CC BY
88Невынашивание беременности — современный взгляд
Сидельникова В. М.
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии — им завершаются от 15 до 20% всех желанных беременностей.
Привычный выкидыш (невынашивание) — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд, встречается в популяции с частотой 2-5%. Частота привычного выкидыша в структуре невынашивания — от 15 до 20%. Основными причинами формирования этой патологии являются: генетические, эндокринные, иммунологические, тромбофилические нарушения, инфекции и патологии матки. Проблему привычного невынашивания беременности можно решить только при обследовании вне беременности для определения причин невынашивания, проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности.
Ключевые слова: привычное невынашивание беременности, неполноценная лютеиновая фаза, антифосфолипидный синдром, тромбофилия, аллоиммунные нарушения.
Pregnancy loss: up-to-date concept
Sidelnikova V. M.
Pregnancy Loss is defined as a spontaneous termination of pregnancy before 37 weeks' gestation. Spontaneous abortion is one of the major obstetric pathologies: from 15 to 20% of aLL wanted pregnancies end in miscarriage of the fetus.
Habitual abortion (recurrent pregnancy Loss) is the occurrence of two or more consecutive pregnancies ending in miscarriage; its prevalence rate in population is 2-5%. Habitual abortion prevalence in women with a history of recurrent miscarriages is 15-20%. Among the main causes of this pathology are genetic, endocrine, immunologic, and thrombophiLic disorders, infection and uterine anomalies. The problem can only be corrected by carefuL examination of women outside their pregnancies aimed at estabLishing the causes of miscarriage, by choosing rehabiLitation therapy, and by carefuL management of pregnancy.
Key words: recurrent pregnancy Loss, LuteaL phase defect, antiphosphoLipid syndrome, thrombophiLia, aLLoimmune disorders.
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), от 28 до 37 недель — преждевременными родами. Прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель по номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) относят к очень ранним преждевременным родам, в большинстве развитых стран с этого периода исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране переход на номенклатуру ВОЗ планируется в ближайшее время.
Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Им завершаются от 15 до 20% всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Причиной большинства спорадических выкидышей I триместра является патология самого эмбриона, и многие исследователи полагают, что самопроизвольные выкидыши I триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями, которые чаще всего возникают de novo, а не наследуются от родителей [2, 17].
Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: существенное влияние на течение и исход беременности оказывают уклад семьи, объем домашней работы, характер отношений между супругами. Среди преждевременно родивших значительное число женщин, состоящих в незарегистрированном браке, а также тех, у кого не решены жилищные проблемы или в процессе беременности возникли стрессовые ситуации. Потеря беременности нередко сопровождается тяжелыми
депрессиями у женщин и эмоциональными переживаниями у супружеской пары.
Установлена зависимость невынашивания от массы тела матери и ее питания в процессе беременности.
В большой степени на течение беременности воздействуют вредные привычки, особенно курение, употребление алкоголя, наркотиков. Курение при беременности повышает частоту выкидышей, случаев отслойки плаценты и предлежа-ния плаценты, задержки развития плода, увеличивает перинатальную смертность. Влияние никотина дозозависимо: чем больше выкуривается сигарет в день, тем значительнее его неблагоприятное действие на беременность. Алкоголь обладает тератогенным действием на плод (вызывает алкогольный синдром плода). Так же, как у никотина, его влияние является дозозависимым. Даже употребление алкоголя на среднем уровне ведет к увеличению числа выкидышей и преждевременных родов. Особенно тяжело сказывается на течении беременности и состоянии плода хронический алкоголизм.
Привычный выкидыш (невынашивание) — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд. В ряде стран привычным выкидышем считают три и более самопроизвольных прерывания, но обследование для выявления причин прерывания беременности рекомендуют проводить после двух прерываний. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2-5% от числа беременностей. Частота привычного выкидыша в структуре невынашивания — от 15 до 20%.
Привычное невынашивание — полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания выступают: эндокринные нарушения репродуктивной системы, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность; пороки развития
матки; внутриматочные синехии; антифосфолипидный синдром (АФС) и другие аутоиммунные нарушения; особенности системы лейкоцитарных антигенов человека (НЬА).
Для привычного невынашивания проблема генетических нарушений менее характерна, чем для спорадических выкидышей, так как генетические нарушения, наследуемые от родителей, обусловливают только 7% всех потерь. Но и у супругов с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, — в 2,4% случаев [11]. Подготовка к беременности супружеской пары с генетическими причинами повторных потерь беременности заключается в общей оценке состояния здоровья; обязательными условиями являются отсутствие инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, нормальное состояние матки и придатков при ультразвуковом исследовании, нормальные параметры спермограммы. При беременности необходимым компонентом тактики ведения выступает пренатальная диагностика — обследование эмбриона/плода, направленное на выявление наследственных заболеваний и пороков развития.
Среди причин репродуктивных потерь большое место занимают эндокринные нарушения. Для развития и поддержания беременности необходимы адекватные процессы взаимодействия гипоталамуса, гипофиза с органами-мишенями (яичниками, надпочечниками и другими эндокринными органами), которые обеспечивают полноценный стероидогенез, формирование фолликула, созревание яйцеклетки, овуляцию, полноценное желтое тело и адекватную реакцию эндометрия [8, 21].
Эндокринные нарушения, ведущие к формированию НЛФ: гиперандрогения надпочечникового генеза, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы, некомпенсированный диабет I и II типа, сниженный овариальный резерв — составляют этиологические причины прерывания беременности [1, 4, 6]. НЛФ является полиэтиологичным нарушением репродуктивной системы женщины. Механизм прерывания беременности при НЛФ связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации вследствие недостаточности продукции гормонов или неадекватности реакции органа-мишени на гормоны. В эндометрии наблюдаются недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество провоспали-тельных цитокинов, что ведет к неадекватному развитию плодного яйца и, как результат, к выкидышу. Один из механизмов прерывания беременности в I триместре при НЛФ может быть обусловлен формированием неполноценного плодного яйца, которое не вырабатывает достаточного количества хорионического гонадотропина (ХГ), чтобы стимулировать гормональную продукцию желтого тела яичников [6, 21]. У больных с этим вариантом НЛФ с первых недель беременности отмечается отставание размеров матки от срока гестации; по данным гормонального исследования, отмечается низкий и медленный подъем ХГ и трофобласти-ческого специфического Р1-гликопротеина. По данным УЗИ, более длительно, чем в норме, визуализируются кольцевидный хорион, гипоплазия хориона, отмечается раннее исчезновение желточного мешка.
Одной из чрезвычайно важных причин привычной потери беременности является АФС, который наблюдается у 27% женщин с привычным невынашиванием [5, 6]. В предшествующие годы АФС главным образом ассоциировался с поздними потерями беременности (антенатальной гибелью плода) и такими осложнениями II и III триместров, как раннее развитие преэклампсии и задержка развития плода, т. е. с нарушениями, прежде всего связанными с развитием синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС) [3, 22]. В настоящее время, с открытием новых патогенетических механизмов воздействия аутоантител к фосфолипидам и кофакторам, становится ясным, что поражение эндотелия и трофо-бласта начинается с самых ранних этапов беременности, задолго до клинических проявлений. В экспериментах установлены прямое воздействие антител к Р2-гликопро-теину 1, аннексину V, протромбину, фосфатидилсерину на эндотелий и трофобласт, снижение экспрессии защитных факторов на ранних сроках беременности, что свидетельствует о наличии не только прокоагулянтной активности аутоантител. К такому выводу приходит большинство исследователей, занимающихся проблемой АФС [22, 24]. Отражением этого утверждения стало включение в критерии диагностики АФС очень ранних выкидышей, в том числе преэмбриональных потерь. Показатели системы гемостаза у беременных с АФС существенно отличаются от показателей у женщин с физиологическим течением беременности. Уже в I триместре отмечается умеренная гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, развивающаяся раньше, чем гиперкоагуляция, связанная с адаптацией гемостаза при физиологически протекающей беременности. Во II и III триместрах гестации, несмотря на терапию, отмечена та же тенденция к нарастанию явлений гиперкоагуляции, что требует тщательного контроля при беременности и индивидуального подбора антикоагулянтов и антиагрегантов. В связи с тем, что антитром-ботическая терапия, иммуноглобулин и глюкокортикоиды воздействуют на разные звенья патогенеза АФС, мы рекомендуем проводить сочетанную терапию и полагаем, что она особенно обоснованна в I триместре беременности в процессе формирования плаценты.
По данным ряда исследователей, применение антитром-ботической терапии при АФС направлено не на лечение АФС, а на предотвращение тромботических проявлений [6, 12, 23, 24]. Применение же иммуноглобулина и глюкокор-тикоидов в малых дозах снижает продукцию антител, блокируя их синтез В-клетками, и ингибирует действие самих аутоантител. Полагают, что в иммуноглобулинах содержатся антиидиотипические антитела, направленные на ингибирование антифосфолипидных антител (АФА), а также на инактивацию клона В-клеток с последующим снижением продукции АФА; уменьшение активности и цитотоксичности естественных киллеров ^К-клеток) в крови, в эндометрии и в децидуальной ткани; снижение уровня провоспалитель-ных цитокинов [19].
У пациенток с неясным генезом внутриутробной гибели плода, задержкой развития плода, ранним развитием преэклампсии, привычным невынашиванием в анамнезе причиной этих осложнений очень часто является наличие наследственной тромбофилии.
Критериями для обследования пациентки на наследственные дефекты гемостаза являются следующие данные анамнеза:
• тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников;
• неясные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет;
• рецидивирующие тромбозы у пациентки и ближайших родственников;
• тромбоэмболические осложнения при беременности, после родов, при использовании гормональной контрацепции;
• повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития, отслойки плаценты;
• раннее начало преэклампсии, HELLP-синдрома.
В настоящее время известна и хорошо изучена в акушерской практике роль семи основных генетически обусловленных форм тромбофилии: дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, резистентность к активированному протеину С (или Leiden's мутация фактора V), мутация гена протромбина G 20210 А, полиморфизм генов ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм генов ферментов фолатного цикла, ведущий к гипергомоцис-теинемии.
Одним из механизмов прерывания беременности могут быть аллоиммунные нарушения, при которых иммунный ответ матери направлен против антигенов плода. К алло-иммунным процессам, ведущим к ранним потерям плода, относят: гистосовместимость родителей, т. е. наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA; снижение продукции аллоантител к отцовским лейкоцитам, т. е. низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание цитотокси-ческих клеток в эндометрии, в децидуальной ткани, периферической крови матери [7, 16]. Система HLA — главный комплекс гистосовместимости — большой регион генома, ответственный за сохранение биологической индивидуальности, который играет жизненно важную роль, определяя возможность и выраженность иммунного ответа на каждое конкретное антигенное воздействие. Было установлено, что, начиная с 4-8-клеточной стадии деления и заканчивая преимплантационным периодом, все ткани эмбриона несут аллоантигены, которые могут привести к иммунному отторжению. Стало известно, что в процессе беременности происходит активный взаимообмен антигенной информацией между плодом и матерью: в кровоток матери поступают клетки фетального происхождения, mRNA и DNK плода, а материнские лимфоциты и эритроциты способны проникать через плацентарный барьер в кровоток плода, т. е. плацентарный гистогематический барьер не является непроницаемым для клеток и биологически активных молекул. В этой связи гистосовместимость родителей и особенности системы лейкоцитарных антигенов могут служить неблагоприятными факторами, препятствующими распознаванию фетальных антигенов отцовского происхождения. Это повышает вероятность развития привычного невынашивания и бесплодия в 2,69,2 раза [7, 16]. Некоторые исследователи полагают, что связь антигенов повышенного риска по невынашиванию беременности может быть следствием сцепления лейкоци-
тарных антигенов с генами рецепторов, контролирующими уровень стероидных гормонов [20]. Отсутствие или снижение функции рецепторов может привести к нарушению нормального течения беременности и к гибели плода. Негативное действие определенных аллелей системы HLA усиливается при совпадении супругов по большому числу локусов, хотя признано, что эта система генов имеет наибольший полиморфизм среди всех известных генов человека. Однако даже при таком аллельном разнообразии при ранних потерях беременности обнаруживается совпадение супругов по трем аллелям системы II класса в 51,6% случаев, более чем по трем аллелям — в 48,5% случаев (по четырем аллелям — в 25%, по пяти — в 14%, по шести — в 9% случаев). В работах зарубежных авторов показано, что у пар с совпадениями по двум и более локусам системы лейкоцитарных антигенов привычные выкидыши встречаются в 2 раза чаще. Есть данные о роли совместимости в патогенезе преэклампсии, задержки внутриутробного развития плода, очень ранних преждевременных родов [16, 19]. В основе всех этих состояний лежит нарушение процессов инвазии трофобласта и пла-центации. Гомозиготные индивидуумы имеют повышенный риск развития целого ряда патологических состояний (инфекционных, онкологических, аутоиммунных), так как именно высокий полиморфизм системы является необходимым условием для осуществления полноценной имму-норегуляторной функции у человека. Совместимость по антигенам HLA и гомозиготность снижают возможность образования антител, играющих роль «блокирующего» фактора, который препятствует иммунной атаке матери на полуаллогенный эмбрион. Исследуя иммунные причины невынашивания беременности, все больше исследователей приходят к выводу, что прерывания беременности, особенно в I триместре, чаще всего имеют своей причиной срыв или неполноценную толерантность иммунной системы матери к внедряющемуся эмбриону. Это может быть обусловлено недостаточностью «информации» от плода за счет снижения экспрессии HLA-G (и, возможно, в целом HLA класса !в) на клетках трофобласта. С другой стороны, иммунная система матери не может адекватно ответить на «сигналы» плода при высоком уровне NK-клеток и Т-цито-токсических клеток не только в периферической крови, но и в эндометрии. В настоящее время рассматриваются три метода иммунотерапии аллоиммунных нарушений и в целом привычной потери беременности: лимфоцито-иммунотерапия клетками отца или донора; внутривенное вливание иммуноглобулина (обсуждаются различные дозы и режимы его применения); использование иммуномодулирующих препаратов вне и во время беременности, в частности применение дидрогестерона.
Все процессы иммунологического распознавания и, как результат, защиты либо отторжения эмбриона у женщин с привычным выкидышем ранних сроков происходят непосредственно в цикле зачатия, в связи с чем иммунокорригирующая терапия должна быть начата до наступления желанной беременности — только в этом случае есть предпосылки к формированию полноценной инвазии трофобласта. В случае отсутствия своевременной диагностики лечебные мероприятия проводятся только при установленном факте беременности — такие мероприятия часто оказываются не-
эффективными, что приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям.
В последние годы было показано, что в привычном невынашивании беременности большую роль играет инфекция [6, 10]. В микробиологических исследованиях ленточных соскобов эндометрия у женщин бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии была обнаружена у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынашивания и не обнаружена в контроле. Определена четкая связь присутствия микроорганизмов в эндометрии с морфологическими изменениями в структуре эндометрия. Гистологические признаки хронического воспалительного процесса установлены у 73,1% женщин с инфекционным генезом невынашивания и у 30,8% женщин с неразвивающимися беременностями в анамнезе и не выявлены у женщин контрольной группы. Эти результаты свидетельствуют о ведущей роли условно патогенных микроорганизмов в персистенции воспалительного процесса в эндометрии. Хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием, пер-систируя длительное время в организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации на локальном уровне систем гемостаза и иммунитета, которые непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца [9, 10, 15].
Таким образом, инфекция, несомненно, является триггером прерывания беременности на любом ее этапе, но более всего в отношении поздних выкидышей, ранних преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод:
• наиболее часто прерывание беременности обусловлено восходящим инфицированием плодных оболочек при дисбиозе влагалища, цервицитах, вызванных условно патогенной микрофлорой;
• при беременности выявление маркеров инфекционновоспалительных изменений (интерлейкинов, металло-протеаз, активированных макрофагов и лейкоцитов) более информативно, чем микробиологические исследования материала из шейки матки;
• применение антибактериальной терапии на этапе подготовки к беременности обеспечивает менее осложненное течение беременности, особенно в I триместре. Проведение антибактериальной терапии во время беременности, при уже начавшемся процессе угрозы прерывания, не снижает частоту преждевременных родов, но может отсрочить их для проведения профилактики респираторного дисстрес-синдрома плода, обеспечить рождение более зрелого ребенка и, таким образом, улучшить перинатальные исходы;
• внутриутробная инфекция при беременности во многих случаях имеет латентное, субклиническое течение и редко вызывает тяжелые осложнения у женщины в процессе беременности, в то время как для плода она чрезвычайно опасна, так как ведет к поражению мозга и внутрижелудочковым кровоизлияниям, бронхолегочной дисплазии, развитию некротического энтероколита, недоношенности, повышенной смертности и инвалидности с детства. Повышенный уровень провоспалитель-ных цитокинов разрушает сурфактант и задерживает развитие систем жизнеобеспечения ребенка [10, 14].
До 15% потерь беременности обусловлены патологией матки как ведущей причиной невынашивания [6, 15]. Условно можно
выделить следующие маточные причины невынашивания беременности: аномалии развития матки; нарушения в матке за счет внутриматочных синехий (синдром Ашермана); наличие в матке фибромиом, эндометриоза (аденомиоза), эндометриальных полипов; истмико-цервикальная недостаточность.
Обычно у женщин с пороками развития матки нет проблем с зачатием, но имеется проблема с вынашиванием беременности: отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей II триместра, преждевременных родов, неправильного положения плода, аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения. Причины нарушения репродуктивной функции исследователи чаще всего видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и НЛФ цикла. Пороки развития матки большинство исследователей считают спорадическими или мультифакторными, однако в экспрессии этих аномалий были отмечены полигенные и генетические нарушения. Пороки развития женских половых органов нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящей системы (например, при однорогой матке более чем в 40% наблюдений имеется агенезия почки со стороны отсутствующего или рудиментарного рога), так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. Среди видов аномалий развития матки при невынашивании беременности наиболее часто встречаются внутриматочные перегородки (чаще неполная, реже полная), двурогая, седловидная, однорогая, двойная матка. Более тяжелые формы пороков развития матки (рудиментарная, двурогая с рудиментарным рогом) наблюдаются очень редко. Для этих форм аномалий характерно скорее бесплодие, чем невынашивание.
Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе гестации. Для того чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к ее прерыванию. Это возможно только при тщательном обследовании вне беременности для осуществления реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.
Литература
1. Заболевания щитовидной железы и беременность / Г. А. Мельниченко [и др.]// РМЖ. — 1999. — № 3. — С. 17-21.
2. Кулиев А. М. Фенотипические аспекты эмбриолеталий человека (цитология и биохимические исследования): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1975. — 22 с.
3. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М.: Russo, 2001. — 700 с.
4. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников (современные подходы к диагностике и лечению бесплодия). — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 207 с.
5. Насонов Е. Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра, 2004. — 434 с.
6. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности: Монография. — М.: Триада Х., 2005. — 303 с.
7. Система HLA в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиванием и бесплодием неясного генеза: Пособие для врачей/Л. Д. Серова [и др.]. — М., 1998. — С. 11.
8. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2005. — 369 с.
9. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: Автореф. дисс. .. . докт. мед. наук. — М., 2007. — 38 с.
10. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin in the prevention of recurrent miscarriage: evidence for a therapeutic effect in women with secondary recurrent miscarriage / O. B. Christiansen [et al.] // Hum. Reprod., 2002; 17: 809.
11. Abortements spontanes et anomalies chromosomiques parentales etude cytogenetique de 248 couples / C. Trochet-Royer [et al.] // Rew. Franc. Gynecol., 1981; 76 (3): 195-199.
12. Alloimmune and Autoimmune background in recurrent pregnancy loss — successful immunotherapy by intravenous immunoglobu-lin/ B. Kotlan [et al.]// Am J. Reprod. Immunol., 2006; 55 (5): 331-340.
13. Boue J., Boue A., Lasar P. Retrospective and prospective epidemiologic studies of 1500 Karyotyped spontaneous abortions // Teratology, 1975; 11:11-26.
14. CD-200-depemendent and non-CD200-dependent pathways of NK cell suppression by human IVIg/ D. A. Clark [et al.] // J. Assest. Reprod. Genet., 2008; 25 (2-3): 67-72.
15. Hill J. A. Recurrent pregnancy loss / In: R. K. Creasy, R. Resnik (eds). Maternal-fetal medicine. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1999: 423-443.
16. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: analysis of results from clinical trials / C. B. Coulam [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol., 1996; 35 (4): 352-359.
17. Incidence of early pregnancy loss / A. J. Wilcox [et al.] // N. Engl. J. Med., 1988; 319:189.
18. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss/ H. Carp [et al.]// Clin. Rev. Allergy Immunol., 2005; 29 (3): 327-332.
19. Intravenous immunoglobulin infusion therapy in women with recurrent spontaneous abortions of immune etiologies/ J. Y. Kwak [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol., 1995; 28:175-188.
20. Recurrent pregnancy loss and inappropriate local immune response to sex hormone/Itsekson A. M. [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol., 2007; 2 (57): 160-165.
21. Rodger L., Bick M. H. Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment// Medscape Women's Health, 1998; 3: 3.
22. Safety of low-molecular — weight heparin in pregnancy: a systemic review/ B. J. Sanson [et al.] // Thromb. Haemost., 1999; 81: 668-672.
23. Shehata H., Nelson-Piercy C., Khamashta M. Management of pregnancy in antiphospholipid syndrome// Rheumatic Disease Clinics of North America, 2001; 27: 3.
24. Sherer Y., Levy Y., Shoenfed Y. Intravenous immunoglobulin therapy of antiphospholipid syndrome // Rheumatology, 2000; 39: 421426. ■
Болезни молочной железы в практике гинеколога и эндокринолога
Хамошина М. Б., Андреева Е. Н.
В статье освещаются проблемы развития, тактики ведения и профилактики доброкачественных дисплазий молочных желез, актуальные для практикующего врача — гинеколога и эндокринолога. Представлены современные подходы к гормонотерапии доброкачественных дисплазий молочных желез, рассмотрены лечебно-профилактические возможности комбинированных оральных контрацептивов.
Ключевые слова: болезни молочных желез, доброкачественные дисплазии молочных желез, гормонотерапия.
Mammary gland diseases in practice of gynecologist and endocrinologist
Khamoshina M. B., Andreeva E. N.
The paper covers the probLems of deveLopment, management and prevention of benign mammary dyspLasias which are urgent for a practical gynecoLogist and endocrinoLogist. The current approaches to hormone therapy for benign mammary dyspLasias are presented and treatment-and-prophyLactic potentiaLs of combined oraL contraceptives are discussed.
Key words: mammary gLand diseases, benign mammary dyspLasias, hormone therapy.
Неизменный интерес к проблеме болезней молочных желез (МЖ) клиницистов и организаторов здравоохранения традиционно обусловлен высокой распространенностью злокачественных опухолей МЖ. По данным Росстата (2008), с 1996 по 2008 г. абсолютное число пациенток, взятых на учет с впервые поставленным диагнозом РМЖ, выросло на 29,3%. Ежегодно на учет с впервые поставленным диагнозом злокачественного новообразования МЖ ставят более 50 тысяч женщин, при этом выявляемость рака МЖ (РМЖ) при профилактических осмотрах не превышает 23,0%.
Проблема РМЖ из чисто медицинской давно переросла в социальную. Согласно официальной статистике в последние 5 лет оперативным вмешательствам на МЖ ежегодно подвергаются более 100 тысяч женщин в стационарах и свыше 35 тысяч пациенток амбулаторно-поликлинических учрежде-
ний отечественного здравоохранения. Никакой другой вид рака не наносит такой психической травмы, как РМЖ с сопровождающей его потерей органа [21]. К счастью, это заболевание, будучи вовремя распознанным, поддается лечению, с большой долей вероятности гарантируя выздоровление; более того, появилась возможность органосохраняющего лечения [1]. Ключевыми в проблеме остаются вопросы раннего выявления РМЖ, его дифференциальной диагностики с доброкачественными болезнями МЖ, а также эффективной профилактики заболеваний [5, 9].
Вместе с тем внимание практикующих гинекологов и эндокринологов обусловлено тем, что МЖ являются неотъемлемой частью репродуктивной системы. Единство филогенеза, приоритет в онтогенезе, общность нейроэндокринного контроля за развитием и функцией определяют ее статус как активного органа-мишени для половых и других стероидов.
