Невропатические боли Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

профессор Б. Н. Бейн НЕВРОПАТИЧЕСКИЕ БОЛИ

(Кировская государственная медицинская академия) ... «Боль, которая продолжается сверх нормального периода заживле ния, классифицируется как хрониче ская» (определениеМеждународной ассоциации по изучению боли, 1988).

Боль определяется как «неприятное ощуще ние с негативными эмоциональными пережива ниями». Ноцицепция является жизненно необхо димой для индивидуума, предупреждая его об опасности, о повреждающих воздействиях или внутреннем «поломе». В этом смысле «боль-сиг нал» является физиологической афферентацией, имеющей приспособительное значение.

Существует и другой вид боли, которая при обретает хроническое течение, утрачивая связь с первопричиной и трансформируясь в «боль-бо- лезнь». Такая боль вызывает тяжелые психоэмо циональные переживания, приводит к регио нальным и системным нарушениям микроцирку ляции, является причиной вторичного иммуно дефицита и вызывает комплекс дезадаптацион- ных реакций. Хроническая боль имеет патоген ное значение для больных, способствует про грессии соматических заболеваний и росту опу холи. В клинической практике эти больные явля ются резистентными к лечению, что обусловле но неполным представлением об анатомо-физи- ологических основах болевой системы и ее пато логических состояниях.

Современные представления о строении и функция ноцицептнвной системы

Ощущение боли возникает в связи с повреж дением тканей при воздействии на них потенци ально повреждающих стимулов. В то же время боль всегда субъективна, т. к. ее конечная оцен ка определяется не только характером и местом повреждения, природой повреждающего факто ра, но и психологическим состоянием организ ма, его индивидуальным жизненным опытом.

Обычно инициация боли связана с возбужде нием специализированных рецепторов боли - ноцицепторов (от слова посео, посеге - вредить, повреждать), которые представляют собой сво бодные окончания тонких миелинизированных волокон типа А6 и немиелинизированных аффе рентных волокон группы С. Считается также, что часть болевых импульсов возникает при чрезмерных раздражениях чувствительных ре цепторов другой модальности (неболевых), включая входы органов чувств.

Первый нейрон болевой чувствительности находится в спинальном ганглии, располагаю щемся в межпозвонковом отверстии. Централь ные отростки ганглиозных клеток образуют зад ние корешки, которые входят в вещество спин ного мозга, где оканчиваются на вторичных но- цицептивных нейронах Кларка, лежащих как в поверхностных, так и глубоких пластинах зад них рогов спинного мозга. После перекреста центральных волокон 2-ых нейронов в передней белой спайке формируется спино-таламический путь, проходящий в противоположном боковом канатике белого вещества спинного мозга. Дос тигнув головного мозга, афферентные волокна отдают коллатерали к ретикулярной формации ствола мозга и ядрам среднего мозга, после чего они оканчиваются в вентро-латеральном ядре зрительного бугра - третьем нейроне чувстви тельности. Здесь поступающая информация под вергается т. н. «биологическому контролю» со знаковой эмоциональной окраской (приятные, неприятные, индифферентные явления). Отсюда афферентный поток по таламо-кортикальному пути передается в кору больших полушарий, проходя через задние отделы внутренней капсу лы. В коре происходит окончательное формиро вание болевого ощущения и сознательная оцен ка боли - субъективное отношение к боли, эмо циональное переживание боли и формирование болевого поведения (в т. ч. реакции избегания, отражения агрессии, устранения болевого фак тора и др.). При этом боль по своей значимости сравнима с такими безусловными раздражителя ми, как голод и жажда. Т. о., с представленных позиций боль как специфический вид афферен- тации инициируется в поврежденных тканях организма и оформляется многоуровневой но- цицептивной системой в субъективное пережи вание индивидуума.

Согласно современным представлениям, го ловной мозг и при отсутствии периферической импульсации может самостоятельно генериро вать различные ощущения, включая и боль. На блюдая больных с полным перерывом спинного мозга, больных с болями в ампутированных ко нечностях, детей с врожденной амелией (отсут ствием конечности), Р. Мекак (1998) показал формирование у них различных фантомных ощущений как болевого, так и не болевого ха рактера. По мнению автора, в мозге происходит формирование образа «физического тела», на основании сенсорных сигналов с периферии, а также «фантомного» (виртуального) вида. «Фан томное тело» возникает в нейронных цепях ЦНС, связанных с лимбической системой и сен-сомоторной корой. Предполагается, что ощуще ние собственного тела как точки ориентации в окружающей среде запрограммировано генети чески и возникает прежде всего в мозге и лишь потом подкрепляется опытом.

Т. о., в новой редакции теоретических пред посылок боль - это многоразмерное ощущение, в восприятии которого участвуют 3 системы: сенсорно-детерминантная, мотивационно-аф- фективная и система, измеряющая интенсив ность боли. Болевое ощущение окончательно продуцируется паттерном нервных импульсов, генерируемых нейрональной сетью мозга - ней- роматриксом. Обычно этот паттерн зависит от сенсорных сигналов с периферии - от места раз дражения ткани, но он может формироваться не зависимо от них, автономно, т. к. является гене тически запрограммированным. Исходя из но вых представлений, эксперты Международной Ассоциации по изучению боли дали следующее определение боли: «Боль - это неприятное ощу щение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого по вреждения». Из определения следует, что «ощу щение боли» может возникнуть и вне поврежде ния, вследствие особого психоэмоционального состояния человека. Т. о.,

интерпретация челове ком болевого ощущения, его эмоциональная ре акция и поведение могут не коррелировать с тя жестью повреждения.

Антиноцицептивная система

Организм, как сложно устроенная система, имеет множество механизмов компенсации, пре дупреждающих нарушение функционирования системы в целом и обеспечивающих сохранение жизнедеятельности. К ним относятся и противо болевые образования, модулирующие уровень боли, предупреждающие шокогенное ее воздей ствие на больного.

На периферическом уровне ослабление вос приятия болевых сигналов осуществляется с по мощью эндогенных опиоидных пептидов, кото рые продуцируются периферическими чувстви тельными нейронами и с током аксоплазмы дос тигают свободных нервных окончаний. Пони жая возбудимость ноцицептивных рецепторов, опиоидные пептиды т. о. регулируют порог воз буждения ноцицепторов, а также проведение по тенциалов действия по ноцицептивным волок нам в ЦНС. Чтобы высвободить нейропептиды из клеток в поврежденном участке тканей, где разыгрывается воспалительная реакция с учас тием иммунной системы, привлекаются интер- лейкин-1 и кортикотропинвысвобождающий фактор, что и приводит к местному обезболива ющему действию в очаге повреждения (воспале ния).

В случае значительного возбуждения перифе рических ноцицепторов и восходящего потока болевых импульсов - последний контролируется на входе в задние рога спинного мозга, где ори ентирована «система воротного контроля боли», концепция которой предложена лауреатом Но белевской премии P. Melsak. Согласно положе ниям теории «воротного контроля», действие афферентных импульсов может быть подавлено или усилено специальными тормозящими или облегчающими механизмами, в которых уча ствуют различные интраспинальные нейронные системы, в т. ч. нейроны желатинозной субстан ции и супрасегментарные образования.

При длительной бомбардировке вторичных ноцицептивных нейронов болевыми стимулами возможно их перевозбуждение - сенситизация. При кратковременной боли залп ноцицептив ных импульсов, поступающих в спинной мозг, может вызвать кратковременный разряд нейро нов Кларка, обусловленный высвобождением глутамата на стыке аксонов первого нейрона со спинальными клетками. При продолжительном потоке болевых стимулов высвобождаются не только возбуждающие аминокислоты (типа глу тамата и аспартата), но и возбуждающие нейро- пептиды (включая субстанцию Р). Совместное действие нейромедиаторов на мембрану ноци цептивных нейронов вызывает высокочастотные продолжительные разряды и состояние гипер чувствительности. Это проявляется в том, что нейроны даже на слабые раздражения отвечают интенсивной реакцией, что клинически проявля ется гипералгезией. Включение нейропептидов в передачу возбуждения с болевых волокон на вторичные нейроны сопровождается активацией на их мембране специальных NMDA-рецепто- ров, чувствительных к возбуждающим амино кислотам. Выброс глутамата обусловливает от крытие Са 2+-каналов с инфлюксом ионов каль ция внутрь клетки. При этом запускается каскад биохимических реакций с увеличением синтеза оксида азота (NO), который выходит в межкле точное пространство, пролонгируя выброс воз буждающих передатчиков из пресинаптических окончаний ноцицептивных афферентов, удлиняя ответы вторичных нейронов на импульсацию с периферии, что формирует патологический «по рочный круг». Достигнутое состояние централь ной гиперчувствительности 2-х болевых нейро нов в связи с возбуждением NMDA-рецепторов является устойчивым феноменом. Благодаря «проторению» системы «воротного контроля», болевая информация достигает головного мозга. При этом включаются центральные звенья анти- ноцицептивной системы.

В головном мозге установлены 3 типа хими ческой модуляции боли. Опиоидная анальгети- ческая система способна на определенное время «погасить» или ослабить боль с помощью ней ропептидов - эндорфинов, энкефалинов и ди- норфинов, которые отличаются молекулами- предшественницами и кодируются определен ным геном. Эти естественные лиганды найдены в ЦНС, в нейроэндокринных клетках гипофиза и надпочечников, а также в клетках иммунной си стемы - Т- и В-лимфоцитах, моноцитах и макро фагах. Другие антиноцицептивные системы свя заны с медиаторами серотонином и дофамином, продукция которых в ответ на болевую импуль сацию, уменьшает возбуждение центральных но цицептивных нейронов. Существенное значение в восприятии боли имеет исходное состояние го ловного мозга и особенности личности пациента.

Структура и виды боли

В общей структуре боли выделяют 5 основ ных составляющих: 1. перцептуальный (сенсор ный) компонент, позволяющий определить мес то повреждения (раздражения) ткани; 2. эмоцио нально-аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию организма на по вреждение; 3. вегетативный компонент, связан ный с рефлекторным изменением тонуса симпа- то-адреналовой системы, включением програм мы «тревоги» (alarm); 4. двигательный компо нент, направленный на устранение повреждаю щих факторов (избегание боли, защитные дей ствия); 5. когнитивный компонент - участвую щий в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на осно ве накопленного жизненного опыта («болевая память»).

По временным параметрам и физиологичес кой направленности различают острую (сигнал повреждения) и хроническую боль, приобретаю щую статус самостоятельной болезни.

В зависимости от патогенеза болевые синдро мы подразделяются на соматогенные болевые синдромы, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. Развитие неврогенных болевых синд ромов связано с

непосредственным повреждени ем структур периферической и центральной не рвной системы, участвующих в проведении но цицептивных сигналов. В силу этого болевые клинические феномены, патогенез и лечебные мероприятия имеют специфические отличия от других вариантов происхождения боли.

Общая характеристика нейрогенной боли

Особенностью невропатических болей явля ется то, что они, являясь симптомом раздраже ния нервной структуры, одновременно комбини руются с выпадением функции данного образо вания. В частности, после повреждения перифе рического нерва в зоне его иннервации развива ется тотальная ан- или гипестезия, объективизи руемая повышением порогов на укол или ноци- цептивный электрический стимул. Через некото рое время, однако, у больных здесь же могут возникать парестезии, дизестезии и боли, как проявления возбуждения.

У больного сирингомиелией с интрамедул- лярной кистой на протяжении нескольких сег ментов спинного мозга нередко возникают вы раженные болевые ощущения в соответствую щей кожной зоне, одновременно характеризую щейся температурной и болевой анестезией.

При рассеянном склерозе ряд пациентов ис пытывают пароксизмальные лицевые боли интен сивного характера, сочетающиеся с онемением со ответствующей половины лица. При этом на маг- ниторезонансной томограмме выявляют очаги иммунного воспаления и демиелинизации нервных волокон в спиноталамическом тракте, в стволе мозга с вовлечением тригеминальной петли.

При локализации ишемического очага в об ласти таламуса у больных, перенесших инсульт, нередко возникают тягостные односторонние боли, сочетающиеся с гемигипестезией на сторо не, противоположной очагу церебрального по ражения. При этом болевые явления носят ха рактер гиперпатии: при нанесении символичес кого раздражения кожи иголкой болевое ощу щение расплывается по типу «масляного пятна» от места укола, носит саднящий, неприятный оттенок. Наконец, спонтанные боли наблюдают ся и при повреждении сенсомоторной коры, яв ляющейся конечным пунктом восходящей ноци- цептивной системы.

Т. о., нейрогенный болевой синдром возника ет в различных отделах боль-проводящих путей и отличается от соматического болевого синдро ма следующим:

1. боль имеет постоянный или пароксизмаль- ный характер, обычно спонтанная (без явной внешней причины);

2. в зоне болезненности также выявляется сенсорный дефицит;

3.характерна аллодиния - появление боли при легчайшем раздражении кожи (проведении по коже кисточкой);

4. выявляется феномен гипералгезии и гипер патии;

5. характерные отраженные боли и патологи ческая ирритация болей;

6. наблюдается феномен «wind-up» - вызыва ние боли при повторных подпороговых раздра жениях («суммация», киндлинг);

7.у разных пациентов выявляется полимор физм болевых явлений, что обусловлено степе нью и местом повреждения, причинным факто ром, состоянием надсегментарных отделов мозга;

8. при частичном повреждении ноцицептив- ных путей чаще возникает периодическая паро- ксизмальная боль, подобно удару электрическо го тока, длящаяся несколько секунд; в случае полной денервации - боль чаще имеет постоян ный, ноющий характер.

Патогенетические механизмы неврогенных болей

Развитие нейрогенных болей связано с мор- фофункциональными изменениями как в пери ферическом нерве, так и в ЦНС.

При повреждении нерва, как известно, возни кает атрофия и гибель нервных волокон; при этом преимущественно гибнут немиелинизиро- ванные С-афференты. Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая всегда сопровождается спру- тингом, вплоть до образования невромы. Струк тура нерва становится неоднородной, что явля ется причиной нарушения проведения импуль сов по нерву.

Основная роль в патогенезе нейропатической боли принадлежит реактивному воспалению после повреждения нервных волокон. В частно сти, в эксперименте после аппликации адъюван- та Фрейнда на седалищный нерв показано, что невропатическая боль обусловлена воспалитель ными изменениями аксона и миелиновой обо лочки. Это подтверждалось наличием в месте аппликации макрофагов, цитокинов и интерлей-кинов. Эндоневральное введение фактора роста нервов, фактора некроза опухоли провоцирова ло нейропатическую боль, вызывая ноцицептив- ную гиперактивность афферентных волокон и периферическую сенситизацию. При раздраже нии нервных волокон или повреждении аксонов происходит гипервозбудимость и деполяризация сенсорных клеток в спинномозговом ганглии. При этом нейроны начинали продуцировать эк топическую активность. В реализации боли при периферических травматических невропатиях играют роль натриевые, а не глутаматные кана лы, что подтверждено анальгезирующим дей ствием инфузии лидокаина, в сравнении с блока- тором NMDA-рецепторов (амантадин) и плаце бо. Посттравматическая аллодиния уменьша лась также после инфузии аденозина, что указы вает на участие аденозиновых рецепторов в кон троле боли.

При тонких электрофизиологических иссле дованиях установлено, что генерация невромой спонтанной

эктопической активности вызвана нестабильностью мембранного потенциала, вследствие увеличения на мембране числа натри евых каналов. Эктопическая активность суще ственным образом отличается от нормальных разрядов. Если в норме длительность разряда ограничена продолжительностью стимула, то эктопический разряд имеет не только увеличен ную амплитуду сигнала, но и большую продол жительность. В результате подобный разряд, возникший в одном нервном волокне, может ак тивировать другие волокна. Подобное перекре стное возбуждение волокон или эфаптическая передача сигнала наблюдается только в услови ях патологии и является основой для дизестезии и гиперпатии.

На повышение фоновой активности повреж денных нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Это расширяет диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия. Изме нение возбудимости нервных волокон при по вреждении происходит в течение первых 10 ча сов и во многом зависит от аксонального транс порта. Установлено, что блокада аксонотока за держивает развитие механичувствительности не рвных волокон (гиперестезии).

Формирование центральной сенситизации при травме нервов или задних корешков приво дит к увеличению спонтанной импульсной ак тивности нейронов дорсального рога с появле нием у них вспышек (пачек) высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, по вышением реактивности нейронов на перифери ческие раздражения и удлинением времени пос- леразрядов. Одновременно с ростом нейрональ- ной активности задних рогов спинного мозга регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах - вентробазальном и парафас- цикулярном комплексах, а также в соматосенсор- ной коре больших полушарий. При этом транс формация активности нейронов ноцицептивной системы при соматогенных и нейрогенных боле вых синдромах имеют принципиальные различия. Структурой нейрогенного болевого синдрома, со гласно Г. Н. Крыжановскому (1980, 1997), являет ся агрегат взаимодействующих сенситизирован- ных нейронов с нарушенными тормозными меха низмами и повышенной возбудимостью - очаг ги перактивного возбуждения. Такие агрегаты разви вают длительную самоподдерживающуюся пато логическую активность, автономную от афферен тной стимуляции с периферии.

Другой механизм сенситизации центральных нейронов и формирования агрегатов патологи чески повышенного возбуждения обусловлен де- афферентацией структур, осуществляющих про ведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Так, перерезка задних корешков в эксперименте с деафферентацией спинного мозга приводит к воз никновению высокочастотных «пачечных» разря дов в нейронах задних рогов. Схожая эпилепти- формная активность зарегистрирована у людей с болевым синдромом после травмы нерва.

Формирование детерминантных структур - агрегатов гиперактивных нейронов - осуществ ляется синаптическими и несинаптическими ме ханизмами. Одним из факторов образования ан самблей сенситизированных нейронов при по вреждении нейрональных структур является воз никновение в них устойчивой деполяризации нейронов, обусловленной следующим: 1. избы точным выделением возбуждающих аминокис лот, нейрокинов и оксида азота; 2. дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов дорсального рога с последу ющим глиозом; 3. дефицитом опиоидных рецеп торов и их лигандов, контролирующих возбуж дение ноцицептивных клеток; 4. повышением чувствительности тахикининовых рецепторов к своим лигандам - субстанции Р и нейрокинину А.

Следующим условием образования агрегатов гиперактивных нейронов является подавление тормозных реакций, которые опосредуются гли цином и ГАМ К. Подтверждением этому служит вызывание боли в эксперименте с аппликацией стрихнина на дорсальную поверхность спинного мозга (стрихнин блокирует постсинаптическое глициновое торможение). Можно применить также бикукуллин или пикротоксин, блокирую щих ГАМК-ергическое торможение дорсальных нейронов. Внутриспинальное введение стрихни на потенцирует боли при повреждении седалищ ного нерва. Дефицит спинального глицин- и ГАМК-аргического торможения возникает так же при локальной ишемии, приводящей к выра женной аллодинии и нейрональной гипервозбу димости. В условиях недостаточности тормозных механизмов и расторможенности нейронов об легчаются синаптические межнейронные взаимо действия, происходит активация «молчащих» не активных нейронов и объединение близлежащих сенситизированных клеток в единый агрегат.

При формировании нейрогенных болевых синдромов глубокие нейропластические преоб разования затрагивают не только первичное но- цицептивное реле, но и высшие структуры боле вой чувствительности. Их деятельность транс формируется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одна из важней ших структур антиноцицептивной системы, кото рая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных) не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болями.

Т. о., в основе развития нейрогенных боле вых синдромов лежат структурно-функциональ- ные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы болевой чувствительнос ти. Под влиянием повреждающих факторов воз никает дефицит тормозных реакций, приводя щих к развитию в первичном ноцицептивном реле мощного афферентного потока болевых импульсов, который сенситизирует супраспи-нальные болевые центры, дезинтегрирует нор мальную работу антисистем и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гипе рактивные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию - патологичес кую алгическую систему, как основу болевого синдрома (Г. Н. Крыжановский, 1997).

Можно выделить следующие основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов: 1. образование невром, участков демиелиниза- ции в поврежденном нерве как периферических пейсмекеров патологического

электрогенеза с повышенной афферентной импульсацией; 2. воз никновение повышенной механо- и хемочув-ствительности в нервных волокнах (гипересте зии); 3. появление «перекрестного» возбуждения в нейронах дорсальных ганглиев; 4. формирова ние агрегатов гиперактивных нейронов с само поддерживающейся активностью в ноцицептив ных структурах ЦНС; 5. системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую актив ность.

Исходя из представлений о генезисе невропа тической боли, можно предложить принципы ле чения нейрогенных болевых синдромов: 1. по давление патологической активности перифери ческого пейсмекера (в нерве, корешках) 2. пре рывание болевого потока к ЦНС; 3. купирова ние деятельности агрегатов гипервозбудимых нейронов в ЦНС; 4. стимуляция антиноцицеп- тивных механизмов на различных уровнях про тивоболевой системы.

Лечение боли обеспечивается системным воз действием на различные звенья ноцицептивной системы: 1. местное воздействие (блокады анесте тиками; местное введение опиоидов, гидрокорти зона, неспецифических противоревматических препаратов; локальное применение физиотера певтических средств, электростимуляция); 2. цен тральное влияние, в котором приоритетными средствами считаются антиконвульсанты и дру гие препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС (бензодиазепины, агонисты ГАМК, бло- каторы кальциевых каналов, антагонисты воз буждающих аминокислот, периферические и цен тральные блокаторы натриевых каналов, анти депрессанты и нейролептики); физиотерапевти ческие методики, непосредственно воздействую щие на церебральные образования антиноцицеп- тивной системы (методика транскраниальной электростимуляции, лечебного электронаркоза и др.). Кроме терапевтических приемов, использу ются и локальные нейрохирургические деструк ции в пределах ноцицептивных путей, а также имплантация электродов для стимуляции проти воболевых образований. Одновременная блокада алгогенных механизмов на периферическом и центральном уровне позволяет более успешно ку пировать ранее инкурабельные болевые синдро мы, как-то тяжелые формы тригеминальной не вралгии, постгерпетическая межреберная неврал гия, каузалгия, посттравматическая авульсия (от рыв корешков плечевого сплетения от спинного мозга), фантомные болевые синдромы и др.