CC BY
30
Раздел «ВЗГЛЯД ЭКСПЕРТА»
БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ. МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 617-089.5-032:611.82/83-053.2
АдамчукМ.С.1, Замареев А.И.1, ЛесковскийД.В.1, КагановичМ.С.2, ПушкареваЛ.В.2 НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Республиканский научно-практический центр детской хирургии, г.Минск1, Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск2, Беларусь
Введение. Важной составляющей успеха исхода хирургической операции у детей является адекватная антиноцицептивная защита и в послеоперационном периоде. Неконтролируемая боль вызывает ряд нежелательных для послеоперационного периода эффектов. Активация симпатической нервной системы и увеличение концентрации катехоламинов в крови вызывает тахикардию, системную и легочную вазо-констрикцию (соответственно увеличение системного артериального давления и давления в системе легочной артерии), увеличение потребления и потребности миокарда в кислороде, дизритмии, имму-носупрессию, гемостатические и метаболические нарушения [1]. Неадекватная анальгезия в раннем послеоперационном периоде может быть причиной развития дисфункции легких [2,3]. В основе легочной дисфункции играет роль ограничение экскурсии диафрагмы и снижение функциональной остаточной емкости легких вследствие болевого синдрома [4,5]. В свою очередь, снижение функциональной остаточной емкости легких может приводить к развитию ателектазов и нарушению вентиляционно-перфузи-онных соотношений с последующей гипоксемией и развитием пневмонии [6,7]. Развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем вследствие неадекватной анальгезии в раннем послеоперационном повышали уровень летальности кардиохирургических больных [8]. С целью послеоперационного обезболивания у детей, наиболее широко распространено внутривенное введение наркотических анальгетиков [9]. Данный метод обеспечивал блокаду стресс-ответа в послеоперационном периоде, однако, не позволял производить раннюю экстубацию трахеи в связи с респираторной депрессией, особенно при использовании комбинации наркотического анальгетика с любым седативным препаратом [10].
Эффективное и безопасное лечение боли при выполнении хирургических манипуляций и операций, а также в постоперационном периоде у детей в лю-
бой возрастной категории весьма является весьма актуальной задачей. Неадекватное обезболивание в периоперационном периоде приводит к физиологическим последствиям и может провоцировать острые и долгосрочные негативные эффекты, включая изменение ответа на последующие болевые стимулы [11,12]. Новорожденные дети и младенцы, тем не менее, составляют группу повышенного риска по развитию болевого синдрома в условиях стационаров [13]. Адекватная послеоперационная аналгезия у новорожденных значительно улучшает исход [14]. Несмотря на то, что внутривенная анестезия эффективна, она может увеличивать послеоперационные системные осложнения, провоцируя тем самым увеличение сроков пребывания детей в стационаре. Между тем, новорожденные более чувствительны к боли, чем дети старших возрастов. В дополнение, системные аналгетики, применяемые у новорожденных, могут вызывать долгосрочные нарушения. Имеется большое количество до казательств нейротоксического воздействия общих и ингаляционных анестетиков. Последние доклинические испытания демонстрируют, что применение ингаляционных анестетиков, бензодиазепинов, ^метил^-аспартат антагонистов приводят к перинатальному нейрональному апоптозу и долгосрочным когнитивным нарушениям на моделях животных [15]. Использование нейроаксилярных блоков у новорожденных позволяет снизить дозы системных анестетиков и не использовать системные аналгетики.
Региональная анестезия (чрезкожное введение местных анестетиков в область центральной и периферической нервной системы с целью снизить или полностью блокировать болевую чувствительность с определенного участка тела) была впервые выполнена на рубеже XIX-XX века Биром (Bier) и Бейнбриждем (Bainbridge) [16]. Ме-тодика активно использовалась в течение последующих 50 лет ввиду крайней небезопасности общей анестезии для данной возрастной
группы в те времена. Второе рождение спинальная анестезия получила в 1980-е годы, когда была предложена в качестве метода выбора, позволяющего избежать послеоперационного апноэ [17]. Многие исследователи сообщают о преимуществах спинномозговой анестезии для лучшего послеоперационного результата у новорожденных и детей грудного возраста [18-21].
Преимущества эпидуральной анестезии в педиатрии. В связи с проблемами выбора оптимальной методики анестезиологической защиты при операциях у детей, определенный интерес представляет использование эпидуральной анестезии в интра - и послеоперационном периоде. Прежде всего, это обусловлено высокой эффективностью эпидуральной анестезии в отношении ингибирования стресс-ответа на хирургическое вмешательство [22-27). В частности, эпидуральная анестезия эффективно блокирует стрессорный выброс адреналина, норадреналина, ренина, альдостерона, кортизола, инсулина, антидиуретического гормона, АКТГ [27-29]. Также, эпидураль-ный блок надежно предупреждает увеличение уровня глюкозы и лактата в начале операции [27,30-31]. Более высокая эффективность блокады стресс-ответа эпи-дуральной анестезией по сравнению с общей, косвенно подтверждается тем, что в меньшей степени нарушается толерантность к глюкозе. Эпидуральная анестезия с использованием местных анестетиков обеспечивает не только блокаду ноцицептивных путей проведения боли, но также и неноцицептивных, например, симпатическую иннервацию надпочечников [32,33]. Максимальная защита от операционного стресса достигалась при условии интра - и послеоперационного использования эпидуральной анестезии [34]. Ингибирование стресс-ответа эпидуральной блокадой сопровождалось хорошей гемодинамиче-ской стабильностью на всех этапах операции [35-37].
Большой интерес представляют сообщения о влиянии эпидуральной анестезии на систему гемостаза [38-43]. Ряд авторов установили, что эпидуральный блок оказывал ингибирующее влияние на механизмы коагуляции и агрегационную способность тромбоцитов и активизировал фибринолитическую систему [38-42]. Сообщения о механизмах влияния на разные звенья свертывающей и фибринолитической систем крови, а также на функцию тромбоцитов носят зачастую противоречивый характер и до конца не выяснены.
Однако, преимущества каудальной или эпидуральной анестезии с / без общей анестезией у новорожденных, подвергающихся серьезной операции до сих пор не ясны [44,45]. Эффективность использования различных адъювантов (опиоиды, альфа-2 адренер-гические агенты, кетамин, бензодиазепин и неостиг-мин) с местными анестетиками у новорожденных не
доказана [46,47].
Особенности фармакологии местных анестетиков у детей. Особенности клинической фармакологии обусловлены существенными отличиями в процессах фармакокинетики (поступление, всасывание, распределение, связывание, биотрансформация, выведение) и фармакодинамики (воздействие на мембраны клеток, активность ферментов, рецепторы и цитотокси-ческое действие). Существует несколько факторов, которые снижают связывание препаратов с белками крови у новорожденных. Это низкая концентрация плазменных белков, в частности альбумина, преобладание фетального альбумина, который имеет более низкую тропность к лекарственным средствам, низкая концентрация кислого а1-гликопротеида, низкий резерв бикарбонатного буфера, необходимого для связывания местных анестетиков [48]. Повышение содержания некоторых веществ (неконъюгирован-ный билирубин), которые конкурируют с препаратами за точки связывания, склонность к ацидозу, который изменяет степень ионизации и способность плазменных белков связываться с препаратами [49]. Вследствие меньшего связывания с белками увеличивается количество свободного препарата, что делает необходимым коррекцию дозы препарата. Общая вода тела при рождении составляет 70-80% массы, что на 20% больше, чем у детей старшего возраста. Гематоэнцефалический барьер у новорожденных менее развит и начинает полноценно функционировать лишь через несколько месяцев после рождения, что влияет на большое потребление ЦНС наркотических препаратов морфинового ряда [49,50]. Эти факторы играют важную роль в особенностях процесса распределения многих лекарственных препаратов, используемых в анестезии.
Скорость системной абсорбции МА положительно коррелирует с плотностью и размером капилляров в месте введения; Сердечный выброс и регионарный кровоток по отношению к массе тела больного выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Таким образом, независимо от места введения системная абсорбция будет выше у детей младшей возрастной группы. К другим важным факторам, влияющим на системную абсорбцию МА, относят способность связываться с тканевыми белками, растворимость в липидах, наличие адреналина в растворе МА, концентрацию раствора МА, общую дозу, скорость введения, и повторные введения (или постоянную инфузию). Несмотря на возможность локального прямого эффекта на диаметр кровеносных сосудов (бупивакаин, лидокаин и этидокаин вызывают незначительную вазодилатацию, а мепивакаин, ропивакаин и прилокаин - скорее небольшую вазоконстрикцию), скорость системной абсорбции принципиально зависит от места введения (регионарного кровотока). В
случаях передозировки токсические реакции быстрее развиваются у детей, чем у взрослых, в связи с более ранним развитием пиковых токсических концентраций препарата в плазме, и не только после нанесения на слизистые мембраны, но и после межреберных и каудальных эпидуральных введений [51].
Объем распределения местных анестетиков у новорожденных больше, что снижает их пиковый уровень в плазме и тем самым токсичность, но может увеличивать риск кумуляции при постоянной инфузии. В связи с замедленным выведением местных анестетиков из организма новорожденного эти препараты вводят с увеличенными интервалами или с меньшей скоростью при постоянной инфузии [52-56].
Становление процессов элиминации лекарственных препаратов - процесс индивидуальный и непредсказуемый. Созревание ферментных систем в почках, печени и иммунной системе происходит с разной скоростью. Незрелость ферментных систем у новорожденных существенно влияет на процессы элиминации. У данной группы больных количество и активность микросомальных ферментов печени, ответственных за биотрансформацию препаратов, тоже снижены. Так, компоненты оксидазной и цитох-ромной системы Р-450 в первые дни после рождения составляют лишь половину от уровня у взрослых и достигают лишь к 6-му месяцу жизни [57]. Конечно, нарушение кровообращения при некоторых заболеваниях со снижением печеночного кровотока влияет на фармакокинетику препаратов. Однако после созревания ферментных систем метаболизм лекарственных средств может протекать быстрее, чем у взрослых, благодаря интенсивному обмену веществ и хорошей пер-фузии тканей [57-59].
Большинство препаратов и их метаболиты выводятся почками путем клубочковой фильтрации, скорость которой у новорожденных в 10 раз ниже. Становление функции канальцев и дозревание ферментных систем почек завершаются позже. Все это повышает риск развития побочных эффектов и системных токсических реакций. Опиоидные рецепторы у новорожденных более чувствительны к опиоидам и их распределение имеет существенные отличия от детей более старшего возраста [60-63]. У новорожденных 50 мкг/мл фентанила действует более длительно и менее непредсказуемо. Все наркотические аналь-ге-тики дают выраженный седативный эффект и могут вызывать дозозависимую брадикардию и снижение АД. Возможно возникновение ригидности грудной клетки на введение фентанила [57, 63].
В связи с вышеперечисленными фактами дозу местного анестетика необходимо, как описано в инструкции, снижать во избежание повышения его (анестетика) концентрации в крови до токсической [60]. Ситуация осложняется тем, что при общей анесте-
зии начальные и основные симптомы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по таким косвенным признакам, как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных анестетиков, а в присутствие право-левых вну-трисердечных шунтов увеличивается нейротоксич-ность лидокаина [51,64].
Безопасность при использовании местных анестетиков: минимизация токсичности. Чтобы свести к минимуму потребность в местных анестетиках и для лучшего обезболивания, кончик эпидурального катетера должен располагаться в центре дерматомов соответствующих зоне оперативного вмешательства.
Bosenberg et al. [65] сообщили, что инъекция ка-удального болюса 3 мг / кг ропивакаина или непрерывная эпидуральная инфузия 0,2-0,4 мг / кг / ч того же самого препарата был клинически эффективен и не приводил к чрезмерному содержанию в плазме препарата.
Исследование, проведенное под эгидой Anesthesia Patient Safety Foundation, всех детей, которые имели системную токсичность, имели скорости инфузии более 0,5 мг /кг / ч рацемического бупивакаина [66]. В недавнем обзоре, авторы рекомендуют максимальную дозу болюса бупивакаина 1,5-2,0 мг / кг с последующей инфузией 0,2 мг / кг / ч и его следует продолжать только 48 часов [67]. Ропивакаин может быть лучшим выбором где необходима инфузия, поскольку концентрация в плазме несвязанного ропивакаина не зависит от продолжительности инфузии, и длительность 4872 ч обычно безопасна со скоростю инфузии 0,2-0,4 мг / кг / ч [68].
В анкетировании [69], проведенном среди франкоязычных педиатрических анестезиологов, (Anesthe'sistes-Re'animateurs Pe'diatriques d'Expression; ADARPEF), было рассмотрено в общей сложности 24 005 региональных процедур. Число несчастных случаев без долгосрочных эффектов составили 108 (0,45%). Существует также отчет о пяти серьезных несчастных случаях (0,02%). Все серьезные несчастные случаи были у маленьких детей в возрасте до 3 месяцев и были связаны с повреждением центральной нервной системы.
Ропивакаин как препарат выбора для ЭА у детей и новорожденных. Ропивакаин относится к группе МА амидного типа длительного действия. Препарат обладает анестезирующим и обезболивающим действием. Высокие дозы препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают анальгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. Обратимо бло-
кируя вольтаж зависимые натриевые каналы, ропива-каин препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Ропивакаин может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество МА достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, то вероятность проявления признаков системной токсичности повышается. Признаки токсичности в ЦНС предшествуют таковым в сердечно-сосудистой системе, так как наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови [70,71].
Многие исследователи изучили действие ропива-каина и бупивакаина в сочетании с наркотическими анальгетиками [72-75]. В дополнение проводились исследования ропивакаина в различных концентрациях, а также в сравнении с плацебо, что подтвердило его эффективность и определило рекомендуемые дозировки [76,77].
Сравнивались эффекты МА у новорожденных при выполнении каудальной анальгезии. Установлено, что после пробуждения при применении бупивакаи-на обезболивание длится дольше, чем при использовании ропивакаина и левобупивакаина, но у бупива-каина в большем проценте случаев регистрируются остаточный моторный блок и более длительная аналь-гетическая активность. Меньшие дозы ропивакаина в 40% случаев дает меньший анальгетический эффект по сравнению с левобупивакаином и бупивакаином, однако при этом снижается процент токсических реакций [78].
Интраоперационно ропивакаин (2 мг/мл) вводят в эпидуральное пространство (ЭП) из расчета 2 мг/ кг однократно. В послеоперационном периоде продленная эпидуральная инфузия у детей в возрасте до 6 мес рекомендуется в следующих дозировках: болюс 1-2 мг/кг (0,5-1 мл/кг) каждые 6 ч; инфузия 0,2 мг/кг/ч (0,1 мл/кг/ч) до 72 ч.
Методика регионарных анестезий у новорожденных. Регионарная анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по нервному стволу введением раствора местного анестетика в параневраль-ное пространство. Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная) анестезия - разновидность РА, которая достигается введением растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство, приводящим к блокаде спинно-мозговых нервов и их корешков. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миоре-лаксация).
Каудальный блок - самая популярная регионарная анестезия у детей, может использоваться при различных оперативных вмешательствах: паховые грыжи,
крипторхизм, водянка яичка, обрезание, гипоспадия, ректальные пороки, а также при колоноскопии и операциях на нижних конечностях. У новорожденных детей катетер из каудального доступа может быть заведен до торакального уровня [79]. Однако техника каудальной катетеризации не является беспроблемной и существует риск не-контролируемой миграции катетера субарахноидально, а так же занесения инфекции. [80,81]. Более высокая частота бактериальной колонизации каудального катетера по сравнению с поясничным путем (20% против 4%, P <0,02). [82]. Большое количество публикаций и клиническая практика показывает относительно высокий успех манипуляции до 98%. Традиционный подход - это метод, основанный на ориентирах, но недавние внедрение ультразвукового контроля для непосредственного наблюдения за правильным распространением местного анестетика, сделало методику более безопасной и надежной. [83-85].
Большинство каудальных блоков в педиатрии выполняется под общей анестезией. Тем не менее, каудальная блокада под седацией описывается как региональное обезболивающее средств с высоким показателем успеха и низким процентом осложнений. Brenner L и др. [86] сообщают о высоком уровне успеха (98,05%) и низком проценте побочных эффектов (7,03%) у 228 младенцев. Все неблагоприятные явления были связаны только с дыхательными путями. Анатомические ориентиры для каудального доступа к эпидуральному пространству - сакральный канал, образованный рожками крестца и крестцово-копчико-вой мембраной. Обычно легко пальпируются у новорожденных и младенцев. Игла вводится под прямым углом относительно крестцово-копчиковой мебраны, прокалывается кожа и мембрана, затем угол меняется на более острый, извлекается мандрен и игла проводится в сакральный канал. Тем не менее, конечное положение иглы не может определяться с помощью чисто ориентированного метода. И недавно, был предложен метод ультразвукового контроля распространения анестетика [83-85], где может быть обнаружено внутривенное, межкостное или субарахноидальное введение местного анестетика. Подкожное положение иглы с последующим внедуральным введением локального анестетика, а также неудачная блокада невозможны. Недавние разработки предполагают использование звукового подтверждения распространения местного анестетика внутри эпидурального пространства [87]. Тем не менее, использование ультразвука в качестве прямого метода подтверждения распространения местного анестетика внутри эпиду-рального пространства превосходит по сравнению с подтверждением звуком [84].
Эпидуральная блокада - это старая техника и используется в ежедневной клинической практике более
60 лет [88]. В мировой практике накоплен достаточно большой опыт, подтверждающий безопасность эпидуральной анестезии у детей [89]. Значительный вклад во внедрение эпидуральной анестезии в повседневную клиническую практику внес Бозенберг (Bosenberg) [90]. В течение последнего десятилетия проведение эпидуральной анестезии у новорожденных и грудных детей облегчает возможность ультра-звукового контроля, который обеспечивает преимущества прямой визуализации соответствующих нейроаксиальных анатомических структур и наблюдение за распространением местного анестетика внутри эпидурального пространства. Ультра-звук позволяет сократить время на выполнение пункции эпидураль-ного пространства, а так же снижает вероятность контакта иглы с костью [91].
За 30 минут до индукции анестезии, EMLA крем наносят на кожу в месте предполагаемой пункции. После стандартного кардиореспираторного мониторинга индукция анестезии проводится через лицевую маску и севофлюран (первоначально 8% по объему) или пропофола (не более 4 мг/кг), если сосудистый доступ имелся до индукции в наркоз. Спонтанное дыхание должно поддерживаться во всех случаях, чтобы свести к минимуму манипуляции на дыхательных путях. Как только ребенок погрузился в наркоз и получен сосудистый доступ, его укладывают на бок с согнутыми бедрами. Опытный анестезиолог наблюдает и, при необходимости, поддерживает спонтанное дыхание. После этого в стерильных условиях и при ультразвуковом контроле выполняется региональный блок. Оптимально, когда один анестезиолог выполняет пункцию, опираясь на методику потери сопротивления, а другой выполняет ультразвуковое исследование, контролируя положения иглы и распространение анестетика. После этого ребенка возвращают обратно на спину, прекращая подачу севорана или пропофола [92].
Время начала хирургического обезболивания после эпидуральной анестезии обычно составляет от 10 до 15 мин. За это время, ребенок может быть правильно позиционирован для процедуры, и может быть выполнена стерильная обработка операционного поля. Дополнительный седации для процедур, продолжительностью менее 45 мин, не требуется. Для более длительных процедур возможно непрерывное введение пропофола 5 мг/кг/ч. Необходимо тщательное наблюдение за адекватным дыханием (С02 в выдыхаемый воздухе через маску) на протяжении всей процедуры.
Если через 15 мин блок недостаточен следует переходить на общую анестезию, поскольку хорошо выполненный нейроаксиальный блок должен быть достаточным после 15 мин; [92]
Осложнения нейроаксилярной анестезии.
Осложнения при проведении эпидуральной анестезии у новорожденных могут быть обусловлены [11] токсичностью препарата, [12] внутрисосудистой/ин-тратекальной инъекцией и [15] осложнениями, связанными с катетером (например, внутрисосудистые / интратекальная миграция катетера, инфекционные осложнения). Токсичность местного анестетика у новорожденных может быть вяяяяыраженной: была зарегистрирована остановка сердца у новорожденного, получившего 0,25% Бупивакаин в дозе 1 мл / кг [93].
Наиболее важным фактором риска при выполнении эпидуральной анестезии у новорожденных является возможность непреднамеренного повреждения развивающегося спинного мозга [94]. Большинством авторов рекомендуется выполнение нейроаксилярных блоков только опытным анестезиологом [95,96]. В частности токсическое действие местного анестетика на спинной мозг может приводить к персистирующей икоте [97].
В 1996 году во время исследования, проводимого обществом детских анестезиологов (French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists involving), было обнаружено, что из 24 409 региональных анестезий самым распространненым во всех возрастных группах, включая новорожденных, был каудальный блок. Частота осложнений от регионарной анестезии в этом возрасте составила 0,9 на 1000 человек[98].
На втором месте по популярности у новорожденных стоит пункция эпидурального пространства в поясничном отделе [99]. Они также обнаружили, что осложнения, связанные с региональной анестезией у новорожденных, составляют от 0,8 до 1,0%, но ни одно из них не привело к серьезным долгосрочным последствиям. Большое исследование показало, что однократные нейроаксиальные методы очень безопасны, а серьезные осложнения с долгосрочными последствиями являются редкостью [100]. Наблюдались кратковременные осложнения, такие как проблемы с катетером (смещение или перегиб), случайная пункция субарахноидального пространства (0,9%), вну-трисосудистая инъекция (2%) и местное воспаление / инфекция (11%).
Заключение. В настоящее эпидуральная аналге-зия заняла прочное место в педиатрической практике. Учитывая, что новорожденные, в том числе и недоношенные, способны чувствовать боль и находятся в группе риска по развитию болевого синдрома, требуется должная аналгезии при выполнении хирургических манипуляций. Эпидуральная анальгезия у этой возрастной группы могла бы значительно улучшить результаты хирургического лечениия. Однако точных инструкций по выполнению этого вида анестезии у новорожденных детей с врожденными пороками ЖКТ, которые обеспечили бы безопасность и эффективность метода, нет. Не определены минимально до-
статочные дозы анестетиков для достижения аналге-зии у данной группы детей. Разработка этих методов позволит не только эффективно и безопасно обезболивать периоперационный период у таких детей, но и потенциально сократит сроки пребывания новорождённых в отделениях интенсивной терапии.
References:
1. Papo M.C. et al./ Critical care after surgery for congenital cardiac disease.// In: Fuhrman B.P. and Zimmerman J.J., ed.: Pediatric critical care.-1998.-Mosby-Year Book.-P.:365-366.
2. Craig D.B./ Postoperative recovery of pulmonary function.// Anesth Analg.-1981.-Vol.60.-P.46-52.
3. Tyler D.C./ Respiratory effects of pain in a child after thoracotomy // Anesthesiology.-1989.-Vol.70(5).-P.873-874.
4. Fratacci M.D. et al./ Diaphragmatic shorten-ing after thoracic surgery in humans.// Anesthesiology.-1993.-Vol.79.-P.654-665.
5. Spence A.A. et al./ Postoperative analgesia and lung function. A comparison of morphine with extradural block.// Br J Anaesth.-1971.-Vol.43. - P.144-148.
6. .Liu S./ Epidural anesthesia and analgesia.// Anesthesiology.-1995.-82. - P.:1474-1506.
7. Cuschieri R.J., Morgan C.G./ Postoperative pain and pulmonary complications: Comparison of three analgesic regimens.// Br J Surg.-1985.-72. - P.:495-498.
8. Scott D.A. et al./ Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine.// Anesthesiology.-1995.-Vol.83.-P.727-737.
9. Nayman J. / Measurement and control of postoperative pain.// Ann Roy Coll Surg Engl.-1997.-Vol.61(6).-P.419-426.
10.Yaster M., Nichols D.G. et al./ Midazolamsufentanyl intravenous sedation in children: case report of respiratory arrest.// Pediatrics.-1990.-86.-P.:463-467.
11.Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005;114:444-54.
12.Taddio A, Katz J. The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood. Paediatr Drugs. 2005;7:245-57.
13.Groenewald CB, Rabbitts JA, Schroeder DR et al Prevalence of moderate-severe pain in hospitalized children. Pediatr Anesth 2012; 22; 661-668
14.Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet. 1987;1:62-6.
15.Stratmann G. Review article: neurotoxicity of anesthetic drugs in the developing brain. Anesth Analg. 2011;113:1170-9.
16.Bainbriedge WS A report of twelve opera-tions on infants and young children during spinal anesthesia. Arch
Pediatr 1901; 18; 570-4
17.Abajian JC, Mellish RW, Browne AF, Per-kins FM, Lambert DH, Mazuzan JE Jr. Spinal anesthesia for surgery in the high-risk infant. Anesth Analg. 1984;63:359-62.
18.Cote' CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, Kurth CD, Welborn LG, Warner LO, Malviya SV. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology. 1995;82:809-22.
19.Kim GS, Song JG, Gwak MS, Yang M. Postoperative outcome in formerly premature infants undergoing herni-orrhaphy: comparison of spinal and general anesthesia. J Korean Med Sci. 2003;18:691-5.
20.Krane EJ, Haberkern CM, Jacobson LE. Postoperative apnea, bradycardia, and oxygen desaturation in formerly premature infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesth Analg. 1995; 80:7-13.
21.Somri M, Gaitini L, Vaida S, Collins G, Sabo E, Mogilner G. Postoperative outcome in high-risk infants undergoing herniorrhaphy: comparison between spinal and general anesthesia. Anesthesia. 1998; 53: 762-6.
22.Kehlet H. et al./ Surgical stress: the role of pain and analgesia.// British Journal of Anaesthesia.-1989.- 63.-P.:189-195.
23.Breslow M.J., Parker S.D. et al./ Determi-nants of catecholamine and cortisol responses to lower-extremity revascularization.// Anesthesiology. - 1993. - 79. - P. 1202-1209.
24.Christensen P., Brandt M.R. et al./ Influence of ex-tradural morphine on the adrenocortical and hyperglyce-mia response to surgery.// Br J Anaesth. - 1982. - 54. - P. 24-26.
25.Kehlet H./ Epidural analgesia and the endo-crine metabolic response to surgery: Update and perspectives. // Acta Anaesthesiol Scand. - 1984. - 28. - P. 125-127.
26.Wolf A.R., Eyres R.L. et al./ Effect of extradural analgesia on stress responses to abdominal surgery in in-fants.// Br J Anaesth. - 1993. - 70. - P.: 654 - 660.
27.Ovechkin A.M. //Surgical stress-response, its pathophysiological significance and methods of modulation.// Regional anesthesia and treatment of acute pain -2008. - P: 49-62 T. - 2
28.Covino B.G./ Epidural and spinal anesthesia.// In: Barash P.G., ed.: Clinical anesthesia. Lippincott Company. Philadelphia. - 1989. - P.:754-756.
29.Kehlet H./ Influence of regional anesthesia on postoperative morbidity.// Ann Chir Gynaecol. - 1984.- 73. - P.:171.
30.Halter J.B. et al./ Relationship of impaired insulin secretion during surgical stress to anesthesia and catechol-amine release.// J Clin Endocrinol.-1980. - 51. - P.:1093.
31.Brandt M.R. et al./ Effect of epidural anal-gesia on the glycoreregulatory endocrine response to surgery.// Clin Endocrinol. - 1976.-5. - P.:107.
32.Weissman C. et al./ Modifying systemic responses
with anesthetic techniques. // Anesthesiology Clinics of North America. - 1988. - 6. - P. 221-235.
33.73.Jor gensen B.C., Andersen A.B. et al./ Influence of epidural morphine on postoperative pain, endocrine -metabolic, and renal responses to surgery: A controlled study// Acta Anaesthesiol Scand. - 1982. - 26. - P. 63-68.
34.Kehlet H. / Modification of responses to surgery by neural blockade: Clinical implications, Neural blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, ed.: Cousins M.J., J.B. Lippincot. - 1988. - P. 145-190.
35.Stenseth R. Et al./ Thoracic epidural analgesia in aortocoronary bypass surgery II: effects on the endocrine metabolic response.// Acta Anaesthesiol Scand. - 1994. -38. - P. 834-839.
36.Liem T.A., Booij L. H. Et al./ Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques. Part 3. Adrenergic responses.// J Cardiothorac Vasc Anesth. - 1992. - 6. - P. 162-167.
37.Kirno K., Friberg P et al./ Thoracic epidural anesthesia during coronary artery bypass sur-gery: effects on cardiac sympathetic activity, myocardial blood flow and metabolism, and central hemodynamics.// Anesth Analg.-1994. - 79 - P.:1075 - 1081.
38.Modig J., Borg T. et al./ Role of extradural and general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement.// Br J Anaesth.-1983.-53. - P.: 652 - 629.
39.Henny C.P. et al./ Effects of extradural bupivacaine on the hemostatic system.// Br J Anaesth.-1986. - 58. -P.:301-305.
40.Rosenfeld B.A., Beattie C. et al./ The perioperative ischemia randomized anesthesia trial study group: The effects of different anesthetic regimens on fibri-nolysis and development of postoperative arterial thrombosis.// Anesthesiology.-1993.-79. - P.: 435 - 443.
41.Donadoni R. et al./ Coagulation and fibrino-lytic parameters in patients undergoing total hip replacement: Influence of anaesthesia technique.// Acta Anaesthesiol Scand.-1989. - 33. - P.: 588 - 592.
42.Modig J. et al./ Thromboembolism after total hip replacement: Role of epidural and general anesthesia.// Anesth Analg.-1983. - 62. - P.: 174 - 180.
43.Simpson P. et al./ The fibrinolytic effects of anaesthesia.// Anesthesia.-1982. - 37. - P.: 3 - 8.
44.Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O'Brien M. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003669. doi:10.1002/14651858. CD003669.
45.Kunst G, Linderkamp O, Holle R, Motsch J, Martin E. The proportion of high risk preterm infants with postoperative apnea and bradycardia is the same after general and spinal anesthesia. Can J Anaesth. 1999;46:94-5.
46.Walker SM, Yaksh TL. Neuraxial analgesia in
neonates and infants: a review of clinical and preclinical strategies for the development of safety and efficacy data. Anesth Analg. 2012;115:638-62.
47.Bo"senberg AT, Wiersma R, Hadley GP. Oesophageal atresia: caudo-thoracic epidural anesthesia reduces the need for postoperative ventilatory support. Pediatr Surg Int. 1992;7:289-91.
48.Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, Willschke J, Schwindt J, Weintraud M, Kapral S, Kettner S. Epidural catheter placement in neonates: sonoanatomy and feasibility of ultrasonographic guidance in term and preterm neonates. Reg Anesth Pain Med.2007;32:34-40.
49.Isakov YU.F., Volodin N.N., Geras'kina A.V., Neonatal'naya hirurgiya. M.; 2011.
50.Bosenberg A.T. Epidural analgesia for major neonatal surgery. Pae - diat. Anaest. 1998; 8 (6): 479-83.
51.Ryazhev S.V., Stepanenko S.M., Geodakyan O.S. System toxic reactions during regional anesthesia by local anesthetics in children. Rossiyskiy zhurnal anesteziologii i intensivnoy terapii. 2000; 1: 35 - 40. (in Russian)
52.Ayzenberg V.L., Ul'rikh G.E., Tsypin L.E., Zabolotskiy D.V. Re - gionarny anesthesia in pediatrics. [Regionarnaya anesteziya v pe - diatrii]. St. Petersburg: Sintez Buk; 2011: 304. (in Russian)
53.Locatelli B., Indermo P., Sonzogni V. et al. Ramdomized, doubleblind, phase 3, controlled trial comparing levobupivacaint 0,25% ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children. Br. J. Anaesth. 2005; 94: 366-71.
54.Campbell F.A., Yentis S.M. et al., Analgesic efficacy and safety of a caudal bupivacaine-fentanyl mixture in children. Can. J. Anaesth. 1992; 39: 661-4.
55.Berti M., Fanelli G., Casati A., Albertin A., Palmisano S., Deni F. et al. Patient supple-mented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl og ropivacaine/fentanyl. Can. J. Anaesth. 2000; 47 (1): 27-32.
56.Ohmura S., Kawada M., Ohta T., Yamamoto K., Kobayashi T. Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth. Analg. 2001; 93 (3): 743-8.
57.Isakov YU.F., Volodin N.N., Geras'kina A.V., Neonatal'naya hirurgiya. M.; 2011.
58.Cypin L.E., Ostrejkov I.F., Ajzenberg V.L. Posleoperacionnoe obezbolivanie u detej. M.; 1999.
59.Aleksandrovich YU.S., Pshenisnov K.V. In-tensivnaya terapiya novorozhdennyh. SPb.; N-L; 2013: 605-7.
60.Bosenberg A.T. Epidural analgesia for major neonatal surgery. Pae - diat. Anaest. 1998; 8 (6): 479-83.
61.Black A., McEwan A. Paediatric and Neo-natal Anaesthesia. Elsevier Limited; 2004.
62.Yaster M. Analgesia and anesia in neonates. J. Pediatr. 1987; 111: 394-5.
63.Purcell-Jones G., Dormon F., Sumner E. Pediatric anaesthests perceptions of neonatal and infant pain. Pain.
1988;33: 181-7.
64.Di Gregorio G., Neal J.M., Rosenquist R.W. et al. Clinical presentation of LAST: a review of published cases 1979 to 2009. Reg. Anesth. Pain Med.2010; 35: 181-7.
65.Bosenberg AT, Thomas J, Lopez T, Huledal G, Jeppsson L, Larsson LE. Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1, 2 or 3 mg/kg in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2001; 45:1276-80.
66.Berde CB. Toxicity of local anesthetics in infants and children. J Pediatr. 1993; 122 (5 Pt 2): S14-20.
67.Lonnqvist PA. Regional anesthesia and analgesia in the neonate. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24:309-21
68.Bosenberg AT, Thomas J, Cronje L, Lopez T, Crean PM, Gustafsson U, Huledal G, Larsson LE. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine for continuous epidural infusion in neonates and infants. Paediatr Anaesth. 2005; 15:739-49.
69.Flandin-Blety C, Barrier G. Accidents following extradural analgesia in children. The results of a retrospective study. Paediatr Anaesth. 1995; 5:41-6.
70.Shah S., Goplakrishan S., Apuya J. et al. Use of Itralipid in an infant with im impending cardiovascular collapse due to local anesthetic toxicity. J. Anesth. 2009; 23(3): 439-41.
71.Khoo L.P., Corbett A.R. Successful resuscitation of an ASA 3 patient following ropivacaine-induced cardiac arrest. Anaesth. Intensive Care. 2006; 34: 804-7.
72.Isakov YU.F., Geras'kin V.I., Kozhevnikov V.A. Dlitel'naya peridural'naya anesteziya posle operacij na organah grudnoj kletki u detej. Grudnaya hirurgiya. 1971; 1: 104.
73.Lukin, G.I. Primenenie peridural'noj anestezii v hirurgii novorozhdennyh: Diss. ... kand. med. nauk. M.; 1983.
74.Scott DA., V1ake D., Buckland M., Etches R., Halliwell R., Marsland C. et al. A comparison of epidural ropivacaine infusion alone and in combination with 1, 2, and 4 g/mL fentanyl for seventy-two hours of postoperative analgesia after major abdo-minal surgery. Anesth. Analg. 1999; 88: 857-64.
75.Agavelyan EH.G. Kaudal'naya ehpidural'naya anesteziya kombinaciej bupivakaina i promedola u detej: Diss. ... kand. med. nauk. M.; 1996.
76.Berti M., Fanelli G., Casati A., Albertin A., Palmisano S., Deni F. et al. Patient supple-mented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl og ropivacaine/fentanyl. Can. J. Anaesth. 2000; 47 (1): 27-32.
77.Ohmura S., Kawada M., Ohta T., Yamamoto K., Kobayashi T. Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth. Analg. 2001; 93 (3): 743-8.
78.Locatelli B., Indermo P., Sonzogni V. et al. Ramdomized, doubleblind, phase 3, controlled trial
comparing levobupivacaint 0,25% ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children. Br J. Anaesth. 2005; 94: 366-71.
79.Bosenberg AT, Hadley GP, Wiersma R. Oesophageal atresia: caudo-thoracic epidural anaesthesia reduces the need for post-operative ventilatory support. Pediatr Surg Int 1992; 7:289-91.
80.Seefelder C. The caudal catheter in neonates: where are the restrictions? Curr Opin Anesthesiol 2002; 15: 343-8.
81.Simpao AF, Gurnaney HG, Schwartz AJ, Maxwell LG, Rehman MA. Cephalad migration of paediatric caudal epidural catheters associated with change from prone to supineposition. Anesthesiology 2012; 117: 1353
82.McNeely JK, Trentadue NC, Rusy LM, Far-ber NE. Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children. Reg Anesth 1997; 22:428-31.
83.Brenner L, Marhofer P, Kettner SCet al. Ultrasound assessment of cranial spread during caudal blockade in children: the effect of different volumes of local naesthetics.Br J Anaesth2011;107: 229-235.
84.Raghunathan K, Schwartz D, Connelly NR. Determining the accuracy of caudal needle placement in children: a comparison of the swoosh test and ultrasonography.Pediatr Anesth2008;18: 606-612.
85.Triffterer L, Machata A, Latzke Det al. Ultra-sound assessment of cranial spread during caudal blockade in children: effect of the speed of injection of local anaesthetics. Br J Anaesth2012;108: 670-674.
86.Brenner L, Kettner SC, Marhofer Pet al. Caudal anaesthesia under sedation: a prospective analysis of 512 infants and children. Br J Anaesth2010;104: 751-755.
87.Orme RM, Berg SJ. The 'swoosh' test-an evaluation of a modified 'whoosh' test in children.Br J Anaesth2003;90:62-65.
88.Cox RG. From the Journal archives: epidural anesthesia in young children: what have we learned in the past 60 years? Can J Anaesth2014;61:72-75.
89.Ecoffey C, Lacroix F, GiaufreEet al.Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a followup one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatr Anesth2010;20:1061-1069.
90.Bosenberg A.T. Epidural analgesia for major neonatal surgery. Pae - diat. Anaest. 1998; 8 (6): 479-83.
91.Willschke H, Marhofer P, B€ osenberg Aet al. Epidural catheter placement in children: comparing a novel approach using ultrasound guidance and a standard loss-ofresistance technique.Br J Anaesth2006;97: 200207.
92.Peter Marhofer, Maya Keplinger, Wolfgang Klug & Martin L. Metzelder Awake caudals and epidurals should be used more frequently in neonates and infants; Pediatric Anesthesia25(2015) 93-99
93.Lin EP, Aronson LA. Successful resuscitation of bupivacaineinduced cardiotoxicity in a neonate. Paediatr Anaesth. 2010;20:955-7.
94.Yildiz TS, Korkmaz F, Solak M, Toker K. Clonidine addition prolongs the duration of caudal analgesia. Acta AnaesthesiolScand. 2006;504:501-4.
95.Lacrosse D, Pirotte T, Veyckemans F. Caudal block and light sevoflurane mask anesthesia in high-risk infants: an audit of 98 cases. Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31:29-33.
96.Tobias JD, Rasmussen GE, Holcomb GW 3rd, Brock JW 3rd, Morgan WM 3rd. Continuous caudal anesthesia with chloroprocaine as an adjunct to general anesthesia in neonates. Can JAnaesth. 1996; 43:69-72.
97. Bagdure DN, Reiter PD, Bhoite GR, Dobyns EL, Laoprasert P. Persistent hiccups associated with epidural ropivacaine in a newborn. Ann Pharmacother. 2011;
45:e35.
98.GiaufreE, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a oneyear prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg. 1996; 835:904-12.
99.Tsui BC, Seal R, Koller J. Thoracic epidural catheter placement via the caudal approach in infants by using electrocardiographic guidance. Anesth Analg. 2002;95:326-30.
100. Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg A, Krane EJ, Suresh S, Wolf C, Martin LD. Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg. 2012; 1156:1353-64.
AdamchuckM, Zamareev A., Leskovskii D., Kaganovich M., Pushkareva L.
NEURAXIAL BLOCKADE IN PEDIATRIC SURGERY
The Republican Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Belarus Belarussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus
Summary
Effective and safe medical treatment of pains during surgical procedures and operations, as well as in the postoperative period in pediatric surgery is a very urgent task in any age category. Epidural anesthesia and analgesia in the intra -and postoperative period in children is promising, but accomplished by a certain risk, associated mainly with the safety of the technique and the potential toxicity of local anesthetics. Development of the methods for epidural analgesia for newborns will not only effectively and safely anaesthetize the perioperative period in such children, but also potentially shorten the length of stay of such patients in intensive care units.
