CC BY
17
о
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Neuromuscular DISEASES Оригинальные исследования | Original reports
DOI: 10.17650/2222-8721-2023-13-1-52-67
C«D1
Нейрофизиологические дифференциально-диагностические маркеры при наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии
Д.А. Гришина, Н.А. Супонева
ФГБНУ«Научный центр неврологии»; Россия, 125367Москва, Волоколамское шоссе, 80
Контакты: Дарья Александровна Гришина dgrishina82@gmaii.com
Введение. В настоящее время вопросы дифференциальной диагностики хронических наследственных и приобретенных демиелинизирующих нейропатий по-прежнему актуальны. Многообразие фенотипических вариантов хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии и наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления, их ремиттирующее течение и неспецифичность нейрофизиологических изменений обусловливают необходимость выделения четких маркеров, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе при обсуждаемых нейропатиях уже на этапе анализа данных электронейромиографического исследования.
Цель исследования - определить нейрофизиологические дифференциально-диагностические маркеры при манифестации хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии и наследственной нейропатии со склонностью к параличам отсдавления.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных нейрофизиологического обследования 25 пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и 25 пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией.
Результаты. Сочетание таких показателей, как возраст дебюта болезни <33 лет, величина латентности М-волны с m.ADM <3,7 мс и с m.AH <4,8 мс (AUROC >0,7), значение скорости проведения по моторным волокнам локтевого нерва на уровне локтевого сустава <37,5 м/с (AUROC >0,8), скорости проведения по сенсорным волокнам срединного нерва на уровне кисти <48 м/с (AUROC >0,8), отсутствие моторного блока проведения по срединному нерву на любом участке и его наличие по локтевому нерву на уровне локтевого сустава, характерно для наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и позволяет исключить хроническую воспалительную демие-линизирующую полирадикулонейропатию.
Выводы. Определены нейрофизиологические маркеры, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе 2 хронических ремиттирующих демиелинизирующих нейропатий: хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии и наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления. Однако только совокупный анализ клинико-анамнестических и параклинических данных позволяет установить окончательный диагноз.
Ключевые слова: хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления, электронейромиография, дифференциальный диагноз
Для цитирования: Гришина Д.А., Супонева Н.А. Нейрофизиологические дифференциально-диагностические маркеры при наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии. Нервно-мышечные болезни 2023;13(1):52-67. DOI: 10.17650/22228721-2023-13-1-52-67
Neurophysiological differential diagnostic markers in hereditary neuropathy with liability ^
to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy >
m
D.A. Grishina, N.A. Suponeva §
Research Center of Neurology; 80 Volokolamskoe Shosse, Моscow 125367, Russia Contacts: Darya Aleksandrovna Grishina dgrishina82@gmail.com
Background. Today, the issues of differential diagnosis of chronic hereditary and acquired demyelinating neuropathies are still relevant. The variety of phenotypic variants of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, their remitting course and the non-specificity of neurophysiological changes necessitate the identification of clear markers that can help in the differential diagnosis of the neuropathies under discussion already at the stage of the analysis of the electroneuromyographic study data.
Aim. To determine neurophysiological differential diagnostic markers in the manifestation of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Materials and methods. A retrospective analysis of the data of neurophysiological examination of 25 patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and 25 patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
Results. A combination of such indicators as the age of the onset of the disease <33 years, the latency of the dM-wave with m.ADM <3.7 ms and with m.AH <4.8 ms (AUROC >0.7), the value of the conduction velocity along of the motor fibers of the ulnar nerve at the level of the elbow joint <37.5 m/s (AUROC >0.8), the conduction velocity along of the sensory fibers of the median nerve at the level of the wrist <48 m/s (AUROC >0.8), absence of conduction block along the median nerve in any area, and also the presence along the ulnar nerve at the level of the elbow joint is characteristic of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and allows to exclude chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
Conclusion. Neurophysiological markers have been identified that can help in the differential diagnosis of two chronic remitting demyelinating neuropathies: chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. However, only a combined analysis of clinical, anamnestic and paraclinical data makes it possible to establish a final diagnosis.
Keywords: chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, electroneuromyography, differential diagnosis
For citation: Grishina D.A., Suponeva N.A. Neurophysiological differential diagnostic markers in hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Nervno-myshechnye bolezni = Neuromuscular Diseases 2023;13(1):52-67. (In Russ.). DOI: 10.17650/2222-8721-2023-13-1-52-67
Введение
Вопросы дифференциальной диагностики хронических наследственных и приобретенных демиелини-зирующих нейропатий, несмотря на совершенствование параклинических методов обследования и диагностических критериев, в настоящее время по-прежнему актуальны [1—4].
Из приобретенных хронических нейропатий с первично демиелинизирующим поражением периферических нервов самой распространенной является хроническая воспалительная демиелинизирующая полиради-кулонейропатия (ХВДП) — типичная ХВДП и ее варианты [5], из наследственных форм — наследственная моторно-сенсорная нейропатия 1А типа (НМСН 1А) и наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления (ННСПС) [6, 7]. Проблеме дифференциальной диагностики ХВДП и НМСН 1А в литературе уделено достаточно внимания [8—10], но при этом отличительные особенности ХВДП и ННСПС четко не обозначены. Кажущиеся на первый взгляд очевидными дифференциально-диагностические различия
между ХВДП и ННСПС на практике вызывают большие трудности [4, 11]: для обсуждаемых нозологических форм характерно ремиттирующее течение, наследственный анамнез ННСПС часто не прослеживается, а глю-кокортикостероиды дают положительный эффект в обоих случаях (в той или иной степени). Многообразие фенотипических вариантов ХВДП и ННСПС, совпадение отдельных клинических характеристик и нейрофизиологических изменений [5, 12, 13] обусловливают необходимость определения более четких маркеров дифференциального диагноза уже на этапе анализа данных электронейромиографического (ЭНМГ) исследования.
Цель исследования — выявить значимые дифференциально-диагностические нейрофизиологические маркеры при манифестации ННСПС и ХВДП.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ данных нейрофизиологического обследования 25 пациентов с ННСПС и 25 пациентов с ХВДП, обратившихся в ФГБНУ
«Научный центр неврологии» в период развития симп-г» томатики.
£2 Критерии включения в исследование:
«| — возраст больше 18 лет;
— диагноз ННСПС, подтвержденный молекулярно-генетическим методом в период клинической манифестации болезни;
— ХВДП (типичный или мультифокальный вариант) с полным соответствием диагностическим критериям EAN/PNS 2021 в дебюте болезни или при обострении;
— подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: наличие иных причин поражения периферических нервов (сахарный диабет, прием нейротоксических препаратов, злоупотребление алкоголем и др.).
Проведен ретроспективный анализ клинико-эпи-демиологических характеристик включенных в исследование пациентов (пол, возраст дебюта и длительность
болезни на момент включения в исследование), а также ЭНМГ-параметров исследования моторных и сенсорных волокон длинных периферических нервов конечностей (табл. 1). Стимуляционная электроней-ромиография проводилась на приборе Dantec Keypoint G4 (Дания) по стандартной методике с 1 или 2 сторон [14]. Сенсорные волокна исследовались антидромным методом. В качестве референсных значений использовалась нормативная база, рекомендованная J. Kimura [14]. Расстояние между активным отводящим электродом (Е-1) и катодом стимулирующего электрода было строго фиксировано (см. табл. 1). Моторный блок проведения (БП) верифицировался согласно электродиагностическим критериям ХВДП [5]. Температура кожных покровов на уровне лучезапястного и голеностопного суставов во время исследования фиксировалась перед исследованием с одной стороны и была не ниже +35 °C.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2016
Таблица 1. Протокол электронейромиографического исследования и анализируемые параметры Table 1. The protocol of the electroneuromyographic study and the analyzed parameters
Исследуемые волокна периферического нерва (отведение) Расстояние между катодом стимулирующего электрода и Е-1, см Анализируемые параметры
The studied fibers of the peripheral nerve The distance between the cathode The analyzed parameters
(registration point) of the stimulating electrode and E-1, cm ^НШйНшв^Н
Моторные волокна срединного нерва (m.APB) Motor fibers of the median nerve (m.APB) 8 — Латентность дМ-волны; The latency of the dM-wave; — амплитуда дМ-волны; the amplitude of the dM-wave; — длительность дМ-волны; the duration of the dM-wave; — СПм в дистальном отделе; the CVm in the distal part;
Моторные волокна локтевого нерва (m.ADM) Motor fibers of the ulnar nerve (m.ADM) 8
Глубокий малоберцовый нерв (m.EDB) Nervus peroneus profundus (m.EDB) 9 — наличие и локализация блока проведения; the presence and localization
Большеберцовый нерв (m.AH) Nervus tibialis (m.AH) 9 of the conduction block; — наличие дисперсии М-волны the presence of dispersion of M-wave
Сенсорные волокна срединного нерва (II) Sensory fibers of the median nerve (II) 14
Сенсорные волокна локтевого нерва (V) Sensory fibers of the ulnar nerve (V) 14 — Латентность ПДСН; The latency of SNAP; — амплитуда ПДСН;
Поверхностный малоберцовый нерв Nervus peroneus superficialis 10 the amplitude of SNAP; — СПс в дистальном отделе the CVs in the distal parts
Икроножный нерв Nervus suralis 10
Примечание. дМ-волна — моторный ответ на стимуляцию дистальной точки; СПм — скорость проведения по моторным волокнам; СПс — скорость проведения по сенсорным волокнам; ПДСН — потенциал действия сенсорного нерва; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы.
Note. dM-wave — the distal motor response; CVm — the conduction velocity along of motor fibers; CVs — the conduction velocity along of sensory fibers; SNAP — sensory nerve action potentials; m.APB — the muscle abductor pollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis.
и программного обеспечения SPSS Statistics 23 (IBM). Основной описательной статистикой были процентная доля, среднее и стандартное отклонение, минимум и максимум, медиана и квартили. Качественные данные описаны в виде частот и процентов. Нормальность распределения данных оценивалась с помощью теста Шапиро—Уилка. Поскольку распределение анализируемых признаков во всех случаях отличалось от нормального, для сравнения 2 независимых выборок использовался метод непараметрической статистики — тест Манна—Уитни. Статистический уровень значимости (p) принимался равным <0,01. Для оценки предсказательной способности отдельных показателей в развитии ожидаемых исходов использовалась бинарная логистическая регрессия. Адекватность логистической модели оценивали ROC-анализом (Receiver Operator Characteristic) по предсказанным моделью вероятностям (бинарного исхода) с определением чувствительности, специфичности и площади под кривой.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии», протокол № 7-5/20 от 09.09.2020.
Результаты
В представленной выборке пациенты с ННСПС в дебюте болезни оказались достоверно моложе больных с манифестацией ХВДП (табл. 2).
С помощью ROC-анализа определен пороговый возраст, который может иметь значимость в дифференциальной диагностике ННСПС и ХВДП: моделью с AUROC >0,7 оказалось значение <33 лет (AUROC = 0,728). Данная модель продемонстрировала специфичность 72 % и чувствительность 60 % (рис. 1). Следует
1,0
Ь 0,8
5
0,6
0,2
0
Чувствительность 60 % /
Sensitivity 60 % Специфичность 72 % / Specificity 72 % Критерий <33 лет / Criterion <33 years old
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Специфичность / Specificity
Рис. 1. RDC-кривая значимости возраста в дифференциальной диагностике наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии Fig. 1. RDC-curve of the importance of age in the differential diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
подчеркнуть, что возрастной критерии является ориентировочным и должен учитываться в совокупности с другими клинико-параклиническими данными.
Выявленные при ЭНМГ-обследовании локальные нейрофизиологические изменения у пациентов с ННСПС представлены в табл. 3.
Таким образом, была верифицирована электрофизиологическая картина множественных туннельных моно-нейропатий. В 18 (72 %) случаях отмечалась клинико-
Таблица 2. Клинико-эпидемиологическая характеристика включенных в исследование пациентов Table 2. Clinical and epidemiological characteristics of the patients included in the study
Показатель ННСПС ХВДП p*
Parameter HNPP CIDP
Число пациентов Number of patients 25 25 -
Соотношение женщины:мужчины Proportion women:men 13:12 13:12 -
Возраст дебюта болезни, лет Me [LQ; UQ] Age of disease onset, years Me [LQ; UQ] 28,5 [20; 37,7] 41 [30; 53,7] 0,002
Катамнез болезни на момент включения в исследование, лет Me [LQ; UQ] Catamnesis of the disease at the time of inclusion in the study, years Me [LQ; UQ] 6,5 [4; 13,3] 3 [2,7; 6,2] 0,015
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]. *Здесь и далее р — критерий Манна—Уитни (сравнение показателей 2 групп).
Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile].
*Here in after p — the Mann—Whitney U-test (comparison of the indicators between the two groups).
Таблица 3. Частота нарушений локального проведения возбуждения по периферическим нервам у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления
Table 3. Frequency of disturbance of local conduction of excitation along peripheral nerves in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies
Нерв, уровень локального нарушения проведения Число пациентов, n (%)
Nerve, the level of local conduction disturbance Number of patients, n (%)
Срединный нерв, карпальный канал Median nerve, carpal canal 25 (100)
Локтевой нерв, канал Гийона Ulnar nerve, Guyon canal 6 (24,0)
Локтевой нерв, кубитальный канал Ulnar nerve, cubital canal 25 (100)
Малоберцовый нерв, фибулярный канал Peroneus nerve, fibular canal 18 (72,0)
Глубокий малоберцовый нерв, удерживатель сухожилий разгибателей пальцев стоп Peroneus profundus nerve, extensor retinaculum of the toes 19 (76,0)
Большеберцовый нерв, тарзальный канал Tibial nerve, tarsal canal 5 (20,0)
нейрофизиологическая диссоциация, когда симптоматика не соответствовала ЭНМГ-изменениям: нейро-физиологически обнаружено множественное поражение нервов (в ряде случаев достаточно выраженное), тогда как симптомы в зоне иннервации того или иного нерва отсутствовали или были выражены минимально.
При ЭНМГ-обследовании пациентов с ХВДП во всех случаях было получено соответствие электродиагностическим критериям (EAN/PNS 2021) [6].
Сравнительный анализ параметров исследования моторных волокон периферических нервов у пациентов с ННСПС и ХВДП. В ходе сравнительного количественного анализа величин латентностей дМ-волн с мышц кистей и стоп установлено, что у пациентов с ННСПС величина латентности дМ-волны с т.АОМ и т.АН достоверно ниже, чем при ХВДП (табл. 4).
С помощью ROC-анализа определены пороговые величины латентностей дМ-волн с m.ADM и с т.АН, имеющие значимость в дифференциальной диагностике ННСПС и ХВДП: моделью с AUROC >0,7 оказалось значение величины латентности дМ-волны с т.АОМ <3,7 мс (AUROC = 0,724; специфичность 71 %, чувствительность 76 %); моделью с AUROC >0,7 оказалось значение величины латентности дМ-волны с т.АН <4,8 мс (AUROC = 0,752; специфичность 85 %, чувствительность 62 %) (рис. 2).
В ходе сравнительного количественного анализа величин амплитуд дМ-волн с мышц кисти и стопы установлено, что амплитуды дМ-волн с мышц кисти и стоп при ННСПС достоверно выше, чем при ХВДП. Однако ROC-анализ не определил моделей с хорошей диагностической значимостью (табл. 5).
В ходе сравнительного количественного анализа величин длительностей негативной фазы дМ-волн с мышц
кисти и стопы установлено, что при ХВДП величины данного параметра были достоверно выше, чем при ННСПС. Однако ROC-анализ не определил моделей с хорошей диагностической значимостью (табл. 6).
В ходе сравнительного количественного анализа величин скорости проведения по моторным волокнам (СПм) в дистальных отделах нервов конечностей установлены следующие особенности распределения нарушений проведения: у пациентов с ХВДП по моторным волокнам срединного нерва на уровне предплечья и локтевого сгиба, по глубокому малоберцовому нерву на уровне голени СПм оказалась достоверно меньше, чем у пациентов с ННСПС. Напротив, у пациентов с ННСПС оказалась значимо меньше, чем при ХВДП, величина СПм по моторным волокнам локтевого нерва на уровне локтевого сустава (табл. 7). В остальных случаях значимых различий выявлено не было.
С помощью ROC-анализа определена единственная модель с хорошей диагностической значимостью (AUROC >0,8): значение величины СПм по моторным волокнам локтевого нерва на уровне локтевого сустава <37,5 м/с (AUROC = 0,821) со специфичностью 73 % и чувствительностью 71 % указывает на ННСПС (рис. 3).
Анализ локализации и степени выраженности (%) БП у пациентов с ХВДП и ННСПС показал, что БП по моторным волокнам срединного нерва регистрируется у половины пациентов с ХВДП (п = 18/36; 50 %; из них в 89 % случаев на предплечье) и отсутствует у всех пациентов с ННСПС (п = 0/34); БП по локтевому нерву на уровне предплечья характерен для ХВДП (п = 19/25; 76 %), а на уровне локтевого сустава — для ННСПС (п = 11/15; 73 %). БП при исследовании двигательных нервов ног в обеих группах регистрировались менее чем в трети случаев (табл. 8).
Таблица 4. Сравнительный анализ латентностей дМ-волн с мышц кистей и стоп у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией Table 4. Comparative analysis of the latencies of dМ-wavе from the muscles of the hands and foot in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy
Нерв (отведение с мышцы), норма
Показатель ine nerve (recording irom a muscle), tne norm
n. medianus (m.APB) N <3,5 (мс) N <3.5 (ms) n. ulnaris (m.ADM) N <3,5 (мс) N <3.5 (ms) n. peroneus (m.EDB) N <4,0 (мс) N <4.0 (ms) n. tibialis (m.AH) N <4,0 (мс) N <4.0 (ms)
ННСПС HNPP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 34/34 5,0 [4,3; 6,5] 5,6 (3,3, 10,2) n = 34/34 3.4 [2,8; 3,7] 3.5 (2,3; 6,4) n = 33/34* 5,0 [3,9; 6,8] 5,6 (3,3; 13,6) n = 34/34 4,0 [3,4; 4,3] 4,2 (2,7; 7,0)
ХВДП CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 36/36 6 [4; 7,8] 6,5 (3,5; 13,6) n = 36/36 4,4 [3,275; 6] 4,6 (2; 7,2) n = 34/36* 5.0 [4,37; 9,4] 7.1 (2,4; 19,6) n = 34/36* 6,7 [3,97; 10,6] 7,4 (3,19; 16,2)
p 0,044 0,00006 0,03 0,000004
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM— мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; N — норма. *Здесь и далее — количество зарегистрированных М-волн/количество исследованных волокон1.
Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; m.APB — the muscle abductorpollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; N — norm. *Here in after — number of registered М-wave/number offibers examined.
1,0
б
^0,6
щ0,4
^0,2
/
/
Чувствительность 76 % /
Sensitivity 76 % Специфичность 71 % / Specificity 71 % Критерий <3,7 мс / Criterion <3.7 Ms
0,2 0,4 0,6 0,8 Специфичность / Specificity
Чувствительность 62 % /
Sensitivity 62 % Специфичность 85 % / Specificity 85 % Критерий <4,8 мс / Criterion <4.8 Ms
0,2 0,4 0,6 0,8 Специфичность / Specificity
Рис. 2. ROC-анализ значимости величин латентностей дМ-волн с m.ADM (а) и m.AH (б) в дифференциальной диагностике наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии Fig. 2. ROC analysis of the significance of latencies of dМ-wave from m.ADM (а) and m.AH (б) in the differential diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
'Здесь и далее по тексту: что подразумевается под количеством исследованных волокон и как оно определялось?
Исследование проводилось с ' или 2 сторон у разных пациентов (анализ ретроспективный, объем разный). Так, у одного пациента исследование проводилось с ' стороны в объеме 4 моторных и 4 сенсорных волокон (с ' стороны срединный/локтевой/малоберцовый/большеберцовый + икроножный), у другого - в объеме 6 моторных и 6 сенсорных волокон (срединный с 2 сторон, остальные с' стороны), у третьего пациента все нервы были исследованы с 2 сторон - итого 8 моторных и 8 сенсорных. И таким образом проведен суммарный подсчет исследованных волокон.
a
0
0
0
г~. Таблица 5. Сравнительный количественный анализ величин амплитуд дМ-волн с мышц кисти и стопы у пациентов с наследственной о нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией
Table 5. Comparative quantitative analysis of the amplitudes of dM-wave from the muscles of the hand and foot in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy
Нерв (отведение с мышцы), норма
Показатель The nerve (recording from a muscle), the norm
n. medianus (m.APB) N >5,0 (мВ) n. ulnaris (m.ADM) N >6,0 (мВ) n. peroneus (m.EDB) N >3,0 (мВ) n. tibialis (m.AH) N >5,0 (мВ)
ННСПС HNPP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 34/34 6,7 [6,0; 8,2] 6,3 (0,2; 11,0) n = 34/34 7,7 [6,2; 9,2] 7,3 (0,9; 10,2) n = 33/34* 4,5 [2,6; 5,4] 4,0 (0,2; 9,2) n = 34/34 7,4 [5,0; 12,0] 8,2 (0,7; 16,0)
ХВДП CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 36/36 3,4 [2,2; 5,1] 3,87 (0,3; 8,6) n = 36/36 4,1 [2,8; 5,4] 4,3 (0,4; 9,0) n = 34/36* 1,75 [0,75; 3,2] 2,42 (0,1; 8,6) n = 34/36* 1,29 [0,58; 3,0] 2,4 (0,02; 10,2)
p 0,00005 0,0000003 0,002 0,0000000015
AUROC 0,245 0, 175 0,285 0,109
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы; N — норма; AUROC — площадь под ROC-кривой. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; m.APB — the muscle abductorpollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis; N — norm; AUROC — area under receiver operating characteristic.
Таблица 6. Сравнительный количественный анализ величин длительностей негативной фазы дМ-волн с мышц кисти и стопы у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиели-низирующей полинейропатией
Table 6. Comparative quantitative analysis of the duration of the negative phase of dM-wave from the muscles of the hands and feet in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Нерв (отведение с мышцы), норма
The nerve (recording from a muscle), the norm
Parameter n. medianus (m.APB) (мс) n. ulnaris (m.ADM) (мс) n. ulnaris (m.ADM) (ms) n. peroneus n. tibialis (m.AH) (мс)
n. medianus (m.APB) (ms) n. peroneus (m.EDB) (ms) n. tibialis (m.AH)(ms)
ННСПС HNPP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] n = 34/34 6,7 [6,4; 6,8] n = 34/34 6,2 [6,1; 6,5] n = 33/34* 5,9 [5,6; 6,0] n = 34/34 7,0 [6,0; 7,2]
ХВДП CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] n = 36/36 8,3 [7,2; 8,4] n = 36/36 7,6 [7,5; 7,9] n = 34/36* 7,7 [0,75; 3,2] n = 34/36* 7,9 [7,6; 8,1]
p 0,0007 0,003 0,0002 0,02
AUROC 0,634 0,522 0,342 0,454
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы; AUROC — площадь под ROC-кривой. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; m.APB — the muscle abductor pollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis; AUROC — area under receiver operating characteristic.
Таблица 7. Сравнительный количественный анализ величин скоростей проведения по моторным волокнам у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией о Table 7. Comparative quantitative analysis of the conduction velocity along of motor fibers in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy ^
Нерв (отведение с мышцы), норма
1 1 1 . яП^Я^^В^ГдTFT? The nerve (recording from a muscle), the norm
Parameter n. medianus (m.APB) N >50 (м/с) N >50 (m/s) n. ulnaris (m.ADM) N >50 (м/с) N >50 (m/s) n. peroneus (m.EDB) N >40 (м/с) N >40 (m/s) n. tibialis (m.AH) N >40 (м/с) N >40 (m/s)
ННСПС HNPP М-волна зарегистрирована М-wave registered n = 34/34 n = 34/34 n = 33/34* n = 34/34
Предплечье Forearm Локтевой сгиб Elbow bend Предплечье Forearm Локоть Elbow Голень Shin Колено Knee Голень Shin
Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) 52.0 [51,3; 54,0] 53.1 (44,0; 66,0) 54,0 [54,0; 59,0] 56,7 (51,0; 69,0) 54,5 [53,0; 59,8] 56,2 (51,0; 65,0) 32,0 [24,5; 38,5] 31,3 (12,0; 47,0) 42,0 [34,0; 45,0] 41,0 (31,0; 56,0) 36,0 [29,0; 42,0] 35,8 (15,0; 57,0) 43,0 [41,0; 44,0] 41,6 (29,0; 49,0)
ХВДП n = 36/36 n = 36/36 n = 34/36* n = 34/36*
CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Предплечье Forearm Локтевой сгиб Elbow bend Предплечье Forearm Локоть Elbow bend Голень Shin Колено Knee Голень Shin
Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) 38 [29,5; 46,5] 38,77 (20; 62) 42 [32; 53,5] 43,54 (23; 66) 42 [34; 49,5] 41 (15; 61) 45 [37; 51,5] 43,77 (25; 61) 35 [26,75; 38,75] 34,12 (20; 48) 39 [33,75; 43,25] 38,12 (23; 48) 40,5 [34,75; 43] 38,22 (20; 49)
p 0,000000003 0,0000002 0 0,0000003 0,0002 0,15 0,011
AUROC 0,145 0,197 - 0,821 0,284 - -
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы; N — норма; AUROC — площадь под ROC-кривой. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; m.APB — the muscle abductorpollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis; N — norm; AUROC — area under receiver operating characteristic.
Сравнительный анализ параметров исследования сенсорных волокон периферических нервов у пациентов с ННСПС и ХВДП. В ходе сравнительного количественного анализа величин латентностей потенциалов действия сенсорных нервов (ПДСН) установлено: у пациентов с ННСПС величина латентности ПДСН срединного нерва достоверно выше, чем при ХВДП. Однако ROC-анализ не определил модели с хорошей диагностической значимостью (табл. 9).
В ходе сравнительного количественного анализа величин амплитуд ПДСН достоверной разницы между пациентами с ННСПС и ХВДП выявлено не было (табл. 10).
В ходе сравнительного количественного анализа величин скорости проведения по сенсорным волокнам (СПс) в дистальных отделах сенсорных волокон нервов конечностей установлено, что у пациентов с ННСПС
по сенсорным волокнам срединного нерва на уровне кисти величина СПс оказалась достоверно меньше, чем у пациентов с ХВДП (р <0,05). В остальных случаях значимых различий не выявлено (табл. 11).
С помощью ROC-анализа определена модель с хорошей диагностической значимостью (AUROC >0,8): значение величины СПс по сенсорным волокнам срединного нерва на уровне кисти <48 м/с (AUROC = 0,881) со специфичностью 93 % и чувствительностью 68 % указывает на ННСПС (рис. 4).
Таким образом, в ходе проведенного сравнительного исследования были определены нейрофизиологические маркеры, которые могут помочь в дифференциальном диагнозе между ННСПС и ХВДП (табл. 12).
Совокупность таких параметров, как возраст дебюта болезни <33 лет, значение латентности дМ-волны с m.ADM <3,7 мс и т.АН <4,8 мс (AUROC >0,7),
0,2 0,4 0,6 0,i Специфичность / Specificity
a
Специфичность / Specificity
=>"0,2
Чувствительность 71 % /
Sensitivity 71 % Специфичность 73 % / Specificity 73 % Критерий <37,5 мс / Criterion <37.5 Ms
—г— 0,2
0,4 0,6 0,8 1
Специфичность / Specificity
0,2 0,4 0,6 0,i Специфичность / Specificity
в
г
0
0
Рис. 3. ROC-кривые величин скоростей проведения по моторным волокнам (СПм), имеющие достоверные различия при наследственной нейропа-тии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии: а — СПм, n. medianus, предплечье; б — СПм, n. medianus локтевой сгиб; в — СПм, n. ulnaris, локтевой сустав; г — СПм, n. peroneus, голень
Fig. 3. ROC-curves of the conduction velocity along of motor fibers (CVm) values with significant differences in hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy: а — CVm, n. medianus, forearm; б — CVm, n. medianus, elbow bend; в — CVm, n. ulnaris, elbow; г — CVm, n. peroneus, leg
величины СПм по локтевому нерву на уровне локтевого сустава <37,5 м/с (AUROC >0,8), значение величины СПс по срединному нерву на уровне кисти <48 м/с (AUROC >0,8), отсутствие БП по срединному нерву на любом участке, а также наличие БП по локтевому нерву на уровне локтевого сустава характерны
для ННСПС и позволяют ХВДП поставить под сомнение. Однако, учитывая наличие ограничений настоящей работы, а именно возможное влияние патогенетической терапии на нейрофизиологические параметры у пациентов с ХВДП, исследование планируется продолжить.
Таблица 8. Локализация и степень блока проведения (%) по моторным волокнам периферических нервов у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией Table 8. Localization and degree of the conduction block (%) by motor fibers of peripheral nerve in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy
Показатель Thenerve(recordingfromamusde),thenorm
Parameter n. medianus (m.APB) N <30 % n. ulnaris (m.ADM) N <30 % n. peroneus (m.EDB) N <50 % n. tibialis (m.AH) N <50 %
ННСПС HNPP
Наличие БП Presence of CB n = 0/34* n = 15/34* (44 %) n = 7/33* (20 %) n = 0/34*
Локализация Localization пМ-волна/дМ-волна (%) Amp prM-wave/dM-wave (%) Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) - Предплечье Локоть The forearm The elbow n =3/15 (20 %) n =11/15 (73 %) 30 [30; 36] 40 [30,0; 54,5] 34 (30; 42) 47 (30; 85) Колено The knee n =7/7 (100 %) 68 [59,0; 77,5] 69,1 (50; 93) -
ХВДП CIDP
n = 12/34* (35 %) n = 0/34*
Голень The leg n = 12/12 (100 %)
61,5 [58; 70] 63,3 (50; 80)
Наличие БП Presence of CB
Локализация Localization
пМ-волна/дМ-волна (%) Amp prM-wave/dM-wave (%) Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max)
n = 18/36* (50 %)
Предплечье Точка Эрба The forearm The Erb point n = 16/18 (89 %) n = 8/18 (45 %)
44 [36; 51] 71 [50; 92,5] 43,2 (30; 60) 71,87 (43; 100)
n = 25/36* (70 %)
Предплечье Точка Эрба The forearm The Erb point n = 19/25 (76 %) n = 9/25 (36 %)
44 [36; 50] 50 [43; 88] 45,8 (30; 80) 60,2 (30; 100)
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; m.APB — короткая мышца, отводящая большой палец; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.EDB — мышца — короткий разгибатель пальцев стопы; m.AH — мышца, отводящая большой палец стопы; N — норма; дМ-волна — моторный ответ на стимуляцию дистальной точки; пМ-волна — моторный ответ на стимуляцию проксимальной точки; БП — блок проведения. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; m.APB — the muscle abductor pollicis brevis; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.EDB — the muscle extensor digitorum brevis; m.AH — the muscle abductor hallucis; N — norm; dM-wave — the distal motor response; prM-wave — the proximal motor response; CB — the conduction block.
Т Таблица 9. Сравнительный количественный анализ величин латентностей потенциалов действия сенсорных нервов у пациен-о тов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирую-щей полинейропатией
РО
^ Table 9. Comparative quantitative analysis of the values of the latencies of sensory nerve action potentials in patients with hereditary neuropathy g with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy
Нерв (отведение с мышцы), норма
Показатель The nerve (recording from a muscle), the norm
n. medianus (II) N <3,0 (мс) N <3.0 (ms) n. ulnaris (V) N <3,0 (мс) N <3.0 (ms) n. peron superfic N <4,0 (мс) N <4.0 (ms) n. suralis N <4,0 (мс) N<4.0 (ms)
Parameter
ННСПС
HNPP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 31/34* 3,8 [3,5; 5,1] 4,5 (2,9; 13,0) n = 29/34* 2,9 [2,5; 3,0] 2,8 (2,0; 4,0) n = 12/34* 2.7 [2,2; 3,1] 2.8 (1,7; 5,0) n = 25/34* 3.0 [2,6; 3,8] 3.1 (1,8; 4,0)
ХВДП CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 16/36* 2.8 [2,4; 3,4] 2.9 (2,1; 4,3) n = 14/36* 2,5 [2,3; 2,6] 2,5 (2; 3) n = 8/36* 2,7 [1,6; 3,6] 2,7 (1,5; 4,4) n =11/36* 3,0 [2,6; 3,9] 3,3 (2,0; 5,0)
p 0,001 0,216 0,178 0,451
AUROC 0,133 - - -
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; N — норма; AUROC — площадь под ROC-кривой.
*Здесь и далее — количество зарегистрированных ПДСН/количество исследованных волокон.
Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; N — norm; AUROC — area under receiver operating characteristic. *Here in after — number of registered SNAP/number of fibers examined.
Таблица 10. Сравнительный количественный анализ величин амплитуд потенциалов действия сенсорных нервов у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией Table 10. Comparative quantitative analysis of the values of the amplitudes of sensory nerve action potentials in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Показатель Parameter Нерв (отведение с мышцы), норма
Ihe nerve (recording from a muscle), the norm
n.medianus (II) N >15,0 (мкВ) N >15.0 (|iV) n.ulnaris (V) N >15,0 (мкВ) n.peron superfic N >6,0 (мкВ) N >6.0 (|iV) n.suralis N >6,0 (мкВ)
ННСПС HNPP
М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max)
ХВДП CIDP
М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max)
n = 31/34*
10,0 [6,9; 15,2] 12,4 (1,9; 37,4)
n = 16/36*
8,0 [5,7; 9,2] 8,9 (1,6; 27,0)
0,078
n =29/34*
7,0 [5,0; 14,0] 9,4 (0,3; 24,0)
n = 14/36*
7,5 [4,3; 12,1] 9,2 (3,3; 21,0)
0,367
n = 12/34*
5,2 [4,2; 8,4] 6,5 (2,0; 14,3)
n = 8/36*
4,0 [2,7; 5,2] 4,3 (1,4; 9,0)
0,065
n = 25/34*
5,0 [4,0; 6,0] 5,4 (2,7; 10,0)
n =11/36*
4,0 [3,0; 5,3] 4,1(1,2; 7,0)
0,134
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; N — норма. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; N — norm.
Таблица 11. Сравнительный количественный анализ величин скоростей проведения по сенсорным волокнам у пациентов с наследственной нейропатией со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией
Table 11. Comparative quantitative analysis of the values of the conduction velocity along of sensory fibers in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Показатель
Parameter
ННСПС HNPP
М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max)
Нерв (отведение с мышцы), норма le), th.
The nerve (recording from a muscle), the norm
n. medianus (кисть) N >50,0 (м/с)
n. medianus (wrist) N >50.0 (m/s)
n = 31/34*
37,8 [33; 42] 36,3 (11; 51)
n. ulnaris (кисть) N >50,0 (м/с)
n = 29/34*
51 [45; 54] 50 (39; 65)
n.peron superfic (голень) N >40,0 (м/с)
n. peron superfic (leg) N >40.0 (m/s)
n = 12/34*
46 [41; 55] 46 (31; 66)
n.suralis (голень) N >40,0 (м/с) n. suralis (leg) N >40.0 (m/s)
n =25/34*
43 [42; 44]
44 (41; 54)
ХВДП CIDP М-волна зарегистрирована М-wave registered Ме [LQ; UQ] Среднее (мин.; макс.) Average (min; max) n = 16/36* 55 [43; 55] 50 (32; 59) n = 14/36* 52 [51; 53] 51 (42; 61) n = 8/36* 46 [43; 52] 48 (42; 59) n = 11/36* 43 [41; 44] 41 (33; 46)
p 0,000003 0,124 0,237 0,178
AUROC 0,881 - - -
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия; Me [LQ; UQ] — медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]; N — норма; AUROC — площадь под ROC-кривой.
Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; Me [LQ; UQ] — median [lower quartile; upper quartile]; N — norm; AUROC — area under receiver operating characteristic.
Чувствительность 68 % /
Sensitivity 68 % Специфичность 93 % / Specificity 93 % Критерий <48 мс / Criterion <48 ms
0,2 0,4 0,6 0,8 1
Специфичность / Specificity
Рис. 4. ROC-анализ значимости величины скорости проведения по сенсорным волокнам срединного нерва на уровне кисти в дифференциальной диагностике наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей поли-нейропатии
Fig. 4. ROC-analysis of the values of the conduction velocity along of sensory fibers median nerve at the wrist in the differential diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
0
Таблица 12. Нейрофизиологические дифференциально-диагностические маркеры при наследственной нейропатии со склонностью к параличам от сдавления и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии Table 12. Clinical and neurophysiological differential diagnostic markers for hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy
Маркер в пользу ННСПС AUROC Чувствительность, % Специфичность, %
The marker in favor of HNPP The specificity, %
Возраст дебюта <33 лет Age of debut <33 years 0,728 60 72
Латентность дМ-волны с m.ADM <3,7 мс (дист. 8 см) Latency of the dМ-wave with m.ADM <3.7 ms (dist. 8 cm) 0,724 76 71
Латентность дМ-волны с m.AH <4,8 мс (дист. 8 см) Latency of the dM wave, m.AH <4.8 ms (dist. 8 cm) 0,752 62 85
СПм по локтевому нерву на уровне локтя <37,5 м/с CVm along the ulnar nerve at the elbow <37.5 m/s 0,821 71 73
СПс по срединному нерву на уровне кисти <48 м/с (дист. 14 см) CVs along the median nerve on the wrist <48 m/s (dist. 14 cm) 0,881 68 93
Наличие БП по срединному нерву на любом участке характерно для ХВДП и исключает ННСПС. Наличие БП по локтевому нерву на уровне локтевого сустава характерно для ННСПС и исключает ХВДП The presence of CB along the median nerve at any site is characteristic of CIDP and excludes HNPP. The presence of CB along the ulnar nerve at the level of the elbow joint is characteristic of HNPP and excludes CIDP
Примечание. ННСПС — наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления; AUROC — площадь под ROC-кривой; дМ-волна — моторный ответ на стимуляцию дистальной точки; m.ADM — мышца, отводящая мизинец; m.AH— мышца, отводящая большой палец стопы; СПм — скорость проведения по моторным волокнам; СПс — скорость проведения по сенсорным волокнам; БП — блок проведения; ХВДП — хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Note. HNPP — hereditary neuropathy with liability to pressure palsies; AUROC — area under receiver operating characteristic; dM-wave — the distal motor response; m.ADM — the muscle abductor digiti minimi; m.AH — the muscle abductor hallucis; CVm — the conduction velocity along of motor fibers; CVs — the conduction velocity along of sensory fibers; CB — the conduction block; CIDP — chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.
Обсуждение
Электронейромиография является «золотым стандартом» диагностики при болезнях периферического нейромоторного аппарата и неотъемлемой частью дифференциально-диагностического алгоритма при хронических полинейропатиях. Нейрофизиологическое обследование может ответить на следующие вопросы врача: есть ли у пациента нарушения функции исследованных периферических нервов, какие волокна поражены: двигательные и/или чувствительные.
Результат нейрофизиологического обследования подтверждает вовлечение в процесс периферических нервов, но не позволяет определить нозологический вариант болезни. Однако информация о типе нарушения — аксональном или демиелинизирующем — сужает диагностический алгоритм. Среди хронических сенсомоторных полинейропатий ремиттирующего течения особого внимания заслуживают 2 нозологии: ХВДП и ННСПС, при которых верифицируется демие-линизирующий паттерн поражения периферических нервов. В настоящее время определены электродиагностические критерии ХВДП [5], без соотнесения с которыми невозможно финализировать диагноз и назначить патогенетическую терапию. Опубликовано достаточно исследований, посвященных ЭНМГ-изме-
нениям при ННСПС и ХВДП [12, 15-26]. Несмотря на это, сохраняется проблема интерпретации ЭНМГ-картины при этих 2 нозологиях. Даже строгое следование критериям диагностики не застраховывает от ошибок, в связи с чем обсуждение особенностей нейрофизиологической картины при указанных нозо-логиях по-прежнему остается актуальным.
В 2018 г. Е Robert-Varvat и соавт. обследовали 51 пациента с ННСПС и выявили следующие характерные изменения: замедление СПм на уровне локтевого сустава при исследовании по крайней мере 1 локтевого нерва (97,5 %), увеличение латентности дМ-волны при исследовании по крайней мере 1 малоберцового нерва (95,8 %) и увеличение латентности дМ-волны при исследовании срединных нервов с 2 сторон (89 %) [17]. Аналогичные результаты были получены другими авторами [12, 18-20, 23-26] и подтверждены в нашей работе. Во всех исследованиях продемонстрированы характерные для ННСПС нарушения с преимущественным вовлечением срединных, локтевых и малоберцовых нервов соответственно с локальным поражением на уровне лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Однако коллеги из Италии [26], проанализировав фенотипическую и нейрофизиологическую гетерогенность у 39 пациентов с ННСПС из 16 семей, отметили, что по данным электрофизио-
логического обследования нарушения проводящей функции нервов могут варьировать от локальных, на уровне мест, типичных для их компрессии, до диффузных и достаточно равномерных, что характерно для полинейропатии. Этот факт, а также наличие вариантов ХВДП, различающихся по клинико-нейрофизиологи-ческим признакам, по-прежнему определяют трудности дифференциальной диагностики ННСПС и ХВДП. В нашем исследовании ни у одного пациента с ННСПС при ЭНМГ-исследовании диффузных изменений, характерных для длиннозависимой демиелинизирующей полинейропатии, выявлено не было.
Сопоставление нейрофизиологических данных у пациентов с ННСПС и ХВДП проводилось и ранее, однако таких работ опубликовано немного. Заслуживает внимания выполненный в 2000 г. Р.В. А^е^оп и соавт. ретроспективный анализ результатов ЭНМГ-обследования пациентов с ННСПС (п = 9) и ХВДП (п = 22) [21]. Несмотря на малое число включенных в исследование пациентов с ННСПС, авторы отметили, что среднее значение СПс составило 85,6 ± 10,6 % от нижней границы нормы и было значительно ниже, чем при ХВДП (114,3 ± 20,1 %; р <0,0001). В отличие от коллег, в нашем исследовании, включающем большую по объему выборку, достоверно более низкая величина СПс у пациентов с ННСПС по сравнению с ХВДП была выявлена только при исследовании чувствительных волокон срединного нерва на уровне кисти (р = 0,000003).
Замедление СПм периферических нервов в дисталь-ных участках (по срединному и локтевому нервам — на уровне предплечий, по малоберцовому и больше-берцовому нервам — на уровне голени) отмечено Р.В. А^егаюп и соавт. в 31 % (10/32) случаев ННСПС, при этом среднее значение СПм оказалось в пределах нормы (106,4 ± 12,9 %), в отличие от ХВДП (86,2 ± 23,2 %; р <0,001). В нашем исследовании достоверно более низкие величины СПм также были получены при ХВДП в дистальных участках срединного и глубокого малоберцового нервов, однако величина СПм по локтевому нерву на уровне локтевого сустава, напротив, оказалась достоверно ниже при ННСПС, чем при ХВДП (р = 0,0000003). В ходе ROC-анализа нами была определена пороговая величина этого параметра — <37,5 м/с, со специфичностью 73 % и чувствительностью 71 % указывающая на ННСПС.
Увеличение латентности дМ-волны при ННСПС было отмечено Р.В. АМегаоп и соавт. в 78 % (25/32) случаев. Средние значения латентности дМ-волны при ННСПС оказались больше (118,5 ± 31,0 % от верхней границы нормы), чем при ХВДП (103,2 ± 31,6 %; р <0,05), кроме латентности дМ-волны с мышцы, отводящей большой палец стопы (т.АН). Достоверно более низкие величины латентностей дМ-волн при ННСПС по сравнению с ХВДП с т.АН, а также с т.АОМ отмечены и в настоящем исследовании, что демонстрирует ROC-анализ пороговых значений этих величин.
Возможности ЭНМГ-исследования в дифференци- ^ альной диагностике ННСПС и ХВДП у детей до 18 лет > представлены польскими исследователями в ретро- £ спективном анализе, включившем 18 детей с ХВДП «| и 7 детей с ННСПС [22]. Показано, что критериям ХВДП (EFNS/PNS 2010) удовлетворяли протоколы 17 (94 %) из 18 детей с ХВДП и 3 (43 %) из 7 детей с ННСПС. Длительность негативной фазы дМ-волны с мышц кисти и стоп >9 мс выявлена у 14 (78 %) из 18 пациентов с ХВДП и ни у одного пациента с ННСПС (в среднем 10,0 мс против 5,8 мс,р <0,05). Несмотря на то, что в нашем исследовании обследованы взрослые, общая направленность изменений оказалась схожей, при этом значение медианы длительностей негативных фаз дМ-волн с мышц кисти и стопы при ХВДП оказалось меньше: >7,5 мс при ХВДП и <7 мс при ННСПС.
С нашей точки зрения, особого внимания заслуживают результаты анализа особенностей локализации БП при ХВДП и ННСПС. В обсуждаемом выше исследовании БП (>30 %) зарегистрирован у 16 (88 %) из 18 детей с ХВДП и у 2 (28 %) из 7 детей с ННСПС, в последнем случае при исследовании локтевого и малоберцового нервов в местах, типичных для их компрессии [22]. В нашем исследовании с большей выборкой пациентов получены аналогичные результаты, однако анализ локализации БП в исследованных нервах продемонстрировал отличие от данных, опубликованных ранее: БП по моторным волокнам срединного нерва регистрировался на предплечье и в точке Эрба у каждого 2-го пациента с ХВДП и ни в одном случае при ННСПС; наличие БП по моторным волокнам локтевого нерва на уровне предплечья было характерно для ХВДП (n = 19/25; 76 %), а на уровне локтевого сустава — для ННСПС (n = 11/15; 73 %).
Дополнительно упомянутые выше авторы отметили у 3 (43 %) из 7 пациентов с ННСПС и у 4 (22 %) из 18 пациентов с ХВДП наличие паттерна интактности икроножного нерва ("sural sparing pattern") [22], однако в нашем исследовании указанный паттерн не выявлен ни в одном случае.
Выводы
В ходе настоящего исследования впервые на самой большой выборке пациентов проведен детальный сравнительный анализ нейрофизиологических параметров исследования моторных и сенсорных волокон периферических нервов у пациентов с ННСПС и ХВДП в период манифестации клинической симптоматики. Определены ЭНМГ-маркеры (см. табл. 12), помогающие в дифференциальной диагностике 2 выбранных хронических демиелинизирующих нейропатий: ХВДП и ННСПС. Следует учитывать невысокие значения чувствительности и специфичности данных маркеров, оценивать их в совокупности с клинико-анамнестическими и другими параклиническими данными у пациентов с хронической полинейропатией или множественной мононейропатией ремиттирующего течения.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Hauw F., Fargeot G., Adams D. et al. Charcot—Marie—Tooth disease misdiagnosed as chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: An international multicentric retrospective study. Eur J Neurol 2021;28(9):2846-54. DOI: 10.1111/ene.14950
2. Iijima M. Phenotypes of Charcot—Marie—Tooth syndrome and differential diagnosis focused in inflammatory neuropathies. Brain Nerve 2016;68(1):31—42. DOI: 10.11477/mf.1416200343
3. Campagnolo M., Taioli F., Cacciavillani M. et al. Sporadic hereditary neuropathies misdiagnosed as chronic inflammatory demyelina-ting polyradiculoneuropathy: Pitfalls and red flags. J Peripher Nerv Syst 2020;25(1):19—26. DOI: 10.1111/jns.12362
4. Özel G., Maisonobe T., Guyant-Marechal L. et al. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies mimicking chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Rev Neurol (Paris) 2018;174(7—8):575—7. DOI: 10.1016/j.neurol.2017.11.012
5. Van den Bergh P., van Doorn P., Hadden R. et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis
and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. J Peripher Nerv Syst 2021;26(3):242—68. DOI: 10.1111/jns.12455
6. Xie Y., Lin Z., Liu L. et al. Genotype and phenotype distribution of 435 patients with Charcot—Marie—Tooth disease from central south China. Eur J Neurol 2021;28(11):3774—83.
DOI: 10.1111/ene.15024
7. Barreto L.C., Oliveira F.S., Nunes P.S. et al. Epidemiologic study of Charcot—Marie—Tooth disease: a systematic review. Neuroepide-miology 2016;46(3):157—65. DOI: 10.1159/000443706
8. Korinthenberg R., Trollmann R., Plecko B. et al. Differential diagnosis of acquired and hereditary neuropathies in children and adolescents-consensus-based practice guidelines. Children (Basel) 2021;8(8):687. DOI: 10.3390/children8080687
9. Grimm A., Vittore D., Schubert V. et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clin Neurophysiol 2016;127(7):2618—24.
DOI: 10.1016/j.clinph.2016.04.009
10. Буланова В.А., Дружинин Д.С. Рецидивирующая невропатия малоберцовых нервов у подростка: клиническое наблюдение. Нервно-мышечные болезни 2012;(2):65—9.
DOI: 10.17650/2222-8721-2012-0-2-65-69 Bulanova V.A., Druzhinin D.S. Recurrent peroneal neuropathy in adolescent: clinical case. Nervno-myshechnye bolezni = Neuromuscular Diseases 2012;(2):65—9. (In Russ.). DOI: 10.17650/2222-8721-2012-0-2-65-69
11. Felice K., Poole R., Blaivas M., Albers J. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies masquerading as slowly progressive polyneuropathy. Eur Neurol 1994;34(3):173—6.
DOI: 10.1159/000117033
12. Pareyson D., Scaioli V., Taroni F. et al. Phenotypic heterogeneity in hereditary neuropathy with liability to pressure palsies associated with chromosome 17p11.2—12 deletion. Neurology 1996;46(4):1133—7. DOI: 10.1212/wnl.46.4.1133
13. Wong E., DeOrchis V., Stein B., Herskovitz S. Davidenkow syndrome: A phenotypic variant of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Muscle Nerve 2018;57(3):E108—E110.
DOI: 10.1002/mus.25985
14. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 4rd edn. Oxford University Press, 2013. 1176 p.
15. Савицкая Н.Г., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. и др. Клинико-электрофизиологический анализ семейных случаев наследственной невропатии с предрасположенностью к параличам от сдавления. Неврологический вестник 2001;33(3—4):5—9. DOI: 10.17816/nb80835
Savitskaya N.G., Illarioshkin S.N., Ivanova-Smolenskaya I.A. et al. Clinical and electrophysiological analysis of family cases of hereditary neuropathy with a predisposition to paralysis from compression. Nevrologicheskiy vestnik = Neurological Bulletin 2001;33(3-4):5-9. (In Russ.). DOI: 10.17816/nb80835
16. Dubourg O., Mouton P., Brice A. et al. Guidelines for diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Neuromuscul Disord 2000;10(3):206-8.
DOI: 10.1016/s0960-8966(99)00103-0
17. Robert-Varvat F., Jousserand G., Bouhour F. et al. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy in patients
under 30 years old: Neurophysiological data and proposed electrodiagnostic criteria. Muscle Nerve 2018;57(2):217-21. DOI: 10.1002/mus.25666
18. Gouider R., LeGuern E., Gugenheim M. et al. Clinical, electrophysiologic, and molecular correlations in 13 families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and a chromosome 17p11.2 deletion. Neurology 1995;45(11):2018-23.
DOI: 10.1212/wnl.45.11.2018.
19. Hong Y., Kim M., Kim H. et al. Clinical and electrophysiologic features of HNPP patients with 17p11.2 deletion. Acta Neurol Scand 2003;108(5):352-8. DOI: 10.1034/j.1600-0404.2003.00132.x
20. Takahashi S., Chum M., Kimpinski K. Electrodiagnostic characterization of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. J Clin Neuromuscul Dis 2017;18(3):119-24.
DOI: 10.1097/CND.0000000000000152
21. Andersson P., Yuen E., Parko K., So Y. Electrodiagnostic features of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Neurology 2000;54(1):40-4. DOI: 10.1212/wnl.54.1.40
22. Potulska-Chromik A., Ryniewicz B., Aragon-Gawinska K. et al. Are electrophysiological criteria useful in distinguishing childhood demyelinating neuropathies? J Peripher Nerv Syst 2016;21(1):22—6. DOI: 10.1111/jns.12152
23. Luigetti M., Del Grande A., Conte A. et al. Clinical, neurophysiological and pathological findings of HNPP patients with 17p12 deletion: a single-centre experience. J Neurol Sci 2014;341(1-2):46-50. DOI: 10.1016/j.jns.2014.03.046
24. Pabon Meneses R., Azcona Ganuza G., Urriza Mena J. et al. Clinical and neurophysiological findings in patients with hereditary neuropathy with liability to pressure palsy and chromosome 17p11.2 deletion. Neurologia 2019:S0213-4853(19)30054-4.
DOI: 10.1016/j.nrl.2019.02.005
25. Руденкова О.В., Шмидт И.Р., Скокова О.Н. и др. Алгоритм диагностики наследственных нейропатий со склонностью
к параличам от сдавления. Вертеброневрология. Актуальные проблемы вертеброневрологии. Приложение к журналу. Казань, 2003. С. 48-49.
Rudenkova O.V., Schmidt I.R., Skokova O.N. et al. Algorithm for the diagnosis of hereditary neuropathies with a tendency to compression paralysis. Vertebroneurology. Actual problems of vertebro-neurology. App. to the journal. Kazan, 2003. Pp. 48-49. (In Russ.)
26. Attarian S., Fatehi F., Rajabally Y., Pareyson D. Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. J Neurol 2020;267(8):2198-206. DOI: 10.1007/s00415-019-09319-8
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Оригинальные исследования | Original reports Neuromuscular DISEASES
Вклад авторов
Д.А. Гришина: сбор и анализ материалов, написание статьи, обзор публикаций по теме статьи; Н.А. Супонева: научное руководство исследованием, редактирование статьи. Authors' contributions
D.A. Grishina: collection and analysis of materials, writing the article, review of publications on the topic of the article; N.A. Suponeva: scientific management of the research, editing the article.
ORCID авторов / ORCID of authors
Н.А. Супонева / N.A. Suponeva: https://orcid.org/0000-0003-3956-6362 Д.А. Гришина / D.A. Grishina: https://orcid.org/0000-0002-7924-3405
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр неврологии» (протокол № 7-5/20 от 09.09.2020).
Compliance with patient rights and principles of bioethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of the Research Center of Neurology (protocol No. 7-5/20 dated 09.09.2020).
Статья поступила: 13.01.2023. Принята к публикации: 27.02.2023. Article submitted: 13.01.2023. Accepted for publication: 27.02.2023.
