CC BY
293
Г. К. Рапильбекова
¥РЬЩТЫ ЖОРАЛТУ СИНДРОМЫ ДАМУЫНДАРЫ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯНЬЩ РОЛ1
Авторлар эртYрлi аурулар барысында микроциркуляторлы жэне тромботикалы кYPделенулерi патогенезшдеп гипергомоцистеинемия ролiн карастырран. Соныч шнде мерзiмiнен бурын босану, гестоз, сол сиякты тромбоз жэне тромбоэмболия сек^ бiркатар патологияларды акушерлiк аскынулардыч катерлi факторы ретiнде сипаттаран.
Н. И. Турсынов, Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин, Ж. Х. Какимжанов
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Доцентский курс травматологии с нейрохирургией Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП Жезказганская городская больница
Понятие нейрогенный мочевой пузырь (НМП) характеризуется разнообразными формами нарушений резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (МП) вследствие поражения нервной системы на разных уровнях - от коры головного мозга до интрамурального аппарата МП [2, 3, 4, 12]. В последние годы расширился перечень этиологических причин, вызывающих это состояние. Если в 60-70-х гг. предметом детального изучения являлись денервацион-ные формы НМП (в основном при поражении спинного мозга и невральных структур), то в настоящее время внимание акцентируется на нейрогуморальных аспектах регуляции функции мочевыводящей системы (МВС) [6, 13].
Иннервация нижних мочевых путей обеспечивается парасимпатическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы. Соматическая часть представлена волокнами срамного нерва, исходящего из Sl_2 сегментов и регулирующего работу наружного сфинктера МИК. Основная функция срамного нерва - удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырно-го давления (при напряжении во время физического труда, занятиях спортом, кашле, смехе).
Афферентные симпатические нервные пути начинаются в клетках боковых рогов серого вещества L1-з сегментов спинного мозга, выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят паравертебральные ганглии симпатического ствола, нижнебрыжеечное и подчревное сплетения, в составе подчревного нерва подходят к тазовому сплетению и заканчиваются в превертебральных ганглиях дна МП и его стенки.
Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на поясничном уровне, но могут «переключаться» в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность «окольной» иннервации нижних мочевых путей. Парасимпатической от-
дел иннервации МП представлен сакральным центром мочеиспускания на уровне S2-4 сегментов спинного мозга, тазовыми нервами и парасимпатической частью тазового сплетения.
Причины, вызывающие нейрогенные дисфункции МП, чрезвычайно многообразны. В детском возрасте наиболее часто НМП развивается вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию МВС (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и т. д.). Лечением подобных случаев занимается уролог. Невролог и нейрохирург встречаются с НМП при обследовании больных с патологией спинного мозга и волокон конского хвоста. У детей наиболее частой причиной при этом являются проявления миелодисплазии, родовые травмы. Спинно-мозговые грыжи (органная форма миелодисплазии) обнаруживаются у 1-2 из 1 000 новорожденных. Тканевой порок люмбосакрального отдела спинного мозга с нарушением спинно-мозговой иннервации встречается в 10 раз чаще [16]. У взрослых основными неврологическими заболеваниями, приводящими к НМП, являются травмы, нарушения кровообращения, воспалительные и дегенеративные заболевания головного и спинного мозга, компрессия структур дурального мешка опухолью или вследствие дегенеративных изменений позвоночника [1, 2, 10, 11].
Для больных с поражением спинного мозга характерны следующие виды недержания мочи (НМ): императивное (ургентное) НМ; стрессовое подтекание мочи во время физического напряжения с повышением внутриабдоминально-го давления при недостаточности наружного поперечно-полосатого уретрального сфинктера и мышц тазового дна (повреждения сакрального отдела спинного мозга); рефлекторное НМ; парадоксальная ишурия (НМ от перерастяжения МП).
Предложено большое количество классификаций нейрогенных дисфункций МП. III Всесоюзным съездом урологов в 1984 г. принята за основу классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Н. Е. Савченко и В. А. Мохорта (табл. 1) [15,18].
В X Международной классификации болезней [9] НМП представлен в различных рубриках: паралитические синдромы (G83.4, G95.8); болезни мочевой системы (N31.0-N31.9); симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R32-R33); психические и поведенческие расстройства (энурез неорганической природы F98.0).
Таблица 1.
Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря
Формы нейрогенных расстройств мочеиспускания Тип нейрогенного мочевого пузыря
Корковая Врожденно дисгенетическая Травматическая Функциональная Корковый незаторможенный пузырь
Спинальная (медуллярная) Врожденно дисгенетическая Травматическая Воспалительно-дегенеративная Рефлекторный спинальный Арефлекторный (атоничный) спинальный Неадаптированный спинальный Смешанный спинальный
Экстрамедуллярнаяпроводниково-ганглионарная Врожденно дисгенетическая Травматическая Арефлекторный (атоничный) Неадаптированный Смешанный (арефлекторно-неадаптированный)
Органно-ганглионарная Врожденно дисгенетическая Травматическая Воспалительно-дегенеративная Арефлекторно-атонический первичный Вторично-смешанный спастический
Знание классификаций помогает ориентироваться в проблеме НМП. Практическое же их использование часто затруднено из-за многообразия переходных форм и неклассифицируемой динамики НМП вследствие воздействия факторов, влияющих на кровообращение и биоэнергетику структур мочевыводящих путей, присоединения вторичных осложнений (пиелонефрит, цистит, уретрит). В МП антибактериальная активность слизистой невелика и наиболее действенным защитным механизмом является ограничение прямого контакта слизистой с бактериями посредством слоя секретируемого муцина и регулярного удаления бактерий при мочеиспускании. Поэтому наличие остаточной мочи и непроизвольных сокращений детрузора, способствующих обратному току мочи из уретры и пузырно-мочеточниковому рефлюксу, вызывает развитие хронических воспалительных заболеваний МВС.
В последние годы с появлением новых высокоинформативных методов диагностики, включающих в себя компьютерную, магниторезо-нансную томографию, электронейромиографию, совершенствованием иммунологических, вирусологических и бактериологических, биохимических исследований существенно возрастает роль невропатолога в установлении достоверного диагноза и своевременного проведения лечения основного заболевания [8]. Большую роль играет тесный контакт с нейрохирургической службой, позволяющий своевременно проводить оперативные вмешательства по поводу грыж межпозвонковых дисков, опухолей, стенозов позвоночника [2, 17].
Диагностика НМП включает ряд этапов: активное выявление и анализ жалоб больного на нарушение мочеиспускания; установление вероятной неврологической патологии, объясняющей жалобы, а также исключение органических заболеваний МВС. Особое внимание при неврологическом осмотре уделяется оценке чувствительности в сакральных сегментах, анального и бульбо-
кавернозного рефлексов, замыкающихся на S5 и L5-S5 уровнях соответственно; проведение клинической оценки расстройств мочеиспускания с помощью шкал и таблиц (дневник мочеиспусканий, шкалы IPSS, QOL и т. д.); проведение уроди-намических исследований
Из инструментальных методов диагностики и контроля за лечением НМП наиболее часто используются: ретроградная цистометрия наполнения (проводится подключением 2-просветного уретрального катетера к манометрической системе); профилометрия уретры; урофлоуметрия.
При необходимости проводится электромиография мышц тазового дна, прямая цистомет-рия (посредством надлобковой пункции), цистоскопия, ректороманоскопия, рентгенконтрастные методы исследования МВС.
Для проведения адекватной терапии НМП при неврологических заболеваниях достаточно овладения методикой ретроградной цистометрии наполнения. Задачу врача облегчает возможность проведения урофлоуметрии и оценки объема остаточной мочи радиоизотопным методом. В лечении предпочтение отдается консервативным методам: фармакотерапии, методу биологической обратной связи, физиотерапии. Фармакотерапия может оказывать влияние на НМП посредством воздействия как на центральные механизмы регуляции, изменяя уровни серотонина, дофамина, ГАМК, норадреналина в ЦНС, так и на периферические - ганглии тазового сплетения, рецепторный аппарат детрузора и сфинктеров. Основной точкой приложения является «периферический» уровень вследствие более подробной изученности и, следовательно, большей результативности воздействия. В терапевтическом плане важно выделение гиперрефлекторного и арефлекторного HМП.
Для уменьшения активности детрузора в первом случае препаратами выбора являются антихолинэргические средства. Вместо ранее применявшихся атропина и экстракта белладон-
ны в настоящее время широко используются таб-летированные формы М-холиноблокаторов, такие как оксибутин (5 мг 3 раза в день), толтеродин (2 мг 2 раза в день), селективный МЗ-блокатор да-рифенацин (10 мг ежедневно). Отмечен положительный эффект блокаторов кальциевых каналов (нифедипий), ГАМК-производных (пантогам). Часто гиперрефлекторность детрузора сопровождается детрузор-сфинктерной диссинергией, что приводит к нарастанию объема остаточной мочи и необходимости периодической катетеризации. Лечение такой категории больных наиболее эффективно внутрипузырными инстилляциями растворов оксибутина, также обладающего местно-анестезирующим действием, атропина, верапа-мила. Из физиотерапевтических методов воздействия хорошо зарекомендовало себя низкочастотное озвучивание и локальная гипертермия нафталановой пастой или озокеритом области проекции МП. Широко используется метод биологической обратной связи, основанный на обучении пациентов рефлекторно тормозить активность детрузора, напрягая мышцы тазового дна.
При а-(гипо-)рефлекторных состояниях МП, проявляющихся задержкой мочи, необходимо обеспечение свободного оттока мочи периодической катетеризацией или постоянным катетером Фолея. Восстановление рефлекторности проводится с использованием М-холиномиме-тиков ацеклидина, бетанехола и антихолинэсте-разных препаратов. Эффективность увеличивается при параллельном использовании средств, усиливающих биоэнергетику гладких мышц (рибофлавин, цитохром С). Применяется также электростимуляция детрузора по ректальной или брюшно-промежностной методикам.
При многих вариантах НМП показано использование уроантисептических препаратов и фитотерапии как с лечебной, так и с профилактической целью. При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность инвазивных методов. Широко используется сакральная нейромодуляция с возможностью активирующего или тормозного действия. С помощью билатерально установленных игольчатых электродов в сакральные отверстия, изменяя режимы электротока и выборочное воздействие на S2, Sз, S4 корешки, достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерный аппарат. Нейромодуляция считается успешной, если в течение 3-4 сут достигается уменьшение признаков гиперактивности детрузора более 50%, а в случае арефлекторного НМП критерием успешности является наличие остаточной мочи менее 50 мл. Таким больным предлагается имплантация электродов. Разработано также множество чрез-кожных сакральных блокад с анестетиками, спир-тофенольных денерваций корешков и даже структур тазового сплетения. В крайних случаях возможно проведение операций по реиннерва-ции, реваскуляризации, ремускуляризации МП, множественной миотомии детрузора, рассечению
наружного уретрального сфинктера.
Учитывая большую социальную и медицинскую значимость нарушения акта мочеиспускания и значительную долю неврологических заболеваний, сопровождающихся НМП, невропатологу необходимо при целенаправленном выявлении патологии своевременно организовывать полноценное обследование больного силами собственных структурных подразделений или специализированных неврологических (спинальных) и урологических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берснев В. П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов /В. П. Берснев, Е. А. Давыдов, Кондаков Е. Н. - СПб: Спец. литература, 1998. - 98 с.
2. Бондарь В. П. Неврологические симптомы и их динамика при ушибах спинного мозга легкой и средней степени тяжести на уровне 1 и 2 шейных позвонков /В. П. Бондарь, С. Н. Нехлопочин // Журн. невропатологии. и психиатрии. - 1987. -№5. - С. 672 - 674.
3. Борщенко И. А. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга /И. А. Борщенко, А. В. Басков, А. Г. Коршунов, Ф. С. Сатанова //Вопр. нейрохирургии. - 2000. - №2. - С. 53 -58.
4. Георгиева С. В. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга. /С. В. Геор-гиева, И. Е. Бабиченко, Д. М. Пучиньян - Саратов, 1993 - 115 с.
5. Гэлли Р. Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Р. Л. Гэлли, Д. У. Спайт, P. P. Симон. -М.: Медицина, 1995. - 428 с.
6. Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. -М., 2002. - Кн. I. - 126 с.
7. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М., 1990. - 350 с.
8. Магнитная резонансная томография при повреждениях позвоночника и спинного мозга /В.
H. Мусихин, А. В. Холин, Н. П. Рябуха и др. // Травма позвоночника и спинного мозга. - Новокузнецк, 1994. - С. 118 - 121.
9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения. - 1995. - Т. 1, Ч.
I. - 698 с., Т. 1, Ч. 2. - 633 с., Т. 2. - 179 с.
10. Минасов Б. Ш. Доктрина хирургического лечения при патологии позвоночника //«Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии»: Матер. конф. - СПб., 2000 - С. 106 - 107.
11. Нейротравматология: Справочник /Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. - М., 1994. - 415 с.
12. Турсынов Н. И. Нейрохирургическое реабилитационное лечение больных со спинномозговой травмой //«Информационный вестник» Медицинского центра Управления Делами Президента РК. - 2006. - №4. - С. 123.
13. Царфис П. Г. Биохимические основы физической терапии /П. Г. Царфис, И. Д. Френкель. -М.: Высш. шк., 1991. - 158 с.
14. Шаповалов В. М. Консервативное лечение неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков /В. М. Шаповалов, А. К. Дулаев, К. А. Надулич //Воен.-мед. журн. -1998. - №3. - С. 29 - 34.
15. Шевелев И. Н. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования /И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко //Вопр. нейрохирургии. - 2000. - №3. - С. 86 - 89.
16. Greenberg M. S. Handbook of neurosurgery. -Grenberg Graphics, Inc. Laceland, Florida, USA, 1994. - 526 p.
17. Marczynski W. Fractures of thoracie and Lumbar spine treatment and follow up /W. Marczynski, S. Kroczak, M. Baranski /Ann Transplant. - 1999. -№4. - Р. 46 - 8.
18. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association //International Medical Society of Paraplegia. -Chicago, 1994. - 126 р.
Поступила 26.02.08
N. I. Tursynov, Zh. S. Kappasov, O. A. Mustafin, Zh. Kh. Kakimzhanov
NEUROGENOUS URINARY BLADDER: PATHOGENESIS, CLASSIFICATION, CLINIC, DIAGNOSTIC, TREATMENT
The modern notions about neurogenous urinary bladder are described in the article. The different pathogenetic variants of development of neurogenous dysfunctions of the lower urinary tracts and connect with level of destruction of the nervous system had been studied. It was registered the part of neurogenous urinary bladder in the forming of chronic inflammatory diseases of urinary system. It was revealed the medical and social significance of problem, the importance of opportune diagnostic and adequate correction of neurogenous urinary bladder.
Н. И. Турсынов, Ж. С. Каппасов, о. А. Мустафин, Ж. Х. Кэшмжанов
НЕЙРОГЕНД1 ЗЭР К0Б1Г1: ПАТОГЕНЕЗ1, КЛАССИФИКАЦИЯСЫ, КЛИНИКАСЫ, ДИАГНОСТИКАСЫ, ЕМДЕЛУ1
Нейрогендi зэр кебИне катысты Ka3ipri кезкарастар мазмундалран. Теменп зэр жолыныч нейрогендi дисфункциясы дамуыныч эртYрлi патогенетикалык варианттары, олардыч нерв жуйеа закымдалуымен байланысы карастырылран. Зэр жуйеанщ созылмалы кабыну сыркаттары калыптасуындары нейрогендi зэр кебИнщ ролi керсетiлген. Мэселенщ элеуметтiк жэне медициналык мачыздылыры, казiргi диагностиканыч мачызы жэне нейрогендi зэр кебИне адекватты коррекциясы керсетiлген.
И. Р. Кулмагамбетов, Ш. С. Калиева, Д. Е. Бакыбаев
МОНИТОРИНГ
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ: МИРОВОЙ ОПЫТ КОНТРОЛЯ И СДЕРЖИВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Карагандинская государственная медицинская академия
История клинического использования антибиотиков насчитывает немногим более 60 лет. Благодаря этому классу медикаментов были спасены миллионы человеческих жизней. Тем не менее и сегодня, в начале XXI века, инфекционные заболевания остаются второй по частоте причиной смерти в мире. Столь неутешительное положение дел объясняется многими факторами и прежде всего - уникальностью самого класса антибиотиков [2].
Антибактериальные препараты - это единственный класс лекарственных средств, активность которых снижается со временем вследствие развития резистентности. Это неизбежное биологическое явление, которое обычно регистрируется уже через 1-3 г. после начала
применения новых препаратов, особенно в условиях стационара [10]. Устойчивость возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам принимает во всем мире угрожающие масштабы
У проблемы антимикробной резистентности есть несколько аспектов. Медицинский аспект связан с тем, что распространение резистентных микроорганизмов в стационарах приводит к увеличению сроков госпитализации, возрастанию затрат на лечение и повышению летальности. Экономический аспект обусловлен необходимостью применения антибиотиков более широкого спектра, стоимость которых выше традиционно используемых препаратов для лечения инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами. Социальный аспект определяется ростом заболеваемости, увеличением нетрудоспособности, необходимостью применять новые дорогостоящие препараты. И, наконец, антибактериальные препараты - один из важных элементов национальной безопасности страны, так как они являются средством защиты от биологического оружия [7, 9].
Антимикробная резистентность - это глобальная пандемия, которая угрожает каждому пациенту. Иногда говорят, что это скрытая пан-
