CC BY
51
НЕЙРОЭВДОСКОПИЧЕСКАЯ ФЕНЕСГРАЦИЯ ДНА ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ С ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ
В. А. БЫЧКОВ
Кафедра госпитальной хирургии РУДН.
Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет.
В.Е. ПОПОВ, М.И. ЛИВШИЦ, М.Г. РОТАРЬ, Г.М. ВОРОНЮК,
П.И. МАНЖОС, В.Н. УМЕРЕНКОВ
Нейрохирургическое отд., Москва, 117049, 4-й Добрынинский пер., д.1.
Морозовская детская городская клиническая больница
Авторами прооперированно 18 больных (13 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 4-х месяцев до 16 лет (средний возраст 8 лет 2 месяца) с окклюзионной гидроцефалией. Причина окклюзии ликворных путей: перенесенная нейроинфекция - у 3 (16,7%) больных,, в одном случае (5,5%) - болезнь Реклингхаузена и у 10 (55,6%) больных - опухоль на уровне задних отделов 3-го желудочка и Сильвисва водопровода., неясного генеза - у 4 (22,2%) больных. В группе больных с опухолями головного мозга большинство составили пациенты с опухолью ствола - 6 (60%); опухоль задних отделов 3-го желудочка у 3-х (30%) больных, и у одного больного (10%) опухоль располагалась в левых подкорковых узлах и боковом желудочке. В комплекс обследования больных до и после оперативного вмешательства входили КТ и МРТ головного мозга, осмотр окулиста (глазное дно), неврологический осмотр. 7 детей были обследованы на оппортунистические инфекции. 18 больным проведена фенестрация (перфорация) дна 3-го желудочка с использованием нейроэндоскопа. У одного больного (5,5%) отмечено осложнение в виде эпидуральной гематомы малого объема, которая самостоятельно рассосалась. Положительные результаты достигнуты у 17 (94,5%) больных, у одного сформированное отверстие закрылось вследствие обострения вентрикулита.
Первые попытки лечения гидроцефалии у детей с применением эндоскопа были предприняты в начале века [2, 7]. Современное развитие нейроэндоскопическая фенестрация дна 3-го желудочка получила с 70-х годов, когда была изобретена современная эндоскопическая техника. В настоящее время, наряду с традиционными методами лечения, в виде шунтирующих операций, многими авторами [1, 4] проводится нейроэндоскопическая фенестрация у больных с различными видами гидроцефалии.
В нейрохирургическом отделении Морозовской ДГКБ за период с 1994 по 2000 годы нейроэндоскопическая фенестрация дна 3-го желудочка выполнена 18 больным. Данное оперативное вмешательство проводилось с применением нейроэндоскопа в модификации Auer' и видеосистемы фирмы Karl Storz.
В группе оперированных больных было 13 (72,2%) мальчиков и 5 (27,8%) девочек, в возрасте от 4-х месяцев до 16 лет (средний возраст 8 лет 2 месяца). Причина окклюзии ликворных путей: перенесенная нейроинфекция - у 3 (16,7%) больных,, неясного генеза - у 4 (22,2%) больных, в одном случае (5,5%) - болезнь Реклингхаузена (табл. №1) и у 10 (55,6%) больных - опухоль на уровне задних отделов 3-го желудочка и Сильвиева водопровода (табл. №2).
В группе больных с опухолями головного мозга: опухоль ствола головного мозга - 6 пациентов (60%); опухоль задних отделов 3-го желудочка - 3 (30%) пациента, и у одного (10%) опухоль располагалась в левых подкорковых узлах и боковом желудочке. Двум из этих больных одномоментно произведена нейроэндоскопическая биопсия опухоли.
В комплекс обследования больных до и после оперативного вмешательства входили КТ и МРТ головного мозга, осмотр окулиста (глазное дно), неврологический осмотр.
В неврологическом статусе при поступлении у детей старше 1-го года присутствовала общемозговая симптоматика, а у детей до 6 месяцев отмечен опережающий рост окружности головы. У всех детей на глазном дне - застойные диски зрительных нервов. В 16 случаях на фоне окклюзионной гидроцефалии на КТ и МРТ головного мозга отмечен перивентрикулярный отек.
Необходимо отметить, что 7 детей с поствоспалительными окклюзиями и гидроцефалией неясного генеза были обследованы на оппортунистические инфекции, при этом
Таблица 1
Причина окклюзии ликворных путей и осложнения в группе больных
с окклюзионной гидроцефалией неопухолевого генеза__________________
№ Ф.И.О. Возраст Причина окклюзии Осложнения Исход (умер) Катам нез в мес.
Окклюзионная гидроцефалия поствоспалительного генеза
1 з.н. 4 мес. CMV, бактериально-гоибковый вентрикулит Текущий вентрикулит, через 1 мес. через 12 месяцев 1
2 У.А. 9 лет CMV 9
3 Ч.А. 13 лет Токсоплазмоз 42
Окклюзионная гидроцефалия неясного генеза
1 С.К. 10 лет неизвестна* эпидуральная гематома 35
2 В.Ю. 12 лет неизвестна* 33
3 Н.С. 15 лет неизвестна* 9
4 П.А. 16 лет неизвестна* 1
Окклюзионная гидроцефалия при факоматозах
1 ню 13 лет Болезнь Реклингхаузена [ 11
Примечание: * Причина окклюзии не была установлена после микробиологических исследований, также отсутствовала текущая нейроинфекция.
Таблица 2
Виды опухолей в группа нейроонкологических больных ________________
№ Ф.И.О. Возраст Диагноз Гистология Исход (умер) Катамнез (в мес.)
1 Б. А. 13 лет Опухоль 3 желудочка + Mts по жел. системе Герминома** 44
2 К.П. 11 лет Опухоль пинеапьной области Тератома гермино-генно-клеточная *** Через 5 месяцев 5
3 И.А. 10 лет Опухоль ствола Глиобластома* Через 11 месяцев 11
4 Г. А. 4 года Опухоль ствола Не известна 2
5 Ч.Е. 4 года Опухоль ствола Фибриллярная* астроцитома через 23 месяца 23
6 П. С. 8 лет Опухоль с кистой ствола Глиобластома* через I месяц 1
7 X. Д. 8 лет Опухоль левых подкорковых узлов и бокового желудочка Глиобластома* через I месяц 1
8 Г. с. 1,5 года Опухоль ствола и IV желудочка Анаплатическая астроцитома*** 40
9 к. в. 8 лет Опухоль ствола и IV желудочка Пилоидная астроцитома*** 2
10 л. м. 5 мес Опухоль III и IV желудочков Фибриллярно- протоплазматическая астооцитома** 1
Примечание :* Гистологическая структура опухоли определена во время аутопсии.
** Гистологическая структура опухоли определена после нейроэндоскопической биопсии *** Гистологический диагноз установлен после удаления опухоли
в одном случае выявлен токсоплазмоз, и в двух случаях - цитомегаловирусная инфекция. Причина окклюзионной гидроцефалии у 4-х больных не была установлена. Оперативное вмешательство детям с установленным носительством ЦМВ и токсоплазмоза проводилось только после специфической терапии, в состоянии ремиссии. У одного больного с кожной формой нейрофиброматоза (болезнь Реклингхаузена) в результате обследования выявлена окклюзионная гидроцефалия на уровне Сильвиева водопровода.
Методика операции заключалась в следующем: типичный подход для пункции переднего рога правого бокового желудочка с наложением фрезевого отверстия диаметром 1-1,3 см; твёрдая мозговая оболочка вскрывалась линейно, канюлей производилась вентрикулярная пункция (определялась глубина мозгового плаща), по раневому каналу вводилась оптическая система, которая проводилась через расширенное отверстие Монро к истонченному участку дна 3-го желудочка, кпереди от сосочковых тел. Затем по манипуляционному каналу нейроэндоскопа к этой зоне подводился твердый катетер или монополярный коагулятор. Производилась перфорация дна 3-го желудочка с последующим расширением отверстия баллон-катетером до 5-6 мм. Гемостаз электрокоагуляцией.
Критериями положительного эффекта мы считаем регресс общемозговой симптоматики, застоя на глазном дне, перивентрикулярного отека по данным КТ и МРТ.
Фенестрация дна 3-го желудочка позволила достигнуть положительного эффекта у всех больных с опухолью головного мозга и у 7-и (87,5%) больных с окклюзионной гидроцефалией.
Только у 1-го (5,5%) больного 4-х месяцев с прогрессирующей поствоспалительной окклюзионной гидроцефалией, с диагностированной внутриутробной ЦМВ инфекцией, после перенесенного бактериально-грибкового менингоэнцефалита, которому в стадии ремиссии была произведена фенестрация дна 3-го желудочка и разрушение спайки Сильвиева водопровода, был отмечен кратковременный эффект в течении 1-го месяца с последующим прогрессированием заболевания, что связано с обострением вентрикулита.
При катамнестических обследованиях, спустя 2 месяца после оперативного вмешательства, уменьшились размеры желудочковой системы и регрессировал перивентрикулярный отек. Через 1 год отмечено уменьшение размеров желудочковой системы у 3-х нейроонкологических больных и 3-х пациентов с поствоспалительной окклюзией. Сроки катамнеза представлены на рисунке №1. Также в неврологическом статусе отсутствует общемозговая симптоматика, на глазном дне - границы дисков зрительных нервов четкие, нарушения зрения не отмечено.
В группе больных с опухолью головного мозга умерло 5 пациентов от прогрессирования основного заболевания, в сроки от 1 до 25 месяцев с момента операции. У всех умерших пациентов на аутопсии обнаружено соустье между дном 3-го желудочка и межножковой цистерной. Размеры его не претерпели изменений по сравнению с зафиксированными в ходе оперативного вмешательства.
Отмечено одно осложнение в виде эпидуральной гематомы малого объёма (5 мл) у мальчика 10 лет в месте наложения фрезевого отверстия, которая самостоятельно регрессировала спустя 2 недели.
Выводы.
Полученные нами положительные результаты у 94,5% больных позволяют считать применение фенестрации дна 3-го желудочка перспективной методикой у больных с опухолями головного мозга и неонкологическими окклюзиями ликворных путей (при обязательном обследовании на оппортунистические инфекции и их лечении), что соответствует данным других авторов [3, 5,6].
Таким образом, нейроэндоскопическая фенестрация дна 3-го желудочка может рассматриваться как альтернатива традиционным шунтирующим операциям у детей с окклюзией ликворных путей на уровне Сильвиева водопровода.
Рис. 1. Время наблюдения больных е окклюзионной гидроцефалией после фенестрации дна 3-го желудочка
V 4' 3
З зі
о 2"
0-6 мсс 7-12 13-24 24 и > мес мсс мсс
Опухоли головного мозга
0-6 мес 7-12 13-24 24 и > мес мес мес
Поствоспалительная
гидроцефалия
Литература
1. AuerLM, Holzer Р, Ascher PW, Heppner F. Endoscopic neurosurgery. //Acta Neurochir. - 1988. -90. - P. 1-14.
2. Dandy WE. Cerebral ventriculoscopy. // Johns Hopkins Hospital Bull - 1922. - 33. - P 189.
3. Gaab MR, Schroeder HWS //J. Neurosurg. - 1998-Vol. 88.-ЛаЗ: Р 496-505.
4. Griffith HB. Technique of fontanelle and persutural ventriculoscopy in infants. // Childs Brain. - 1975. - 1. - P 359-363.
5. Jones RFS, Kwok BCT, Stening WA, Vonau M. Neuroendoscopic Third Ventriculostomy. // A Practical Alter-
native to Extracranial Shunts in Non-Communicating Hydrocephalus. (SuppI). - 1994. - 61 - P 79-83.
6. Jones RFS, Teo C, Stening WA, Kwok BCT. Neuroendoscopic Third Ventriculostomy.//Neuroendoscopy. -1994. -№I. -P.63-77.
7. Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. // Boston Med Surg J. -1923. - 188. - P 277-278.
THIRD VENTRICULOSTOMY IN CHILDREN WITH OCCLUSIVE HYDROCEPHALUS
V.A. BYCHKOV
Department of Hospital Surgery RPFU. Moscow. 117198. M-Maklaya si 8. Medical faculty V.E. POPOV, M.I. LIVSCHITZ, 1W.G. ROTAR, G.M.VORONIUK, P.I. MANZOS, V.N. UMERENKOV Department of Neurosurgery. Moscow. 117049. 4-th Dobryninsiy per. 1.
Morozovskaya Children Hospital
Authors have treated 18 patients (13 were male, 5 female) with occlusive hydrocephalus; age range from 4 months to 16 years (mean age 8 years 2 months). Occlusion was caused by: 1) neuroinfection - n=3 (16.7%); 2) neurofibromatosis - n=l (5.5%); 3) tumours located in posterior 3 ventricle and aqueduct - n=IO (55.6%) and tumors of unknown origin n=4 (22.2%). In tumor patients brainstem tumors predominated (6 patients, 60%); posterior 3rd-ventricle tumor observed in 3 cases (30%); I (10%) patient had tumor in left basal ganglia and lateral ventricle. The program of common clinical examination before and after surgical treatment comprised CT/MRI, fundoscopy and neurological examination. 7 patients were tested for opportunistic infections. 18 patients underwent neuroendoscopic thirdventriculostomy. In 1 case (5.5%) postoperative complication observed - small epidural hematoma, which reduced spontaneously. In 17 cases (94.5%) positive results were noted; in 1 case postoperative foramen have closed after ventriculitis.
