CC BY
165
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.8-02:616.993.1]-036.1
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Бовт О.Н.1, Кичерова О.А.2, РейхертЛ.И.2
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МОНОЦИТАРНОГО ЭРЛИХИОЗА ЧЕЛОВЕКА НА ПРИМЕРЕ ОДНОГО КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
ТБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», 625048, Тюмень, Россия;
2ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет Минздрава РФ» 625023, Тюмень, Россия
Моноцитарный эрлихиоз человека - природно-очаговая инфекция, передаваемая иксодовыми клещами, которая вызывается внутриклеточными организмами - эрлихиями (Ehrlichia muris), поражающими белые кровяные клетки. Возбудитель этого заболевания изучен недостаточно, и диагностика его проводится лишь в некоторых субъектах Российской Федерации. В России моноцитарный эрлихиоз человека был впервые верифицирован лишь в 1998 г. В Тюменской области, являющейся районом с высоким уровнем зараженности таежных клещей, моноцитарный эрлихиоз человека был впервые выявлен в 2006 г.
Для эрлихиоза характерна сезонность - пик приходится на весенне-летний период, заражение происходит при присасывании клеща. Возбудитель попадает через кожу в кровь и гематогеннораспространяется по организму. Патогенез моно- и гранулоцитарного эрлихиоза идентичен таковому при риккетсиозах. Клинические проявления заболевания включают общеинтоксикационный синдром, симптомы поражения внутренних органов (легких, сердечно-сосудистой системы ,печени, почек) и неврологические нарушения. Описаны фатальные случаи моноцитарного эрлихиоза, при которых происходит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Диагностика осуществляется посредством иммунологического анализа биологических жидкостей методом полимераз-ной цепной реакции.
Представлено описание случая моноцитарного эрлихиоза человека с кратким обзором литературы. Продемонстрировано, что своевременное проведение полного комплекса профилактических мероприятий и раннее начало терапии позволяют минимизировать вероятность неблагоприятного прогноза при данном заболевании.
Ключевые слова: моноцитарный эрлихиоз человека; инфекции, передаваемые клещами.
Для цитирования: Бовт О.Н., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И. Неврологические проявления моноцитарного эрлихиоза человека на примере одного клинического случая. Неврологический журнал. 2016; 21 (6): 353-356. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-353-356.
Для корреспонденции: Кичерова Оксана Альбертовна - д-р мед. наук, зав. каф. нервных болезней, e-mail: pan1912@mail.ru
Bovt O.N.1, Kicherova O.A. 2, Reichert L.I. 2
NEUROLOGICAL SYMPTOMS OF HUMAN MONOCYTIC EHRLICHIOSIS AS ILLUSTRATED IN THE FOLLOWING CASE REPORT
'SBUH «Regional clinical hospital № 2», 625048, Tyumen, Russia
2FSBEU HE «Tyumen state medical university of Ministry of Health of RF », 625023, Tyumen, Russia
Human monocytic ehrlichiosis is a zoonotic ixodic tick-borne disease, caused by intracellular microbes Ehrlichia muris that affect white blood cells. The causative germ is studied insufficiently and is diagnosed only in some territorial entities of the RF. In Russia human monocytic ehrlichiosis was firstly isolated in 1998. In Tyumen region with high rate of tick contamination human monocytic ehrlichiosis was firstly diagnosed in 2006. Monocytic ehrlichiosis is a seasonal disease - its morbidity peak is accounted on spring-summer period. Infection is occurred during tick bite. The germs through the skin invade into the blood and with blood stream are spread round the human body. Pathogenesis of monocytic or granulocytic ehrlichiosis is identical to pathogenesis of rickettsial disease. The germs predominantly affect macrophages of spleen, liver, lymphatic nodes and marrow. The appearance of local necrosis and perivascular lymphohystiocytic infiltrates is possible in different organs and skin. The symptoms of the disease are toxic syndrome, the symptoms of organs lesion (lungs, cardiovascular system, liver and kidneys) and neurological symptoms. Fatal cases of monocytic ehrlichiosis with total lesion of vitally important organs and their function are presented in literature. Diagnosis is verified with polymerase chain reaction. The article presents a case report of human monocytic ehrlichiosis with literature review. Timely conducted preventive measures and early treatment are proved to be effective to minimize dismal prognosis of the disease.
Keywords: monocytic ehrlichiosis, tick-borne fever
For citation: Bovt O.N., Kicherova O.A., Reikhert L.I. Neurological symptoms of human monocytic ehrlichiosis as illustrated in the following case report. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016;21(6): 353-356 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-353-356.
For correspondence: Kicherova Oksana Albertovna, MD, Head of the Department of Nervous Diseases Email: pan1912@mail.ru
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 06.01.16 Accepted 27.05.16
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) - при-родно-очаговая инфекция, протекающая в виде острого лихорадочного заболевания, которую вызывают внутриклеточные микроорганизмы - Ehrlichia muris, поражающие моноциты. Возбудитель заболевания относится к семейству риккетсий. Эрлихи-оз человека впервые был диагностирован в 1987 г. в США, в России диагностика была осуществлена в 1998 г.
В настоящее время получены новые сведения о сочетанности природных очагов клещевых инфекций. В иксодовых клещах обнаружены новые возбудители - эрлихии и анаплазмы, а также новые виды риккетсий [1-6, 10, 11].
В Тюменской области моноцитарный эрлихиоз человека был впервые выявлен у больных в 2006 г. Диагноз верифицирован на основании клинических данных и серологического исследования [6-8]. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) была продемонстрирована зараженность таежных клещей в Тюменской области эрлихиями (Ehrlichia muris) [9]. Случаи заболевания обычно наблюдаются весной и летом, что связано с работой на дачных участках, частыми посещениями леса и парковых зон отдыха. Заражение происходит при присасывании клеща. Возбудитель попадает через кожу в кровь, распространяется лимфогенно и далее гематогенно по организму и проникает в клетки внутренней оболочки сосудов и тромбоциты. Внутриклеточное размножение происходит в эндотелии сосудов с последующим развитием инфекционной гранулемы. После разрушения клеток возбудитель вновь выходит в кровь и инфицирует новые клетки.
Патогенез и патоморфология эрлихиозов у человека изучены недостаточно из-за ограниченного наличия данных о результатах аутопсии, однако экспериментальные исследования на животных позволили более детально изучить это заболевание на гистоморфологическом уровне.
Патогенез моно- и гранулоцитарного эрлихиоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу и идентичен таковому при рик-кетсиозах. Следов в месте присасывания клеща нет. Возбудитель попадает в подлежащие ткани и гемато-генно распространяется по организму. Так же, как и при риккетсиозах, происходит внедрение возбудителя в клетки, размножение его в цитоплазматической вакуоли и последующий выход из нее. Преимущественно поражаются макрофаги селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Возможно развитие очаговых некрозов и периваскулярных лим-фогистиоцитарных инфильтратов во многих органах и коже. Изменения со стороны клеточного состава крови описаны как «синдром гемофагоцитоза». В селезенке, печени, лимфатических узлах и костном мозге развиваются мегакариоцитоз и гемофагоци-тоз, в ответ на это формируется миелоидная гипоплазия. Полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитами, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагии во внутренних органах и коже
особенно выражены при тяжелом течении болезни. Е. chaffeensis способны проникать в цереброспинальную жидкость и вызывать менингит. К фатальному исходу моноцитарного эрлихиоза приводит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Механизм подавления иммунной защиты при эрлихиозах пока неизвестен, но летальный исход развивается чаще у больных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или вирусной природы [10].
Инкубационный период продолжается от 1 до 29 дней (в среднем 13 дней). Для моноцитарного эрлихиоза человека характерно развитие выраженного общеинтоксикационного синдрома в остром периоде заболевания с высокой лихорадкой, сопровождающейся ознобом, головной и абдоминальной болью, миалгией, артралгиями. Поражение нервной системы может проявляться головокружением, тошнотой, рвотой, гиперестезией, невропатией лицевого нерва, асептическими менингитами; примерно в 30% случаев регистрируется двухволновое течение. При длительности второй волны лихорадки в 11,5 нед в 50% наблюдений развивается менингит. При заболевании, вызванном Е. chaffeensis, в 1% случаев регистрируется менингоэнцефалит. У части больных наблюдаются катаральные явления дыхательных путей, в редких случаях на туловище появляется пятнисто-папулезная сыпь. Достаточно закономерно в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, поражение которой проявляется тахикардией, приглушением тонов сердца и повышением артериального давления. Поражение печени выявляется более чем в половине случаев и характеризуется как увеличением ее размеров, так и 3-4-кратным повышением уровня трансаминаз. К более редким осложнениям относят острую почечную недостаточность, инфекционно-токсический шок, интерстициальную пневмонию, респираторный дистресс-синдром. Для картины крови в остром периоде характерны лейкопения, относительная и абсолютная лимфоцитопения, тромбоцитопения, анемия.
Течение болезни варьирует от легкого доброкачественного до крайне тяжелого. Летальность при МЭЧ составляет 5%, хотя, очевидно, истинная летальность может быть выше [11].
Приводим собственное наблюдение.
Пациент К., 19 лет, студент, был госпитализирован по экстренным показаниям с подозрением на ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. При поступлении предъявлял жалобы на слабость в левых конечностях, общее недомогание, субфебрильную температуру тела в течение 4 дней. Из анамнеза заболевания стало известно, что слабость в левых конечностях нарастала постепенно в течение 10 дней. Сначала стала слабеть левая нога, через несколько дней присоединилась слабость в левой руке, затем обратил внимание на асимметрию лица. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: слабость в левых конечностях нарастала, и когда пациент уже не смог самостоятельно передви-
гаться, был госпитализирован. Он сообщил, что около полугода назад у него уже был эпизод слабости в левой ноге, которая полностью регрессировала в течение недели. Несколько недель назад выезжал с коллегами на природу, факт укуса клеща отрицает. Хронических заболеваний не имеет. В детстве был укус клеща, которого родители пациента сняли самостоятельно, за медицинской помощью не обращались.
Объективно при поступлении - общее состояние средней степени тяжести. Со стороны внутренних органов патологии нет, температура тела 37°С. Неврологический статус: менингеальной симптоматики нет. Отмечена сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Мышечный тонус в левых конечностях снижен, мышечная сила в них 2 балла, сухожильные рефлексы с акцентом слева, патологические стопные знаки Бабинского, Пуссепа, Чедока, Россолимо выявлены с 2 сторон. Брюшные рефлексы не вызываются. Снижение поверхностной чувствительности на левой половине тела. Самостоятельно ходить не может. Нарушений функции тазовых органов нет.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,66 х 109, эритроциты - 4,5 х 1о12, гемоглобин - 146 г/л, тромбоциты - 319, гематокрит - 41,6%, эозинофилы - 3, базофилы - 0, сегментоядерные - 70, лимфоциты -20, моноциты - 7.
Холестерин - 3,1 моль/л, белок - 74 г/л, сахар - 3,9 ммоль/л, мочевина - 6,0, креатинин - 97 мкмоль/л, билирубин 20,7 АСТ - 22, АЛТ - 21, амилаза - 68, К - 3,9, ^ - 137, С1 - 101. МНО - 1.0. Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.
Общий анализ мочи: без изменений.
При компьютерной томографии (КТ) головного мозга обнаружена зона пониженной плотности в правой теменной области размерами до 2 см в диаметре. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система без признаков гидроцефалии и дислокации. Базальные цистерны не расширены, симметричные. Субарахноидальное пространство конвекситальной поверхности мозга, кортикальные борозды полушарий визуализируются обычно. Травматических изменений костей свода и основания черепа не определяется. Рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости - без патологии. Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, ЭхоКГ без особенностей. Для уточнения объема и характера поражения мозговой ткани пациенту была проведена МРТ головного мозга: в проекции белого вещества полушарий мозга, преимущественно в перивентри-кулярных отделах, в проекции мозолистого тела, в проекции таламуса слева визуализируются гиперинтенсивные в Т2- и Т2^Ыг очаги размерами до 0,61 см общим количеством до 8 очагов. В перивентри-кулярных отделах височно-теменной области справа с распространением на субкортикальные отделы зона изменения интенсивности МР-сигнала, размером 7,9 х 4,1 х 3,4 см. За время обследования больного неврологическая симптоматика прогрессировала:
RESEARCHES AND CASE REPORTS
слабость в левых конечностях наросла до гемипле-гии, более грубым стал центральный парез лицевого и подъязычного нервов слева, появилась задержка мочи. В общем анализе крови уровень лейкоцитов увеличился до 16,8 х 10 г/л без сдвига формулы.
Выполнена люмбальная пункция - получена бесцветная, прозрачная цереброспинальная жидкость (ЦСЖ): нейтрофилы - 55, лейкоциты - 6, белок 0,1 г/л.
По результатам клинического обследования был диагностирован энцефалит неясной этиологии. Учитывая факт недавнего пребывания в лесу, методом ПЦР было проведено исследование ЦСЖ для исключения клещевых нейроинфекций. До получения результатов исследования пациенту проводилась эмпирическая противовирусная терапия препаратом вирулекс в дозе по 500 мг 2 раза в день, антибиотиком сультасин 1,5 г 3 раза в сутки внутримышечно. Результаты исследования ЦСЖ: обнаружены ДНК моноцитарного эрлихиоза человека. На основании полученных данных был поставлен диагноз - моно-цитарный эрлихиоз человека, менингоэнцефаломие-литическая форма. К лечению добавлен преднизолон 60 мг в течение 7 дней, с последующей постепенной отменой препарата, доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. На фоне лечения появилась положительная динамика в виде нарастания силы в паретичных конечностях до 3 баллов. Повторное исследование ЦСЖ патологии не выявило. На МРТ головного мозга в динамике через 16 дней от момента поступления было отмечено увеличение размеров зоны измененного МР-сигнала в перивентрикуляр-ных отделах височно-теменной области справа с распространением на субкортикальные отделы до 11,0 х 4,6 х 5,2 см. На момент выписки пациент мог ходить с помощью ходунков. Сила в паретичных конечностях наросла до 3 баллов.
Заключение
В данном случае диагноз моноцитарного эрлихи-оза был поставлен при проведении ПЦР. Уникальная специфичность иммунологического анализа позволяет надежно дифференцировать МЭЧ от ряда сходных по клиническим проявлениям заболеваний, вызываемых респираторными, энтеро- и цитомега-ловирусами, вирусами гепатитов и клещевого энцефалита, а также бактериальных инфекций: менинго-энцефалитов, лептоспироза, туляремии, клещевых боррелиозов и ряда других.
Классификация неврологических форм МЭЧ не разработана, однако в данном случае течение заболевания пациента соответствует менингоэнцефали-тической форме поражения.
Многие клещевые инфекции имеют хроническое течение и могут клинически не проявляться длительное время [12]. Очень важно иметь в виду возможность выявления новых возбудителей клещевых инфекций, зараженность одновременно несколькими инфекциями, передаваемыми иксодовыми клещами. Поэтому необходимо проведение лабораторных исследований снятых клещей на наличие в них всех
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
возможных возбудителей. При обнаружении в клеще МЭЧ профилактически назначаются антибиотики (доксициклин или тетрациклин) на 7-10 дней [13]. Только своевременное проведение полного комплекса профилактических мероприятий и раннее начало терапии позволит минимизировать вероятность неблагоприятного прогноза при данном заболевании.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 5, 10-11 СМ. REFERENCES)
1. Коренберг Э.И. Взаимоотношения возбудителей трансмиссивных болезней в микст-инфицированных иксодовых клещах. Паразитология. 1999; 32 (4): 273-89.
2. Коренберг Э.И. Комплексный подход к изучению и профилактике инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003; 9 (2): 32-6.
3. Коренберг Э.И. Эрлихиозы - новая для России проблема инфекционной патологии. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1999; (4): 10-6.
4. Шпынов С.Н., Рудаков Н.В., Ястребов В.К., Леонова Г.Н., Хазова Т.Г., Егорова Н.В. и др. Новые данные о выявлении эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах в России и Казахстане. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2004; (2): 10-4.
6. Колчанова Л.П., Степанова Т.Ф., Брагина Е.А. Клещевые инфекции в ХМАО. В кн.: Материалы IXсъезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Том 3. М.: РАМН; 2007: 185.
7. Покровский В.И., Творогова М.Г., Шипулина Г.А., ред. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник. М.: БИНОМ; 2013.
8. Степанова Т.Ф., Колчанова Л.П., Степанова К.Б., Бакшта-новская И.В. Клещевые инфекции (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, эрлихиоз и анаплазмоз) в Западной Сибири. В кн.: Материалы 13-го международного конгресса по приполярной медицине. Новосибирск; 2006: 205.
9. Брагина Т.Ф., Колчанова Л.П., Степанова Е.А. Риск заражения людей моноцитарным эрлихиозом и гранулоцитарным анаплазмозом человека в различных ландшафтных подзонах Тюменской области. Вестник Тюменского государственного университета. Экология и природопользование. 2010; (3): 111-5.
12. Лобзин Ю.В., ред. Иксодовые клещевые боррелиозыу детей и взрослых. Методические рекомендации для врачей. СПб.; 2010.
13. Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н. Заболевания, передающиеся клещами. Лечащий врач. 2009; (5): 47-52.
REFERENCES
1. Korenberg E.I. Relationships of the pathogens transmissible diseases in mixed-infected ticks. Parazitologiya. 1999; 32 (4): 273-89. (in Russian)
2. Korenberg E.I. An integrated approach to the study and prevention of infections transmitted by ticks. Epidemiologiya i vaktsin-oprofilaktika. 2003; 9 (2): 32-6. (in Russian)
3. Korenberg E.I. Erlihiozy - new problem of an infectious pathology for Russia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bo-lezni. 1999; (4): 10-6. (in Russian)
4. Shpynov S.N., Rudakov N.V., Yastrebov V.K., Leonova G.N., Khazova T.G., Egorova N.V. et al. New data on the detection of Anaplasma and Ehrlichia in ticks in Russia and Kazakhstan. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni. 2004; (2): 10-4. (in Russian)
5. Lindquist L., Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008; 371 (9627): 1861-71.
6. Kolchanova L.P., Stepanova T.F., Bragina E.A. Tick-borne infection in the Khanty-Mansi Autonomous Okrug. In: Proceedings of the IX Congress of the All-Russian Scientific-practical Conference of the Society of Epidemiologists, Microbiologists and Parasitologists [Materialy IX s"ezda Vserossiyskogo nauchno-prakticheskogo obshchestva epidemiologov, mikrobiologov i parazitologov]. Vol. 3. Moscow: RAMN; 2007: 185. (in Russian)
7. Pokrovskiy V.I., Tvorogova M.G., Shipulina G.A., eds. Laboratory Diagnosis of Infectious Diseases. Directory [Laboratornaya diagnostika infektsionnykh bolezney. Spravochnik]. Moscow: BINOM; 2013. (in Russian)
8. Stepanova T.F., Kolchanova L.P., Stepanova K.B., Bakshtanovs-kaya I.V. Tick-borne infections (encephalitis, ticks borne bor-relioses, ehrlichiosis and anaplasmosis) in Western Siberia. In: Proceedings of the 13 th Intern. Congress on Circumpolar Health [Materialy 13-go mezhdunarodnogo kongressa po pripolyarnoy meditsine]. Novosibirsk; 2006: 205. (in Russian)
9. Bragina T.F., Kolchanova L.P., Stepanova E.A. The risk of human infection with monocytic ehrlichiosis and human granu-locytic anaplasmosis in different landscape subzones of the Tyumen region. Vestnik Tyumenskogo gosudarstvennogo univer-siteta. Ekologiya iprirodopol'zovanie. 2010; (3): 111-5. (in Russian)
10. Zent O., Bröker M. Tick-borne encephalitis vaccines: past and present. Expert Rev. Vaccines. 2005; 4 (5): 747-55.
11. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond - the epidemiological situation as of2007. Euro Surveill. 2008; 13 (26).
12. Lobzin Yu.V., ed. Ixodes Tick-Borne Borrelioses of Children and Adults. Guidelines for Physicians [Iksodovye kleshchevye bor-reliozy u detey i vzroslykh. Metodicheskie rekomendatsii dlya vrachey]. St. Petersburg; 2010. (in Russian)
13. Dekonenko E.P., Karetkina G.N. Diseases transmitting by ticks. Lechashchiy vrach. 2009; (5): 47-52. (in Russian)
