативного статуса у детей в процессе лечения [5, 6]. Метод позволяет оценить адекватность реакции организма на воздействие, степень компенсаторных возможностей, работу вегетативной нервной системы (ВНС). Поскольку в нашей работе мы оцениваем адаптационные механизмы только вегетативной нервной системы, то предпочтительнее методику называть нейрокардиоинтервалография (НКИГ).
Практически все индексы вариабельности сердечного ритма получены на основе математического анализа (HRV, heart rate variability). Кардиоин-терваллограмма представляет собой непрерывную запись не менее 100 последовательных кардиоци-клов (интервалов R-R) в одном из электрокардигра-фических отведениях, к которым применимы разные методы статистической обработки. Кроме того, подобный ряд содержит информацию не только о сердечной деятельности, но и о регуляторных системах высшего порядка, которые контролируют многочисленные функции целостного организма, компенсаторно-адаптационные механизмы и др.
Нормальный режим работы синусового узла достигается функциональным динамическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, регулируемым гуморальным каналом. Следовательно, на основании анализа структуры синусового сердечного ритма представляется возможность получить информацию о текущем взаимодействии звеньев управления деятельности сердца, судить о характере защитно-приспособительных реакций организма и рассматриваться как интегральные параметры ре-
I ПСИХИАТРИЯ_
активности, в первую очередь, вегетативного гоме-окинеза.
КИГ может быть применена у ребенка любого возраста. Противопоказаний к данному исследованию нет. В настоящее время существуют и продолжают разрабатываться различные приборы, предназначенные для регистрации и обработки кардиоинтер-валограмм. Анализ КИГ лучше всего производить в отведении, где хорошо выражены зубцы Р и R чаще это II стандартное отведение. Длительность записи выбирается в зависимости от целей исследования от 100 до 800 кардиоциклов. Для изучения статистических параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов. Расчет ведется на основании длительности интервалов R - R записанных в статистический ряд. Регистрация проводится в положении лежа, а также с различными нагрузочными пробами. Вначале рассчитываются следующие показатели:
• мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы;
• амплитуда моды (АМо) — число значений интервалов, соответствующих Мо, и выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов массива, определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
• вариационный размах (ДХ с) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R - R в данном массиве кар-диоциклов отражает уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы;
• вегетативный показатель ритма ВПР=1/Мо^аХ; Отношение Амо/АХ, характеризует баланс для симпатических и парасимпатических влияний на сердце; отношение Амо/МО — указывает на реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный);
• индекс напряжения (выражается в условных еденицах) ИН=Амо/2^МО^ АХ, наиболее полно информирует о степени напряжения компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Он был предложен в 1979 г. Р.М. Баевским. Обработка кардиоинтервалограмм может осуществляться «вручную», а также при помощи специализированных компьютерных программ.
'1 (102) май 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 91
На кафедре была разработана программа для ЭВМ «Ыеиго_Сагйю_К1пуШт^аЬогаШгу», позволяющая оценивать вегетативную деятельность за малый временной интервал, проводить нагрузочные пробы во время исследования, контролировать этапы лечения с максимальной приближенностью к пациенту и стандартизацией исследования. С помощью НКИГ можно быстро оценить тяжесть вегетативных расстройств, степень адаптационных возможностей, подобрать рациональную терапию и прогнозировать отдаленную патологию. Вегетативная нервная система первой реагирует на любые изменения адаптационных механизмов в детском организме, что проявляется вегетативными дисфункциями, и как следствие, приводит к дезадаптации.
За последние годы на подростков обрушился шквал компьютерных технологий, социально-экономических потрясений, массивной рекламы, появились проблемы ранней трудовой занятости. Расстройства адаптации широко представлены в детской популяции и часто (до 25% всех психических расстройств) встречаются в педиатрической практике [7-12].
С позиций онтогенетического подхода наиболее уязвимы к расстройствам адаптации дети в периоды возрастных кризисов, которые совпадают с изменением жизненного стереотипа детей: поступление в школу, колледж и др. [13-16]. Подростковый возраст является переломным моментом в жизни человека, когда происходят резкие изменения в ситуации его психо- социального развития [17].
Проводимое изменение системы образования, значительное увеличение учебных нагрузок, ликвидация доступных эффективных форм физического воспитания, ухудшение питания школьников, учащение случаев курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков привели к негативным сдвигам в физическом и психоэмоциональном состоянии, повышению уровня невротизации и, как результат, школьной дезадаптации. Дезадаптация может возникнуть вследствие кратковременных и сильных воздействий среды на человека или под влиянием менее интенсивных, но продолжительных стрессов [8, 13-15, 18].
Под школьной дезадаптацией подразумевается некоторая совокупность признаков, свидетельствующих о несоответствии социопсихологического и психосоматофизиологического статуса ребенка требованиям ситуации школьного обучения, овладение которой по ряду причин становится затруднительным. Школьная дезадаптация — сложный многофакторный процесс, имеющий как медико-биологические, так и социально-психолого-педагогические основы [14-16, 19-21]. Термином «школьная дезадаптация» («школьная неприспособленность») фактически определяются любые затруднения, возникающие у ребенка в процессе школьного обучения. Выделяют четыре стадии школьной дезадаптации: преддезадаптация, минимальная, средняя и максимальная степени. Поэтому уже на стадии преддезадаптации, когда внешне нет ярких признаков дезадаптации организма и самочувствие ребенка не нарушено важно определить начавшееся неблагополучие и применить коррек-ционные методы.
Исследование проводилось на базе неврологического отделения ГБУЗ «Нижегородская областная детской клиническая больница» г. Нижнего Новгорода и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НижГМА.
Цель исследования — с помощью НКИГ оценить вегетативный статус при коррекции школьной дезадаптации у подростков с дисфункцией ВНС.
Материал и методы
Обследовано 108 человек 10-16 лет (средний возраст 13,3) с дисфункцией ВНС. Была выделена группа из 50 детей (46%), которые помимо вегетативной дисфункции испытывали трудности школьного обучения и социальной адаптации в коллективе, а также у всех наблюдались цервикалгии и нарушения осанки. Все дети имели отягощенный анамнез внутриутробного развития и наблюдались с диагнозом перинатальное поражение ЦНС на первом году жизни, вегето-висцеральными дисфункциями. Основные жалобы при поступлении: головные боли разной степени интенсивности, обмороки, головокружения, сердцебиения, нарушения сна, снижение памяти и концентрации внимания, трудности обучения, повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, боли в шейном отделе позвоночника, нарушение осанки. В неврологическом статусе: очаговая микросимптоматика в виде оживления сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, наличием патологических кистевых знаков, болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе позвоночника, признаки вегетативной дизре-гуляции. На рентгенографии шейного отдела позвоночника у всех детей выявлены нестабильность и различное сочетание ступенчатой деформации тел позвонков.
Все пациенты получали стандартную фармакотерапию. Из группы детей с школьной дезадаптацией 40% с наименьшей положительной динамикой в коррекцию стандартной фармакотерапии был добавлен вегетогармонизатор «тенотен детский» (антитела к мозгоспецифическому белку S-100) курсом на 1 месяц в возрастной дозировке. Объективизация вегетативного статуса произведена с помощью позных проб методом нейрокардиоинтер-валографии. Все пациенты исследованы 3-х кратно: до стандартной фармакотерапии, при выписке из стационара и после курса вегетогармонизато-ров. Оценка психосоциального развития школьников проводилась с использованием анкетирования и нагрузочных проб в виде нейропсихологического обследования (методика А.Р. Лурия адаптированная к детскому возрасту), которое включало тесты: заучивание 10 слов; методика «Пиктограмма»; таблицы Шульте.
Результаты
По результатам НКИГ после стандартной фармакотерапии в группе с ваготонией наблюдается более положительная динамика с переходом в эйтонию 26% школьников, чем в группе с симпатотонией, где переход в эйтонию составил 18%, что свидетельствует о необходимости дополнительных кор-рекционных лечебных мероприятий. После коррекции «тенотеном детским» наблюдалась отчетливая положительная динамика с переходом в эйтонию 60% детей. Сдвиг для ваготоников и нормотоников достоверен (р=0,0056). Клинически в результате проводимой терапии у всей группы обследуемых наблюдалась положительная динамика уже после стандартной фармакотерапии в виде уменьшения цефалгий и цервикалгий, снижений частоты головокружений, выраженности когнитивных нарушений, нормализация сна, повышение работоспособности, стабилизации эмоциональной лабильности и
вегетативных показателей и др. В результате применения «тенотена детского» выявлено отчетливое положительное влияние вегетогармонизаторов при проведении коррекции школьной дезадаптации у подростков с вегето-сосудистой дистонией. По данным нейропсихологического тестирования отмечено улучшение внимания, памяти и увеличение психической устойчивости при выполнении предложенных заданий.
Обсуждение
Первой на дезадаптационные механизмы в организме ребенка реагирует вегетативная нервная система [22]. Нарушения в ее работе служат диагностической базой для определения уровня глубины школьной дезадаптации. На практике клинически очень сложно исследовать вегетативные изменения у новорожденных, детей и подростков в норме и с различными неврологическими нарушениями [23]. И в то же время вегетативная нервная система первой участвует в реализации адаптационных процессов, реагирует на быстрые изменения состояния ребенка и сигнализирует о начавшейся дезадаптации. Поэтому для прогнозирования отдаленной дезадаптации очень важно в детском возрасте быстро и качественно определить состояние вегетативной нервной системы, что возможно с помощью метода НКИГ. Знание количественных показателей вегетативного статуса является ключом к пониманию тяжести состояния дезадаптации подростка и служит оценкой эффективности коррекционно-интегратив-ной терапии и своевременной профилактики [24].
Заключение
НКИГ является эффективным, простым и доступным методом исследования вегетативного статуса у детей с различными поражениями нервной системы в любом возрасте, позволяет проводить исследования в покое и при нагрузках, а также дает возможность мониторирования динамики изменения показателей в процессе компенсаторно-адаптационных механизмов и восстановительного лечения с оценкой его эффективности.
Полученные данные отражают стадийность патологического процесса, где ваготония говорит о начальных и эффективно корректируемых стандартной терапией изменениях в организме, а симпатотония свидетельствует о более глубокой патологической реакции. В последнем случае требуется усиление стандартной фармакотерапии за счет присоединения вегетогармонизаторов. Выявлено положительное влияние вегетогармонизаторов, в частности «тенотена детского», при проведении коррекции школьной дезадаптации. По данным нейропсихологического тестирования отмечено улучшение внимания, памяти и увеличение психической устойчивости при выполнении предложенных заданий. Своевременное выявление и ранняя коррекция вегетативных расстройств, диагностика уровня компенсаторных (потенциальных) возможностей поможет избежать неврологических и пси-хо-соматических осложнений, а также уменьшить степень школьной дезадаптации и улучшить качество жизни ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алферова О.П. Особенности вегетативной регуляции и интерпретированных показателей адаптированности сердечно-сосудистой системы у подростков / О.П. Алферова, А.Я. Осин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — №2. — С. 113.
2. Спивак Е.М., Печникова Н.В., Гущин А.Г. Показатели вариабельности сердечного ритма и психофизиологического состояния организма подростков с нормальным и повышенным артериальным давлением // Ярослав. пед. вестн. — 2012. — Т. 3, №3. — С. 159-161.
3. Heart Rate Variability. Standards of measurement, physiological interprétation, and clinical use. Task Force European Society of cardiology and the North American Society of pacing and Electrophysiology // European Heart Journal. — 1996. — Vol. 17. — P. 354-381.
4. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма. Медико-физиологические аспекты [Электронный ресурс] / Р.М. Баевский // Режим доступа: http://www.ramena.ru.
5. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практ. Применения метода / В.М. Михайлов. — Иваново, 2002. — 290 с.
6. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. — М.: Оверлей, 2001. — 200 с.
7. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства патологические привычные действия у детей и подростков // Изд. Института психотерапии. — М., 1999. — С. 297.
8. Гурьева В.А. Психогенные расстройства у детей и подростков. — М.: Крон-пресс,1996. — 208 с.
9. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина в детском возрасте: рук-во для врачей. — СПб: Специальная литература, 1996. — 455 с.
10. Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р., Ополинский Э.С. Пограничные психические расстройства у детей и школьная дезадаптация // Российский психиатрический журнал. — 2001. — №4. — С. 26-30.
11. Шевченко Ю.С., Добридень В.П. Онтогенетически-ориентированная психотерапия (методика ИНТЕКС) Практическое пособие. — М.: Российское психологическое общество, 1998. — 197 с.
12. Patricia Casey, Christopher Dowrick and Greg Wilkinson Adjustment disorders // Brit. J. Psych. — 2001. — Vol. 179. — P. 479-481.
13. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и со-матопсихические расстройства у детей. — СПб, 2005.
14. Зверева Н.В., Кузьмина О.Ю., Каримулина Е.Г. Патопсихология детского и юношеского возраста. — М.: Издательский центр «Академия», 2008. — 208 с.
15. Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике невролога. — СПб, 2005. — 55 с.
16. Malatestinic D. Assessment of psychological and social factors in adolescents risk behavior: questionnaire study // Croat. Med. — 2005. — Vol. 46, №1.
17. Ганеев К.Г. Пароксизмальные состояния детей пубертатно-юношеского возраста. — Нижний Новгород, Гладкова О.В., 2005. — 362 с.
18. Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В. Социальные факторы и психические расстройства у детей и подростков // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. — М.: Изд. МИА, 2009. — С. 158-173.
19. Буторина Н.Е., Буторин Г.Г. Депривационный дизонтогенез и школьная дезадаптация // Российский психиатрический журнал. — 1999. — №3. — С. 17-22.
20. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М.: Издательский дом «Академия», 2005. — 256 с.
21. Иовчук Н.М., Северный А.А. Междисциплинарное взаимодействие в реабилитационной работе с дезадаптированными детьми и подростками: Методические рекомендации. — М.: МГППУ, 2005. — 46 с.
22. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 752 с.
23. Зыков В.П., Комарова И.Б., Ширеторова Д.Ч. Вегето-висце-ральные нарушения у детей первого года жизни // Альманах «Исцеление». — №6. — С. 2190222., М. - 2003.
24. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ранняя диагностика, лечение и профилактика. Руководство для врачей. — Нижний Новгород, 1992. — 304 с.
