CC BY
27
УДК: 617-001-089.5:618.1-089.5]611.829.5
НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ТРАВМАТОАОГИИ И ГИНЕКОАОГИИ
А.Р. АТАШЕВ1., ЕН АИН КИМ2, А.О.УРАЗБАЕВ1, Р.Т.БОЛТАЕВ1
Neuro-axial anesthesia in traumatology and gynaecology
A.ATASHEV, EN DIN KIM, A.O.URAZBAEV, R.T.BOLTAEV
Хорезмский филиал РНЦЭМП',
Республиканский специализированный научно-практический мелииинский центр акушерства и гинекологии МЗ РУз2
Исследовали проведены у 93 пациентов травматологического и гинекологического профиля. Оперативное вмешательство выполнено в условиях спинально-эпидуральной анестезии в двухсегментарном варианте. Эффективность методов анестезиологического пособия и их влияние на основные системы жизнеобеспечения оценивали по общепринятым клиническим признакам, гемодинамике и уровню противовоспалительных цитокинов. Было выявлено, что спинально-эпидуральная анестезия не оказывает выраженного влияния на гемодинамический профиль на основных этапах оперативного вмешательства, а также способствует ограничению выраженности системного воспалительного ответа. Ключевые слова: нейроаксиальная анестезия, травма, операция, цитокины, системный воспалительный ответ
93 patients with traumatological and gynaecological diseases have been investigated. The operative interventions were made under the spinal-epidural anesthesia in double- segmental types. The efficiency of the methods of anesthetic management and their influence on the main life-supplying systems were estimated by general clinic indications, hemodynamic and the level of anti-inflammatory citokins. It was found that spinal-epidural anesthesia do not influence on hemodynamic type at the main stages of operative interventions and also promotes to the limitation of the system-defined inflammatory reply. Key-words: neuro-axial anesthesia, trauma, operation, citokins, system-defined inflammatory reply.
При травматологических и гинекологических операциях используются все виды анестезиологического пособия. В то же время выполнение оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возрастов требует индивидуального подхода к выбору анестезиологического пособия в каждой конкретной клинической ситуации.
Ни в одной области медицины периоперационные и постоперационные преимущества применения нейроаксиаль-ной анестезии (НАн) не выражены так отчетливо, как в травматологии и гинекологии. Все это находит подтверждение в отечественных и международных контролируемых клинических исследованиях [1,2]. Доказано, что НАн значительно снижает объем периоперационной кровопотери и частоту развития тромбоэмболических осложнений.
Ц.ель - изучить влияние наиболее перспективного метода регионарной анестезии (спинально-эпидуральная анестезия - СЭАн) на основные системы жизнеобеспечения па-циентов травматологического и гинекологического профиля.
Материал и методы
Под наблюдением находились 93 пациента в возрасте 69,3+1,4 года с массой тела 67,3+1,1 кг, из них 69 женщин и 24 мужчины.
Среди экстрагенитальной патологии у 50 больных была гипертоническая болезнь, у 9 - мерцательная аритмия, у 34 -стенокардия.
Основным показанием к операции служили перелом костей голени и стопы с разрывом передних и задних связок, интрамедуллярный остеосинтез раздробленных костей нижней конечности с наложением аппарата Илизарова, перелом тазовых костей по Мальгени, абдоминальная и чрезвлагалищ-ная ампутация и экстирпация матки, передняя и задняя пластика влагалища. Риск анестезии - III степени по классификации ASA.
Спинально-эпидуральную анестезию выполняли в двухсегментарном варианте. Эпидуральное пространство катетеризировали в положении пациента на боку, на уровне TXII -L1 с проведением эпидурального катетера в краниальном
направлении на 4 см, интратекально на уровне LIII - LIV иглами типа "pencil - point" G 25 вводили 4% гипербарический раствор ультракаина (1,0 - 1,2) мг/кг). Спинальной инъекции предшествовала преинфузия кристаллоидами 6-8 мл/кг. Оперативное вмешательство начинали через 5-6 минут после интратекального введения местного анестетика. При необходимости усиления седации внутривенно использовали сибазон 0,15 мг/кг/ч. С появлением первых клиниче-ских признаков ослабления сегментарного сенсорно-моторного блока эпидурально вводили 12 мл 1% раствора ультракаина, в последующем при необходимости введение повторяли через каждые 80-90 минут, не дожидаясь признаков неадекватности анестезии.
Периоперационная инфузионная терапия составляла 18 -20 мл/кг/ч.
Эффективность методов анестезиологического пособия и их влияние на основные системы жизнеобеспечения оценивали по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС в мин), среднединамическому давлению (СДД) и БаЮ2% , которые определяли на мониторе ВРМ-300 фирмы Biosys (Южная Корея).
Центральную гемодинамику оценивали с помощью эхо-кардиографии на аппарате SA-600 (фирма Medison, Япония). Изучали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт-м2), сердечный индекс (СИ, л/мин.м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Уровень интерлейкинов (IL-1(5, IL-1 га и TNFoi) определяли стандартными наборами реактивов (фирма Вектор БЕСТ, Россия, Новосибирск) для количественного определения человеческих интерлейкинов в биологических жидкостях и культуральных средах. Оптическую плотность измеряли на иммуноферментном анализаторе с помощью аппарата Hospitex.
Гемодинамику исследовали за 2-3 дня до оперативного вмешательства (I этап), после анестезии (II этап), в наиболее травматичный момент операции (III этап), после эпидураль-ной анестезии (IV этап), после окончания операции (V этап). Уровень интерлейкинов также в V этапов: за 2-3 дня до оперативного вмешательства (I этап), после анестезии (II этап),
Нейроаксиальная анестезия в травматологии и гинекологии
наиболее травматичный момент операции (III этап), после окончания операции (IV этап), в конце первых суток (V этап).
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с ис-пользованием критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Исходное состояние гемодинамики обследуемых больных оценивалось как нормокинетический режим кровообраше-ния (табл).
С наступлением хирургической стадии спинальной анестезии на фоне развития полноценного сенсорно-моторного блока на 8-й мин (II этап) увеличивались разовая производительность сердца и ИМЛЖ - соответственно на 15 и 11,8% (Р<0,001), а ОПСС, СДД, ДП, и ЧСС были на 12; 8,9; 7,4 и 4,7% достоверно ниже исходных величин.
Наиболее травматичный этап (III) операции характеризовался гемодинамической стабильностью: СИ превышал исходные величины на 9% (Р<0,001), а потребность мио-карда в кислороде (ДП) достоверно снижалась на 4,3% относительно исхода. По отношению к предыдушему этапу СИ и ИМЛЖ достоверно снижались на 5,3 и 6%, а СДД и ДП увеличивались на 9,8 и 3,4% (Р<0,001).
На IV этапе (после эпидурального введения местного анестетика) ИМЛЖ достоверно выше исхода на 8,5%, а ОПСС и ДП - на 8,4 и 5,3% (Р<0,05) ниже исходных величин. В то же время минутная производительность сердца была ниже пре-дыдушего этапа исследования на 5,6% (Р<0,05).
Окончание оперативного вмешательства (V этап) характеризовалось по-прежнему стабильными показателями производительности сердца: ИМЛЖ был достоверно выше исхода на 6,7%, а ОПСС на 9,3% (Р<0,05) ниже исходных показателей. Отмечалось достоверное увеличение (по сравнению с IV этапом) потребности миокарда в кислороде и ЧСС (на 8,8 и 58,4%).
Наблюдалось достоверное увеличение по сравнению с исходными показателями продукции провоспалительного IL-1 [5 и TNFoi: на II и III этапах соответственно на 18,8 -19 и 46,7 - 105,9%. После окончания операции (IV) уровень 11_-1рбыл выше исхода на 32,5% (Р<0,001), а в конце первых суток (V) ниже на 9,9% (Р<0,05). По отношению к предыдушему этапу содержание IL-1ß и TNFq было достоверно выше только в наиболее травматичный момент операции на 23,5 и 72,9%,
на остальных же этапах (IV и V) достоверно ниже соответственно на 9-46 и 32,4-17%.
Продукция противовоспалительного IL-1ra имела тенденцию к увеличению на II и III этапах, после окончания операции и в конце первых суток отмечалось значительное увеличение ее на 62,5 и 95,8% (Р<0,001), а по сравнению с предыдущим этапом (III и IV) - на 56,7 и 20,5% (Р<0,001).
Таким образом, при СЭАн в начале операции и в наиболее травматичный ее момент регистрировался самый высокий уровень провоспалительных интерлейкинов в сочетании с самым низким содержанием IL-1ra, что и определяло некоторый дисбаланс продукции интерлейкинов, однако эти изменения носили не столь выраженный характер по сравнению с группой больных, у которых использовали ОМАн с ИВЛ. В конце операции и в конце первых суток наблюдалось снижение синтеза провоспалительных интерлейкинов и значительная компенсаторная активизации ее противовоспалительного звена. Следовательно, СЭАн обладает иммуносох-раняющим и иммуностимулирующим действием.
Выводы:
1. Спинально-эпидуральная анестезия сопровождается стабильным профилем гемодинамики на основных этапах исследования при значительно меньшем потреблении миокардом кислорода, что указывает на более экономичный и безопасный режим кровообращения. Эти изменения, по-видимому, были обусловлены полноценной блокадой ноци-цептивной импульсации на супраспинальном уровне центральных структур, что подтверждает адекватность и безопасность используемого метода анестезиологического пособия.
2. Спинально-эпидуральная анестезия способствует ограничению выраженности системного воспалительного ответа: снижает уровень провоспалительных, активизирует продукцию противовоспалительных цитокинов. Следовательно, она оказывает иммуносохраняющее и иммуностимулирующее действие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Страшное В.И., Забролин О.Н., Банлар Л. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпиду-
ральной анестезии при верхнеабдоминальных операци-
Таблица. Показатели центральной гемолинамики на этапах исслелования при гинекологических операциях, М+т
Показатель
II
ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ
III IV
СИ,
л/мин.м2
ИМЛЖ,
Вт*м'2
ОПСС,
дин/с*см5
СДД, Мм рт.ст. ЧСС в мин IL -Iß
TNF« IL- Ira
3,3±0,04 3.8±0.06 3,6±0,07 8*.** 3,4±0,05 ** 3,4±0,08
0,59±0,016 0,66±0,018* 0,б2±0,015 ** 0;64±0,014 * 0.63±0.017 *
1609,4±48,6 1415,4±52,3 * 1501,3±56,3 1475±50.2 * 1460±50.5 *
93,3±1,6 85±1,5 * 93,3±1,5 ** 90,2±1,5 93,3±1.5
86.3±1,5 82,3±1,2 * 84,2±1,4 82,3±1,4 86,8±1,2 **
53,7±1,8 63,8±2,5* 78,8±1,3 *,** 71,2±1,5 *,** 48,4±1,6 *,**
37,2±1,6 44,3±1,4 * 76,6±1,8 *,** 41,3±2 ** 34,3±1,5 **
24,3±1,7 26Л±1,4 25,2±1,5 39,5±1,2 *.** 47,6±1,5
Примечание. * - Достоверность различий относительно исхода; **- достоверность различий относительно предыдущего
Вестник экстренной медицины, 1, 2010
WWW.STA.UZ
69
А.Р.Аташев, Ен Дин Ким, А.О.Уразбаев, Р.Т.Болтаев
ях. Анест и реаниматол 2006; 4: 30-33.
2. Cook T.M. Combined spinal epidural techniques.
Anaesthesia 2000; 55: 42-64.
Травматология ва гинекологияда нейроаксиал анестезия
А.Р.Аташев, Ен Дин Ким, А.О.Уразбаев, Р.Т.Болтаев РШТЁИМ Хоразм филиали, Республика акушерлик ва гинекология ихтисослаштирилган илмий-амалий маркази
Текширишлар 93 та гинекологик ва травматологик беморларда утказилди. Жаррох,лик амалиётлари пайтида спинал-эпидурал анестезиянинг икки сегментли варианти кулланилди. Анестезиологик усулнинг самарадорлиги ва мух,им системаларга таъсири умумий кабул килинган клиник белгилар, гемодинамика ва яллигланиш цитокинлари микдори билан бах,оланди. Утказилган текширишлар натижасида спино-эпидурал анестезиянинг гемодинамикага кучли таъсир килмаслиги, жаррох,лик амалиёти асосий боскичларида гемодинамика тургунлиги кузатилиши, яллигланишли тизимли жавобнинг чегараланиши аникланди.
Адрес для корреспонденции: Аташев А.Р.
Тел.: (+99890)-719-05-08
