CC BY
90
NEVRoLoGICHEsKIY ZHuRNAL, № 2, 2016 DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-2-89-96
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.858=06.617.58=009.16]=07
Лихачев С.А., Аленикова О.А., Свинковская Т.В.
нейрофизиологические характеристики синдрома беспокойных ног при болезни паркинсона
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 220114, Минск, ул. Ф.Скорины, 24, Республика Беларусь
Частое возникновение синдрома беспокойных ног (СБН) при болезни Паркинсона (БП) связывают с дофаминергиче-ской недостаточностью и нарушением метаболизма железа в структурах экстрапирамидной системы. Установлено, что СБН характеризуется поражением сенсорной системы на различных уровнях ее организации, которое приводит к специфическим изменениям стволовых и спинальныхрефлексов.
Цель исследования - изучение нейрофизиологических особенностей СБН с использованием методов соматосенсор-ных вызванных потенциалов (ССВП), исследования мигательного рефлекса (МР) и кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов с БП. По результатам ССВП у пациентов с СБН выявлено достоверное ускорение прохождения сигнала на спинальном и периферическом уровнях, при замедлении его прохождения на уровне таламо-кортикальной радиации. Отмечены увеличение всех исследуемых амплитуд и прямая связь их величин с выраженностью СБН, особенно на развернутых стадиях БП, что может свидетельствовать о процессах сенситизации. У пациентов с СБН чаще выявляется симпатикотоническая ответная реакция потовых желез на электрическую стимуляцию. Наклонность к гипервозбудимым ответам, по данным исследования МР, вероятно, объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля. Полученные результаты, отражающие повышенную рефлекторную возбудимость ствола головного мозга, могут также косвенно свидетельствовать и о повышенной моторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга, что проявляется в клинической картине двигательным беспокойством в форме произвольных и непроизвольных движений, периодических движений конечностями во сне.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона; синдром беспокойных ног, соматосенсорные вызванные потенциалы; вызванный кожный симпатический потенциал; мигательный рефлекс.
Для цитирования: Лихачев С.А., Аленикова О.А., Свинковская Т.В. Нейрофизиологические характеристики синдрома беспокойных ног при болезни Паркинсона. Неврологический журнал. 2016; 21 (2): 89-96. DOI 10.18821/1560-95452016-21-2-89-96.
Для корреспонденции: Аленикова Ольга Анатольевна, канд. мед. наук, вед. научн. сотр. неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, e-mail: [email protected]
Likhachev S.A., Alenikova O.A., Svinkovskaya T.V.
NEUROPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF RESTLESS LEGS SYNDROME IN PARKINSON'S DISEASE
Republic research center of Neurology and Neurosurgery of Ministry of health of Belarus, 220114 Minsk, Belarus
Appearance of Restless Legs Syndrome (RLS) in Parkinson s disease (PD) is frequently associated with dopaminergic deficiency and impaired iron metabolism in the structures of the extrapyramidal system. RLS is shown to be due by lesions of the sensor system on its different levels, that leads to specific changes in brainstem and spinal reflexes. The aim of the study was to investigate the neurophysiological features of RLS using the methods of somatosensory evoked potentials (SEP), blink reflex (BR) studies and sympathetic skin response (SSR) in patients with PD. The measurement of SEP in patients with RLS showed a significant acceleration of the signal flow at the spinal and peripheral level, with slowing its passage at the level of thalamocortical radiation. The amplitudes increase at all levels and its correlation with severity of RLS (especially at the advanced stages of PD) indicates the process of sensitization. Patients with RLS often had sympathetic response of sweat glands to electrical stimulation. Tendency to hyperexcitable answers according to the study of BR is shown to be probably due to insufficiency of inhibitory mechanisms at the segmental level and deficiency of upper descending control. The obtained results reflect an increased reflex excitability of the brainstem that may also indirectly point on the increased excitability of spinal motor neurons and lead to restlessness, voluntary and involuntary movements and periodic limb movements in sleep.
Keywords: Parkinson's disease; restless legs syndrome, somatosensory evoked potentials; sympathetic\ sudomotor skin response; blink reflex.
For citation: Likhachev S.A., Alenikova O.A., Svinkovskaya T.V. Neurophysiological Characteristics of Restless Legs Syndrome in Parkinson's Disease. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (2): 89-96 (Russian). DOI 10.18821/15609545-2016-21-2-89-96.
For correspondence: Olga A. Alenicova, MD, PhD, RRC of Neurology and Neurosurgery Health Ministry, 220114 Minsk, Belarus, e-mail: [email protected]
Research funding. The study is conducted as a part of the government program of the Republic Belarus "The study of pathogenetic mechanisms of motor, sensor and autonomous disorders in neurogenous paroxysmal conditions, neuromuscular and neurodegenerative diseases with use of clinical examination, additional diagnostic tools and neurohumoral methods. Protocol #20111968 d.d. 12.07.2011)
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 23.02.15 Accepted 12.12.15
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Синдром беспокойных ног (СБН) - неврологическое сенсомоторное расстройство, проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью в покое или во время сна. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) СБН. Симптоматический СБН может возникать в рамках различных заболеваний (полиневропатий, эндокринной патологии, железо-дефицитной анемии и др.), а также при болезни Пар-кинсона (БП). Патогенетические механизмы развития первичного и вторичного СБН общие и тесно связаны с дофаминергической недостаточностью и нарушением метаболизма железа в структурах экстрапирамидной системы [1]. Этим объясняется достаточно частое возникновение СБН у пациентов, страдающих БП.
СБН характеризуется двумя основными группами симптомов: субъективными сенсорными ощущениями (сенсорный компонент) и избыточной двигательной активностью (моторный компонент). Сенсорный компонент описывается пациентами как зуд, покалывание, жжение, чувство сдавления или распирания, ползание мурашек. Эти парестезии локализуются в голенях и стопах, иногда могут вовлекаться бедра или руки [2]. Их выраженность зависит от двигательной активности и позы пациента, что заставляет больных производить различные движения стереотипного характера для уменьшения неприятных ощущений в ногах. Движения носят, как правило, произвольный характер, но было установлено, что некоторые движения не зависят от сенсорных симптомов и совершаются непроизвольно. В процессе развития заболевания представленность непроизвольных движений увеличивается [3, 4].
Патогенез СБН связывают с изменениями функционального состояния подкорково-стволово-спи-нальных систем, в частности, с нарушениями в нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминер-гических проекциях, источником которых является группа дофаминергических нейронов А11, расположенных в каудальных отделах гипоталамуса и околоводопроводном сером веществе среднего мозга [3-5]. Нисходящие пути идут к преганглионарным симпатическим нейронам в составе tractus intermediolateral (TIML), задним рогам, интернейронам и соматическим мотонейронам, задействованным в механизмах СБН [2, 5, 6]. Наряду с центральными нарушениями периферическая деафферентация при БП может играть большую роль в возникновении СБН. При использовании электрофизиологических исследований и биопсии нервов были выявлены признаки скрытой аксональной полиневропатии у пациентов с БП [7, 8]. Исходя из вышесказанного, при СБН имеет место поражение сенсорной системы на различных уровнях ее организации, что в свою очередь приводит к изменению стволовых и спинальных рефлексов. Наиболее адекватным нейрофизиологическим методом оценки функционального состояния сенсорного компонента СБН является исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Другим методом оценки сенсорных процессов, и особенно процессов сенсорно-моторной интеграции при СБН, является
исследование мигательного рефлекса (МР), являющегося стволовым рефлексом, параметры которого зависят от функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур. МР
- стволовой рефлекс, состоит из афферентного звена
- офтальмической ветви тройничного нерва и эфферентного звена - лицевого нерва. Происхождение первого компонента Ю связано с прохождением импульса через олигосинаптическую дугу, а в генерации билатерального Г2-ответа задействованы полиси-наптические пути, широко распределенные в пределах ствола головного мозга [1, 2]. В настоящее время изучению МР стали уделять большое внимание, так как он отражает функциональное состояние ЦНС и может менять свои характеристики при различных заболеваниях головного мозга. Вместе с тем известна вариабельность амплитуд, особенно поздних компонентов, у здоровых людей. В наших работах при обследовании пациентов с БП было показано влияние таких факторов, как тяжесть и клиническая форма заболевания, периода моторных флюктуаций, пола и возраста пациента на параметры МР [9, 10]. При этом в вариабельности ответов важная роль отводится различным структурам головного мозга, осуществляющим модулирующее влияние на полисинаптическую рефлекторную возбудимость МР. Поскольку при СБН изменяется функциональное состояние подкорково-стволово-спинальных систем, исследование МР позволит лучше понять характер влияния этих изменений на стволовой рефлекс.
Также, на наш взгляд, целесообразно использование метода кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП) исходя из того, что нисходящие диэн-цефально-спинальные проекции напрямую связаны с преганглионарными симпатическими нейронами, а сам кожный симпатический потенциал является надсегментарным соматовегетативным рефлексом [11, 12]. КСВП представляет собой надсегментарный рефлекс, эффекторным органом которого являются потовые железы, а «генератором» ответа - задний гипоталамус, осуществляющий соматовегетативную интеграцию ответа на раздражитель. Рефлекторная дуга его состоит из афферентной и эфферентной частей и иерархически связанных структур центральной нервной системы (ЦНС), модулирующих выраженность ответной реакции [11, 13].
Целью исследования явилось изучение нейрофизиологических характеристик СБН с использованием методов ССВП, исследования МР и КСВП у пациентов с БП.
Материал и методы
Обследовано 132 пациента с БП в возрасте от 40 до 72 лет. С учетом тяжести заболевания обследуемые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 62 пациента с 1-2,5 стадиями, во 2-ю - 70 человек с 34-й стадиями БП по шкале Hoehn-Yahr. В зависимости от наличия или отсутствия СБН (в соответствии с клиническими критериями, разработанными в 1995 г. Международной группой по изучению СБН) каждая
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 2, 2016 DoI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-89-96
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
группа подразделялась на подгруппы. В I подгруппу были включены пациенты с СБН, во II подгруппу -пациенты, у которых СБН отсутствовал. В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц, средний возраст которых составил 54±3,45 года. Выраженность СБН оценивалась с помощью шкалы синдрома беспокойных ног (ШСБН) [14]. Применялась также шкала качества жизни при БП (PDQ-39) [15].
Анализировались ответы ССВП с верхних конечностей при биполярной стимуляции срединного нерва. Исследование КСВП осуществлялось по стандартной методике. Стимулировали срединный нерв в дистальной точке. Использовали аппаратный комплекс «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия). Исследование МР проводили с применением двухканаль-ной системы со стимуляцией области точки выхода I ветви тройничного нерва электрическими импульсами в 20 мА с каждой стороны (аппаратный комплекс «Nikolet Biomedical» (США), сессия VIKING).
При СБН клинические проявления, в первую очередь, возникают в нижних конечностях, поэтому логично было бы исследовать ССВП с ног. Однако мы предпочли исследовать ССВП с рук, так как, во-первых, стимуляция срединного нерва дает более четкие ответы [10], во-вторых, это может позволить обнаружить субклинические нейрофизиологические признаки синдрома в верхних конечностях, которые также нередко вовлекаются на поздних этапах заболевания.
Методы статистики
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Statistica 7.0. Для оценки значимости различий между двумя группами использовали /-критерий для независимых выборок (распределение количественных данных проверяли на соответствие нормальному распределению). Для определения корреляционных связей между количественными показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, который не требует линейной зависимости и может быть применим к выборкам с нормальным распределением. При сравнении качественных данных в двух таблицах использовали тест %2.
Результаты
При сборе анамнеза активные жалобы на дискомфорт и неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время, подходившие под описание СБН, предъявляли только некоторые пациенты, но использование ШСБН значительно увеличивало частоту встречаемости этого феномена в обеих группах обследуемых. Так в 1-й группе СБН отмечался у 36 (64,2%), во 2-й группе - у 54 (87,1%) пациентов (х2 = 5,52; р = 0,018), причем по степени выраженности в 1-й группе чаще всего наблюдалась легкая или умеренная степень СБН (16,3±2,03), во 2-й группе - умеренная и выраженная степень СБН (21,9±2,2).
У пациентов 1-й группы с СБН средний возраст и продолжительность БП были выше, чем у лиц
Таблица 1 (Table 1)
Сравнительная оценка пациентов исследуемых групп по возрасту, продолжительности заболевания и качеству жизни
Comparative assessment of age, disease duration and quality of life of patients of the studied groups
Показатель 1-я группа 2-я группа
подгруппа I подгруппа II подгруппа I подгруппа II
Возраст, годы 60,4 ± 1,03 t-test Р = 51 ± 1,24 0,000001 60,8 ± 0,93 58,40 ± 3,13
Продолжительность заболевания, годы 6,25 ± 0,53 t-test Р 3,3 ± 0,61 = 0,001 9,67 ± 0,81 8,10 ± 1,69
PDQ-39 56,50 ± 3,99 37,1 ± 4,11 84,1 ± 4,12 49,75 ± 3,8
t-test Р = 0,004 Р = 0,0008
Таблица 2 (Table 2)
Зависимость возраста, продолжительности заболевания и качества жизни от выраженности СБН The dependence of the age, disease duration and quality of life on the severity of RLS
Показатель 1-я группа 2-я группа
Sperman R P Sperman R P
Возраст 0,379 0,003 -0,03 0,8
Продолжительность заболевания 0,392 0,0027 0,327 0,02
PDQ-39 0,6 0,00001 0,51 0,0002
Примечание. Здесь и в табл. 4: Sperman R - коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Таблица 3 (Table 3)
Сравнительная оценка параметров соматосенсорных вызванных потенциалов Comparative assessment of SEP outcomes
Параметры ССВП Контрольная группа -я группа 2-я группа
подгруппа I подгруппа II подгруппа I подгруппа II
ЛП N20 лат 19,7 ± 0,18 20,45 ± 0,12 20,4 ± 0,36 21,48 ± 0,17 20,8 ± 0,31
ЛП Р23 22,5 ± 0,28 23,59 ± 0,30 22,8 ± 0,27 24,43 ± 0, 42 23,68 ± 0,32
ЛП N11 12,7 ± 0,32 12,37 ± 0,16 12,6 ± 0,34 12,55 ± 0,17 13,08 ± 0,32
ЛП N13 14,2 ± 0,25 13,83 ± 0,14 14,3 ± 0,30 14,07 ± 0,18 14,60 ± 0,26
ЛП Р8 8,6 ± 0,27 8,26 ± 0,24 8,5 ± 0,24 8,32 ± 0,19 9,60 ± 0,10
Р = 0,007
ЛП N9 10,1 ± 0,2 9,95 ± 0,14 10,2 ± 0,22 10,18 ± 0,15 10,80 ± 0,21
Р 0,05
МПИ N13-N20 5,65 ± 0,74 6,62 ± 0,16 6,1 ± 0,19 6,73 ± 0,18 6,88 ± 0,26
Р 0,03
МПИ N11-N13 1,75 ± 0,16 1,45 ± 0,08 1,6 ± 0,09 1,71 ± 0,06 2,16 ± 0,2
Р 0,01
МПИ N9-N20 9,69 ± 0,31 10,49 ± 0,13 10,1 ± 0,19 10,63 ± 0,23 10,64 ± 0,16
МПИ N9-N13 3,8 ± 0,15 3,88 ± 0,12 4,1 ± 0,12 3,9 ± 0,1 3,79 ± 0,11
Р 0,05
АN20-P23 2,3 ± 0,11 3,53 ± 0,44 2,6 ± 0,44 3,80 ± 0,41 2,10 ± 0,44
Р 0,01 Р = 0,04
АN13-P18 2,2 ± 0,03 2,47 ± 0,26 2,4 ± 0,33 2,34 ± 0,14 1,28 ± 0,25
Р = 0,009
А P8-N9 4,6 ± 0,54 4,48 ± 0,53 4,6 ± 0,49 4,98 ± 0,47 2,57 ± 0,57
Р = 0,04
Примечание. Здесь и табл. 4: ЛП - латентный период; МПИ межпиковый интервал; А - амплитуда.
без СБН. Отмечено выраженное снижение качества жизни у пациентов с СБН, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует (табл. 1). Также имеется положительная корреляция между тяжестью СБН и указанными выше параметрами (табл. 2).
В ССВП анализировались латентность компонента N9, связанного с активацией нейронов в составе волокон плечевого сплетения; компонента N11, связанного с прохождением афферентного сигнала на уровне позвонков С6-С7 по задним рогам спинного мозга, и N13, отражающего прохождение импульса через ядра Голя-Бурдаха в продолговатом мозге.
У пациентов с СБН отмечалась тенденция к сокращению латентного времени пиков, отражающих прохождение афферентного сигнала на периферическом и спинальном уровнях, по сравнению с пациентами без СБН, несмотря на то что и у тех, и у других латентность оставалась в пределах нормальных значений. Причем во 2-й группе различия между пациентами I и II подгрупп были достоверны по пикам Р8 и N9. В то же время латентность потенциалов отдаленного поля (N19 - отражает активность нейро-генераторов таламуса; Р23 - ответы, генерируемые в постцентральной извилине контралатерального полушария) имеет тенденцию к увеличению у паци-
ентов с СБН обеих групп, что может расцениваться как задержка проведения сенсорного импульса на этом уровне. Об относительном ускорении прохождения сенсорной афферентации на периферическом и спинальном уровнях свидетельствует укорочение
Таблица 4 (Table 4).
Зависимость параметров соматосенсорных вызванных потенциалов от выраженности синдрома беспокойных ног
The dependence of SEP outcomes on the severity of RLS
Параметры ССВП 1-я группа 2-я группа
Sperman R P Sperman R P
ЛП N9 -0,38 0,01 0,097 0,5
ЛП N13 -0,31 0,04 0,08 0,58
ЛП N20 0,34 0,026 0,06 0,6
МПИ N11-N13 -0,34 0,026 -0,44 0,002
МПИ N9-N13 -0,1 0,49 -0,37 0,02
А P8-N9 0,07 0,62 0,36 0,01
АN20-P23 0,33 0,03 0,47 0,001
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 2, 2016 DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-89-96
интервалов Ш1-Ш3 и №-N13 в 1-й группе у пациентов с СБН. На этом фоне выявляется относительное замедление прохождения сигнала на уровне та-ламо-кортикальной радиации (интервал N^-N20). Все изучаемые амплитуды были значительно выше у пациентов 2-й группы с СБН, чем у пациентов без СБН. В 1-й группе различия между подгруппами выявлялись только для амплитуды №0-Р23 (табл. 3), что может отражать процессы сенситизации на разных уровнях прохождения сенсорной афферентации у данной категории обследуемых.
Корреляционный анализ между выраженностью СБН по ШСБН и параметрами ССВП выявил отрицательную связь между балльной оценкой синдрома и увеличением скорости проведения сенсорного сигнала на периферическом и спинальном уровнях и положительную связь между баллами по ШСБН и временем прохождения сигнала на уровне таламуса, а также величинами амплитуд исследуемых пиков (табл. 4).
Латентный период Ю-компонента в 1-й группе у пациентов с СБН был достоверно выше. Латентный период поздних (Г2 ипсилатерального и Г2 контра-латерального) компонентов при СБН был укорочен в обеих группах, особенно у пациентов с выраженными стадиями БП. Кроме того, у лиц с СБН намного чаще регистрировались высокоамплитудные Ю- и Я2-компоненты МР. Статистически значимые различия были получены по Г2 ипсилатеральному компоненту в обеих группах (табл. 5).
Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о склонности пациентов с СБН давать гипервозбудимый тип МР, несмотря на его вариабельность параметров (рис. 1). Это также подтверждается наличием положительной корреляции между выраженностью СБН в баллах и величиной амплитуд Ю и Г2 (коэффициент ранговой корреляции Спир-мена г = 0,34; р = 0,04), выявленной во 2-й группе.
При стандартном анализе величин латентного
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
периода, амплитуды первой и второй фаз (А1, А2) было выявлено, что у большинства пациентов с БП (86-65,1% от общего количества обследованных) определяется парасимпатикотония, но у лиц с СБН чаще выявлялась симпатикотония или смешанная ответная реакция (36,04%) потовых желез на электрическую стимуляцию, в противоположность пациентам без СБН, у которых симпатикотония регистрировалась в 17,8% случаев. На рис. 2 представлены примеры регистрации КСВП у пациентов с БП.
Несмотря на больший процент симпатикотониче-ского типа КСВП у пациентов с СБН, при использовании корреляционного анализа Спирмена выявлена положительная связь между выраженностью СБН (ШСБН) и латентным периодом КСВП (r = 0,45; р = 0,04), то есть чем тяжелее по клиническим проявлением СБП, тем больше латентный период КСВП. Этот результат был противоположен ожидаемому, поскольку увеличение латентности - это признак парасимпатической направленности ответа.
Обсуждение
Полученные результаты, с одной стороны, могут отражать те патофизиологические изменения, вызванные непосредственно БП, вследствие дофами-нергической недостаточности в целом, в результате которой в патологический процесс вовлекается сома-тосенсорная система. Но достоверные различия между подгруппами свидетельствуют, что при СБН эти изменения более выраженны. Исследование ССВП выявило у данной категории пациентов достоверное ускорение прохождения сигнала на спинальном и периферическом уровнях, при замедлении его прохождения на уровне таламо-кортикальной радиации. Несмотря на то что у лиц с БП отмечается общая тенденция к замедлению прохождения сигнала по тала-мо-кортикальной радиации, при СБН оно выражено в большей степени. Увеличение исследуемых амплитуд и прямая взаимосвязь их величин от выражен-
Таблица 5 (Table 5)
Сравнительная оценка параметров мигательного рефлекса Comparative assessment of blink reflex outcomes
Параметры МР Контрольная группа 1-я группа 2-я группа
подгруппа I подгруппа II подгруппа I подгруппа II
ЛП Иипс. 10,5 ± 0,34 11,25 ± 0,17 9,8 ± 0,22 11,69 ± 0,2 12,10 ± 0,69
Р = 0,0003
ЛП Г2ипс. 35,1 ± 0,29 32,03 ± 1,01 35,4 ± 0,37 31,85 ± 0,8 37,35 ± 0,14
Р = 0,02
ЛП Г2конт. 32,6 ± 0,49 30,91 ± 1,34 33,1 ± 0,63 31,99 ± 0,8 40,35 ± 1,41
Р = 0,001
АЛипс. 0,2 ± 0,03 0,44 ± 0,1 0,2 ± 0,04 0,16 ± 0,02 0,07 ± 0,02
АГ2ипс. 0,25 ± 0,07 0,51 ± 0,09 0,1 ± 0,02 0,34 ± 0,04 0,05 ± 0,03
Р = 0,005 Р = 0,04
А R2 конт. 0,2 ± 0,05 0,36 ± 0,07 0,3 ± 0,11 0,19 ± 0,03 0,10 ± 0,04
Примечание. ипс. - ипсилатеральный; конт. - контралатеральный.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2016
DoI 10 18821/1560-9545-2016-21-2-89-96 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
Рис. 1. Вариабельность амплитуд R1- и R2-компонентов мигательного рефлекса (МР) у пациентов с болезнью Паркинсона. Fig.1. The amplitude variability of R1 and R2-waves of blink reflex in PD patients.
ности СБН в соответствии с его балльной оценкой (особенно на развернутых стадиях БП) могут свидетельствовать о процессах сенситизации. Заслуживает большего внимания более частое выявление сим-патикотонической ответной реакции потовых желез на электрическую стимуляцию у пациентов с СБН. Известно, что в спинном мозге дофаминергические проекции от А11 региона (диэнцефально-спиналь-ные тракты) ингибируют симпатические прегангли-
онарные структуры в 1МЬ, смещая динамическое равновесие в сторону парасимпатикотонии [5, 18, 19]. Но при БП на фоне недостаточности дофаминер-гической медитации, в том числе и в диэнцефально-спинальной системе, теоретически должно происходить повышение симпатикотонических влияний, но на самом деле у большинства пациентов с БП можно наблюдать противоположный парасимпатикотони-ческий тип КСВП. Это несоответствие, очевидно,
NEVRoLoGICHEsKIY ZHuRNAL, № 2, 2016 DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-2-89-96
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
Рис. 2. Примеры вариабельности ответов кожного симпатического вызванного потенциала у пациентов с болезнью Паркинсона.
а - пациент Г., 66 лет. Порог возникновения вызванного вегетативного ответа и латентный период в пределах нормы. Вегетативная реакция регистрируется с преобладанием усиленной парасимпатической компоненты (латентный период - 1,7 с; А1 - 1,19 мВ; А2 - 1,35 мВ); б -пациент Л., 63 года, с умеренной степенью СБН. Вегетативная реакция регистрируется по смешанному типу с преобладанием усиленной симпатической составляющей (латентный период - 1,7 с; А1 - 0,4 мВ; А2 - 6,3 мВ).
Fig 2. The examples of SSR variability in PD patients
а - Pat. G, 66 y.o. The threshold and latency of SSR is normal. Autonomic reaction is with predominance of parasympathetic component (latency - 1,7 s; А1 - 1,19 мУ; А2 - 1,35 мV); b - pat L., 63 y.o., with moderate RLS. Autonomic reaction is mixed with predominance of sympathetic component (latency - 1,7s; А1 - 0,4 мУ; А2 - 6,3 мУ).
объясняется, тем, что в дополнение к А11 региону существуют нисходящие серотонинергические проекции от дорсального ядра шва, норадренергические проекции от Locus Coeruleus (LC), что оказывает сильное возбуждающее влияние на IML [5, 20]. Таким образом, А11 ингибиторная дофаминергическая система и возбуждающие серотонинергическая/но-радренергическая системы обеспечивают динамический баланс и контроль над преганглионарными симпатическими нейронами, обеспечивая определенный вегетативный тонус. Вероятно, при СБН динамическое равновесие имеет тенденцию к смещению в сторону симпатикотонии за счет преобладания возбуждающего надсегментарного влияния на IML. Кроме того, изменение вегетативного тонуса у пациентов с СБН при БП может быть вызвано нейрофи-
зиологическими нарушениями в структурах центральной части дуги КСВП (орбитофронтальная кора, каудальное ядро, передняя доля мозжечка, вентромеди-альная ретикулярная формация продолговатого мозга, оптико-хиазмальное ядро гипоталамуса и др.), что оказывает различные влияния на вегетативный тонус. Выявленная прямая зависимость (противоположная ожидаемой) увеличения времени центральной задержки ответа от балльной оценки ШСБН у пациентов с СБН, в группе которых чаще регистрировалась симпатикото-ния, также отражает нарушения в слаженной работе центрального звена КСВП.
Исследование МР выявило снижение латентности и увеличение амплитуды Я2-компонентов, свидетельствующее о повышении полисинаптической рефлекторной возбудимости у пациентов с СБН, особенно на развернутых стадиях БП, когда прослеживается прямая связь между выраженностью синдрома и величинами амплитуд как ранних, так и поздних компонентов. Наклонность к гипервозбудимым ответам МР, вероятно, объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля. Полученные результаты, отражающие повышенную рефлекторную возбудимость ствола головного мозга, могут также косвенно судить и о повышенной моторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга, клинически проявляющейся двигательным беспокойством в форме произвольных и непроизвольных движений, периодических движений конечностями во сне.
Таким образом, в основе СБН лежат нарушения в соматосенсорной системе, заключающиеся в изменениях сложного взаимодействия между ее периферическими, спинальными и церебральными звеньями. Мы предполагаем, что моторный компонент СБН предопределяется и запускается теми изменениями, которые формируют сенсорный компонент вследствие патологических изменений в афферентном звене. Эти нарушения находят свое отражение в соматовегетативных и сегментарных (стволовых и спинальных) рефлексах и являются основой сенсорно-моторной дезинтеграции при СБН. Анализ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
результатов нейрофизиологических исследований позволит выбрать правильную тактику лечения для коррекции нейротрансмиттерных нарушений, характерных для СБН.
Финансирование. Исследование проводилось в рамках государственной программы Республики Беларусь.
«Изучение патогенетических механизмов формирования моторных, сенсорных, вегетативных нарушений при нейрогенных пароксизмальных состояниях, нервно-мышечных и нейродегенеративных заболеваниях на основании клинико-инструменталь-ных, нейрогуморальных исследований». № гос. регистрации 20111968 от 12.07.2011.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 1-2, 4-8, 14-20 см. References)
3. Левин О.С. Синдром беспокойных ног. В кн.: Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. М.: МЕДпресс-информ; 2002: 425-34.
9. Аленикова О.А., Лихачев С.А. Параметры мигательного рефлекса в периоды моторных флюктуаций при болезни Паркинсона. Международный неврологический журнал. 2013; 58 (4): 25-30.
10. Лихачев С.А., Аленикова О.А. Изменение параметров мигательного рефлекса при болезни Паркинсона в зависимости от ее формы, возраста и пола пациента. Неврологический журнал. 2011; 16 (5): 24-9.
11. Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы. Методическое руководство. СПб.; 1999.
12. Гнездицкий В.В. Глава 9. Соматосенсорные вызванные потенциалы с верхних и нижних конечностей. В кн.: Гнездин-ский В.В., Корепина О.С. Атлас по вызванным потенциалам мозга (практическое руководство, основанное на анализе конкретных клинических наблюдений). Иваново: Издатель-ско-полиграфический комплекс «ПрессСТО»; 2011: 236-61.
13. Якупова А.А., Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А. Клинико-электронейрофизиологическая характеристика полисинап-тической рефлекторной возбудимости при головной боли напряжения. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2008; (3): 53-7.
REFERENCES
1. Sun E.R., Chen C.A., Ho G., Earley C.J., Allen R.P. Iron and the restless legs syndrome. Sleep. 1998; 21 (4): 371-7.
2. Allen P., Walters A.S., Montplaisir J., Hening W., Myers A., Bell T. et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch. Intern. Med. 2005; 165 (11): 1286-92.
3. Levin O.S. Restless legs syndrome. In: Shtok V.N., Ivanova-Smo-lenskaya I.A., Levin O.S. Extrapyramidal Disorders: Guidelines for Diagnosis and Treatment [Ekstrapiramidnye rasstroystva: Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu]. Moscow: MEDpress-inform; 2002: 425-34. (in Russian)
4. Ondo W., Jankovic J. Restless legs syndrome. Clinicoetiologic correlates. Neurology. 1996; 52: 1435-41.
5. Clemens S., Rye D., Hochman S. Restless legs syndrome Revisiting the dopamine hypothesis from the spinal cord perspective. Neurology. 2006; 67: 125-30.
6. Lindvall O., Bjorklund A., Skagerberg G. Dopamine-containing neurons in the spinal cord: anatomy and some functional aspects. Ann. Neurol. 1983; 14: 255-60.
7. Nolano M., Provitera V., Estraneo A., Selim M., Caporaso G., Stancanelli A. et al. Sensory deficit in Parkinson's disease: evidence of a cutaneous denervation. Brain. 2008; 131: 1903-11.
8. Abbruzzese G., Pigullo S., Schenone A., Bellone E., Marchese R., Di Maria E. et al. Does parkin play a role in the peripheral nervous system? A family report. Mov. Disord. 2004; 19: 978-81.
9. Alenikova O.A., Likhachev S.A. Parameters of the blink reflex during periods of motor fluctuations in Parkinson's disease. Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2013; 58 (4): 25-30. (in Russian)
10. Likhachev S.A., Alenikova O.A. Change of parameters of blink reflex in Parkinson's disease, depending on its form, the age and sex of the patient. Nevrologicheskiy zhurnal. 2011; 16 (5): 24 - 9. (in Russian)
11. Odinak M.M., Kotel'nikov S.A., Shustov E.B. Sympathetic Skin Response. Methodical Management [Vyzvannye kozhnye vegeta-tivnye potentsialy. Metodicheskoe rukovodstvo]. St. Petersburg; 1999. (in Russian)
12. Gnezditskiy V.V. Chapter 9. The somatosensory evoked potentials from the upper and lower extremities. In: Gnezdinskiy V. V., Korepina O.S. Atlas of Evoked Potentials (a practical guide, based on the analysis of specific clinical observations) [Atlas po vyzvannym potentsialam mozga (prakticheskoe rukovodstvo, osnovannoe na analize konkretnykh klinicheskikh nablyudeniy)]. Ivanovo: Izdatel'sko-poligraficheskiy kompleks «PressSTO»; 2011: 236-61. (in Russian)
13. Yakupova A.A., Ismagilov M.F., Yakupov R.A. Clinico-elektro-neurophysiological characteristic polysynaptic reflex excitability during tension-type headache. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2008; (3): 53-7. (in Russian)
14. Walters A.S. Towards a better definition of the restless legs syndrome. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Mov. Disord. 1995; 10 (5): 634-42.
15. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinson's disease quality of life questionnaire and its associated measures. J. Neurol. 1998; 245 (Suppl. 1): 10-4.
16. Valls-Sole J. Neurophysiological assessment of trigeminal nerve reflexes in disorders of central and peripheral nervous system. Clin. Neurophysiol. 2005; 116 (10): 2255-65.
17. Kucera P., Goldenberg Z., Kurca E. Sympathetic skin response: review of the method and its clinical use. Bratisl. LekListy. 2004; 105 (3): 108-16.
18. Braak H., Sastre M., Bohl J., de Vos R., Del Tredici K. Parkinson's disease: lesions in dorsal horn layer I, involvement of parasympathetic and sympathetic pre- and postganglionic neurons. Acta Neuropathol. 2007; 113: 421-9.
19. Gladwell S., Coote J. Inhibitory and indirect excitatory effects of dopamine on sympathetic preganglionic neurones in the neonatal rat spinal cord in vitro. Brain Res. 1999; 818 (2): 397-407.
20. Samuels E., Szabadi E. Functional neuroanatomy of the noradrenergic locus coeruleus: its roles in the regulation of arousal and autonomic function part I: principles of functional organisation. Curr. Neuropharmacol. 2008; 6 (3): 235-53.
