CC BY
44
Статья
пунктурная диагностика выявила резко повышенную электропроводность в АТ 55, 86, 87, 88. Предварительный диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза обострения, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Проведена ЭРТ: левая ушная раковина - АТ 55, 95, 86, 87, 88; правая ушная раковина - АТ 55, 95, 86, 87, 88. После первой процедуры больной отметил резкое снижение болевого синдрома, улучшение общего состояния; после второй процедуры перестала беспокоить тошнота. Болевой синдром полностью купирован после 6-го сеанса. Рекомендованы повторные курсы ЭРТ в весенне-осенние периоды.
Больная Я., 55 лет, обратилась с жалобами на боли в области средней и нижней части живота, склонность к запорам, затруднение акта дефекации с болями в области прямой кишки (ануса) и каплями алой крови на кале. Объективно: неровная бугристо-шершавая поверхность в верхнепередней части зоны, прилежащей к ножке завитка, сосудистый «паучок» и расширенный сосуд на теле завитка над треугольной ямкой и ножке завитка, в верхней её части, выступающий участок надхрящницы над передней третью нижней ножки Электропунктурная диагностика выявила низкоомные АТ 89, 91, 81, 117, 119, 120. Предварительный диагноз: хронический колит в стадии обострения, запоры, геморрой. Проведена ЭРТ: обе ушные раковины - АТ 55, 91, 117, 81, 119, 120. После первой процедуры у больного уменьшились боли в области прямой кишки, после третьей - исчезли ректальные боли и кровотечение, уменьшились боли в области толстого кишечника, появился самостоятельный стул. Больной было проведено 8 сеансов ЭРТ, после чего наступило улучшение. Рекомендовано повторить курс ЭРТ через месяц.
Среди заболеваний органов дыхания стойкого положительного эффекта удается достичь в короткие сроки при аллергической форме бронхиальной астмы, хроническом бронхите с астматическим компонентом, ларингите, фарингите, вазомоторном и аллергическом рините. Время наилучшего воздействия на аурикулярные акупунктурные точки - ранние утренние часы.
Больная Р., 29 лет, была направлена с жалобами на: приступы удушья, возникающие преимущественно ночью, после значительной физической нагрузки, а также при контакте с резкими запахами пыльцой растений, шерстью домашних животных, домашней пылью; приступы сопровождаются кашлем с вязкой, трудноотделяемой мокротой, слышными на расстоянии свистящими хрипами, облегчается принятием вынужденного положения тела сидя с опорой на плечевой пояс, приемом ингаляционных бронхолитиков; приступам предшествует кожный зуд, насморк с обильным жидким отделяемым, одышка преимущественно экспираторного характера. Приступы беспокоят в весеннее-осенний период. Объективно: гиперемия и шелушение угла и передней части треугольной ямки, передней части полости ушной раковины, везикулы с восковидным твердым содержимым. Низкоомные участки в АТ 55, 60, 101, 102, 103, 22а. Больной поставлен предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма (преимущественно аллергическая), средняя степень тяжести. Аллергический ринит. Проведена ЭРТ: обе ушные раковины - АТ 55, 22а, 103, 101, 102, 60. После первого сеанса ночные приступы удушья стали менее выраженными и менее продолжительными. После 8 сеансов заболевание удалось перевести в стойкую ремиссию. Рекомендовано повторять курс лечения при возникновении риска контакта с аллергенами. Больной Г.,40 лет, обратился с жалобами на чувство першения, царапанья в норме, сухой кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии. По профессии больной преподаватель-лектор. Эти жалобы беспокоят после голосовой нагрузки. Объективно: гиперемия и шелушение кожи передней части (ближе к наружному слуховому проходу) полости ушной раковины. Электропунктур-ная диагностика выявила повышение электропроводности в АТ 15, 103, 102. Предварительный диагноз: хронический фаринго-ларингит. Проведено 6 сеансов ЭРТ: АТ - 55, 60, 95, 13, 102, 103, 15. Голос восстановился после 4-5 процедуры. Рекомендовано регулярное прохождение ЭРТ в период напряженной голосовой нагрузки, соблюдение голосового режима.
Лучшее время воздействия сеансов ЭРТ на мочеполовую систему при заболеваниях её органов: мочевая система - 15.0017.00, 17.00-19.00; половая система - 19.00-21.00 часов. Следует учитывать время мочевого пузыря - 15.00-17.00 и время почек -17.00-19.00. ЭРТ эффективна при заболеваниях этой системы.
Больная Э., 44 лет, обратилась с жалобами на приступообразные острые боли в левой поясничной области, иррадиирующие в область наружных половых органов, возникающие при переохлаждении, после физической нагрузки, сопровождающиеся учащенным, болезненным мочеиспусканием, купирующиеся приемом спазмолитиков и анальгетиков. В анамнезе - конкременты лоханки левой почки по данным УЗИ. Объективно: гиперемия, неровность поверхности, У-образные, переполненные кровью сосуды в чашах полостей лоханок обеих ушных раковин. Электро-пунктурная диагностика выявляет низкоомные участки в АТ 95, 94, 93, 92. Диагноз: мочекаменная болезнь, вторичный хронический пиелонефрит, фаза обострения. Назначено 6 сеансов ЭРТ: правая ушная раковина - АТ 55, 95, 94, 92, 80; левая ушная раковина - АТ 55, 95, 94, 92, 80. Болевой синдром ослабевает уже после первого сеанса ЭРТ, купируется полностью после 5-6 сеансов. Дизурические расстройства исчезли после 3-4 сеанса.
Больной Р., 36 лет, обратился с жалобами на боли внизу живота, иррадиирующие в область прямой кишки и наружных половых органов, возникающие при переохлаждении, после принятия алкоголя, сопровождающиеся учащенным, болезненным мочеиспусканием. Объективно: гиперемия, шелушение в средней верхней части чаши полости ушной ракови-
ны, а также усиленный сосудистый рисунок в её переднем участке. В верхней части треугольной ямки рыхлая, гиперемированная кожа, телеангиоэктазии на границе перехода тела завитка в ножку завитка. Приборная диагностика показала повышение электропроводности участков в АТ 55, 58, 95, 92, 93. Предварительный диагноз: хронический простатит, фаза обострения. Было назначено 8 сеансов ЭРТ: обе ушные раковины - АТ 55, 95, 92, 58, 93. Уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение дизурических расстройств наступило после 2-3 сеанса. Существенное облегчение состояния больной отметил после 5-6 процедуры.
Больная А., 16 лет, поступила с жалобами на отсутствие менструаций. Данные жалобы беспокоят в течение последних 7 месяцев. Менархе в 14 лет, цикл установился в течение 3-4 месяцев и составлял 28 - 30 дней, месячные были умеренные, безболезненные. Около 10 месяцев назад больная стала отмечать удлинение месячного цикла, снижение интенсивности менструальных выделений, уменьшение грудных желез. Последние 7 месяцев месячные отсутствуют. Объективно: шелушение и гиперемия в зоне межкозелковой вырезки и верхней части треугольной ямки обеих ушных раковин; низкоомные участки в области АТ 55, 58, 22, 23. Предварительный диагноз: аменорея неясного генеза. Больной проведено 3 курса по 6 сеансов ЭРТ во временные промежутки, соответствующие первым 6 дням предполагаемого месячного цикла. Обе ушные раковины - АТ 55, 22, 23, 58. После 4-5 сеансов первого курса ЭРТ больная отметила появление тянущих болей внизу живота, неприятные ощущения в молочных железах. Во время проведения 2-го курса аурикулопунктуры наряду с описанной симптоматикой появились скудные кровянистые выделения. Цикл восстановился после 3-го курса ЭРТ. Рекомендовано проводить курсые аурику-лопунктуры 1 раз в 3 месяца для достижения стабильного эффекта.
Наиболее стойкого эффекта с помощью ЭРТ удается достичь при болезнях опорно-двигательного аппарата (остеоартрозы, ушибы суставов, растяжения связочного аппарата. Надо ЭРТ проводить как можно ранее после травматизации). ЭРТ включает применение АТ общего противовоспалительного и обезболивающего действия, а затем - АТ пораженных суставов.
Больной Ж., 47 лет, обратился с жалобами на боли в коленных суставах механического характера, возникающие после физической нагрузки; ограничение движений в этих суставах. Объективно: выраженный сосудистый рисунок в средней части верхней ножки противозавитка с элементами выпячивания в этом месте надхрящницы. Приборная диагностика установила повышение электропроводности в зоне АТ 50, 48, 49. Предварительный диагноз: деформирующий остеоартроз коленных суставов, ФНС I. Назначено 6 сеансов ЭРТ на обе ушные раковины: АТ 55, 95, 13, 50, 49, 48. После первого сеанса уменьшилась интенсивность болевого синдрома на 3- 5 часов. Жалобы купированы полностью после 5-6 сеансов.
Предлагаемая методика аурикулоэлектропунктуры позволяет получать высокорезультативный эффект в лечении ряда заболеваний и практически исключает осложнения, типичные при использовании игл в рефлексотерапии.
Литература
1. Вогралик В.Г. Основы традиционной восточной рефлексодиагностики и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии: ци-гун.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 336 с.
2. Кореневский Н.А. Энергоинформационные основы рефлексологии.- Курск: Курск. гуманит.-техн. ин-т, 2001.- 236 с.
3. Табеева ДМ. Руководство по иглорефлексотерапии.- М.: Медицина, 1980.- 560 с.
УДК: 616.127:616.12-008.331:616.36-004
НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ АКТИВАЦИЯ И ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
С.А. ПРИБЫЛОВ*
Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени. В экономически развитых странах ЦП входит в число 6 основных причин смерти в возрасте 35-60 лет [4]. ЦП характеризуется гипердинамическим кровообращением, которое проявляется как висцеральная вазодилатация и увеличенный сердечный выброс. Эти нарушения системной циркуляции наряду с высоким внутрипеченочным сопротивлением вносят вклад в прогрессирование синдрома портальной гипертензии (ПГ) и часто представляют главные осложнения ЦП в виде вари-
* Курский государственный медицинский университет
С.А. Прибылов
козного кровотечения, задержки жидкости и сниженного почечного кровотока [6]. Сочетание ЦП с увеличенной полостью левого желудочка, связанной с диастолической дисфункцией и преходящей систолической некомпетентностью при физической активности, названо цирротической кардиомиопатией [16]. Исследования, подтверждающие изменения в сердечно-сосудистой системе при заболеваниях печени, посвящены формированию гиперкине-тического типа кровообращения [2], мало изучены изменения сосудистого русла легких и механизмы формирования терминальной сердечной недостаточности у лиц с ЦП.
Фактором, ведущим к поступательному движению в цепи сердечно-сосудистого континиума, следует назвать широкий спектр расстройств нейрогуморальной регуляции. Эти расстройства выражаются в нарушении баланса факторов прессорного, антидиуретического, пролиферативного звена (активация сердечно-сосудистой недостаточности, ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин, системы эндотелинов и цитокинов, факторов роста и др.) и депрессорного, диуретического, антипролиферативного звена (система натрийуретических пепетидов, простациклин, брадикинин, монооксид азота, адреномедуллин и др.) [1].
При эпидемиологических исследованиях выявлена связь между тяжестью сердечной недостаточности и содержанием мозговых натрийуретических пептидов (BNP и его предшественника - NT-proВNР) в плазме, что позволило рассматривать концентрацию этих пептидов в качестве «лабораторного теста» дисфункции миокарда [15], у больных ЦП не происходит снижения печеночного разложения этих пептидов [10]. Натрийуретические пептиды признаны физиологическими антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а гиперальдостерон- и гиперэстрогенемия у больных ЦП связана с нарушенной дезактивацией стероидных гомонов. Использование инструментальных и клинико-лабораторных методов диагностики при ЦП не позволяет прогнозировать течение синдрома ПГ, выраженность дисфункции миокарда и характер изменений легочной циркуляции.
Цель - клиническая значимость системных уровней NT-ргоВОТ, альдостерона и эстрогенов у больных ЦП с ПГ.
Материалы и методы. В исследование включено 45 больных ЦП класса В-С по Child с синдромом ПГ (возраст 49±7, 14 женщин), которые 7 дней находились на диете с ограничением поваренной соли до 1 г/сут и жидкости до 1,5 л/сут. Ограничение диеты было выбрано, т.к. исследования, связанные с дополнительной объемной перегрузкой, показали появление и утяжеление миокардиальной дисфункции у ряда пациентов с компенсированным ЦП без асцита [23]. Алкогольную этиологию ЦП имели 12 больных без асцита и 22 с асцитом, но они воздерживались от алкоголя не менее 6 месяцев перед исследованием, что подтверждалось анкетированием, беседой с родственниками и уровнем глутамилтранспептидазы. ЦП был связан с хроническим гепатитом С у 7 и гепатитом В у 2 больных, 2 имели криптогенный ЦП. Критерии исключения: артериальная гипертензия, установленная сердечная и легочная патология, прием диуретиков в течение 1 месяца до исследования. Методом ИФА (набор Biomedica) определяли уровени NT-proВNР и альдостерона в ЭДТА-плазме. Для суждения о гормональном гомеостазе при развитии ПГ у 31 пациента мужского пола шло исследование в сыворотке крови эстрадиола и прогестерона радиоиммунным методом. Контрольной группой (КГ) были 16 здоровых доноров. УЗИ печени, органов брюшной полости и эходопплеркардиогра-фия (ЭДКГ) выполнены на аппаратах «Logic 500» и «Aloka 1700». Определяли диаметры просвета воротной вены в широком ее отрезке, селезеночной вены, печеночных вен на 2-3 см выше места впадения в нижнюю полую вену (НПВ), проводили расчет линейной (ЛСК) и объемной скоростей кровотока в селезеночной, воротной, НПВ с использованием импульсно-волнового допплеровского датчика 2,5 мГц.
Всем больным проводилось ЭДКГ с исследованием внутри-сердечной гемодинамики по рекомендациям ASE [19] с расчетом среднего (СрДЛА) и систолического (СДЛА) давления в легочной артерии, конечно-систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов и фракции выброса (ФВ) правого (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ) сердца, измерением временных характеристик (E/A) диастолических трансмитрального и транстрикуспидально-го потоков. Статобработку результатов проводили с использованием Statgraphics Plus for Windows 3.0. Параметры распределения признаков указывались в виде M±SD, n - объем выборки. Методы множественного сравнения применяли после того, как с по-
мощью дисперсионного анализа отвергнута нулевая гипотеза. Проводили регрессионный анализ с представлением результатов в виде коэффициента корреляции Пирсона (г).
Результаты. В соответствии с клиническими (асцит, пищеводный варикоз, спленомегалия и др.) и УЗ- (редукция кровотока в воротной вене и выявление портосистемных анастомозов при цветном допплеровском картировании) критериями синдрома ПГ пациенты разделены на группы (табл. 1): 1 группу составили 16 лиц с инструментальным подтверждением синдрома ПГ, 2 группу - 29 лиц с асцитом, в т.ч с периферическими отеками у 17 лиц (79,3%), печеночной энцефалопатией І-ІІ ст. у 15 (51,7%).
Таблица 1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов и маркеры дисфункции миокарда
Параметры 1 группа п=16 2 группа n=29
Возраст, годы 4б±7 50±4
Пол, м/ж 12/4 19/10
Общий белок, г/л 71±22 6S±10
Общий билирубин, 41±2S 9S±3S
Баллы по Child 5±2 10±4
ФВ ЛЖ < 50%, n (%) - 13 (45%)
Диастолическая дисфункция ЛЖ, n (%) 3 (1S,7%) 20 (б9%)
Асцит, л - 1,З±0,9
Периферические отеки, n (%) 1 (б%) 23 (79%)
СДЛА > 30 мм рт.ст., n (%) 2 (12%) 1S (б2%)
Сравнительная характеристика допплерсонографических показателей кровотока (табл. 2) по группам показала увеличение диаметра воротной вены в группе пациентов с ЦП до 1,61±0,30 см2 против 1,5±0,2см2, р<0,05. Редукцию кровотока в портальной системе в среднем на 40-50% у лиц 1 группы при отсутствии клинических проявлений шунтирования крови - портосистемной энцефалопатии. Скорость кровотока у лиц с ЦП варьировалась от 7 до 22 см/с в зависимости от степени развития портокавальных и портопортальных анастомозов. У лиц с пищеводными кровотечениями в анамнезе имеется выраженная редукция кровотока в воротной вене (8,2±1,1 см/с). У больных ЦП со сформировавшимся шунтированием портального кровотока линейная скорость кровотока по воротной вене вновь возрастает, достигая нижних значений нормы. При этом объем кровотока по системе воротной вены максимален у лиц с алкогольным циррозом печени.
Таблица 2.
Допплеросонографические параметры сосудов брюшной полости при ЦП
Показатели 1 группа п=16 2 группа n=29 Контроль п=16
Площадь сечения v.portae,см2 1,50±0,З1* 1,б1±0,30* 0,94±0,2б
ЛСК v.portae, см/сек 12,4±З,7 9,7±З,1* 17,2±2,9
Объемная скорость v.portae, см3/сек 1б,5±4,0 20,б±3,2* 17,1 ±4,2
Площадь сечения v.lienalis , см2 0,бб±0,10* 0,70±0,11* 0,25±0,0б
ЛСК/v.lienalis, см/сек 11,б±3,0* S,0±2,S* 16,7±1,S
Объемная скорость v.lienalis , см3/сек 5,2±2,1 б,0±2,3 4,З±2,2
Печеночные вены, мм 5,2±1,9* б,7±1,7 7,б±1,5
НПВ, мм 1S,1±2,3* 21,4±2,2* 1З,2±1,5
Примечание: Здесь и далее * р<0,05 при множественных сравнениях по Ньюмену - Кейлсу
Рост диаметра НПВ в группах лиц с прогрессирующим ЦП (21,4±2,2 мм против 13,2±1,5 мм в КГ, р<0,001) может свидетельствовать о венозной перегрузке правого предсердия и выраженности портосистемного шунтирования кровотока при уменьшенном размере печеночных вен (5,2±1,9 мм против 7,6±1,5 мм, р<0,05). У больных с ЦП наблюдается снижение соотношений площадей сечения печеночных и портальной вен, указывающее на усиление печеночного блока портальному кровотоку.
Частотный анализ эхокардиографических признаков легочной гипертензии показал увеличение СДЛА более чем у половины лиц ЦП с ПГ. В среднем по группам повышение СрДЛА до 23,12±5,0 мм рт.ст. у лиц без ПГ, до 34,37±4,61 мм рт.ст. у лиц с
С.А. Прибылов
выраженной ПГ (табл. 3). При изучении размеров ПЖ установлено отличие группы пациентов ЦП с ПГ по сравнению с контролем - дилатация ПЖ до 3,51±0,18 в диастолу и 2,59±0,12 см - в систолу. Также не происходит компенсации кровотока в малом круге кровообращения за счет частоты сердечных сокращений - в группе без ПГ минутный объем ПЖ составил 0,98±0,22 л/мин, в группе с ПГ - 0,96±0,14 л/мин (1,45±0,2 л/мин в контроле). Установлен рост размеров правого предсердия до 5,3±0,7 см по сравнению с 4,2±0,9 см в КГ, что говорит о перегрузке объемом правого предсердия и системы НПВ.
У лиц с прогрессирующей ПГ была прогностически более неблагоприятная диастолическая дисфункция ПЖ II типа, характеризующаяся ростом скорости раннего диастолического наполнения ПЖ (56,03±4,12 см/с - свидетельство перегрузки объемом ПП), снижением скорости позднего диастолического наполнения (25,17±1,98 см/с), увеличением их соотношения Е/А до 2,12±0,13. У лиц с ЦП выявлены гемодинамические условия работы ЛЖ. Перегрузка объемом малого круга кровообращения привела к увеличению размеров левого предсердия в обеих группах наблюдения (3,51±0,13 и 3,56±0,14 см) независимо от наличия ПГ. Увеличение ударного объема установлено у больных ЦП без ПГ, что соотносится с увеличением и МО ЛЖ до 5,26±0,53 л/мин при сохранении ФВ ЛЖ. Но при прогрессировании ПГ на фоне снижения УО по сравнению с группой ЦП без ПГ идет парадоксальное снижение МО до 4,36±0,6 л/мин, т.к. не происходит компенсирования за счет роста ЧСС и общее время сокращения ЛЖ не меняется, снижается и ФВ ЛЖ. Снижение скорости пика Е быстрого диастолического наполнения ЛЖ при росте скорости пика А систолы предсердий у больных ЦП без ПГ характеризует первый тип нарушения диастолической функции ЛЖ, на что указывает уменьшение соотношения Е/А до 0,54±0,03. При ЦП с ПГ преобладает псевдонормальный тип нарушения диастолы ЛЖ (скорость пика Е равна 66,34±4,51 см/с, пика А - 50,14±4,96 см/с, соотношение Е/А 1,29±0,04), связанный с ростом давления в ЛП.
Таблица 3.
Показатели сердечно-легочной гемодинамики при ЦП с ПГ
Показатели 1 группа n=16 2 группа n=29 Контроль n=16
СрДЛА, мм рт.ст. 29,1±5,0 34,3±4,6 20,1 ±4,2
СДЛА, мм рт.ст. 35,9±3,0 52,9±5,9 21,4±3,0
КДО ПЖ, мл 37,22±6,34 46,53±5,08* 40,82±6,03
КСО ПЖ, мл 23,5±3,8 28,6±4,3* 24,63±3,24
УО ПЖ, мл 13,65±,97* 14,21±2,05* 17,8±3,6
МО ПЖ, л/мл 0,98±0,22* 0,96±0,14* 1,45±0,21
ФВ ПЖ, % 34,0±5,0* 33,0±7,0* 45±4,0
E/A трикуспид. поток 0,97±0,09 2,12±0,13* 1,5 8±0,17
КДО ЛЖ, мл 129,1 ±6,9 137,5±7,2* 128,2±7,0
КСО ЛЖ, мл 55,3±4,2* 67,2±4,6* 60,5±4,7
УО ЛЖ, мл 74,24±6,00* 65,4±6,12* 60,73±6,05
МО ЛЖ, л / мин 5,26±0,53 4,36±0,60* 4,92±0,5
ФВ ЛЖ, % 56±7 46±4* 52 ±5
Е/A митральн. поток 0,54±0,03* 1,29±0,04* 1,07±0,01
Гипердинамический тип общей гемодинамики, перегрузка объемом малого круга кровообращения у лиц с ЦП ведет к нарушению глобальной функции ЛЖ сердца. При этом наименьшие отличия условий гемодинамики с группой здоровых имеют пациенты без клинических признаков ПГ. В группе лиц с ЦП без ПГ происходит гипертрофия миокарда ЛЖ сердца с ростом ударного и минутного объема, усугублением диастолической дисфункции миокарда I типа с уменьшением скорости раннего наполнения ЛЖ и ростом скорости предсердной фазы наполнения ЛЖ и гипертрофией ЛП, времени изоволюметрического расслабления, по сравнению с КГ. У пациентов ЦП с ПГ преобладает прогностически более тяжелая диастолическая дисфункция ЛЖ II типа с увеличением скорости раннего наполнения и снижением скорости предсердной фазы наполнения ЛЖ.
Исследуя уровень эстрадиола и прогестерона (табл. 4) в сыворотке крови лиц мужского пола, страдающих ЦП, выявлена значительная гиперэстрогенемия у пациентов с синдромом ПГ по сравнению с КГ ( р< 0,01). Средний уровень эстрадиола был максимальным в группе пациентов с ЦП с ПГ (0,999±0,08 нмоль/ л). Корреляционный анализ установил прямую связь (г=0,83; р<0,001) между уровнем эстрадиола и степенью варикозного
расширения вен пищевода и желудка и селезеночным индексом по результатам УЗИ (г=0,6; р<0,01) у пациентов с ПГ. Максимальная элевация уровня альдостерона в крови зарегистрирована у больных ЦП с ПГ (384,3±30,2), в среднем превышающая в 2,8 раз значения в КГ. Прямая корреляционная связь (г=0,71; р<0,001) установлена между уровнем альдостерона и степенью выраженности асцита у больных ЦП.
Таблица 4.
Динамика уровня гормонов при ЦП с синдромом ПГ
Гормоны 1 группа n= 16 2 группа n=29 Доноры n=16
Прогестерон, нмоль/л 3,32±0,58* 4,92±0,68* 1,53±0,57
Эстрадиол, нмоль/л 0,683±0,05* 0,999±0,08* 0,269±0,04
Альдостерон, нмоль/л 286,1 ±14,6* 384,3±30,2* 140,9±16,2
NT-ргоВКР, фмоль/мл 455,2±98,9 622,7±147,0 105,0±40,3
У больных с гепатопатиями выявлено нарастание в крови прогестерона, эстрадиола, альдостерона по мере хронизации диффузного патологического процесса в печени с формированием синдрома ПГ. По мере гибели гепатоцитов идет нарушение элиминации эстрогенов и альдостерона, несмотря на возникновение компенсаторных участков регенерации, которые при ЦП не обладают полной функциональной активностью. В 1 группе плазменные уровни NT-ргоВОТ составили 455,2±98,9 фмоль/мл, при этом нормальные уровни были у 5(41,6%) лиц. Все пациенты имели удовлетворительную систолическую функцию ЛЖ (ФВ 56±7%), диастолическая дисфункция - у 3 (18,7%) пациентов, не выявлено дилатации камер сердца. В группе 2 пациентов с де-компенсированным течением ПГ средний уровень NT-ргоВОТ составил 622,7±147,0 фмоль/мл (min 500,8, max 943,5 фмоль/мл) при выраженных признаках ПГ (асцит, спленомегалия, v.portae 1,43±0,08 см, ЛСК 9,7±3,1 см/с), дилатации правого предсердия до 5,3±0,7 см, умеренной легочной гипертензии (СрДЛА 34,3±4,6 мм рт.ст.) и нарушения сердечной гемодинамики с клиникой ХСН (отеки, одышка, тахикардия, снижение ФВ ЛЖ до 46±4%, наличием диастолической дисфункции ЛЖ - отношение Е/А до
1,29±0,04). Обнаружены статистически значимые корреляции между гемодинамическими параметрами и уровнем натрийуре-тического пропептида у больных ЦП (n=45): размером правого предсердия (г=0,37; р=0,02), КДО ЛЖ (г=0,57; р<0,05), наличием диастолической дисфункции ЛЖ (г=0,42; р<0,05), при этом отсутствовала достоверная корреляция с фракцией выброса ЛЖ.
Наше исследование подтверждает наличие дисфункции миокарда у больных с ЦП [16, 20, 24]. Систолическая функция ЛЖ у пациентов при измерении фракции выброса в покое оказалась сохранной при компенсированном ЦП. Однако диастолические параметры заполнения ЛЖ были патологическими и характеризовались медленным желудочковым расслаблением и ухудшением желудочкового заполнения в раннюю фазу (диастолическая дисфункция I типа). Более очевидными оказались пограничное снижение ФВ ЛЖ и умеренный рост давления в легочной артерии у пациентов с декомпенсированным асцитом, наряду с диастолической дисфункцией миокарда. Планирование настоящего исследования минимизировало влияние ряда патофизиологических факторов перегрузки объемом, т.к. пациенты не получали диуретики, и водно-солевая нагрузка была постоянной в течение периода наблюдения. Патологическое распределение жидкости может вносить вклад в маскировку явной сердечной недостаточности у больных ЦП [21]. Хронический алкоголизм может вызвать застойную дилатационную кардиомиопатию с дилатацией полости ЛЖ, увеличением КДО ЛЖ и сниженной фракцией выброса. Однако алкогольная кардиомиопатия обратима при воздержании от алкоголя, и функция миокарда сопоставима через 6 месяцев с таковой при неалкогольных циррозах [9].
В публикации [11] представлена системная и легочная гемодинамика у лиц с циррозом после трансъюгулярного внутри-печеночного шунтирования. Шунтирование висцеральной крови в большой круг кровообращения привело к росту объема циркулирующей крови, сердечного выброса, генерализованной системной вазодилатации, спаду системного сопротивления сосудов, но к ротсу среднего давления в легочной артерии. Пациенты обнаруживали субклиническую левожелудочковую диастолическую функцию из-за кардиомиопатии, в т. ч. из-за неспособности сердца полностью справиться с увеличенной нагрузкой объемом.
С.А. Прибылов
Поэтому повышенное давление в ЛА у лиц с ЦП может быть маркером наличия субклинической дисфункции сердца.
В [16, 22] авторы обнаруживали у пациентов с асцитом сокращение отношения скорости раннего/позднего диастолического потока (E/A отношение), который является мерой предсердного вклада в конечно-диастолический объем. Появление диастолической дисфункции вместе с дилатацией полости ЛЖ предполагает, что пациенты действительно имеют структурнофункциональную аномалию миокарда. Корреляции между плазменной концентрацией NT-proBNP и маркерами дисфункции сердца, но не маркерами гипердинамического кровообращения, предполагает, что рост уровня NT-proBNP может быть высокочувствительным индикатором доклинической дисфункции миокарда при ЦП. Снижение общей систолической функции ЛЖ и развитие гиперкинетического типа гемодинамики могут быть связаны с тяжелым нарушением функции гепатоцитов, синдромами портальной гипертонии и шунтирования кровотока с прямым токсическим воздействием на миокард высокого уровня биологически активных веществ (адреналина, гистамина, ангиотензина II, альдостерона и др.) [3], с перегрузкой левых отделов сердца на фоне высокого сердечного выброса, гиперволемии и синусовой тахикардии. Перегрузка объемом при ЦП, ведущая к активации нейрогормонов, включая норадреналин, ангиотензин II и альдостерон, ведет к гипертрофии и фиброзу миокарда, т. е. вызывает структурное ремоделирование с накоплением коллагена в интерстиции, увеличивает миокардиальную жесткость и обеспечивает выброс натрийуретических пептидов.
Альдостерон является наиболее мощным из минералокор-тикоидных гормонов и регулирует объем внеклеточной жидкости, избирательно влияя на транспорт натрия в почках и кишечнике. Гиперальдостеронемия у больных ЦП связана с уменьшением его инактивации. Нарушение деградации альдостерона в печени само по себе может служить причиной 3-4-кратного повышения его уровня в плазме крови за счет удлинения периода полужизни с 30-35 до 70-100 мин. Длительный гиперальдосте-ронизм при ЦП вызывает структурные изменения в сердечнососудистой системе, способствует развитию гипертрофии кар-диомиоцитов, пролиферации фибробластов и повышенному синтезу коллагена в сердце и стенке артерий, т.е. к нарушению сократительной функцию миокарда и снижению эластичности сосудистой стенки [8]. Последствиями роста содержания альдосте-рона являются гипокалигистия и гипомагнезигистия, ведущие к росту риска фатальных аритмий и прогрессирующему интерстициальному фиброзированию миокарда, нарушающему диастолу сердца [7]. Альдостерон важен в патофизиологии сердечной дисфункции: первоначально, через задержку натрия и воды, растет объем крови (включая объем сердечных камер) и объем работы сердца. Хронически высокий объем циркулирующей крови может быть причиной гипертрофии миокарда при ЦП.
Изменения центральной гемодинамики идут при всех формах печеночно-клеточной недостаточности, но особенно выражены при декомпенсированном циррозе [5]. Они проявляются наряду с увеличением кровотока по воротной вене, гиперемией конечностей, скачущим пульсом и капиллярной пульсацией. Периферический кровоток увеличивается за счет кожного кровотока, увеличивается сердечный выброс. Уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, артериовенозная разница по кислороду, оксигенация тканей в связи с развитием гипердинамического типа кровообращения и артериовенозного шунтирования. В результате чего активизируются симпатическая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, и происходит задержка натрия и воды с развитием асцита. Патогенез гипердинамическо-го состояния гемодинамики при ХДЗП и ПГ мало изучен, но может вовлекать комбинацию факторов, включая рост симпатического тонуса, высокие концентрации циркулирующих катехоламинов, рост венозного притока из-за портокавальных анастомозов и рост уровня провоспалительных медиаторов [18].
Сообщения о случаях смерти вследствие сердечной недостаточности во время трансплантации печени, трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования [13] и наложения хирургических портокавальных шунтов у пациентов с ЦП предполагают, что дисфункция миокарда может прогрессировать при задержке натрия и увеличении объема циркулирующей крови. Поэтому ранняя диагностика и клиническое вмешательство могут улучшить выживаемость этих пациентов [24].
Главной особенностью гемодинамических изменений при портальной гипертензии является повышение общего периферического сопротивления в системе воротной вены. Основным плацдармом морфологических и функциональных изменений является резистивный сосуд. При последовательном уменьшении радиуса сосуда (артерии - артериолы - метаартериолы - прека-пиллярные сфинктеры - синусоиды печени) наблюдается уменьшение значимости влияния на величину его просвета нервных факторов регуляции и возрастает значимость гуморальных механизмов. Различные патологические состояния (ишемия, гипоксия, стресс и др.) запускают ряд нейрогуморальных механизмов, отвечающих за постоянство перфузии печени. Ангиотензин, норад-реналин, стимуляция печеночных симпатических нервов, повышая сопротивление в области пресинусоидальных сфинктеров портальных венул [12], а эндотелин-1, вызывая сокращение непосредственно синусоидальных клеток [17], увеличивают портальное сосудистое сопротивление. Причиной гипердинамического состояния внутриорганного кровотока могут быть поступающие через сеть естественных портокавальных шунтов вазоактивные вещества и нейрогормоны, такие, как глюкагон, простагландины, аденозин, желчные кислоты и другие, а также бактериальный эндотоксин [14], обычно устраняемый печенью.
Проведенное допплерэхокардиографическое исследование нарушений легочной гемодинамики, систолической и диастолической функции миокарда у больных ЦП в совокупности с клинико-лабораторными и гормональными исследованиями позволили диагностировать легочную гипертензию у 62% больных ЦП с ПГ. У больных ЦП при формировании ПГ, дисфункции миокарда и легочной гипертензии уровень эстрадиола возрастает в 34 раза и соотносится с величиной спленомегалии, степенью варикозного расширения вен пищевода и желудка. Гиперальдостеро-немия при ПГ коррелирует с выраженностью асцита. Поскольку дисфункция миокарда является преимущественно бессимптомной при ЦП, и клиническое исследование обладает низкой чувствительностью, то уровень NT-proBNP в плазме может использоваться как скриннинговый маркер наличия цирротической кар-диомиопатии. Повышенные уровни NT-proBNP лучше всего коррелируют с диастолической дисфункцией миокарда у этих пациентов. Высокий уровень NT-proBNP в плазме предполагает потребность в более дорогостоящих исследованиях (эхокардиогра-фия, вентрикулография и пр.), в то время как нормальный или низкий уровень BNP имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность. Повышенная плазменная концентрация NT-proBNP является надежным неинвазивным маркером ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании ПГ у больных ЦП.
Литература
1. Бойцов С .А. // Ж. сердеч. недостат-ть.- 2005.- № 2.- С.78.
2. Воробьев Л.П.и др. // Кровообращ.-1991.-Т.24, №2.-С.39.
3. Маев И.В. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводяших путей: Дис... к. мед. наук.- М., 1990.
4. Садовникова И.И. // Болезни орг. пищевар.- 2003.- № 2.
5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Пер. с англ..- М.: Гэотар Медицина,1999.- 864 с.
6. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. // J Hepatol.- 2000.- Vol.32.-P.141-156.
7. Brilla C.G. et al. // J Mol Cell.- 1993.- Vol.25.- P.563-575.
8. Fuller P.J.,Young M.J.II Hypertension.-2005.-Vol.46.-P.1227.
9. Guillo P. et al. //Am J Cardiol.- 1997.- Vol.79.- P.1276.
10. Henriksen J.H. et al. I // Gut.- 2003.- Vol.52.- P.1511.
11. HuonkerM. et al. // Gut.- 1999.- Vol.44.- P.743-748.
12. Lautt W. W. et al. // Am. J. Physiol.-1991.- Vol.260.- P.325.
13. Lebrec D. et al. // J. Hepatol.- 1996.- Vol.25.- P.135-144.
14. LeeF.Y. et al. // J. Gastroent. Hepatol.- 1996.- №2.- P.152.
15. Mair J. // Clinical Chemistry.- 2002.- Vol.48.- P.977-978.
16. Moller S., Henriksen J.H. // Heart.- 2002.- Vol.87.- P.9-15.
17. OshitaM. et al. // J. Clin. Invest.- 1993.- № 4.- P.1337.
18. Panos RJ., Backer S.K. // Clin Chest Med.-1996.- Vol. 17.-P.151-169.
19. Park S.H. et al./JAm Soc Echocard.- 1996.- Vol.9.- P.119.
20. PozziM. et al. // Hepatology.- 1997.- Vol.26.- P.1131.
21. Valeriano V. et al.//Am J Gastroent.- 2000.- Vol.95.- 3200.
22. Wong F. et al. - // Hepatology.- 1999.- Vol.30.- P.230.
23. Wong F. et al. // Clin. Sci.- 1999.- Vol.97.- P.259-267.
24. Wong F. et al. // Clin Science.- 2001.- Vol.101.- P.621.
