CC BY
73НЕЙРОАКСИАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ: ВСЕ ЛИ ТАК БЕЗОПАСНО?
Роненсон А.М.1, Шифман Е.М.2, Куликов А.В.3
1. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь;
2. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург.
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович — зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Резюме
Особенности применения опиоидов при спинальной и эпидуральной анестезии/анальгезии, возможные осложнения.
Ключевые слова: морфин, фентанил, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия.
Для цитирования: Меджидова Д.Р., Шифман Е.М., Роненсон А.М. Нейроаксиальное применение опиоидов: все ли так безопасно? Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 7(33): 10 - 14.
NEURAXIAL OPIOIDS: IS IT SO SAFE?
Ronenson A. M.1, Shifman E. M.2, Kulikov A. V.3
1. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
2. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E.M. Bakuninoy», Tver. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Summary
Points of the use of opioids for spinal and epidural anesthesia / analgesia, possible complications. Key words: morphine, fentanyl, spinal anesthesia, epidural anesthesia.
For citation: Ronenson A.M., Shifman E.M., Kulikov A.V. Neuraxial opioids: is it so safe? Obstetric anesthesia digest. 2020; 7(33): 10 - 14.
Анальгетический эффект опиоидов, введенных нейроаксиальным путем, по сравнению системным, длится дольше (до 1224 часов, а иногда и больше). Признанные преимущества нейроаксиального применения опиоидов по сравнению с внутривенным введением включают в себя улучшение послеоперационного обезболивания,
увеличение функциональной активности, раннюю активизацию и ранее возвращение функции кишечника [1, 2]. В отличие от нейроаксиальных местных анестетиков, применение нейроаксиальных опиоидов связано с незначительным моторным блоком, сенсорной или вегетативной блокадой [3].
В настоящее время широко используется применение морфина нейроаксиально в периоперационном периоде [3] в связи с улучшением качества обезболивания, большей продолжительностью действия, и более щадящим дозозависимым эффектом по сравнению с его введением через системный путь. Несмотря на значительное преимущество в обезболивании, применение морфина нейроаксиально, по сравнению с системным введением, связано с рядом потенциально неблагоприятных эффектов, из которых депрессия дыхания является наиболее опасной.
Использование морфина нейроаксиально: эпидурально или спинально (прим. автора: спинальное применение морфина на территории РФ запрещено) стало золотым стандартом послеоперационной анальгезии при операции кесарево сечение [4]. Однако с явным положительным эффектом от его использования, нельзя не сказать о возможном осложнении, которое, несомненно, носит дозозависимый эффект, но может быть фатальным - респираторная депрессия [5]. Несмотря на то, что это осложнение возникает крайне редко при использовании низких доз морфина (эпидурально до 3 мг и спинально до 120 мкг), Североамериканское общество акушерской анестезиологии и перинатологии выпустило рекомендации по мониторингу,
профилактике и распознаванию респираторной депрессии при применении морфина нейроаксиально [6, 7]. Основные постулаты этих рекомендаций включают:
• нейроаксиальные опиоиды безопасны, случаи респираторной депрессии очень редки;
• мониторинг должен быть соответствующим образом скорректирован для пациенток с сопутствующей патологией дыхательной системы, ожирением или факторами риска, предрасполагающими к респираторной депрессии;
• нейроаксиальный морфин обеспечивает превосходную анальгезию по сравнению с системно вводимыми опиоидами и должен использоваться преимущественно для послеоперационной анальгезии после кесарева сечения;
• нейроаксиальные опиоиды не увеличивают риск угнетения дыхания по сравнению с системными опиоидами после кесарева сечения при нейроаксиальной анестезии;
• низкие дозы нейроаксиального морфина в сочетании с мультимодальными анальгетиками (например, нестероидные противовоспалительные средства [НПВС], парацетамол) обеспечивают эффективную анальгезию, минимизируя риск возникновения побочных эффектов, таких как зуд, тошнота/рвота и, возможно, респираторную депрессию.
Несмотря на то, что случаи респираторной депрессии редки, акушерский анестезиолог должен быть готов к ним и знать основные принципы лечения. Помимо высокой дозы морфина, введенного эпидурально, респираторная депрессия может развиться и при использовании обычной дозы, если при постановке эпидурального катетера была травмирована твердая мозговая оболочка (ТМО). В этом случае врач должен оценить клиническую картину и при использовании морфина и выявлении возможной травматизации ТМО (выраженная моторная блокада и высокий сенсорный блока на не
слишком высокую дозу местного анестетика, введенного эпидурально) быть готовым к возможному развитию респираторной депрессии и проводить тщательный мониторинг на протяжении ближайших 24 часов.
Респираторная депрессия после нейроаксиального применения морфина двухфазная: она может произойти в начале (через 30-90 мин после эпидурального введения
гидрофильного морфина) из-за системного сосудистого поглощения, или поздно (через 6-18 часов после эпидурального или интратекального применения морфина) в связи краниальным распространением в ликворе и медленным проникновением в ствол мозга.
жидкости и медленно транспортируется краниально. Это депо в ликворе позволяет тканям спинного мозга постепенно поглощать их с большим распространением на дерматомы и длительным сроком активности [9]. Именно с этими двумя путями проникновения в ЦНС связано разное время развития респираторной депрессии.
Большая эпидурально поглощается
часть введенных опиоидов (EO) эпидуральными и спинальными кровеносными сосудами или растворяется в эпидуральной клетчатке [9]. Молекулы, «поднятые наверх» эпидуральными венозными сплетениями и непарной веной могут ре-циркулировать до супраспинальных центров и оказать центральный эффект. Меньший процент незаряженных опиоидных молекул (EOo) пересекают твердую мозговую оболочку и проникают в ликвор. Липофильные опиоиды (фентанил) быстро выходят из ликвора и проникают в ткани спинного мозга. Как и с интратекальным введением, большинство этих молекул либо попадают в липидные мембраны (места неспецифического связывания [NS]), либо быстро удаляются сосудистыми сплетениями. Небольшая доля молекул связывается и активирует опиоидные рецепторы (R). Гидрофильные опиоиды (морфин) проникают медленно через паутинную оболочку и ткани спинного мозга. Большая доля этих молекул остается изолированной в спинномозговой
ЕНгтмпЫгап
Рисунок 1. Распространение, поглощение ликвором и сосудистое проникновение в эпидуральные вены опиоидов, введенных эпидурально [9].
(ЕО+: заряженные положительно опиоидные молекулы, введенные эпидурально)
Тактика лечения респираторной депрессии, вызванной морфином, включает в себя использование инсуфляции кислорода, приподнятый головной конец кровати, неинвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а в случае неэффективности вышеуказанных мер - перевод на ИВЛ с интубацией трахеи. Однако единственным и самым важным методом лечения является введение налоксона - единственного неспецифического антидота при
респираторной депрессии, вызванной опиоидами [10, 11].
Существуют две основные схемы введения налоксона. При выраженной
депрессии и использовании ИВЛ необходима длительная внутривенная инфузия налоксона 3 -4 мкг/кг/час в течение 10 часов. Однако лучше начать терапию с болюсного введения 0,8 мкг/кг до достаточного респираторного ответа. При этом надо помнить, что налоксон -препарат короткого действия, и возможно развитие повторной депрессии после его прекращения, поэтому даже после восстановления адекватного самостоятельного дыхания необходим тщательный мониторинг состояния в течение 1,5 - 2 часов.
Все бы ничего, но комбинация морфина и налоксона, к сожалению, тоже имеет побочный эффект - некардиогенный отек легких [12 - 17]. Механизм развития некардиогенного отека легких, требующий реверсии, не только считается многофакторным, но и еще не до конца изучен.
Быстрое увеличение симпатического ответа: реверсия опиоидов и передозировка опиоидами приводит к высвобождению катехоламинов, что, в свою очередь, может увеличить сердечный выброс и давление в легочной артерии. В исследованиях на людях с участием пациентов с опиоидной зависимостью при приеме налоксона наблюдались следующие эффекты:
• увеличение концентрации адреналина в плазме в 30 раз;
• увеличение сердечного индекса на 74%;
• увеличение ударного объема на 44%. Повышение проницаемости легочных капилляров: увеличение внесосудистой воды в легких с более высокой концентрацией белка и
может быть связано с выбросом гистамина в легочную ткань и сосудистую сеть. Остро возникающее отрицательное давление в легких: это происходит при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за:
• наличия секрета и/или слизи в дыхательных путях;
• закрытой голосовой щели;
• опиоид-индуцированной слабости голосовой щели.
Именно высвобождение катехоламинов и гистамина играет основную роль в развитии некардиогенного отека легких при использовании налоксона при лечении респираторной дисперсии, вызванной нейроаксиальным применением морфина.
Акушерские анестезиологии должны иметь представление об эффективном применении морфина эпидурально, как «золотом стандарте» в послеоперационном обезболивании при операции кесарева сечения, однако не должны и забывать о возможных рисках, таких как респираторная депрессия. Тактика лечения при этом должна соответствовать клинической картине (от инсуфляции кислорода до интубации трахеи). Применение налоксона в этих случаях может реверсировать действие морфина, однако имеет риск развития некардиогенного отека легких, и анестезиологи должны быть готовы к этим ситуациям в учреждениях родовспоможения.
Список литературы
1. Mugabure BB. Recommendations for spinal opioids clinical practice in the management of postoperative pain. J Anesthesiol Clin Sci. 2013; 2: 28.
2. Farquhar-Smith P, Chapman S. Neuraxial (epidural and intrathecal) opioids for intractable pain. Br J Pain. 2012; 6(1): 25-35.
3. Mugabure B.B. A clinical approach to neuraxial morphine for the treatment of postoperative pain. Pain Res Treat. 2012; 2012: 612145.
4. Marroquin B, Feng C, Balofsky A, et al. Neuraxial opioids for post-cesarean delivery analgesia: can hydromorphone replace morphine? A retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2017; 30: 16-22.
5. Hein A, Gillis-Haegerstrand C, Jakobsson JG. Neuraxial opioids as analgesia in labour, caesarean section and hysterectomy: A questionnaire survey in Sweden. F1000Res. 2017; 6: 133.
6. Bauchat JR, Weiniger CF, Sultan P, et al. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement: Monitoring Recommendations for Prevention and Detection of Respiratory Depression Associated With Administration of Neuraxial Morphine for Cesarean Delivery Analgesia. Anesth Analg. 2019; 129(2): 458-474.
7. Wong CA, Dyer RA. Enough But Not Too Much: Monitoring for Neuraxial Morphine-Associated Respiratory Depression in Obstetric Patients. Anesth Analg. 2019; 129(2): 330-332.
8. Carvalho B. Respiratory depression after neuraxial opioids in the obstetric setting. Anesth Analg. 2008; 107(3): 956-961.
9. Chestnut's obstetric anesthesia: principles and practice / [edited by] David H. Chestnut [and 5 others]; Naveen Nathan, graphic editor. - Fifth edition. - 2014.
10. N. Jiwa, H. Sheth, R. Silverman. Naloxone Induced Noncardiogenic Pulmonary Edema. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 201: A5562
11. Patti R, Ponnusamy V, Somal N, et al. Naloxone-Induced Noncardiogenic Pulmonary Edema. Am J Ther. 2019; 10.
12. Jiwa N, Sheth H, Silverman R. Naloxone-Induced Non-Cardiogenic Pulmonary Edema: A Case Report. Drug Saf Case Rep. 2018; 5(1): 20.
13. Rzasa Lynn R, Galinkin JL. Naloxone dosage for opioid reversal: current evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. 2018; 9(1): 63-88.
14. Grosheider T & Sheperd SM. Chapter 296: Injection Drug Users. Tintinalli's Emergency Medicine 8th ed. 2016.
15. Sterrett et al. Patterns of Presentation in Heroin Overdose Resulting in Pulmonary Edema. American Journal of Emergency Medicine 2003; 21: 32-34.
16. Sporer KA & Dorn E. Heroin-Related Noncardiogenic Pulmonary Edema: A Case Series. Chest 2001; 5: 1628-1632.
17. Kienbaum P et al. Profound increase in epinephrine concentration in plasma and cardiovascular stimulation after mu-opioid receptor blockade in opioid-addicted patients during barbiturate-induced anesthesia for acute detoxification. Anesthesiology 1998; 88(5): 1154-61.
