Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта (сообщение 1) нейроэндокринные опухоли пищевода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ПИНСКИЙ С.Б., БЕЛОБОРОДОВ В.А., БАТОРОЕВ Ю.К., ДВОРНИЧЕНКО В.В. - 2014 УДК 616:33/.35-006.48

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (СООБЩЕНИЕ 1) НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Семен Борисович Пинский1, Владимир Анатольевич Белобородое1, Юрий Климентьевич Батороев2, Виктория Владимировна Дворниченко2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов, кафедра онкологии и лучевой терапии -зав. д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Представлены современные литературные данные о нейроэндокринных неоплазиях желудочно-кишечного тракта, их классификациях, основных клинических проявлениях, возможностях современных методов диагностики и принципах лечебной тактики. Приводятся сведения о клинических особенностях, диагностике и лечении редкой локализации нейроэндокринных опухолей в пищеводе.

Ключевые слова: нейроэндокринные опухоли, желудочно-кишечный тракт, пищевод.

GASTROINTESTINAL NEUROENDOCRINE TUMORS (REPORT 1) NEUROENDOCRINE TUMORS OF THE OESOPHAGUS

S.B. Pinsky1, B.A. Beloborodov1, J.K. Batoroev2, V.V. Dvornichenko2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)

Summary. There have been presented the present literature data on neuroendocrine neoplasia of the gastrointestinal tract, their classification, the main clinical manifestations, possibilities of modern methods of diagnosis and treatment policy principles. The data on the clinical features, diagnosis and treatment of rare localization of neuroendocrine tumors in the esophagus are shown.

Key words: neuroendocrine tumors, gastrointestinal tract, oesophagus.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) относятся к числу относительно редких новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Отмечаемый повышенный интерес к этой проблеме у онкологов, хирургов, гастроэнтерологов и морфологов объясняется несомненным ростом их выявляемости (прежде всего, за счет улучшения диагностики), наличием многих нерешенных вопросов, касающихся терминологии, клинической и морфологической классификации, вариантов клинического течения, оценке прогностический факторов, отсутствием единого реестра больных, стандартов диагностики и лечения. В отличие от других, достаточно хорошо изученных опухолей ЖКТ, для НЭО характерны особенности клинического течения и вариабельность морфологического строения, необходимость использования для верификации диагноза современных инструментальных, биохимических, гормональных и иммуногистохимических методов исследований.

НЭО ЖКТ развиваются из клеток диффузной ней-роэндокринной системы, обладающих способностью синтезировать и секретировать биологически активные вещества. В ЖКТ обнаружено более 15 различных типов нейроэндокринных клеток, каждый из них секрети-рует специфический гормон (6).

Энтерохромаффинные клетки (ЕС), которые являются наиболее распространенными нейроэндокринны-ми клетками организма, находятся в слизистой на всем протяжении ЖКТ и выделяют большое количество гормонально активных продуктов, в том числе серото-нин, мелатонин (синтезируется ЕС-клетками из серото-нина), субстанцию Р (стимулирующий клетки гладкой мускулатуры кишечника), гуанилин (активирует бокаловидные клетки для выделения слизи). ЕС-клетки содержат около 95% всего серотонина в организме [14]. Выделение серотонина ЕС-клетками ЖКТ могут вызывать классический карциноидный синдром.

Энтерохромаффинноподобные клетки (ЕСЪ), продуцирующие гистамин, являются основным источником образования высокодифференцированных НЭО ЖКТ. При определенных условиях ЕСЪ-клетки могут последовательно трансформироваться в гиперплазию, дисплазию и опухоли. Гиперплазированные и диспла-стические ЕСЪ-клетки имеют разные размеры (150 мм и

500 мм соответственно), а более крупные классифицируются как опухолевые [21].

Нейроэндокринную дифференцировку имеют только высокодифференцированные НЭО ЖКТ, а большинство злокачественных опухолей - смешанный экзоэндо-кринный иммунофенотип опухолевых клеток.

На основании наличия вторичных симптомов, обусловленных секрецией метаболически активных веществ, НЭО ЖКТ подразделяют - функционирующие (гормонально-активные) и нефункционирующие. Функционально неактивные опухоли также могут секретировать гормоны или биологически активные вещества, но без развития клинического синдрома вследствие их недостаточного количества или низкой активности [15]. В ЖКТ функционирующие опухоли в основном представлены высокодифференцированны-ми опухолями, на которые приходится 75,26% среди НЭО пищеварительной системы [19,22].

Термин «НЭО», вместо ранее существовавшего «карциноид», рекомендован в 2000 г. группой экспертов ВОЗ для обозначения всей группы новообразований из клеток диффузной нейроэндокринной системы. Вместе с тем, до настоящего времени термин «карциноид» используется преимущественно в отечественной литературе (чаще у хирургов и онкологов) как синоним или один из вариантов высокодифференцированных НЭО из ЕС-клеток [1,3,7,9].

Терминологические разногласия существуют в многочисленных литературных источниках и в многократно пересматриваемых как общих классификациях НЭО, так и применительно к различным их локализациям, в том числе и ЖКТ. В течение первого десятилетия XXI века (2000, 2004, 2010 гг.) ВОЗ были предложены новые классификации, разработанные группами экспертов Европы и США. В классификации ВОЗ (2010) опухолей пищеварительной системы (WHO Classification of Tumours of the Digestive System) для обозначения всей группы новообразований диффузной эндокринной системы пищеварительного тракта предложен термин «нейроэндокринная неоплазия» (НЭН), который объединяет нейроэндокринные опухоли (НЭО), нейроэн-докринные карциномы (НЭК), смешанные аденонейро-эндокринные карциномы (САНЭК) и другие морфоло-

гические формы, характерные для различных отделов пищеварительной системы. Отдельно представлены классификации для 5 локализаций НЭН ЖКТ - пищевод, желудок, тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка, а также для других отделов пищеварительной системы - поджелудочная железа, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Термин «карциноид» употребляется для обозначения НЭО G1 [11].

В классификации ВОЗ (2010) учтены предложения Европейского научного общества по изучению нейро-эндокринных опухолей (ENETS, 2006) и Американского совместного комитета по изучении рака (AJCC, 2009) по определению степени злокачественности (Grade - G1, G2, G3) НЭО, основанной на определении степени диф-ференцировки (митотического индекса) пролифератив-ной активности (индекса пролиферации Ki-67), а также рекомендации по TNM стадированию для каждой анатомической локализации опухоли.

В соответствии с представленной классификацией (табл. 1) выделяют высокодифференцированные НЭО низкой степени злокачественности (G1), высокодиффе-ренцированные НЭО промежуточной степени злокачественности (G2) и низкодифференцированные нейроэн-докринные карциномы (мелкоклеточные и крупноклеточные) высокой степени злокачественности (НЭК G3).

Таблица 1

Классификация НЭО ЖКТ по степени злокачественности по ENETS (G.Rindi et al., 2006)

Степень злокачественности Число митозов на 10 полей зрения Индекс Ki-67 (%)

Gl менее 2 2 и менее

G2 от 2 до 20 от 3 до 20

G3 более 20 более 20

Наряду с этими показателями, в комплексе критериев злокачественности НЭО учитываются размер первичной опухоли, наличие некроза, метастазов, инвазии кровеносных и лимфатических сосудов.

Известно, что около 60-70% всех НЭО локализуются в ЖКТ и до 30% - в бронхолегочной системе. В отечественной литературе отсутствуют эпидемиологические сведения о НЭО ЖКТ. Приводимые в отечественной литературе данные свидетельствуют о низком уровне их выявляемости, весьма противоречивы и не дают истинного представления об удельном весе НЭО в структуре онкопатологии и частоте их локализации в различных отделах ЖКТ. Это объясняется не только профильностью лечебного учреждения (общехирургические, онкологические и эндокринологические), что, несомненно, следует учитывать. Большинство отечественных публикаций посвящены и панкреатическим НЭО, преимущественно функционирующих с характерными клиническими проявлениями и, естественно, выявляются значительно чаще других опухолей. Создается ложное представление о превалировании НЭО поджелудочной железы среди других органов пищеварительной системы.

Так, с 1982 по 2004 гг. в хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко и в хирургическом отделении ЭЦ РАМН среди 225 обследованных пациентов с НЭО только у 4 они локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 2 -в желудке, а у остальных - в поджелудочной железе [2]. Л.Е. Гуревич и соавт. (2007) приводят данные о 293 пациентах с НЭО ЖКТ. Из них у 260 опухоли локализовались в поджелудочной железе и только у 33 были иной локализации: в желудке (11), в тонкой кишке (12), в толстой и прямой кишке (10). Следует отметить, что зарубежные авторы панкреатические НЭО относят к органам пищеварительной системы (или гастроэнтеропанкреатическим) и не рассматривают их среди опухолей ЖКТ.

В Иркутском областном онкологическом диспансере за последние 10 лет (2005-2014) находились на обследовании и лечении 263 больных с НЭО, из ко-

торых у 81 (31%) они локализовались в бронхо-легочной системе, у 168 - в пищеварительной системе [в пищеводе - 1 (0,6%), в желудке - 44 (26,6%), в тонкой кишке -23 (13,7%), в толстой кишке - 13 (7,7%), в червеобразном отростке - 4 (2,4%), в прямой кишке - 66 (39%), в поджелудочной железе - 16 (9,6%), во внепеченочных желчных протоках - 1 (0,6%)], у 14 пациентов выявлены другие редкие локализации [молочная железа, мочевой пузырь, почки, кожа и др.].

Наиболее полные эпидемиологические данные представлены Национальным онкологическим институтом США по результатам проведенных исследований в рамках научных программ ERG (1950-1969), TNCS (19691971) и SEER (1973-2004). Следует отметить, что приведенные эпидемические сведения по этим 3 программам недостаточно достоверны, что обусловлено использованием на этапах исследований различных принципов классификации и правил регистрации опухолей [6].

На основании ретроспективной оценки данных по программе SEER за 30 лет (1973-2004), охватывающей 20436 наблюдений классического карциноида, в США более чем в 5 раз повысилась выявляемость НЭО всех локализаций, в том числе пищеварительной системы -с 1,09 до 5,25 на 100 тыс. населения. Бронхо-легочные опухоли составили 31%, гастроэнтеропанкреатические (в желудке - 5,4%, в двенадцатиперстной кишке - 4,4%, в тощей кишке - 2,2%, в подвздошной кишке - 17,1%, в червеобразном отростке - 4,7%, в толстой кишке - 8,8%, в прямой кишке - 16,3%, а в поджелудочной железе - только 3,6%) - около 66% от всех локализаций [19]. Наряду с общим увеличением НЭО пищеварительной системы, в последние десятилетия отмечена тенденция к изменению частоты их выявляемости в зависимости от локализации: увеличение количества НЭО в пищеводе, желудке, прямой кишке, поджелудочной железе и уменьшение в тонкой кишке и в червеобразном отростке [19,22,23].

Нейроэндокринные опухоли пищевода

Злокачественные опухоли пищевода относятся к числу распространенных онкологических заболеваний, которые по частоте занимают 3-е место среди опухолей ЖКТ (после желудка и толстой кишки) и 7-8 место среди всех опухолей человека [8]. Однако НЭО пищевода встречаются исключительно редко и составляют примерно 0,05% всех НЭО ЖКТ [5]. Их частота среди всех злокачественных опухолей пищевода составляет от 0,05 до 7,6% [17]. По данным регистра SEER с 1973 по 1999 гг. в США среди 13715 пациентов с различными локализациями карциноидных опухолей, в 6 случаях (0,06%) она диагностирована в пищеводе (18). В литературе описано около 100 наблюдений нейроэндокринных карцином (НЭК) пищевода [10].

В Иркутском областном онкологическом диспансере с 2005 по 2014 гг. среди 263 пациентов с НЭО различных локализаций только в одном (0,6%) случае диагностирована НЭО пищевода, верифицированная гистологическим и иммуногистохимическим исследованием с применением широкой панели антител к основным нейро-эндокринным маркерам.

Несмотря на столь редкие наблюдения, в классификации ВОЗ (2010) НЭО пищевода выделены в самостоятельную нозологическую форму (табл. 2).

Таблица 2

Международная классификация НЭО пищевода по ВОЗ (R. Arnold и соавт., 2010)

1. Нейроэндокринная опухоль (НЭО):

НЭО в1 (карциноид) 8240/3

НЭО в2 8249/3

2. Нейроэндокринная карцинома (НЭК): 8246/3

Крупноклеточная НЭК 8013/3

Мелкоклеточная НЭК 8041/3

3. Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (САНЭК) 8244/3

В отличие от других НЭО ЖКТ для пищевода, в свя-

зи с редкостью локализации, отсутствует классификация по TNM и стадиям заболевания. В практической работе зарубежные авторы для НЭО пищевода используют существующие градации для всех злокачественных опухолей пищевода [20,21].

Причины развития НЭО пищевода остаются не известными. Однако, развитие НЭК и САНЭК пищевода часто связывают со злостным курением.

НЭО пищевода обычно локализуются в нижней трети пищевода, что может быть связано с относительно большим количеством эндокринных клеток в этом отделе. При ретроспективном анализе 40 наблюдений НЭО пищевода в 34 отмечено её расположение в дис-тальном отделе, в 5 - в средней части и только в 1 случае - в проксимальном отделе [17].

НЭО пищевода чаще выявляют у мужчин (соотношение мужчин и женщин составляет 6:1). Они встречаются у лиц в возрасте от 30 до 82 лет, но чаще - 60-70 лет.

Большинство высокодифференцированных НЭО пищевода нефункционирующие и не сопровождаются специфическими гормональными синдромами, редко метастазируют в лимфатические узлы, отличаются медленным ростом и обычно являются случайной находкой. Могут быть обнаружены как редкие находки, ассоциированные с гетеротопической кислотопродуци-рующей слизистой пищевода. В редких случаях могут сочетаться с пищеводом Баррета и аденокарциномой.

Макроскопически НЭО G1 мелкие, полиповидные, редко бывают изъязвленными. НЭО G2 встречается чаще, имеет более крупные размеры, чаще встречается изъязвление. Карциномы же (НЭК и САНЭК) обычно больших размеров, бугристые, плотные, с глубоким ин-фильтративным ростом.

При микроскопическом исследовании НЭО G1 состоит из округлых мономорфных клеток с «инсуляр-ным» типом роста с криброзными структурами. При иммуногистохимическом исследовании находят, что клетки опухоли дают положительную реакцию с хро-могранином А и синаптофизином. Также, показывают сильную иммунную реакцию с белком транспорта второго типа везикулярной моноаминооксидазы ^МАТ2). Он является маркером энтерохромаффинных клеток, которые характерны для кислотопродуцирующей (эк-топированной) слизистой.

Клетки опухоли НЭО G2 имеют более выраженный полиморфизм, солидно-ячеистое строение с ацинарны-ми и трабекулярными структурами и многочисленными митозами. Часто присутствуют очаги некрозов.

НЭК пищевода обычно агрессивные опухоли, глубоко инфильтрируют ткани с одновременным метаста-зированием, часто сочетаются с пищеводом Баррета и аденокарциномой. Они могут быть крупно- и мелкоклеточные.

Микроскопически они подразделяется на два клеточных фенотипа - крупноклеточный и мелкоклеточный. Крупноклеточный встречается чаще, демонстрирует органоидную структуру. Опухоль состоит из ячеек и ацинарных структур, множественными очагами некрозов и большим числом митозов. Клетки опухоли средних или больших размеров, с крупными везикулярными ядрами и отчетливыми нуклеолами. Клетки опухоли позитивны к хромогранину А, синаптофизину,

нейрон-специфической энолазе, окрашиваются при серебрении по Гримелиусу.

Мелкоклеточный вариант НЭК, который обладает крайне агрессивным течением, неотличим от мелкоклеточного рака легкого ни морфологически, ни иммуноги-стохимически. Клетки опухоли мелкие, с гиперхромны-ми ядрами, скудной цитоплазмой, формируют гнезда/ ячейки, разделенные соединительнотканными трабеку-лами. В опухоли могут встречаться очаги плоскоклеточной или железистой дифференцировки, что отражает гистогенетические особенности опухоли. Клетки опухоли дают положительную реакцию с хромогранином, синаптофизином, СD56, Ъеи7 и нейрон-специфической энолазой.

САНЭК пищевода состоят из экзокринных клеток в сочетании с эндокринным компонентом, составляющим не менее 30%. Обычно сочетаются с компонентами НЭК и крайне редко - с НЭО. Часто ассоциированы с пищеводом Баррета и аденокарциномой гастроинте-стинального типа, намного реже — плоскоклеточный рак. Нейроэндокринный компонент морфологически и иммуногистохимически соответствует нейроэндокрин-ной карциноме пищевода (НЭК). У 15 из 16 пациентов САНЭК пищевода были отмечены компоненты адено-карциномы [17].

При НЭК и САНЭК пищевода нередки проявления эзофагогастрального рефлюкса. Эти опухоли часто выявляются на поздних стадиях и проявляются дис-фагией, болями за грудиной и в эпигастрии, изжогой, отрыжкой, нарушением аппетита, гиперсаливацией, значительным похуданием. Описаны случаи водной диареи, гипокалиемического ахлогидрического синдрома, связанного с эктопической продукцией вазоактивного интестинального пептида. Отмечены случаи карцино-идного синдрома. В определении запущенности заболевания важное значение придается продолжительности дисфагии.

В связи с редкостью заболевания четких рекомендаций по лечению НЭО пищевода не существуют. Как и для других НЭО методом выбора считается хирургическое лечение. Объем операции - экстирпация или резекция пищевода с гастроэзофагоанастомозом. Опухоли не более 1,5 см, без локальной инвазии и метастазов могут быть удалены с применением малоинвазивных эндоскопических методик [10].

Злокачественные опухоли пищевода прогностически остаются одними из наиболее неблагоприятных заболеваний ЖКТ. Прогноз зависит от степени диф-ференцировки опухолевых клеток и стадии опухоли. Одногодичная летальность (с момента установления диагноза) составляет более 60% и находится на первом месте среди всех онкологических заболеваний. Высокодифференцированные НЭО G1 пищевода имеют хорошие прогнозы после хирургического лечения. При НЭК и САНЭК летальность находится на уровне других злокачественных опухолей пищевода, общая выживаемость составляет менее 6 месяцев [16]. Не выявлено различий в выживаемости между крупно- и мелкоклеточными карциномами. Отмечена более высокая выживаемость при САНЭК, чем при НЭК [10], преимущественно потому, что последние диагностируются на более поздних стадиях заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоус Т.А., Завалишина Л.Э., Маканин М.А. и др. Высокодифференцированные эндокринные опухоли желудка (карциноиды) // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. -2012. - №3. - С.8-10.

2. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н., Кузьминов А.Е. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. - М: Литтерра, 2007. - 104 с.

3. Гуревич Л.Е., Казанцева И.А., Егоров А.В., Бритвин Т.А. Диагностика и новые подходы к лечению злокачественных

нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Саранск. - 2007. - С.70-71.

4. Егоров А.В., Кузин Н.М., Ветшев П.С. и др. Спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения гормонопро-дуцирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы // Хирургия. - 2005. - №9. - С.19-24.

5. Казанцева И.А., Гуревич Л.Е. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта и легких. Патологическая анатомия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2011. - С.858-874.

6. Кэплин М., Кволс Л. Нейроэндокринные опухоли: Руководство для врачей. - М.: Практическая медицина, 2011. - 224 с.

7. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноиды и нейроэндокринные опухоли. - М.: Медицина, 2008. - 176 с.

8. Скворцов М.Б. Хирургия рака пищевода. - Иркутск,

2012. - 164 с.

9. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Франк Г.А. Нейроэндокринные опухоли легких. - М.: Практическая медицина, 2012. - 200 с.

10. Arnold R., Cahella C., Klimstra D., et al. Neuroendocrine neoplasms of the jesophagus // Bosman F., Carneiro F., Hruban R. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. - Lyon, JARC, 2010. - P.32-34.

11. Bosman F., Carniero F., Hruban R. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. - Lyon, JARC-Press, 2010.

12. De Lellis R., Lloyd R, Heitz P., Eng C. WHO Pathology and Genetics Toumours of Endocrine Organs. - Lyon: JARC. Press, 2004.

13. Fritz A., Percy C., Jack A., et al. International Classification of Diseases for Oncology. - Geneva: WHO, 2000.

14. Gustafsson B., Kidd M., Drozdov I., Modlin I. The Enterochromaffin Cell // Modlin I., Oberg K. A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment. -2007. - P.178-191.

15. Kaltsas G., Grossman A. Клиническая картина опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Кэплин М., Кволс Л. Нейроэндокринные опухоли:

Руководство для врачей. - М.: Практическая медицина, 2011.

- С.97-112.

16. Law S., Fok M., Law K., et al. Small cell carcinoma of the esophagus // Cancer. - 1994. - Vol. 73. - P.2894-2899.

17. Maru D., Khurana H., Rashid A., et al. Retrosptctive study of clinicopathologic features and prognosis of high-grade neuroendicrine carcinoma о the oesophagus // Am. J. Surg. Pathol. - 2008. - Vol. 32. - Р.1404-1411.

18. Modlin I., Lye K., Kidd M. A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors // Cancer. - 2003. - Vol. 97. - P.934-959.

19. Modlin I., Oberg K., Chang D., et al. The Current Status of GastroenteropancreaticNeuroendocrine Tumors // A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment.

- 2007. - P. 4-21.

20. Rindi G., Kloppel G., Alhman H, et al. TNM staging of foregut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system // Virchows Arch. - 2006. - Vol. 449. - P.395-401.

21. Rindi G., Kloppel G., Couvelard A., et al. TNM staging of midgut and hindgut (neuro) endocrine tumors a consensus proposal including a grading system // Virchows Arch. - 2007. -Vol. 451. - P.757-762.

22. Washington M., Tang L., Berlin J., et al. Protocol for the examination of specimens from patients with neuroendocrine tumors (carcinoid tumors) of the stomach // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2010. - Vol. 134. №2. - P.187-191.

23. Yao J., Hassan M., Phan A., et al. One hundred years after «carcinoid»: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35825 cases in the United States // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26. №18. - P.3063-3072.

REFERENCES

1. Belous T.A., Zavalishina L.E., Makanin M.A., et al. Low-grade gastric endocrine tumors (carcinoids) // Onkologya. Zurnal imeni P.A. Gertsena. - 2012. - №3. - P.8-10. (in Russian)

2. Gorbunova V.A., Eagle N.F., Egorov G.N., Kuzminov A.E. Vysokodifferentsirovannye neuroendocrine tumors (kartsinoida) and neuroendocrine tumors of a pancreas. - Moscow: Letterra, 2007. - 104 p. (in Russian)

3. Gurevich L.E., Kazantseva I.A., Egorov A. V., Britvin T.A. Diagnostics and new approaches to treatment of malignant neuroendocrine tumors of a digestive tract // Modern aspects of surgical endocrinology. - Saransk, 2007. - P.70-71. (in Russian)

4. Egorov A.V., Kusin N.M., Vetshev P.S., et al. Contentious and unresolved issues of diagnosis and treatment of hormone producing pancreatic neuroendocrine tumors // Khirurgia. Zurnal imeni N.I. Pirogova. - 2005. - №9. - P.19-24. (in Russian)

5. Kazantseva I.A., Gurevich L.E. Neuroendocrine tumors of a digestive tract and lungs. Pathological anatomy. National management. - Moscow: GEOTAR-media, 2011. - P.858-874. (in Russian)

6. Keplin M., Kvols L. Neuroendocrine tumors. The management for doctors. - Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2011. - 224 p. (in Russian)

7. Simonenko V.B., Dulin P.A., Makanin M.A. Kartsinoida and neyroendokrin-ny tumors. - Moscow: Meditsina, 2008. - 176 p. (in Russian)

8. Skvortsov M.B. Hirurgiya's starlings of a cancer of a gullet. - Irkutsk, 2012. - 164 p.

9. TrakhtenbergA.Kh., Chissov V.I., FrankG.A. Neuroendocrine tumors of lungs. - Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2012. -200 p. (in Russian)

10. Arnold R., Cahella C., Klimstra D., et al. Neuroendocrine neoplasms of the jesophagus // Bosman F., Carneiro F., Hruban R. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. - Lyon, JARC, 2010. - P.32-34.

11. Bosman F., Carniero F., Hruban R. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. - Lyon, JARC-Press, 2010.

12. De Lellis R., Lloyd R, Heitz P., Eng C. WHO Pathology and Genetics Toumours of Endocrine Organs. - Lyon: JARC. Press, 2004.

13. Fritz A., Percy C., Jack A., et al. International Classification of Diseases for Oncology. - Geneva: WHO, 2000.

14. Gustafsson B., Kidd M., Drozdov I., Modlin I. The Enterochromaffin Cell // Modlin I., Oberg K. A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment. -2007. - P.178-191.

15. Kaltsas G., Grossman A. Клиническая картина опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Кэплин М., Кволс Л. Нейроэндокринные опухоли: Руководство для врачей. - М.: Практическая медицина, 2011.

- С.97-112.

16. Law S., Fok M., Law K., et al. Small cell carcinoma of the esophagus // Cancer. - 1994. - Vol. 73. - P.2894-2899.

17. Maru D., Khurana H., Rashid A., et al. Retrosptctive study of clinicopathologic features and prognosis of high-grade neuroendicrine carcinoma о the oesophagus // Am. J. Surg. Pathol. - 2008. - Vol. 32. - Р.1404-1411.

18. Modlin I., Lye K., Kidd M. A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors // Cancer. - 2003. - Vol. 97. - P.934-959.

19. Modlin I., Oberg K., Chang D., et al. The Current Status of GastroenteropancreaticNeuroendocrine Tumors // A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment.

- 2007. - P. 4-21.

20. Rindi G., Kloppel G., Alhman H., et al. TNM staging of foregut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system // Virchows Arch. - 2006. - Vol. 449. - P.395-401.

21. Rindi G., Kloppel G., Couvelard A., et al. TNM staging of midgut and hindgut (neuro) endocrine tumors a consensus proposal including a grading system // Virchows Arch. - 2007. -Vol. 451. - P.757-762.

22. Washington M., Tang L., Berlin J., et al. Protocol for the examination of specimens from patients with neuroendocrine tumors (carcinoid tumors) of the stomach // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2010. - Vol. 134. №2. - P.187-191.

23. Yao J., Hassan M., Phan A., et al. One hundred years after «carcinoid»: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35825 cases in the United States // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26. №18. - P.3063-3072.

Информация об авторах:

Пинский Семен Борисович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии ИГМУ, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; Белобородов Владимир Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом урологии, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: bva555@yandex.ru; Батороев Юрий Климентьевич - д.м.н., ассистент кафедры онкологии; Дворниченко Виктория Владимировна -

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой онкологии.

Information About the Authors:

Pinsky Semyon Borisovich - MD, PhD, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course IGMU; Beloborodov Vladimir Anatolyavich, MD, PhD, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course IGMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1, e-mail: bva555@yandex.ru; Batoroyev Yury Klimentyevich - MD, assistant to department of oncology of IGMAPO, Dvornichenko Victoria Vladimirovna - MD, professor, department of oncology and radiation

therapy of IGMU, managing department of oncology of IGMAPO.

© ТОЛСТИКОВА Т.В., ГВАК Г.В., МАРТЫНОВИЧ Н.Н. - 2014 УДК 616.8-009.832-053.2

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Татьяна Вячеславовна Толстикова1,2, Геннадий Владимирович Гвак1,2, Наталья Николаевна Мартынович3 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф В.В. Шпрах, кафедра неотложной педиатрии, зав. - д.м.н., проф. Г.В. Гвак; 2Иркутская государственная областная детская клиническая больница, гл. врач - д.м.н., проф. Г.В. Гвак; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра педиатрии №1, зав. - д.м.н., проф.

Н.Н. Мартынович)

Резюме. В статье представлен обзор литературы по кардиальным причинам синкопальных состояний у детей. Дано описание нарушений сердечного ритма и проводимости, приводящих к синкопальным состояниям: синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокадах, пароксизмальных тахикардий, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдрома удлиненного интервала QT. Представлена органическая кардиальная патология, являющаяся причиной синкопе: гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, врожденный аортальный стеноз, врожденные аномалии коронарных сосудов, легочная гипертензия, аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Ключевые слова: синкопе, нарушения сердечного ритма и проводимости, кардиомиопатии, аортальный стеноз, легочная гипертензия, коронарные артерии, дети.

THE СARDIAС REASONS OF SYNCOPE STATES IN CHILDREN

T.V. Tolstikova1-2, G.V.Gvak1-2, N.N.Martinovich3 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk State Regional Children's Hospital;

3Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The review of literature of the cardiac reasons of syncope states in children is presented in article. The description of violations of cardiac rhythm and the conductivity leading to syncope states is given: syndrome of weakness of sinus knot, atrioventricular blockades, paroxysmal tachycardias, Wolf-Parkinson-Whyte's syndrome, a syndrome of the extended interval of QT. The organic cardiac pathology which is the reason of syncope is presented: hypertrophic cardiomyopathy, dilatation cardiomyopathy, inborn aortal stenosis, inborn anomalies of coronary vessels, pulmonary hypertention, arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle.

Key words: syncope, violations of cardiac rhythm and conductivity, cardiomyopathy, aortal stenosis, pulmonary hypertention, coronary arteries, children.

Актуальность проблемы синкопальных состояний у детей определяется прежде всего их значительной распространенностью. Частота обмороков у детей в возрасте до 18 лет составляет 15% (по приведенным данным в последней версии Руководства Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению синкопальных состояний (ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of Syncope, 2004) [19]. Актуальность синкопальных состояний также обусловлена высоким риском развития жизнеугрожающих ситуаций. В последнее время участились случаи внезапной смерти детей и молодых спортсменов во время уроков физкультуры и соревнований. Кардиогенные причины синкопальных состояний представляют собой наибольшую угрозу для жизни и здоровья. Поэтому при возникновении у ребенка хотя бы одного эпизода потери сознания необходимо обязательное обследование у детского кардиолога. При этом у пациентов с синкопе кардиального генеза частота внезапной смерти на протяжении одного года после первого эпизода потери сознания составляет 24%, что значительно выше, чем при синкопе некардиально-го и неясного происхождения (3%).

Синкопе (обморок) - это эпизод внезапной кратковременной потери сознания, ассоциированный с резким ослаблением постурального мышечного тонуса и характеризующийся спонтанным восстановлением церебральных функций.

Среди кардиогенных причин синкопальных состояний выделяют [17]:

1. Аритмогенные обмороки, составляющие 11-14% в структуре синкопальных состояний:

- нарушения функции синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии);

- нарушение атриовентрикулярного проведения;

- пароксизмальные тахикардии;

- наследственные синдромы (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада);

- неисправная работа имплантированных приборов (искусственного водителя сердечного ритма);

- аритмии, индуцированные приемом лекарственных средств.

2. Обмороки при структурных поражениях сердечнососудистой системы, составляющие 4-5 % в структуре синкопальных состояний:

- клапанные пороки сердца;

- острый инфаркт/ишемия миокарда (у детей - редко);

- обструктивная кардиомиопатия;

- миксома предсердий;

- острый разрыв аорты;

- заболевания перикарда (тампонада);

- легочная эмболия/легочная гипертензия.

Аритмии, являющиеся причинами синкопе, в подавляющем большинстве представлены тахиаритмия-ми и могут быть как первичными, врожденными, так и вторичными, приобретенными в результате органических кардиальных заболеваний или токсического/ лекарственного воздействия. Трудность диагностики