CC BY
212
Г.С.БОЩАНОВА, к м.н., З.С.ЗАЙДИЕВА, к м.н., Д.М.МАГОМЕТХАНОВА к м.н., В.А.ЗАЯКИН, Е.А.НАЗАРОВА, Перинатальный центр городской клинической больницы №29
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ:
ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Несмотря на совершенствование знаний о факторах риска и механизмах невынашивания беременности (и разработку на их основе новых терапевтических подходов), частота самопроизвольных потерь и рождения недоношенных детей неуклонно растет и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [1, 3, 5, 16].
Ключевые слова: беременность, преждевременные роды, невынашивание, антигипоксанты. в2-адреномиметики
Медицинская и социальная значимость данной проблемы, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, а также на репродуктивное здоровье женщин ставит научные и клинические исследования в этой области в ряд важнейших задач современной медицины. Неблагоприятный исход беременности вызывает сильнейшую психоэмоциональную травму родителей и приобретает особую социальную значимость [1, 2, 6, 12].
Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель относят к самопроизвольным абортам, частота которых составляет 15—20%. В структуре невынашивания частота неразвивающейся беременности составляет 45—88%. По мнению многих авторов [1, 2, 3, 6, 11, 14], около 80% этих потерь происходит до 12 недель. В структуре спорадических ранних выкидышей одна треть прерывается на сроке до 8 недель по типу анэмбрионии. При учете беременностей по определению ХГЧ в сыворотке крови частота потерь достигает 31%, причем 70% из них происходит до момента, когда беременность может быть распознана клинически [3, 5, 9].
Статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности осуществляется по рекомендациям ВОЗ, т.е. с 22-й недели беременности при массе плода более 500 г. На сроке гестации 22—28 недель происходят очень ранние преждевременные роды, 28—37 недель —
преждевременные роды. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 г. составила 9,7%, в Великобритании — 7,7%, во Франции — 7,5%, в Германии — 7,4% [1, 7, 14].
Привычная потеря беременности — самопроизвольное прерывание беременности, включая неразвивающуюся, два раза подряд и более. По данным различных авторов, в структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20% [1, 2, 6, 15]. Кроме того, существует термин синдром потери плода, клиническими критериями которого являются: один самопроизвольный выкидыш или более, неонатальная смерть морфологически нормального новорожденного, мертворожде-ние. Этот термин подразумевает не только невынашивание и недонашивание беременности, но и перинатальные потери на доношенном сроке, поэтому не аналогичен привычной потере беременности. По мнению ряда зарубежных авторов [7, 8, 11, 16], данный синдром включает три потери беременности подряд и более в первом триместре.
В 65—75% случаев преждевременные роды наступают самопроизвольно в результате преждевременного излития околоплодных вод (25—30% случаев) или преждевременного начала родовой деятельности при целых плодных оболочках (40—45% случаев). Оставшиеся 25—35% случаев приходятся на долю ситуаций, когда медицинские показания со стороны матери или плода диктуют необходимость родовоз-буждения или кесарева сечения на сроке беременности менее 37 недель [4, 9, 12, 16]. Преждевременные роды также можно классифицировать в соответствии с гестационным возрастом новорожденных: около
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
5% недоношенных детей рождается ранее 28-й недели беременности (глубокая недоношенность), около 15% — на 28—31-й неделе (тяжелая недоношенность), около 20% — на 32—33-й неделе (недоношенность средней степени) и 60—70% — на 34—36-й неделе (близко к сроку) [4, 6, 13, 17].
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Наблюдаемый в последние годы рост частоты преждевременных родов в развитых странах объясняется тем, что акушеры все чаще прибегают к досрочному родоразрешению по медицинским показаниям, а также широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, сопряженных с повышенным риском невынашивания беременности, особенно многоплодной [1, 4, 15, 16]. По данным отечественных исследователей [1, 6], показатель угрожающего прерывания беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий достигает 33—62%, возможно, в связи с тем, что в 10—40% это развивается на фоне наличия более одного плода. При наличии двух плодов преждевременными родами заканчиваются 60% беременностей, а при большем количестве плодов — почти все беременности. Предполагается, что к спонтанным преждевременным родам при многоплодных беременностях приводит перерас-тяжение матки, обусловливающее повышение ее сократительной способности, или преждевременный разрыв плодных оболочек. Однако, по мнению Американского общества по предупреждению и лечению заболеваний, репродуктивные технологии не повышают риск развития самопроизвольных выкидышей [9, 12].
Современные исследователи выделяют ряд факторов спорадического и привычного прерывания беременности. К ним относится возраст, этническая принадлежность и социально-экономическое положение матери, ее психологические особенности, характер ее питания, вредные привычки и опасные формы поведения, акушерский анамнез, особенности течения данной беременности, инфекционные заболевания и т.д.
В возрасте 20—30 лет частота самопроизвольных потерь составляет 9—17%, 35—39 лет — 20%, 40—44 лет — 40%, 45 лет — 80% [1, 9, 14]. У женщин с двумя и более беременностями в анамнезе частота прерывания выше, чем у первобеременных, причем независимо от возраста [1, 12, 13]. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа неудач: у женщин с одной потерей в анамнезе риск составляет 18—20%, с двумя он увеличивается до 30%, после третьей потери достигает 43% [5, 10, 12]. Риск повторных преждевременных родов, по данным разных авторов, колеблется в широком диапазоне — от 15 до 50% и выше в зависимости от количества предшествующих родов и срока, на котором они произошли. По-видимому, во многих случаях повторное наступление самопроизвольных преждевременных родов обусловлено персистирующей внутриматоч-ной инфекцией или ее рецидивом.
Также повышенный риск досрочного прерывания связан с наступлением беременности вскоре после предыдущих родов. По данным исследования, в случаях, когда интервал между беременностями составляет менее 6 месяцев, риск рождения недоношенного ребенка увеличивается более чем вдвое [10]. Причины этой закономерности неясны, но предлагаются два возможных объяснения. Во-первых, есть основания предполагать, что воспалительный процесс, вызванный предшествующими родами, не успевает полностью разрешиться до наступления следующей беременности. Во-вторых, давно известно, что ко времени родов материнский организм испытывает дефицит важнейших витаминов, микроэлементов и аминокислот, запасы которых необходимо восполнить.
Многие исследователи отмечают, что у чернокожих женщин недоношенные дети рождаются в среднем в 3—4 раза чаще. В странах Восточной Азии и Латинской Америки преждевременные роды, напротив, регистрируются относительно редко [12, 15].
На частоту преждевременного прерывания беременности оказывают влияние такие факторы, как низкий социально-экономический статус и уровень образования, возраст матери моложе 18 и старше 35 лет, наличие или отсутствие мужа или
партнера. Такие факторы, как продолжительный рабочий день и тяжелый труд беременной в условиях стресса, вероятно, повышают риск преждевременных родов. Вместе с тем считается, что уровень физической активности существенно не влияет на частоту преждевременного прерывания беременности [1, 13, 17].
Генетические факторы составляют 3—6% в структуре причин невынашивания. При спорадическом прерывании в первом триместре 50% аборту-сов имеют хромосомные аномалии [5, 6]. По данным различных авторов, эндокринные причины составляют 8—20% [1, 5, 12]. Наиболее значимыми из них являются недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперсекреция ЛГ, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
Роль инфекционного фактора в генезе прерывания беременности на любых сроках не вызывает сомнений. У женщин с привычной потерей беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73% случаев, а в 83% отмечается персистенция условно-патогенной микрофлоры с активацией иммунопатологических процессов [4, 6, 11, 14].
К анатомическим факторам, предрасполагающим к преждевременной потере беременности, относятся врожденные аномалии развития матки, приобретенные дефекты (миома, синехии и т.д.), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). В структуре невынашивания во втором триместре на долю ИЦН приходится 40%, а при преждевременных родах в третьем триместре данный диагноз ставится в каждом третьем случае [1, 6, 12, 13].
Потеря беременности, и особенно привычная, является тяжелой мультифакторной патологией, большую долю в структуре которой занимают иммунологические причины и тромбофилические состояния. Антифосфолипидному синдрому, генетически обусловленным тромбофилиям и т.д. уделяется особое внимание как в отечественной, так и зарубежной литературе [2, 3].
Спонтанные преждевременные роды могут возникнуть у женщин с низкой массой тела вследствие снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), а также нарушения маточно-плацентарного кровото-
ка. Данные из разных источников свидетельствуют о том, что риск преждевременных родов более высок у женщин с низкими сывороточными концентрациями железа, а также фолиевой кислоты и цинка [11, 15, 17]. Дети, чьи матери страдают ожирением, чаще имеют врожденные пороки развития, в частности дефекты нервной трубки, что также повышает риск недоношенности. Кроме того, у беременных с ожирением повышен риск пре-эклампсии и диабета беременных, из-за которых им может потребоваться досрочное родоразреше-ние. Ряд таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия или ожирение, могут служить показаниями к досрочному родоразреше-нию как во время предыдущих, так и при данной беременности [2, 4, 10, 15].
Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов либо идиопатиче-ской ранней активации родовой деятельности.
Согласно теории падения уровня прогестерона, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17а-гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий, приводящих в итоге к началу родов [1, 4, 7, 11, 16].
В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой. В большинстве случаев точно установить механизм не удается. Принято считать, что только взаимодействие множественных факторов риска способно вызвать выход матки из состояния покоя и начало родовой деятельности [4, 11, 13].
Вероятно, многоводие или маловодие также могут послужить причинами преждевременного
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
начала родовой деятельности или излития околоплодных вод. Операции на органах брюшной полости у матери во втором и третьем триместрах беременности могут спровоцировать спонтанные преждевременные роды, а такие соматические заболевания матери, как болезни щитовидной железы, бронхиальная астма, сахарный диабет и артериальная гипертензия, часто служат показаниями к досрочному родоразрешению [1, 2, 3, 6].
Согласно данным микробиологических исследований, 25—40% преждевременных родов обусловлены внутриматочной инфекцией. Ряд авторов считают, что инфекция запускает преждевременные роды путем активации неспецифического иммунитета [5, 7, 11, 14]. Распознавание микроорганизмов может происходить при участии ШИ-подобных рецепторов, которые в свою очередь способствуют высвобождению провоспалительных хемокинов и цитокинов, таких как ИЛ-8, ИЛ-1Р и ФНО-а. Эндотоксины микроорганизмов и про-воспалительные цитокины стимулируют выработку простагландинов и прочих медиаторов воспаления, а также ферментов, разрушающих межклеточное вещество. Простагландины, в свою очередь, повышают сократительную способность матки, а разрушение межклеточного вещества плодных оболочек приводит к преждевременному излитию околоплодных вод [8, 9, 12].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Необходимость снижения перинатальной заболеваемости и смертности определяет поиск путей ранней профилактики, основных принципов своевременной диагностики и адекватной терапии при синдроме потери плода. В последние годы сфера научных интересов сместилась к ранним срокам беременности, а именно к первому триместру, когда происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что во многом определяет дальнейшее течение беременности. Благодаря внедрению высокоэффективных методов исследования появилась возможность комплексной диагностики нарушений с самых ранних
сроков беременности, однако до последнего времени ведущую роль играет эхографическое исследование эмбриона и экстраэмбриональных структур. У 15,6% пациенток прогрессирующее снижение копчико-теменного размера в сочетании с уменьшением объема плодного яйца позволяет диагностировать задержку роста эмбриона, что клинически является проявлением первичной плацентарной недостаточности [1, 5, 9, 13]. Ретрохориальная гематома выявляется у 22,8% пациенток с привычным невынашиванием, причем жалобы на кровянистые выделения предъявляют только 31% из них. В 65% наблюдений при ультразвуковом сканировании выявляется корпоральное расположение гематомы, что в прогностическом плане более неблагоприятно, в 35% — супрацервикальное. Помимо расположения, большое диагностическое значение имеет объем гематомы. В 6,3% наблюдений, завершившихся самопроизвольным выкидышем, объем гематомы превышал 20 мл [6, 8, 11, 17]. При наличии ретрохориальной гематомы страдают процессы становления кровообращения в системе «мать — плацента — плод», что определяет возможность самопроизвольного выкидыша и формирование первичной плацентарной недостаточности. В этих случаях при допплерометрическом исследовании кровотока в межворсинчатом пространстве в 63% случаев диагностируются изменения показателей [1, 5, 7].
Ранним маркером угрозы выкидыша является уменьшение объема плодного яйца и амниотической полости. Прогрессирующее уменьшение объема плодного яйца в 23,4% наблюдений является ультразвуковым маркером самопроизвольного прерывания беременности. При выраженном уменьшении плодного яйца и амниотической полости в 12,8% наблюдений с ранним маловодием в первом триместре происходит самопроизвольный выкидыш, в 10,6% — гибель эмбриона. При прогрессировании беременности гестационный процесс осложняется угрозой прерывания в 36%, преждевременным созреванием плаценты в 31%, маловодием в 20%, гестозом в 17%, задержкой развития плода в 19%, преждевременными родами в 7% наблюдений [1, 6, 12].
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Наличие данных ультразвукового исследования помогает своевременно начать проведение лечебных мероприятий до манифестации клинических проявлений. Основываясь на данных нашего клинического опыта, в таких ситуациях в комплекс терапии, помимо патогенетически обоснованной терапии (гестагены, низкомолекулярные гепарины и т.д.), мы включаем внутривенное введение препарата Актовегин в дозе 5—10 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы или физраствора. Актовегин — достаточно сильный антигипоксант, является гемодериватом, который получают посредством диализа и ультрафильтрации. Во многих работах показано, что прапарат положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление и утилизацию кислорода, что приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов [7, 11, 13, 16]. Его анти-гипоксическое действие начинает проявляться не позднее чем через 30 минут после парентерального введения и достигает максимума в среднем через 3 часа (2—6 часов). Актовегин увеличивает концентрации аденозинтрифосфата, аденозин-дифосфата, фосфокреатина, а также аминокислот, что благотворно влияет на становление фетоплацентарного комплекса и течение беременности. В ряде случаев после парентерального введения препарата мы переходили на таблетированные формы в дозе 2—3 таблетки в день. Длительность курса составляет 30—60 дней. Хорошая переносимость препарата всеми пациентками и положительный клинический эффект позволяют нам использовать Актовегин в комплексе различных схем терапии.
В современном акушерстве фармакологическая регуляция сократительной функции матки и поиск новых путей ее коррекции занимают ведущее положение. В настоящее время широкое распространение и успешное использование во всем мире р2-адреномиметиков свидетельствует о несомненной их роли в профилактике и терапии угрозы преждевременных родов. При данном патоло-
гическом состоянии уровень ТФР-р-адрено-рецепторов I типа не изменяется, в то время как уровень ТФР-р-адренорецепторов II типа резко уменьшается. Увеличение плотности и активности Р-адренорецепторов, особенно II типа, обеспечивает естественное состояние тонуса матки при физиологическом течении беременности. Снижение активности или экспрессии наблюдается при преждевременных родах, а их стимуляция Р-адреномиметиками угнетает несвоевременные сокращения матки. Согласно современным представлениям, механизм утерорелаксирующего действия р2-адреномиметиков заключается в вызываемой ими активации фермента клеточной мембраны аденилатциклазы с последующим образованием циклического аденозин-3,5-монофосфата из его предшественника — аденозинтрифосфата. Дальнейшая активация белковой киназы и других ферментов вызывает снижение концентрации свободно циркулирующих ионов кальция в цитозоле, что сопровождается расслаблением мышечной клетки и в целом миометрия [4, 8, 12, 15]. К числу препаратов, действующих на р2-адрено-рецепторы, относятся изоксуприн, дилатол, орци-преналина сульфат, тербуталин, ритодрин, фено-терол, сальбутамол, гексопреналин. В последние годы в России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы Р2-адреномиметиков является гексопреналин, селективный р2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки.
Несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении угрозы прерывания беременности и ее привычной потери, данная проблема остается актуальной и требует дальнейшего разнонаправленного подхода к ее решению. Необходим поиск новых высокоэффективных методов диагностики, а также совершенствование различных методов терапии с применением как новых, так и уже хорошо зарекомендовавших себя лекарственных препаратов.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
