CC BY
28
УДК [616.33/.34:616.43]-073.916
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
© 2006 г. А.В. Калинин
В конце 70-х гг. ХХ в. английский гистохимик Э. Пирс выдвинул концепцию о существовании в организме клеточной системы, основным свойством которой является способность ее клеток вырабатывать биогенные амины и пептидные гормоны и назвал ее APUD-системой (аббревиатура от английских слов Amine Precursor Uptake, Decarboxylase). В дальнейшем было показано, что регуляторные пептиды и биологически активные амины присутствуют как в клетках диффузной эндокринной системы (APUD-клетках), так и в нейронах центральной и периферической нервной системы, что позволило объединить эти элементы в единую регулирующую систему организма - диффузную нейроэндокринную систему.
К настоящему времени выделено более 20 видов нейроэндокринных клеток, каждая из которых может стать базой развития нейроэндокринных опухолей [1, 2]. Наибольшее значение в практике гастроэнтеролога имеют карциноид и гастринома, которые не редко являются частью множественной эндокринной неоплазмы I типа (МЭН-I).
Карциноид происходит из энтерохромаффинных клеток. Наиболее часто он обнаруживается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). По данным патологоана-томических исследований, частота карциноидных опухолей составляет 4-8,3 % опухолей ЖКТ. В 50-60 % случаях карциноид локализуется в червеобразном отростке; в 30 - в тонкой кишке; в 2-5 - в желудке; в 2-4 % - в толстой кишке [2, 3].
Клинически опухоль может проявляться карцино-идным синдромом: приступами покраснения лица, шеи, груди, диареей, бронхоспазмом, правосторонним поражением сердца.
Карциноидные опухоли без карциноидного синдрома чаще случайно обнаруживаются, например при аппендэктомии. При гистологическом исследовании опухоли видны мелкие полигональные или круглые клетки с однообразными базофильными ядрами, образующие кластеры или розетки. Диагностическое значение имеет повышение метаболита серотонина 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в моче.
Лечение больных может быть консервативным (химиотерапия) и хирургическим. Для купирования карциноидного синдрома используется аналог сома-тостатина - октреотид (сандостатин) [3, 4]. Так, у больного К., 55 лет, тяжелый карциноидный синдром был успешно купирован назначением сандостатина. В 1986 г. ему произведена сегментарная резекция нижней доли правого легкого по поводу карциноидной опухоли. В 1990 г. появились признаки карциноидного синдрома (приступы покраснения лица и верхней половины туловища, бронхоспазма и диареи). При госпитальном обследовании в декабре 1990 г. в печени (УЗИ, КТ) обнаружены множественные метастазы опухоли диаметром до 5 см; в моче повышение 5-
ОИУК до 176,28 (норма 10,7-20,4) мкмоль/сут. Установлен диагноз: карциноидная опухоль правого легкого (операция 1986), метастазы опухоли в печень, карциноидный синдром. Лечение сандостатином в суточной дозе 200 мг привело к купированию карциноидного синдрома. Снизились показатели 5-ОИУК в моче. Однако при контрольном УЗИ очаговые изменения без динамики. Больной выписан из госпиталя и приступил к работе.
До начала декабря 1991 г. на фоне поддерживающей терапии сандостатином в дозе 200 мг/сут больной чувствовал себя хорошо, проявлений карциноидного синдрома не было. Проводилось контрольное исследование 5-ОИУК в моче - показатели нормализовались. С начала декабря вновь ежедневные приступы покраснения лица и верхней половины туловища, иногда -диарея. В связи с этим доза сандостатина была увеличена до 600 мг/сут с переходом на 400 мг/сут, что дало положительный эффект: исчезли приливы, нормализовался стул. Однако на фоне хорошего самочувствия при КТ печени отмечен рост метастазов.
До конца 1993 г. проводилась поддерживающая терапия сандостатином в дозе 400 мг/сут, больной чувствовал себя хорошо, проявлений карциноидного синдрома не отмечалось. С декабря 1993 г появились признаки прогрессирования заболевания: кахексия, опухолевая интоксикация, на этом фоне возникла острая внебольничная пневмония, послужившая непосредственной причиной смерти больного.
Если удается своевременно обнаружить и удалить опухоль, то можно добиться полного выздоровления.
Больную М., 62 лет, в течение 5 лет беспокоили приступы покраснения лица и верхней половины туловища, что рассматривалось как проявление климакса. Лечение гормональными препаратами к улучшению не привело. В декабре 2001 г. стали беспокоить поносы (жидкий стул 2-3 раза в день), появились отеки на ногах. При поступлении уже в приемном отделении дежурным врачом обнаружено опухолевое образование в правом подреберье размером до 10 см и поставлен диагноз: «Карциноиднная опухоль правой подвздошной области с карциноидным синдромом». В ходе обследования диагноз был подтвержден. Метастазы опухоли не обнаружены. При эхографическом исследовании сердца отмечена инфильтрация и укорочение трикуспидального клапана, створки клапана практически неподвижны. Больная оперирована, удалена опухоль, исходящая из аппендикулярного отростка. При гистологическом исследовании диагноз карциноида был подтвержден. Контрольное обследование через год: жалоб нет, данных за рецидив опухоли и метастазы не получено. При эхографическом исследовании сердца трикуспидальный клапан и его функция полностью восстановились.
Гастринома. В 1955 г. H. Zollmger и Е. Ellison сделали сообщение о 2 больных с рецидивирующими дуоденальными язвами, выраженных гиперсекрецией соляной кислоты и островково-клеточной опухолью. Эта триада стала носить их имя - синдром Золлинге-ра-Эллисона (СЗЭ).
Распространенность гастриномы - 1 случай на 2 млн населения. Ежегодно диагностируется 0,5 случаев на 1 млн населения. У 60-70 % больных гастриномы локализуются в поджелудочной железе; у 30-35 - в стенке 12-перстной кишки; у 5 % - за пределами кишечника. Опухоль часто имеют малый размер, мультифокальный рост, поэтому у 40-60 % больных не выявляются даже во время операции [5].
К признакам, заставляющим предполагать наличие СЗЭ, относят пептические язвы, сочетающиеся с диареей, рецидивирующую послеоперационную пептиче-скую ульцерацию, множественную ульцерацию, пеп-тические язвы дистального отдела 12-перстной или тощей кишки.
Важнейшим критерием диагностики СЗЭ является радиоиммунологическое определение гастрина в сыворотке крови. У больных с СЗЭ содержание гастрина в сыворотке крови возрастает до 200-10 000 нг/л (норма - менее 150 нг/л). Выявление гиперсекреции соляной кислоты натощак служит наиболее простым и доступным методом, которым можно пользоваться для скрининга СЗЭ. Базальная выработка кислоты более 15 ммоль/ч заставляет предположить гастрино-му. Сочетание повышенного уровня гастрина в крови с увеличением базальной выработки кислоты делает диагноз весьма вероятным. Так, рН ниже 2,0 при содержании гастрина более 200 нг/л позволяет заподозрить СЗЭ, а при уровне 1 тыс. нг/л и сдвиге рН в кислую сторону диагноз становится убедительным [2].
Диагностика гастриномы зависит от размеров и первичной локализации опухоли. Первичная опухоль диаметром до 1 см при локализации в поджелудочной железе диагностируется: при УЗИ - в 28 %; при КТ -в 18-22; при ангиографии - в 30-35 % случаев. Гаст-риному, превышающую 2 см в диаметре, легче обнаружить при сочетании УЗИ и КТ. Опухоли, расположенные вне поджелудочной железы, часто имеют малые размеры, поэтому в 40-60 % случаев их не находят даже во время операции.
В тех случаях, когда невозможно радикально удалить опухоль или во время операции ее не удалось обнаружить, производят тотальную гастроэктомию, которая является эффективным способом подавления кислой секреции. Консервативное противосекретор-ное лечение проводится ингибиторами протонной помпы в высоких дозах [5].
У 15-20 % больных с СЗЭ имеются множественные эндокринные неоплазмы (МЭН-1). В связи с этим больные с СЗЭ должны подвергаться углубленному обследованию в отношении МЭН-1 [2, 5, 6].
Множественные эндокринные неоплазмы (МЭН). В гастроэнтерологической практике наибольшее значение имеет МЭН-1 (синдром Вермера): доброкачественные опухоли передней доли гипофиза, аденома паращитовидных желез, доброкачественные и злокачественные опухоли островковых клеток поджелудочной железы, карциноидные опухоли.
В качестве иллюстрации приводим выдержки из истории болезни.
Больная Д., 46 лет, страдала язвенной болезнью, осложнившейся в 1979 г. перфорацией язвы желудка, а в мае, июне 1981 г. и в декабре 1982 г. тяжелыми кровотечениями из язв 12-перстной кишки. В июле 1982 г. перенесла почечную колику, впервые диагностирована мочекаменная болезнь. В декабре 1982 г. появились мышечная слабость, стала прогрессивно худеть. 04.02.83 г. госпитализирована. При осмотре: питание понижено, отмечены узловые образования плотной консистенции в нижних полюсах обеих долей несколько увеличенной щитовидной железы. В крови выявлено повышенное содержание паратгор-мона до 121,7 (норма 20-90 пг/мл). Оценка нарушения кальциевого и фосфорного обмена была затруднена из-за выраженной почечной недостаточности.
Диагностирована аденома паращитовидной железы - первичный гиперпаратиреоз. 18.02 произведена операция, во время которой обнаружены и удалены две крупные аденомы правой и левой паращитовид-ных желез. В послеоперационном периоде прогрессировала почечная недостаточность, возникло желудочно-кишечное кровотечение. 2.03 на фоне нарастающей почечной недостаточности, нарушений водно-электролитного баланса и кровопотери наступила смерть.
При патологоанатомическом исследовании обнаружены множественные аденомы различной локализации: 1) аденома паращитовидной железы, секрети-рующая кальцитонин; 2) паренхиматозная аденома щитовидной железы; 3) эозинофильная аденома передней доли гипофиза, секретирующая пролактин и соматостатин; 4) аденома головки поджелудочной железы, имеющая строение карциноида и продуцирующая серотонин; 5) аденома хвоста поджелудочной железы из G-клеток, секретирующая гастрин; 6) фео-хромоцитома левого надпочечника; 7) два узла в средостении, имеющие строение карциноида. Таким образом, у больной имелись множественные эндокринные неоплазмы типа МЭН-1 с ведущими симптомами гиперпратиреоза и СЗЭ.
В заключение следует отметить, что нейроэндок-ринные опухоли относятся к редким заболеваниям и трудно диагностируются. Знание данной патологии позволит чаще выявлять апудомы и своевременно проводить их лечение.
Литература
1. Калинин А.В. Новое в диагностике и лечении нейро-эндокринных неоплазм желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1997. № 5. С. 72-77.
2. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков. М., 1995.
3. Симоненко В.Б., Гусев А.Ю., Ивашкин В.Т. Купирование карциноидного синдрома сандостатином // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1993. № 1. С. 54-57.
4. Bajetta E., Carnaghi C., Ferrari L. The role of soma-tostatin analogues in the treatment of gastroеnteropancreatic endocrine tumors // Digestion. 1996. Vol. 57 (suppl.1). С. 7276.
5. Калинин А.П. Оперативное лечение эндокринных 6. Larsson C. et al. Multiple endocrine ^oplasia type 1
опухолей поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнте- maps to chromosome 11 and is lost in insulinoma // Nature. рол., гепатол. 2000. № 5. С. 79-84. 1998. Vol. 332. P. 85-87.
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ_17 февраля 2006 г.
