CC BY
146
УДК 616.8-009.7-07-08 СУЛ1К Р.В.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти ¡мен! ПЛ. Шупика, кафедра невролог/1 / рефлексотерапИ м. Ки1в
НЕВРОПАТИЧНИЙ Б!АЬ: Д\АГНОСТИКА \ А\КУВАННЯ
Резюме. Невропатичний быь (НБ)розвиваеться врезульmаmi пошкодження або дисфункци системи, яка в нормi проводить больовий сигнал. Захворювання, при яких розвиваеться НБ, становлять гетерогенну групу патологШ, при якихуражуеться периферична i центральна нервова система. Паmофiзiологiчною основою невропатичного болю е гтерзбудливють нейрошв, що виникае вна^док пластичних змт у структурах, пов'язаних з проведенням i обробкою ноцицептивних сигналiв. Типовим прикладом е бшь при дiабеmичнiй невропати, постгерпетичнш невралгп i невралгп тршчастого нерва. НБможе значно впливати на яксть життя людини. Нерiдко вт важко тддаеться лкуванню, оскльки стшкий до ди багатьох препараmiв i супроводжуеться побiчними ефектами на mлi ефективног фармакотерапи.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Невропатичний бть, що виникае в результата пошкодження або дисфункци структур периферично! або центрально! нервово! системи, на вщмшу вщ ноцицептивного (ф1зюлопчного) болю при пошкодженнях тканин орга-шзму не мае захисного характеру, а е хрошчним дезадап-туючим станом 1з супутшми сенсорними, вегетативними 1 троф1чними розладами. Дотепер вважали, що основну частину больових синдром1в становить ноцицептивний бть 1 лише приблизно 1—1,5 % популяцй страждае вщ хрошчного невропатичного болю будь-яко! етюлоги [1, 6]. Однак останш дослщження, проведет в цш галуз1, зму-шують змшити щ уявлення. Масштабне еп1дем1олог1чне досл1дження, проведене в бврош у 2005 р., показало, що поширенють невропатичного болю в р1зних кранах коли-ваеться в д1апазош 6—7,7 %. Так, у Францй вона становила 6,4 %, у Шмеччиш — 6 %, у Великобритани — 7,5 % 1 в 1спанй — 7,7 % [4].
У популяцй невропатичний бшь зустр1чаеться в 1 — 1,5 % випадыв та об'еднуе цшу групу хрон1чних больових синдром1в. Найчастше бол1 виникають при д1абетичн1й та алкогольнш невропат1ях — у 25—45 % випадюв [7, 8]. Типовими прикладами невропатичного болю е невралпя тршчастого нерва, фантомш бол1, постшсультний центральний бшь, синдром д1абетично! стопи тощо (табл. 1).
Кл\н\чн\ особливост\ \ диференц\альна д\агностика невропатичного болю
Невропатичний бшь мае низку особливостей, що в1др1зняе його в1д ноцицептивного болю як клшчно, так 1 патоф1зюлопчно [4, 9]:
1. Невропатичний бшь е вар1антом дизестези 1 прояв-ляеться у вигляд1 печшня, простршу, нер1дко мае тупий, ниючий, пульсуючий або тиснучий характер.
2. Порушення чутливост1 у вигляд1 частково! гше-стези 1/або гшерпати (поеднання гшерестези, гшерал-гези й алодини).
3. Вегетативн1 розлади (зниження кровотоку, гшер- та г1пог1дроз у дшянщ болю).
4. Бть часто тдсилюе або сам викликае емоцшно-стресов1 порушення.
5. Порушений сон (прокидання вщ вщчуття сильного болю при нормальному засинанш).
6. Бть шдсилюеться вноч1 1 послаблюеться п1д час рух1в.
7. Неврогенний бть часто нечутливий до морфшу та шших оп1ат1в у звичайних анальгетичних дозах.
Невропатичний бть представлений двома основни-ми компонентами:
— спонтанним (стимулнезалежним) болем постш-ного чи пароксизмального характеру;
— викликаною (стимулзалежною) г1пералгез1ею. Д1агностика невропатичного болю часто е для л1кар1в
складним завданням. З метою вериф1каци невропатич-
Адреса для листування з автором:
Сулк Роман Володимирович Нацюнальна медична академ1я тслядипломно! освгги 1мет П.Л. Шупика 04112, м. Кт'в, вул. Дорогожицька, 9 office@nmapo.edu.ua
© Сулк Р.В. , 2013
© «М!жнародний невролопчний журнал», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
ного болю проводиться оцшка чутливосп фбращйно!, тактильно!, температурно!). При цьому шструментальш методи дослiдження болю (електронейромiографiя, реестращя викликаних потенцiалiв, комп'ютерна та магнггно-резонансна томографiя, мiкронейрографiя, дослiдження ноцицептивних рефлекав i бiопсiя) не виявляють суворо специфiчних змiн, але можуть бути шформативними у вивченнi механiзмiв болю i впливу лiкарських препаратiв.
Цей тип больового синдрому бувае тяжко лшувати, i не завжди вдаеться повнiстю усунути больовий синдром. Нерщко в таких пацiентiв порушуеться сон, роз-виваеться депресiя i тривога, знижуеться якiсть життя. Багато з них довго страждають, перш шж отримують адекватну допомогу. Бшьшють пацiентiв (близько 80 %) бшьше року вiдчувають бiль до свого першого
звернення до фахiвця. У таких випадках лшування основного захворювання не завжди призводить до редукци симптоматики, i ми можемо говорити про змь шаний характер болю з невропатичним i психогенним компонентами [2, 7].
Не слщ забувати i про хрошчний психогенний бiль, що часто маскуеться шд невропатичний i/або ноци-цептивний, може виникати незалежно вiд соматичних, вюцеральних або нейрональних ушкоджень i бiльшою мiрою визначаеться психологiчними та сощальними чинниками. Хронiзацiя ноцицептивного болю вщ-буваеться рiдше, нiж невропатичного. При цьому психогенний бть часто проявляеться не iзольовано, а нашаровуеться на невропатичний i ноцицептивний, посилюючи симптоматику. Залишаеться дискутабель-ним питання, чи юнуе психогенний бiль у чистому
Таблиця 1. Невропатичн1 больов! синдроми (за А.Д. Даниловим, 2008)
Периферичний невропатичний бть Центральний невропатичний бшь
Дiабетична полшевропа™ Компресiйна мieлопатiя при стенозi спинномозкового каналу
Алкогольна полшевропа™ Пострадiацiйна мieлопатiя
Гостра i хроычна запальна деммелУзуюча полЫевропа™ Судинна мieлопатiя
Алiментарно-обумовленi полiневропатií В1Л-обумовлена мieлопатiя
lдiопатична сенсорна невропа™ Травма спинного мозку
Компресiя або iнфiльтрацiя нерва пухлиною Постiнсультний бiль
Фантомнi болi Болi при розсiяному склерозi
Постгерпетична невралпя Болi при хворобi Паркiнсона
Тригемiнальна невралгiя Сирингомieлiя
ВIЛ-обумовленi сенсорнi невропатп
Тунельнi невропатií
Радикулопатií (шийнi, попереково-крижовО
Болi пiсля мастектомií
Пострадiацiйна плексопа™
Комплексний регiонарний больовий синдром
КритерГГ встановлення дiагнозу невропатичного больового синдрому (Treede R.D., 2008) КритерГГ встановлення дiагнозу психогенного больового синдрому (вщповщно до DSM-IV, 2000)
1. Локалiзацiя болю в нейроанатомiчнiй зонi 1. Переважання множинного i пролонгованого болю
2. lсторiя ураження або захворювання перифе-ричноí або центральноí соматосенсорноí нервово'| системи 2. Вщсутнють оргаычно'| причини болю або при наявност будь-яко'| оргаычно'| патологи скарги хворого набагато пе-ревищують т^ якi можливi за даних змiн
3. Виявлення в нейроанатомiчнiй зонi позитивних i негативних сенсорних симптомiв 3. 1снування тимчасового зв'язку мiж психолопчною проблемою i розвитком або наростанням больового синдрому
4. Об'ективне пiдтвердження ураження соматосен-сорноí нервовоí системи 4. Бть дозволяе пацieнтовi уникнути небажаноí дiяльностi
5. Бiль дае пацiентовi право досягти певноí соцiальноí пщ-тримки, яка не може бути досягнута Ышим шляхом
Д'агноз в1рогщний: у патента наявн вс вищевказанi критерИ. Д'агноз високоймов 'рний: у патента наявн'1 критерИ 1 i 2 плюс один iз двох (3, 4 або 5). Д'агноз можливий: у тому випадку, якщо пдтверджуються лише критерИ 1 i 2
Таблиця 2. Диференц1альна д1агностика невропатичного i психогенного больових синдром1в
виглядь Для виявлення ймовiрностi того чи шшого дiагнозу мiжнародними експертами запропоновано критерп градаци невропатичного i психогенного болю [4, 6] (табл. 2).
Згщно i3 запропонованим алгоритмом дiагноз слiд вважати повнiстю пщтвердженим тiльки тодi, коли вiн вiрогiдний i високоймовiрний.
Для полегшення диагностики невропатичного болю у свiтi було розроблено илька опитувальниив. Слщ за-значити, що опитувальники можуть використовуватися тiльки як зручний допомiжний метод дiагностики (як i iнструментальнi методи дослщження) та диференщально! диагностики больових синдромiв, доповнюючи обстежен-ня пащента [5]:
— опитувальник DN4;
— больова шкала LANSS;
— шкала невропатичних порушень (NIS);
— шкала загально! оцiнки симптомiв невропати (NTSS-9);
— опитувальник болю Pain Detect.
Лкування
Лшування невропатичного болю складаеться з 3 основних компонентiв:
1. Етюпатогенетична фармакотерапiя розладiв мета-болiзму.
2. Фармакотерапiя болю.
3. Немедикаментозш методи лiкування.
З огляду на те, що кожен другий пащент iз больовою невропатiею е хворим на цукровий дiабет, важливiсть етюпатогенетично! терапи не викликае сумнiву. У свою чергу, у бтьше шж 50 % пацiентiв iз дiабетичною не-вропатiею спостерiгаеться виражена декомпенсащя вуглеводного обмiну [7]. Нормалiзацiя глшеми не тiльки запобiгае прогресуванню больового синдрому, але i зна-чно зменшуе прояви тае! невропати, що вже е. Часто при виходi з декомпенсаци невропатичний бiль повнютю зникае. З iншого боку, коли структурш ураження нерво-вих волокон iз часом стають необоротними (склероз та атрофiя), повнiстю вiдновити функщю часто неможли-во. Однак не виключено, що патологiчна симптоматика бтьшою мiрою пов'язана з iснуючим ушкодженням не-рвових волокон (яке викликае бть та парестези). Тому для пащента бтьш важливо зупинити прогресування невропати, нiж вiдновити функцiю волокон [1].
При використанш лiкарських препарапв для лшу-вання невропатичного болю юнуе два певною мiрою протилежних пiдходи, хоча вони можуть використову-ватись i в комбшаци:
1) патогенетичне лшування — застосовуються пре-парати, що покращують метаболiзм нервово! тканини (цей вид лiкування найбтьш популярний у Нiмеччинi, Укра!ш, Роси);
2) симптоматичне лiкування — проводиться усунен-ня болю та парестезш (застосовуеться в англомовних кра!нах).
З-помiж метаболiчних засобiв видiляють двi осно-внi групи препаратiв: a-лiпоева кислота та вггамши групи В.
Незважаючи на тривалу iсторiю застосування а-лшоево! кислоти, у спещальнш лiтерaтурi немае шформаци про експериментальне чи клМчне об-Грунтування мехaнiзмiв впливу а-лшоево! кислоти на позитивнi симптоми полшевропати. Анaлiз результaтiв клiнiчного застосування а-лшоево! кислоти дозволяе вважати, що в рaзi поглиблення сенсорного дефiциту ефект даного препарату стае бшьшою мiрою симпто-матичним i меншою мiрою — патогенетичним [8]. У будь-якому випадку, зпдно з результатами метаанал1зу [4, 7], майже в 50 % пащентав iз больовими формами полшевропати ефект вщ застосування а-лшоево! кислоти е недостaтнiм, а в ошб iз гострою больовою невропатаею взaгaлi вiдсутнiй.
Мехатзм дН. а-лшоева кислота мае aнтитоксичнi та антиоксидантш влaстивостi, у хворих на ЦД знижуе резистентнiсть до шсулшу i призупиняе розвиток пери-ферично! невропати [8].
Доза I схема прийому. При утриманш явищ невропати, незважаючи на стшку компенсaцiю розлaдiв метaболiз-му, 600 мг/добу внутршньовенно краплинно протягом 2—3 тижнiв, попм — по 600 мг/добу всередину (за 1 прийом) протягом 2—3 мю.
Популярнють вiтaмiнiв групи В обумовлена декiль-кома аспектами:
1. Власне аналгетичною дiею.
2. Впливом вiтaмiнiв на невропатичний компонент болю (вщновлення структурно! цшсносп нервових волокон, aнтиоксидaнтнi властивосп, як кофактор мiтохондрiaльного метaболiзму).
3. Вплив на астенш, що часто супроводжуе хронiчнi больовi синдроми.
В останш роки з'явилися спецiaльнi дослщження, присвячеш вивченню цих питань [10, 12, 13, 20—24, 26, 28-31, 33].
Втамт В2 (щанокобаламт). З 1950 року вггамш В12 почав розглядатися в багатьох кра!нах як анальгетик. З 94 дослщжень застосування вггамшу В12 при болях тльки в одному не було показано позитивного результату [10, 24, 33].
Втамт В1 (тшмт). За даними великого метаанал1зу 13 рaндомiзовaних дослщжень тiaмiну при дiaбетичнiй та/або алкогольнш полiневропaтiях (741 пaцiент), проведених за перюд 1966-2005 рр., був зроблений висновок про те, що велиы дози цього вггамшу можуть дати короткочасне зменшення iнтенсивностi болю, парестезш, полшшення температурно! i вiбрaцiйно!' чутливость Пiдкреслюеться хороша переносимiсть вiтaмiну В1 [10, 20].
Втамт В6 (тридоксин). Найбшьш часто викорис-товуеться в лшуванш болю при тунельних синдромах. З 14 дослщжень пiридоксину при синдромi зап'ястного каналу у восьми з них отримано позитивний результат,
в шших — або вщсутшсть ефекту, або недоведений ефект [26]. Однак слщ зауважити, що шридоксин у великих дозах може викликати токсичний ефект. У даний час для л1кування синдрому зап'ястного каналу безпечною вважаеться доза 200 мг/добу. При бшьш високш добов1й доз1 рекомендуеться проводити контроль його концентрацй в кров1. Ризик токсичних ефекпв (сенсорна невропат1я) виникае при добовш доз1 понад 500 мг. У лшуванш синдрому зап'ястного каналу рекомендують поеднувати вггамш В6 1з НПЗП протягом 3 мю. [12].
Комплекс вimамiнiв групи В. У багатьох роботах пд-креслюеться, що при лшуванш болю комб1нац1я вь тамш1в В1, В6 1 В12 бшьш ефективна, шж монотерап1я яким-небудь 1з цих в1там1н1в [20—23, 28]. Включення в1там1н1в групи В до комбшовано! терапй може скоро-тити термши л1кування, а також дозволяе обговорювати застосування бшьш низьких доз анальгетиков [21, 28]. Вггамшотерапгя е обов'язковим компонентом лкування стомлюваност1 1 астенй, причому адекватна 1 своечасна вггамшотерапгя дозволяе н1велювати симптоми ще на донозолопчнш стадй [3].
Безпека. Безумовно, багатьох л1кар1в хвилюе онко-лопчна безпека високих доз в1там1н1в групи В, особливо вггамшу В12. Однак сучасш доказов1 досл1дження показали !х безпеку в цьому вщношенш Так, у досл1дженн1 НОРЕ-2 (подвшне сл1пе плацебо-контрольоване до-сл1дження 5522 пашенпв) не було виявлено жодних вщмшностей м1ж 2 групами стосовно захворюваносл на рак та смертносл вщ раку. Сл1д зазначити, що вггамш В12 застосовувався в найбшьш ефективн1й для л1кування болю добовш доз1 — 1000 мкг протягом 5 роив поспшь. Не було виявлено пдвищення ризику будь-яких шших несприятливих явищ [3, 33].
Мехатзм ди. У декшькох роботах пдкреслюеться, що як комбшащя, так 1 роздшьне застосування вггамь н1в В1, В6 1 В12 мають аналгетичний ефект [20—23, 28]. Антиноцицептивний ефект комбшованого в1там1нного комплексу може бути обумовлений шпбуванням синтезу та/або блокуванням дй запальних мед1атор1в [6]. В шшш робот1 показано, що комплекс в1тамш1в групи В пдсилюе д1ю норадреналшу 1 серотон1ну — головних антиноцицептивних нейромед1атор1в. Кр1м того, в експеримент виявлено 1нг1бування ноцицептивних вщповщей не т1льки в задньому роз1, але 1 в зоровому горб1 [3].
Дози i схема прийому. З протибольовою 1 ней-ропротекторною метою в1тамшш комплекси до-ц1льно п1дбирати у високих фармаколопчних дозах, у яких препарати довели свою ефектившсть 1 безпеку. Для в1тамшу В1 — це 100—400 мг/добу, В6 — 50-200 мг/добу, В12 — 1000 мг/добу. Л1кування повинно тривати в1д 2 до 6 тижн1в (залежно в1д вираженост1 та тривалосп хвороби) 1з використан-ням чергування парентеральних 1 ентеральних форм, причому слщ дотримуватися зазначених вище доз
протягом усього курсу. Початок терапй з ш'екцшно! форми дозволяе домогтися швидкого анальгетичного ефекту завдяки б1льш швидкому включению компо-нент1в препарату в обмш, що не завжди досягаеться застосуванням пероральних форм.
Даним критер1ям найб1льш повно в1дпов1дае швей-царський комплекс Нейроруб1н, що м1стить необхщш фармаколог1чн1 дози 3 в1там1н1в як в ампулах, так i в таблетках в одшй добовiй дозг
Симптоматична тератя. Для фармакотерапй не-вропатичного болю використовують м!сцев! анестетики, ошощш препарати, центральш мюрелаксанти, антиаритм!чн! препарати, антидепресанти й анти-конвульсанти. Оцшивши результати проведених до-слщжень ефективносп р!зних препарапв при невропа-тичному болю, бвропейська федеращя невролопчних товариств (European Federation of Neurological Societies, EFNS) представила кер!вництво з фармакотерапй цього синдрому (виключеш больова полшевропатгя шсля х!м!отерапй та В1Л-полшевропапя) (N. Attal et al., 2006) [11]:
1. Доведено ефектившсть: трицикл!чних антиде-пресанпв (ТЦА), селективних шпбггор1в зворотного захвату серотоншу (С1ЗЗС) i норадреналшу (С1ЗЗСН) (дулоксетину i венлафаксину), прегабалшу, габапентину, ошощв, трамадолу ^вень А).
2. NNT (показник, що являе собою вщношення кшькосп пацiентiв у дослiдженнi до кшькосп па-цiентiв !з 50% i бiльше зниженням iнтенсивностi болю, тобто чим нижчий показник NNT, тим ефек-тившше лiкування): ТЦА = 2,1—2,5; венлафаксин = = 4,6; дулоксетин = 5,2; габапентин = 3,9; ошо!ди = = 2,6; трамадол = 3,4.
3. Не показанк препарати капсащину, мексилетин, окскарбазешн, С1ЗЗС, топiрамат (рiвень А), мемантин, мiансерин, мiсцево клошдин (рiвень В); непереконлив^ суперечливi результати: вальпроати, С1ЗЗС.
Таким чином, враховуючи iндекс NNT i можлив! по6!чш ускладнення в!д прийому препаратiв, можна рекомендувати стратегш !х призначення:
1. Препарати першо! лшй — ТЦА, прегабалiн, га-бапентин.
2. Препарати друго! лшй за вщсутносп ризику кар-дiальних ускладнень — С1ЗЗСН.
3. Препарати третьо! лшй — трамадол або сильш ошо'щи.
Лiкування невропатичного болю — тривалий про-цес, що вимагае регулярного контролю стану здоров'я пашента й виконання лшарських призначень. На початку терапй особливу увагу слщ звертати на правильне титрування дози препарапв i вiдстежувати можливють розвитку лiкарських взаемодiй. У процеш лiкування по-тр!6но регулярно шкавитися, як пацiент дотримуеться схеми лшування, вирiшувати питання про необхiднiсть продовження прийому препарату й оцшювати його ефектившсть. Враховуючи довгостроковють терапй,
Таблиця 3. Свропейськ! рекомендаци з терапи постгерпетичноï невралги, тригем1нальноУ невралги, больових полневропалй i центрального невропатичного болю
Стани, що супроводжуються невропатичним болем Препарати першоТ лiнГГ терапГГ Засоби другоГ i третьоГ л1нГГ терапГГ
Постгерпетична невралпя Прегабалш, габапентин, пiдокаïн мiсцево (у разi невелико)' дiпянки болю або алодини) Капсащин, опющи, трамадол, вальпроати
Тригемшальна невраппя Карбамазепiн, окскарбазепiн Хiрургiчне пiкування
Больовi попiневропатiï Прегабапiн, габапентин, ТЦА Ламотриджин, опющи, С1ЗЗСН, трамадол
Центральний невропатичний бть ПрегабалЫ, амiтриптипiн, габапентин Канабiноïди, ламотриджин, опющи
Посттравматичний/ пiспяоперацiйний бть ТЦА або венлафаксин
Фантомний 6inb Габапентин або морфш
Бiпь при шфтьтраци пухпиною Габапентин або ТЦА на додаток до опю'щв
Синдром Гiйeна — Барре Габапентин
слщ мошторувати ^ якщо можливо, зaпобiгaти розви-тку вщдалених небажаних явищ (таких, наприклад, як гепато- i гaстротоксичнiсть, змши з боку системи кровi тощо), що виникають на тлi прийому деяких лшарських зaсобiв [9].
Перед початком терапи слщ провести роз'яснювальну бесiду з хворим i його родичами про те, що лшування може бути тривалим, i зменшення болю буде вщбува-тися поступово. При невропатичному болю нaвiть при правильнш прогрaмi лiкувaння рiдко вдаеться досягти 100%-го знеболювання.
Таким чином, лшар повинен певним чином форму-вати адекватш очiкувaння пaцiентa i його близьких iз приводу л^вання. У спецiaльнiй роботi було показано, що зниження штенсивносп болю на 30 % вщ почат-кового рiвня за ВАШ оцiнюеться самими хворими як задовтьний результат. Цю цифру слщ мати на увaзi при оцiнцi ефективностi проведеного лшування i вирiшеннi питань про перехщ на iнший препарат або додавання нових лтв.
У табл. 3 наведеш зведенi дaнi з рекомендацш 6в-ропейсько! федераци неврологiчних товариств (EFNS) i окремих рaндомiзовaних контрольованих дослiджень (РКД) щодо терапи деяких сташв, що супроводжуються невропатичним болем. Експерти ще! федераци провели анал1з всiх клiнiчних дослiджень iз невропатичного болю, зареестрованих у Кокрашвсьий бiблiотецi (база даних доказових кшшчних дослiджень) починаючи з 1966 року [9, 14-19, 25, 27, 29, 32, 34-36].
У результат були вщбраш дослщження з високим рiвнем докaзовостi, i на !х шдстaвi побудовaнi европей-ськi рекомендаци з фармакотерапи.
Оцiнкa ефективностi лiкувaння проводиться за такими критерiями:
— ктшчне значення мае зменшення болю бтьше нiж на 30 %;
— зменшення феномешв, що супроводжують не-вропатичний бiль (опитування пащента, оцiнка алодини' при повторних вiзитах);
— полiпшення сну i настрою;
— полшшення функцiй (при опитуванш пацiента уточнюеться, що вiн може робити, ощнюеться поведшка i да пацiента на прийомi у лiкаря);
— пiдвищення якостi життя;
— можливi побiчнi ефекти.
При неефективносп медикаментозного лiкування показана нейростимуляцiя.
Фармакотератя при лiкуваннi невропатичного болю е основним методом лiкування. Однак якщо на rai моно-терапи' препаратами першого ряду не вдаеться повнютю усунути больовий синдром, то призначення комбшова-но'1 фармакотерапи' дозволяе тдвищити ефективнiсть лiкування при менших дозуваннях препаратiв i знизити ризик розвитку побiчних явищ. Цей принцип отримав назву ращонально'1 полiфармакотерапiï. Багато пащентав iз невропатичним болем змушенi приймати одночасно ктька лiкарських препаратiв, незважаючи на вiдсугнiсть доказових дослiджень, що шдтверджують користь таких поеднань [1, 4, 9].
Так, ефективною можна вважати комбшащю пре-паратiв для лшування невропатичного синдрому пер-шо1'/друго1 лiнiï з комплексними вiтамiнами групи В в ефективних дозах, зокрема Нейрорубшом. На думку деяких авторiв, ефективною комбiнацiею в даному випадку е також препарати принципово нового класу, що перевершують за ефектившстю багато антикон-вульсантiв, антидепресантiв i наркотичних анальге-тикiв, не мають небезпечних побiчних ефектiв. Даний фармаколопчний клас називаеться SNEPCO (Selective №игопа1 Potassium Channel Opener — селективш не-йрональш вiдкривачi калiевиx канал1в). Механiзм ix ди' реалiзуеться завдяки селективному вщкриттю каль
евих канал1в нейрона, стабшзацп потенщалу спокою нервово! кл1тини — нейрон стае менш збудливим, як насл1док, вщбуваеться гальмування збудження нейрона у вщповщь на больов1 стимули. Першим представником класу SNEPCO е неоп1о!дний анальгетик центрально! ди — флуп1ртин (Катадолон).
Висновок
Таким чином, л1кування невропатичного болю в даний час залишаеться складним завданням. Наведен1 вище принципи та алгоритми л1кування можуть допо-могти л1карю проводити найбтьш ефективне й безпечне л1кування пац1ент1в 1з невропатичним больовим синдромом. У майбутньому устх 1 перспективи л1кування дано! патологи пов'язують 1з розробкою препаратав, що впли-вають на конкретш патоф1з1олог1чн1 механ1зми даного синдрому 1 переор1ентацш акцент1в 1з симптоматичного на етюпатогенетичне л1кування. Сьогодн1 до препаратав даного класу можна зарахувати Нейрорубш — комплек-сний препарат вггамш1в групи В, що в ефективнш доз1 справляе не лише аналгезуючий ефект, а й виступае в рол1 нейропротектора.
Для того щоб надати найкращу доказову базу для майбутшх рекомендацш 1з л1кування невропатичного болю, необхщне проведення додаткових РКД, у яких 1снуюч1 медикаменти будуть безпосередньо пор1вню-ватися один з одним 1 призначатися в р1зних комбь нац1ях. Кр1м цього, бтьше зусиль сл1д докласти для виявлення нових препарапв, як1 дозволять бтьшою м1рою зменшити 1нтенсивн1сть болю, досягти клш1ч-но значущого полегшення болю в бтьшо! к1лькост1 пац1ент1в, а також будуть мати кращу переносимють 1 безпеку, бшьшу користь для ф1зичного та емоц1йного функц1онування, менш виражеш л1карськ1 взаемоди та зручшсть у застосуванн1 для пац1ента. Яскравим прикладом у даному раз1 е препарат Катадолон виробни-цтва компани «Тева», що мае шновацшш можливост1 в куп1руванн1 НБ.
У майбутшх рекомендащях 1з л1кування необхщно розглянути питання про те, чи слщ використовувати поряд 1з фармаколопчним л1куванням або п1сля нього шш1 методи терат! в ос1б 1з НБ (наприклад, ф1зюте-рап1ю, стимулящю спинного мозку 1 психосошальш штервенци). Традиц1йн1 РКД не можуть бути методом вибору, який м1г би дати однозначну вщповщь на щ питання. Тому сл1д розробляти й оцшювати альтерна-тивн1 п1дходи (наприклад, систематичш пор1вняльн1 досл1дження ефективност1 за даними реестру охорони здоров'я).
Список л\тератури
1. Баринов А.Н. Лечение нейропатических болевых синдромов // Укр. мед. часопис. — 2007. — № 2(58). — С. 91-96.
2. Данилов А.Б. Использование Габагамма® в лечении болевой формы диабетической невропатии // М1жнар. невролог1чний журнал. — 2008. — № 3(19). — С. 111-114.
3. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики?//РМЖ. — 2008. — 16. Специальный выпуск. Болевой синдром. — 35-39.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — Москва: Боргес, 2007. — 198 с.
5. ДаниловА.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли // Боль. — 2007. — № 3(16). — С. 11-14.
6. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике: Уч.-метод. пособие для семейных врачей. — К.: Медкнига, 2007. — 196с.
7. Маньковський Б.М. Симптоматичнелтування больового синдрому при д1абетичнш нейропатн // Укр. мед. газета. — 2006. — № 10. — С. 15.
8. Маньковський Б.М., Жердьова Н.М., Пхакадзе О.Г., Бабта Г.В., Юзвенко Т.Ю. Терамя д1абетичног полтейропати за допомогою тюгами //Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рург1я. — 2003. — № 4(5). — С. 50-53.
9. Новикова О.В. Невропатическая боль: основные аспекты ее патогенеза и лечения (обзор) //Международный неврологический журнал. — 2006. — № 5. — С. 120-123.
10. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-Sulit M.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treating peripheral neuropathy// Cochrane Database Syst. Rev. — 2008 Jul. — 16. — 3:CD004573.
11. AttalN, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P., Jensen T. S, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S., Wffen P. EFNSguidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. — 2006. — 13. — 1153-1169.
12. Aufiero E, Stitik T.P., Foye P.M., Chen B. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review // Nutr. Rev. — 2004 Mar. — 62, 3. — 96-104.
13. Bromm K, Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study // Neuropsychobio-logy. — 1995. — 31, 3. — 156-65.
14. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J, Jensen T.S., Sin-drup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal//Pain. — 2005 Dec 5. — 118(3). — 289-305.
15. Freynhagen R, Strojek K., Griesing T., Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of fable- and fixeddose regimens // Pain. — 2005 Jun. — 115(3). — 254-63.
16. Galer B.S., Jensen M.P., Ma T., Davies P.S., Rowbo-tham M.C. The lidocainepatch 5% effectively treats all neuropathic pain qualities: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week efficacy study with use of the neuropathic pain scale // Clin. J. Pain. — 2002. — 18. — 297-301.
17. Gilron I, Bailey J.M., Tu D, Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain // N. Engl. J. Med. — 2005 Mar 31. — 352(13). — 1324-34.
18. Goldstein D.J., Lu Y, Detke M. J., Lee T.C., Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy// Pain. — 2005. — 116. — 109-118.
19. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy // Neurology. — 1998. — 50. — 1842-1846.
20. Jolivalt C.G., Mizisin L.M., Nelson A., Cunha J.M., Ramos K.M., Bonke D., Calcutt N.A. B vitamins alleviate indices of neuropathic pain in diabetic rats // Eur. J. Pharmacol. — 2009 Jun 10. — 612, 1-3. — 41-7.
21. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B,, B6 and B¡2 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol // Klin. Wochenschr. — 1990 Jan 19. — 68, 2. — 129-35.
22. Jurna I., Reeh P.W. How useful is the combination of B vitamins and analgesic agents?// Schmerz.. — 1992 Sep. — 6, 3. — 224-6.
23. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins// Schmerz.. — 1998Apr 20. — 12, 2. — 136-41.
24. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, doubleblind, placebo-controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000 May-Jun. — 4, 3. — 53-8.
25. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L., Ambriz-Tututi M., Araiza-Saldana C.I., Rocha-GonzalezH.I., Medina-Santillan R., Reyes-Garcia G., Granados-Soto V. Synergistic antiallodynic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats // Methods Find Exp. Clin. Pharmacol. — 2008 Jul-Aug. — 30, 6. — 431-41.
26. Ryan-Harshman M., Aldoori W. Carpal tunnel syndrome and vitamin B6// Can. Fam. Physician. — 2007 Jul. — 53, 7. — 1161-2.
27. Saarto T., Wiffen P. Antidepressants for neuropathic pain // Cochrane Database of Systemic Reviews. — 2005. — 20: CD005454.
28. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften. Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin
B,, B, B2) gegen Placebo //Klinische Bedeutung von Vitamin B,, B6, B12 in der Schmerztherapie/N. Zollner et al. (Edtr) . — Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 1988. — 169-181.
29. SiddallP.J, CousinsM.J., OtteA., GriesingT., ChambersR., Murphy T.K. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial// Neurology. — 2006 Nov 28. — 67(10). — 1792-800.
30. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppresses thermal hyperalgesia, inhibits hyperexcitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiology. — 2009 Feb. — 110, 2. — 387-400.
31. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo controlled clinical study//Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2008Nov. — 116,10. — 600-5.
32. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B. et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain // Basic and Clinical Pharmacology and Therapy. — 2005. — 9, 6. — 399-409.
33. TalaeiA., Siavash M., Majidi H., Chehrei A. Vitamin B(12) may be more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy //Int. J. Food Sci. Nutr. — 2009 Feb. — 12. — 1-6.
34. Van Seventer R., Feister H.A., Young J.P. Jr, Stoker M., VersavelM., Rigaudy L. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treatingpain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial// Curr. Med. Res. Opin. — 2006 Feb. — 22(2). — 375-84.
35. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. et al. Gabapentin for acute and chronic pain //Cochrane Database Systematic Reviews. — 2005a. — 20: CD005452.
36. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain // Cochrane Database Systematic Reviews. — 2005c. — 20: CD001133.
Отримано 23.05.13 □
Сулик Р.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра неврологии и рефлексотерапии, г. Киев
НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Резюме. Невропатическая боль (НБ) развивается в результате повреждения или дисфункции системы, которая в норме проводит болевой сигнал. Заболевания, при которых развивается НБ, составляют гетерогенную группу патологий, при которых поражается периферическая и центральная нервная система. Патофизиологической основой невропатической боли является гипервозбудимость нейронов, возникающая вследствие пластических изменений в структурах, связанных с проведением и обработкой ноцицептивных сигналов. Типичным примером является боль при диабетической невропатии, постгерпетической невралгии и невралгии тройничного нерва. НБ может значительно влиять на качество жизни человека. Нередко она трудноизлечима, поскольку устойчива к воздействию многих препаратов и сопровождается побочными эффектами на фоне эффективной фармакотерапии.
Sulik R.V.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Neurology and Reflexotherapy, Kyiv, Ukraine
NEUROPATHIC PAIN: DIAGNOSIS AND TREATMENT Summary. Neuropathic pain (NP) is caused by damage or dysfunction ofthe system that normally carries pain signals. The diseases which associated with NP composes a heterogeneous group of pathologies with the peripheral and central nervous system lesion. Pathophysiological basis of neuropathic pain is excessive excitability of neurons arising from plastic changes in the structures related to the conduction and processing of nociceptive signals. A typical example is a pain in diabetic neuropathy, postherpetic neuralgia and trigeminal neuralgia. NP can significantly affect the life quality. Often it is difficult to treat it because of its resistance to many drugs and it is associated with side effects against effective pharmacotherapy.
