CC BY
24
УДК 618.396 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-8-21-24
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ПРИЧИНАМИ КОТОРОЙ ЯВИЛИСЬ ИСТМИ-КО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ АШЕРМАНА Гузий Е.А. ФГАОУВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация Аннотация. Невынашивание беременности является очень серьезной патологией, имеющей целый ряд причин и различных последствий для матери и плода в дальнейшем. В данной статье рассмотрены две из наиболее распространенных причин невынашивания беременности в настоящее время - истмико-цервикальная недостаточность и синехии в полости матки (либо синдром Ашермана, если синехии являются множественными). Истмико-цервикальная недостаточность имеет три группы факторов риска: врожденные из-за различных наследственных причин, органические из-за предшествующих травм шейки матки, приводящих к образованию рубцовой ткани в области шейки матки, и функциональные из-за эндокринных проблем. А наиболее частые причины возникновения спаек (синехий) в полости матки: неполный аборт (50%), послеродовое кровотечение (24%) и артифициальный аборт (17,5%). В статье подробно описаны различные методы диагностики данных патологий, способы профилактики и лечения. Так же приведены ряд сравнительных отечественных и зарубежных исследований, направленных на то, чтобы опровергнуть или доказать эффективность этих способов, показать перспективные направления дальнейших разработок, сравнить различные способы диагностики и лечения между собой и выдвинуть наиболее эффективные из них на первый план. Ключевые слова: невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность, акушерский пессарий, пессарий Арабин, синехии, синдром Ашермана, стволовые клетки. THE MISCARRIAGE OF PREGNANCY, THE CAUSES OF WHICH WERE CERVICAL INSUFFICIENCY AND ASHERMAN'S SYNDROME Guzii E.A. First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation Annotation. Miscarriage of pregnancy is a very serious pathology, which has a number of causes and various consequences for the mother and fetus in the future. This article discusses two of the most common causes of miscarriage at present - isthmic-cervical insufficiency and synechiae in the uterine cavity (or ascherman syndrome, if synechiae are multiple). Isthmic-cervical insufficiency has three groups of risk factors: congenital due to various hereditary causes, organic due to previous cervical injuries leading to the formation of scar tissue in the cervix, and functional due to endocrine problems. And the most common causes of adhesions (adhesions) in the uterus: incomplete abortion (50%), postpartum hemorrhage (24%) and artificial abortion (17.5 per cent). The article describes in detail the various methods of diagnosis of these pathologies, methods ofprevention and treatment. A number of comparative domestic and foreign studies aimed at refuting or proving the effectiveness of these methods, to show promising directions for further development, to compare different methods of diagnosis and treatment among themselves and to put forward the most effective of them to the fore. Key words: miscarriage, cervical insufficiency, obstetric pessa-rium, pessarium Arabin, synechiae, Ascherman syndrome, stem cells.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Тетруашвили Н.К., А.А. Агаджанова, А.К. Милушева «Истмико-цервикальная недостаточность с пролабиро-ванием плодного пузыря: новые возможности терапии» // Медицинский совет № 20, 2015. (с.50-53) [2] Фомина М.П., Ржеусская Л.Д. Структурная патология матки как фактор преждевременных родов// Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 69-й науч. сес. 2014. (с. 179-180) [3] Gedikbasi A., Yücel B., Arslan O., Giris M., Gedikbasi A. Dynamic collagen changes in cervix during the first tri- REFERENCES [1] Tetraashvili N. K., A.A. Agadzhanova, A.K. Milusheva «Isthmic-cervical insufficiency with prolapse of membranes: new opportunities for therapy» // The Medical Council 2015 № 20. (p.50-53) [2] Fomina M.P., Ruuska L.D. Structural pathology of the uterus as a factor in preterm birth// Advances in basic, clinical medicine and pharmacy: proceedings of the 69th scientific 2014. (p.179-180) [3] Gedikbasi A., Yucel B., Arslan O., Giris M., Gedikbasi A. Dynamic collagen changes in cervix during the first tri-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 21 ~
mester and decreased collagen content in cervical insuffi-ciency//J Matern Fetal Neonatal Med. 29(18) 2016 (p. 2968-2972)
[4] Беспалова О.Н., Саргсян Г.С. «Акушерские пессарии в клинической практике»// Журнал акушерства и женских болезней Т. 66. - № 3 2015. (c.97-99)
[5] Lluis Cabero, Andrea Gascón. Modification of cervical length after cervical pessary insertion: correlation weeks of gestation// The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 30(13)2016 (p.1-6)
[6] Huang X., Ma N. Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture: technique and results of a consecutive series of 100 cases// Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. 2016 Jun;201 (p. 146-150)
[7] Barinov S.V., Shamina I.V., Lazareva O.V. Comparative assessment of arabin pessary, cervical cerclage and medical management for preterm birth prevention in high-risk pregnancies// J Matern Fetal Neonatal Med 2017 Aug;30(15). (p. 1841-1846)
[8] Zhu Y., Hu J., Yu T., Ren Y., Hu L. High Molecular Weight Hyaluronic Acid Inhibits Fibrosis of Endometrium// Med Sci Monit. 2016 Sep 27;22 (p. 3438-3445)
[9] Tan J., Li P., Wang Q. Autologous menstrual blood-derived stromal cells transplantation for severe Asherman's syndrome // Hum Reprod. 2016 Dec;31(12) (p. 2723-2729)
[10] Sanad A.S., Aboulfotouh M.E. «Hysteroscopic adhesioly-sis: efficacy and safety»// Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug;294(2) (p. 411-416)_
mester and decreased collagen content in cervical insuffi-ciency//J Matern Fetal Neonatal Med. 29(18) 2016 (p. 2968-2972)
[4] Bespalova O.N., Sargsyan G.S. «Obstetric pessaries in clinical practice»/ /Journal of obstetrics and women's diseases № 3 2015. (p.97-99)
[5] Lluis Cabero, Andrea Gascón. Modification of cervical length after cervical pessary insertion: correlation weeks of gestation// The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 30(13)2016 (p.1-6)
[6] Huang X., Ma N. Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture: technique and results of a consecutive series of 100 cases// Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. 2016 Jun (p. 146-150)
[7] Barinov S.V., Shamina I.V., Lazareva O.V. Comparative assessment of arabin pessary, cervical cerclage and medical management for preterm birth prevention in high-risk pregnancies// J Matern Fetal Neonatal Med 2017 Aug;30(15). (p. 1841-1846)
[8] Zhu Y, Hu J, Yu T, Ren Y, Hu L. High Molecular Weight Hyaluronic Acid Inhibits Fibrosis of Endometrium// Med Sci Monit. 2016 Sep 27;22 (p. 3438-3445)
[9] Tan J., Li P., Wang Q. Autologous menstrual blood-derived stromal cells transplantation for severe Asherman's syndrome // Hum Reprod. 2016 Dec;31(12) (p. 2723-2729)
[10] Sanad A.S., Aboulfotouh M.E. «Hysteroscopic adhesioly-sis: efficacy and safety»// Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug;294(2) (p. 411-416)
I. Невынашивание беременности, основной причиной которой явилась истмико-цервикальная недостаточность (далее - ИЦН).
ИЦН - патологическое состояние перешейка и шейки матки, при котором они не могут выдерживать внутриматочное давление и сохранять растущее плодное яйцо в полости матки до своевременных родов. Зияние цервикального канала, к тому же, приводит к восходящему распространению микрофлоры
Виды
влагалища в полость матки, что ведет к инфекционному заражению плодных оболочек. Таким образом, в результате цитотоксическое действие образовавшихся метаболитов на трофобласт вызывает отслойку хориона, а также увеличивает во второй половине геста-ции возбудимость матки, что и приводит к началу родовой деятельности и, как следствие, преждевременным родам. [1] Виды ИЦН предоставлены в таблице 1.
Таблица 1
ИЦН
Врожденная Органическая Функциональная
Как следствие врожденных и наследственных причин Как следствие повреждений шейки матки, которые способствуют образованию рубцовой ткани Как итог эндокринопатий
Диагностика.
1. Трансвагинальное УЗИ.
2. Исследование изменений внеклеточного матрикса [2], предполагающее определение концентрации, структуры и организации коллагеновых фибрилл во внеклеточном матриксе.
3.1. Обычно органический вид недостаточности выявляется при проведении гистеросальпингографии на 18-20-й день менструального цикла. Расширение внутреннего зева более чем на 6-8 мм (при норме 2,63 мм) оценивают как неблагоприятный прогностический признак [3].
3.2. Для выявления недостаточности функционального характера проводится проба с адреналином и прогестероном. Сначала подкожно вводят 0,5 мл 0,1%-го раствора эпинефрина, и через 5 мин производится повторный снимок. При выявлении сужения в области шейки диагностируется функциональная ИЦН, возникшая как результат дисфункции вегетативной нервной системы. Если сужение не обнаруживается, то вводится ещё 1 мл 12,5%-го раствора оксипроге-стерона капроната внутримышечно. По прошествии 4-х дней выполняется третий снимок. Выявление сужения истмико-цервикального отдела в данном
—--—
Журчи, i включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 22 ~
случае указывает на присутствие функциональной ИЦН, обусловленной эндокринными причинами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0,1%-го раствора эпинефрина и через 5 мин производится четвертый снимок. Возникновение сужения после данной адреналино-прогестероновой пробы показывает, что ИЦН носит функциональный характер.
4. Данных осмотра и пальпаторного исследования шейки: изменение длины (в сторону уменьшения), размягчение и утончение, цервикальный канал закрыт либо пропускает кончик пальца. При осмотре в зеркалах возможно обнаружение зияния наружного зева с пролабированием плодного пузыря.
Консервативное лечение. Акушерский пессарий обычно вставляется на 18-22 неделе гестации и удаляется до 36 недель. Он способствует перераспределению давления плодного яйца, формированию более короткой и относительно раскрытой шейки матки. Плюсом является также то, что этот способ коррекции не несет негативного влияния на барьерные свойства биоценоза влагалища. [4] Следует заметить, что коррекция цервикальной недостаточности с использованием пессария позволила, таким образом, в наибольшей степени (по сравнению с оперативным методом) уменьшить частоту встречаемости многоводия (в 2 раза), плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода (в 2,1 раза), спонтанных преждевременных родов (в 1,7 раза), что снизило количество рождения детей с экстремально низкой и очень низкой массой и привело к снижению показателя смертности в перинатальном периоде с 21,7 до 5,9%о [1].
В 2016 году было проведено исследование, целью которого было наблюдение изменения в длине шейки у пациенток с присутствием/отсутствием пессария и соотношения этих изменений с сроком гестации [7]. Были выделены 2 равных группы (380 беременных женщин - 190/190): группа с выжидательной тактикой (1) и группа женщин с установленным пессарием (2), среди которых изначально у женщин был период беременности между 20+0 и 23+6 неделями. Среднее значение длины шейки в обеих группах составляло изначально 19,0мм. После установки пессария и истечения нескольких недель среднее значение длины шейки в 1гр - 15,4мм, во 2ой - 21,5мм. По прошествии еще нескольких недель было проведено новое измерение длины шейки: гр 1 - уменьшение на 3,6мм (11,8мм), гр 2 - увеличение на 2,6мм (24,1мм). Коэффициенты корреляции непосредственно показали, что у пациенток обеих групп с одинаковой длиной шейки на 20-й неделе беременности, гестационный период был дольше в группе коррекции с использованием пессария. В результате был сделан вывод, что установка пессария Арабин способствует увеличению длины шейки матки у пациенток с изначально короткой
шейкой, останавливает прогресс снижения её длины, что прямо коррелирует с более длинным сроком ге-стации в родах.
Оперативное лечение. При гестации впервые выполнил операцию Широдкар. Он предложил накладывать циркулярные швы на шейку в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. По его мнению, такое вмешательство в области шейки матки способствовало образованию плотного рубца, родо-разрешение в таком случае возможно было только путем операции кесарево сечение. Далее последовало предложение МакДональда для коррекции данной патологии. Он сужал внутренний зев шейки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой, концы нитей завязывал в переднем своде влагалища. Эти два способа и по сей день являются наиболее используемыми среди других.
Так же зарубежные авторы опубликовали работу, посвященную сравнению двух методов хирургической коррекции ИЦН (Широдкар/МакДональд). В ходе исследования было установлено, что, во-первых, операция в модификации Shirodkar позволяет пациенткам пролонгировать беременность до более поздних гестационных сроков (37,1±3,3 против 34,8±4,9 недели), а во-вторых, выявлено что при этой же модификации частота обнаружения респираторного дистресс-синдрома в качестве неонатального осложнения была ниже (5,6% в группе Широдкар, 29,2% в группе Макдональд) [6].
В 2016 году было проведено исследование, целью которого являлось сравнение эффективности комбинированного применения пессария Арабин, церви-кального серкаляжа и терапии прогестероном у беременных женщин с высоким риском преждевременных родов. В исследование были включены 203 женщины с высоким риском преждевременных родов, которые были разделены: для получения пессария Др. Арабин (группа 1, п=82) и прогестерона, циркулярного серка-ляжа и прогестерона (группа 2, п=121) или для получения только прогестагенотерапии (группа 3, п=50). В результате было доказано, что использование пессария Арабин в комбинации с прогестероном снижает частоту инфекционных осложнений и кровотечения во время гестации и в послеродовом периоде [7].
II. Невынашивание беременности, основной причиной которой явились внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Маточные синехии, как правило, ранее считались доброкачественными образованиями в период беременности, но учитывая ряд осложнений, к которым они могут привести (риск преждевременных родов, отслойка плаценты, невынашивание и др.) ряд авторов настоятельно рекомендуют пересмотреть понятие «доброкачественности». Синдром Ашермана характе-
—--—
Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ризуется наличием внутриматочных спаек и атрофии эндометрия, предотвращает рост эндометрия толще, чем 5мм. Почти в 100% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением гестации в связи с неполным абортом, замершей беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани. Синдром Ашермана чаще всего встречается после неполного аборта (50%), послеродового кровотечения (24%) и артифициального аборта (17,5%). При замершей беременности вероятность образования синдрома зависит от количества времени, прошедшего между гибелью эмбриона и эвакуацией полости матки, достигая при этом около 31%. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении также способствует образованию синдрома. Было доказано, что препараты для искусственного цикла и препараты гиалуроната натрия сразу после искусственного аборта могут эффективно уменьшать частоту внутрима-точных спаек [8].
Наиболее новые методы лечения данной патологии:
1. Коррекция с использованием стволовых клеток, обладающими способностью идентифицироваться в клетки эндометрия в естественных условиях. В 2016 году было проведено исследование, при котором при культивировании менструальных стромальных клеток и перенесении их обратно в матку, толщина эндометрия увеличивалась, возможно было избежать и предотвратить привычное невынашивание беременности у женщин с тяжелой степенью синдрома Ашермана. [9]
2. В ходе исследования в 2016 году было доказано, что гистероскопический адгезиолизис является безопасным и эффективным с точки зрения репродуктивного исхода. Исход в значительной степени зависит от степени внутриматочных спаек [10]. Ряд авторов отмечают, что хирургическое лечение с гистероскопическим лизисом - золотой стандарт, но данный метод, в то же время, не оказывает профилактического эффекта. Именно поэтому дальнейшие исследования и разработки в области лечения с использованием стволовых клеток эндометрия - будущее в регенерации недостаточности эндометрия.
—--—
Журчи. I включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
