CC BY
21НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Сафаров К.К.
Сафаров Комилжон Камолович - ассистент, кафедра неврологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в статье исследуются психологические изменения пациентов с Covid-19 и специфика неврологических осложнений в течение болезни. Высокая частота клинических синдромов, таких как астения, тревога и депрессивные расстройства, у пациентов с COVID-19 предполагает, что у них есть морфологическая и патогенетическая взаимосвязь в мозге, связанная с COVID-19, а также психогенетическое состояние, с которым сталкиваются пациенты.
Ключевые слова: COVID-19, С-реактивный белок, биомаркер, ферритин.
COVID-19 - системная инфекция, оказывающая значительное влияние на кроветворную систему и гемостаз. Лимфопения является одним из самых показательных проявлений этой инфекции и обладает прогностическим потенциалом. Также могут иметь прогностическую ценность при выявлении тяжелого протекания заболевания отношение нейтрофилов к лимфоцитам и пиковое отношение тромбоцитов к лимфоцитам. Отслеживание динамики количества лимфоцитов и таких маркеров воспаления как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкин-6 (!Ь-6) может помочь предсказать критические состояния и способствовать своевременному оказанию интенсивной терапии. Такие биомаркеры как прокальцитонин и ферритин в сыворотке крови оказались неудачными прогностическими факторами. Одним из наиболее распространенных осложнений COVID-19 является гиперкоагуляция. Постепенное повышение уровня D-димера
в ходе заболевания тесно связано с ухудшением состояния пациента и неблагоприятным прогнозом. Другие маркеры гиперкоагуляции, такие удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличение продуктов распада фибрина, тяжелая тромбоцитопения, приводят к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) требующего постоянной бдительности или немедленного вмешательства. Пациенты, инфицированные COVID-19, независимо от того, находятся ли они в стационаре или лечатся амбулаторно, подвержены высокому риску развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), в связи с чем настоятельно рекомендуется ранняя и длительная фармакологическая тромбопрофилактика с
низкомолекулярным гепарином.
Тяжелый острый респираторный синдром Коронавируса 2 (SARS-CoV-2), вызывающий коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19), из эпидемической вспышки в Ухане [1] быстро перерос в пандемию с более чем миллионом зараженных и миллиардами людей, вынужденных соблюдать меры социального дистанционирования. SARS-CoV-2 (SARS) примерно на 80% схож с вирусом атипичной пневмонии SARS-CoV, он также проникает в клетки хозяина, связываясь с рецептором ангиотензин превращающего фермента 2 (АПФ2) [1]. Несмотря на то, что COVID-19 является, прежде всего, инфекцией дыхательных путей, свежие данные указывают на то, что его следует рассматривать как системное заболевание, затрагивающее сердечнососудистую, дыхательную, желудочно-кишечную, неврологическую, кроветворную и иммунную системы [2]-[4]. Смертность от COVID-19 ниже, чем от SARS и Ближневосточного респираторного синдрома (MERS) [5], но он куда опаснее обычного сезонного гриппа. В группе риска, прежде всего, пожилые или люди с хроническими заболеваниями, но и у молодых людей без хронических заболеваний также могут возникнуть потенциально летальные осложнения, такие как молниеносный миокардит
и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) [6], [7]. В данном обзоре были собраны многочисленные гематологические данные, связанные с осложнениями COVID-19, а также приведено руководство по ранней их профилактике и лечению.
В течение инкубационного периода, обычно в диапазоне с 1 по 14 день, и на ранней фазе заболевания, когда присутствуют неспецифические симптомы, количество лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови соответствует норме или слегка снижено. При виремии SARS-CoV-2, в основном, поражает ткани, экспрессирующие высокие уровни АПФ2, такие как легкие, сердце и желудочно-кишечный тракт. Спустя приблизительно 7-14 дней после начальных симптомов обнаруживаются клинические проявления заболевания с выраженным системным повышением провоспалительных цитокинов, которое даже можно назвать «цитокиновым штормом» [8]. К этому моменту лимфопения становится совершенно очевидной. Несмотря на то, что этиология лимфопении в случае COVID-19 до конца не изучена, можно назвать некоторые факторы, приводящие к данному состоянию. Например, было показано, что лимфоциты тоже экспрессируют на своей поверхности АПФ2 [9], поэтому SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать эти клетки и, в конечном счете, приводить к их лизису. Далее, цитокиновый шторм характеризуется существенно возросшими уровнями интерлейкинов (в основном это ГЬ-6; ^-2; ГЬ-7; GM-CSF; СХШ0, МСР-1, М1Р1-а) и Т№а, которые могут приводить к апоптозу лимфоцитов [10]. Активация цитокинов также может быть связана с атрофией лимфоидных органов, в т.ч. селезенки, что также снижает количество циркулирующих лимфоцитов [13]. Наконец, молочнокислый ацидоз, наиболее выраженный у пациентов с онкологией, также может ингибировать пролиферацию лимфоцитов [14], [15].
Guan и колл. опубликовали данные клинического анализа крови 1099 подтвержденных случаев COVID-19 за период
первых двух месяцев эпидемии в Китае [16]. При поступлении у подавляющего большинства пациентов наблюдалась лимфоцитопения (83,2%), тогда как у 36,2% обнаружена тромбоцитопения, а у 33,7% - лейкопения. В случае тяжелого протекания заболевания эти нарушения были более выраженными по сравнению с умеренным протеканием заболевания (96,1% против 80,4% -лимфоцитопения; 57,7% против 31,6% - тромбоцитопения; и 61,1% против 28,1% - лейкопения). Данные результаты хорошо согласовались с четырьмя другими исследованиями (41, 99, 138 и 201 случай подтвержденного COVID-19 соответственно) за тот же период в Китае [17]-[20]. В частности, в двух таких исследованиях [18], [20] подчеркивалась связь между лимфопенией и необходимостью интенсивной терапии, тогда как Wu и колл. выявили связь между лимфопенией и развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Были проанализированы факторы риска развития ОРДС и смерти среди 201 пациента с пневмонией COVID-19. Повышенный риск развития ОРДС во время течения заболевания при бивариатном регрессионном анализе Кокса оказался достоверно связан с увеличением уровня нейтрофилов (нейтрофилией) и снижением количества лимфоцитов. Нейтрофилия была также сопряжена с повышенным риском летального исхода [17].
Лимфопения была также зарегистрирована примерно у 40% первых госпитализированных пациентов с COVID-19 в Сингапуре [21]. Позднее процент пациентов с лимфоцитопенией был подтвержден [22]. У 69% пациентов с низкими лимфоцитами выявлялась реактивная популяция лимфоцитов, включая подгруппу лимфоплазмоцитоидов, которая не присутствовала в периферической крови пациентов с SARS в 2003 году [22]-[24]. Проточная цитометрия не выявила никакой инверсии в соотношении CD4+/CD8+ лимфоцитов [22]. Однако функциональные исследования показали, что SARS-CoV-2 может нарушать функцию CD4+ Т-хелперов и регуляторных Т-клеток,
вызывая раннюю гиперактивацию, за которой следует быстрое истощение цитотоксических CD8+ Т-киллеров [25], [26]. В Сингапуре также было обнаружено, что у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, уровень лимфоцитов был значительно ниже [22].
Таким образом, при выполнении запланированного исследования будут выявлены особенности течения психоэмоциональных нарушений у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Определена выраженность психоэмоциональных нарушений у больных, перенесших коронавирусную инфекцию, в зависимости от клинико-неврологического статуса.
Материал и методы. Обследовано 280 больных, перенесшихCOVID-19 (средний возраст 53,9±8,1 лет; гендерный индекс 1,37:1,0 (по 162 мужчин и 118 женщин) (рис. 1). Контрольная группа (КГ) включала здоровых лиц, сопоставимых с лицами основной группы по половозрастным характеристикам (п=20; средний возраст 52,4±6,5 года; гендерный индекс 1,0:1,0; р>0,05). В данном разделе статистический материал представлен в виде среднего арифметического + стандартное отклонение. Для оценки достоверности различия процентов использован критерий углового преобразования Фишера.
Больные наблюдались в условиях неврологического и терапевтического отделений в областную больницу города Бухары. Все пациенты, включенные в исследование, добровольно принимали участие во всех процедурах, предусмотренных протоколом исследования, и получали информацию о результатах обследования.
женщины ■ мужчины
Рис.. 1. Распределение больных по полу
Согласно 8-я версия рекомендаций по СОУГО-19 МЗ РУз, легкое течение было у 137 (48,9%) пациентов - они составили I группу (11). Во II группу вошли 89 (31,8%) пациентов со среднетяжелым течением, III группу составили 54 (19.3%) пациента с тяжелым течением (пациенты с крайне-тяжелой формой СОУГО-19 в исследование не включались) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Возраст I группа II группа III группа Итого
пожилой (60-74 лет) п 19 36 22 77
% 24,7% 46,8% 28,6% 27,5%
средний (45-59 лет) п 57 29 22 108
% 52,8% 26,9% 20,4% 38,6%
молодой (18-44) п 61 24 10 95
% 64,2% 25,3% 10,5% 33,9%
Всего п 137 г 89 54 280
% 48,9% 31,8% 19,3% 100,0%
Примечание: в столбце «Итого» % считался от общей суммы больных.
Среди исследованных больных не было значимой разницы в зависимости от возраста. Из таблицы 1. видно, что несколько преобладали лица среднего возраста. Что касается тяжести заболевания, то в данном исследовании преобладали лица с легкой формой заболевания - 137 (48,9%) пациентов.
Результаты и обсуждение. Симптомы у больных, перенесшихСОУГО-19, в начале заболевания характеризовались подострым началом с температурной реакцией у всех пациентов от субфебрильных цифр до сильной лихорадки. По данным многих авторов среди первых симптомов СОУГО-19 зарегистрировано повышение температуры тела в 90% случаев.
Средняя температура при поступлении была у мужчин 38,1±0,90С у женщин несколько выше - 38,9±1,20С. Согласно данным таблицы 3.1. катаральные синдромы и гастроэнтерит в целом встречались редко, но у женщин эти симптомы выявлялись достоверно чаще, чем у мужчин.
Данному заболеванию характерно подострое течение, хотя у женщин в 22,9% случаев наблюдалось острое течение - с резкого подъема температуры и симптомов интоксикации.
Головная боль и общая слабость являются облигатным состоянием новой коронавирусной инфекции. Наши данные также показали, что головная боль была в 85% случаев у всех обследуемых больных, при исследовании этого синдрома в зависимости от пола, было обнаружено, что женщины чаще жаловались на головную боль в отличии от мужчин - 94,9% и 71,0% соответственно.
У всех исследуемых зафиксировано учащение пульса и дыхательных движений, межполовых достоверных различий по этим показателям не было выявлено.
Таблица 2. Симптоматическая картина пациентов
Симптомы поражения Мужчины, п=162 Женщины, п=118
Общеинфекционная симптоматика ^ С при поступлении (М±а) 38,1±0,9 38,9±1,2
Катаральный синдром (п/%) 39/24,1% 42/35,6%
Гастроэнтерит (п/%) 26/16,0% 38/32,2% *
Течение Острое (п/%) 14/8,6% 20/16,9% *
Подострое (п/%) 148/91,4% 98/83,1%*
Общемозговая симптоматика Головная боль (п/%) 115/71,0% 112/94,9%*
Слабость (п/%) 125/77,2% 112/94,9%*
Состояние дыхательной и сердечнососудистой систем ЧДД в 1 мин (М±а) 23,7±1,4 23,3±1,8
АД систолическое (М±а) 122,5±11,7 98,6±12,3
АД диастолическое (М±а) 74,2±8,9 61,4±9,5
Ps в 1 мин (М±а) 77,3±12,7 76,9±10,2
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий, р<0,005.
Все пациенты имели симптомы интоксикации, так головная боль диффузного характера характеризовалась как «давящая» у 221 (78,9%), «распирающая» у 21,9% больных. (% рассчитывался от общего количества исследуемых больных, если рассматривается общий показатель, если показатель рассматривается внутри группы, то % рассчитывается по отношению к количеству больных в соответствующей группе). На рис.3.1. показана интенсивность головной боли в баллах по ВАШ у мужчин и женщин.
Рис. 1. Интенсивность Головной боли в баллах по ВАШ. (*-достоверность различий, р<0,005)
Астенический синдром выявлялся у всех обследованных больных в виде выраженной слабости. На рисунке 2. показана выраженность астенического синдрома в баллах (0-нет астении, 5- выраженная астения).
4.5 4,4 4,3 4,2 4,1
4 3,9 3,8 3,7
3.6
Рис. 2. Интенсивность Астении по пятибалльной шкале в баллах (*- достоверность различий, р< 0,005)
Исходя из данных литературы на текущий момент знаний о патогенезе СОУГО-19, можно предположить, что поражение нервной системы при этом заболевании способен вызывать не только непосредственный контакт с вирусом, но и иммунное воспаление, гипоксия и гипоксемия на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, а также повышенная склонность к тромбообразованию и одновременно риску кровоизлияний на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания .
Структура клинических проявлений в острый период заболевания у обследуемых больных показана в таблице 3.3. Как видно из этой таблицы в целом у больных чаще встречалось ОРВИ легкого течения и пневмония без острой дыхательной недостаточности (ОДН). У мужчин чаще встречались ОРВИ легкого течения и пневмония без острой дыхательной недостаточности (ОДН) по сравнению с пациентами женского пола. У женщин чаще выявлялись более тяжелые проявления заболевания - ОРДС (пневмония с ОДН), Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок, ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии (табл. 3).
Таблица 3. Структура клинических проявленийCOVID-19
Клинические варианты и проявления COVГО-19 Мужчины, п=162 Женщины, п=118
п % п %
1.ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей) 72 44,4% 45 38,1%
2. Пневмония без дыхательной недостаточности 41 25,3% 27 22,9%
3.ОРДС ( Пневмония с ОДН) 21 13,0% 21 17,8%
4.ДВС-синдром 12 7,4% 11 9,3%
5.Тромбозы и тромбоэмболии 16 9,9% 14 11,9%
Примечание: ОДН-острая дыхательная
недостаточность. ОРДС-острый респираторный дистрес-синдром.
У 62-х больных с диагностируемой пневмонией клиническая картина характеризовалась одышкой, различной степени выраженности, сухим изнуряющим кашлем, слабостью. Выраженность основных клинических симптомов (одышка, кашель, мокрота, слабость) оценивалась по разработанной бальной шкале от 0 до Збаллов. Одышка: не беспокоит - 0 баллов, при значительной физической нагрузке -1 балл, при незначительной физической нагрузке - 2 балла, в покое-3 балла. Кашель: не беспокоит - 0 баллов, редкий - 1 балл, эпизоды в течении дня -2 балла, почти постоянный - 3 балла. Мокрота: нет - 0 баллов, слизистая- 1 балл, слизисто-гнойная- 2 балла, гнойная - 3 балла.
Выводы. При легкой степени тяжести СОУГО-19 легкие КН встречались в 68,85% случаев, УКН - в 31,15% случаев, у больных со средней тяжестью болезни ЛКН и УКН встречались почти в равной пропорции -54,46% и 45,54% соответственно. При тяжелой степени СОУГО-19 достоверно преобладали лица с УКН 61,33, а на дол. ЛКН пришлось -38,67%. Астения, тревожные и депрессивные расстройства
практически облигатно присутствовали у обследованных пациентов с СОУГО-19, особенно у лиц женского пола. Появлению и прогрессированию когнитивных расстройств при СОУГО-19 способствуют факторы риска, к которым можно отнести уровень сатурации в крови, процент поражения легочной ткани, D-димер, депрессию, астению и женский пол.
Список литературы
1. Ассанович М.А. Эсциталопрам в фармакотерапии психических расстройств у пациентов с СОУГО-19 // Медицинские новости, 2021. № 1 (316). С. 59-62.
2. Федин А.И., Маджидова Ё.Н., Ходжиева Д.Т., Хидоятова Д.Н., Хайдарова Д.К. Пути оптимизации терапии постинсультных когнитивных расстройств // Евразийский вестник педиатрии, 2019. С. 49-54.
3. Хайдарова Д.К., Ходжиева Д.Т., Cамадов А.У. Оптимизация терапии сосудистой деменции в раннем восстановительном периоде инсульта // Медицинский журнал Узбекистана, 2019. № 5(80). С. 23-27.
4. Хайдарова Д.К., Ходжиева Д.Т., Cамадов А.У., Джунаидова А.Х. Совершенствование диагностической тактики и особенности когнитивного дефицита у постинсультных больных// Журнал Неврология, 2020. № 1. С. 49-51
5. Хайдарова Д.К., Ходжиева Д.Т., Хайдаров Н.К. Показатели нейропсихологических исследований у больных с умеренными когнитивными расстройствами на фоне хронической ишемии мозга // Журнал Неврология, 2020. № 1. С. 34-37.
6. Хайдарова Д.К., Ходжиева Д.Т., Хайдаров Н.К. Показатели нейропсихологических исследований у больных с умеренными когнитивными расстройствами на фоне хронической ишемии мозга // Неврология журнали, 2020. № 1. С. 34-37.
7. Ходжиева Д.Т., Хайдарова Д.К., Хайдаров Н.К. Биофизические основы возникновения сирингомиелии: современные воззрения // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. Т. 1. № 3.
8. Ходжиева Д.Т. Клинико-неврологическая и параклиническая характеристика больных с ишемическим инсультом в зависимости от наличия когнитивного дефицита // Неврология журнали, 2019. №4. С. 29-33.
9. Ходжиева Д.Т., Ахророва Ш.Б., Хайдарова Д.К. Генетические факторы диабетической полиневропатии y пациентов с сахарным диабетом 1- типа // Журнал неврологии и нейрохирургических исследований, 2020. №1. С. 6-10.
10. Ходжиева Д.Т., Бобокулов Г.Д. Дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта, пути оптимизации реабилитационных мероприятий// Свидетельство об официальной регистрации программы для электронных вычислительных машин. Агентство по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, 2020. - № DGU 09651.
11. Ходжиева Д.Т., Бобокулов Г.Д. Дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта, пути оптимизации реабилитационных мероприятий// Свидетельство об официальной регистрации программы для электронных вычислительных машин. Агентство по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, 2020. № DGU 09651.
12. Alekesheva L.Z., Abdullaeva M.A., Inoyatov A.S., Jabborova O.I., Nigmatullaeva M.A., Kudratova M.O. & Navruzova U.O. (2021). Ways to solve the incidence of covid-19 as a global problem. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 25(4), 1873-1880. [Электронный ресурс]. Режим доступа: www.scopus.com/ (дата обращения: 01.11.2021).
13. Dilbar K., Dildora K., Nodirjon K. Magnetic resonance imaging of cerebral hemorrhagic stroke //
International Journal of Psychosocial Rehabilitation, 2020. Т. 24. № 2. С. 434-438.
14. Ikhtiyarova G.A., Dustova N.K., Khasanova M.A., Suleymanova G.S., & Davlatov S.S. (2021). Pathomorphological changes of the placenta in pregnant women infected with coronavirus COVID-19. International Journal of Pharmaceutical Research, 13(1), 1935-1942. doi: 10.31838/ijpr/2021.13.01.283.
15. Kadirovna K.D., Tadjiyevna K.D., Dilmurodovich B.G. Optimization Of Neuroprotective Therapy Of Ischemic Stroke In The Acute Period // European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2020. Т. 7. № 3. С. 3720-3723.
16. Kamalova M.K., Fomenko I.V., Dmitrienko D.S., Matvienko N.V., Arjenovskaya E.N., Gevorkyan A.G., Maslak E.E. (2020). Reasons for 1-17-year-old children to visit A dentist during the Covid-19 pandemic. European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 7(7), 546-558. Retrieved from www.scopus.com
17. Khodjieva D. Review clinical assessment of the manifestations of social disadaptation in patients with cerebral stroke // Journal of Critical Reviews, 2020. Т. 7. № 1. С. 203204.
18. Nasriddinova S.I., Ikhtiyarova, G.A., Khaidarova D.K. & Dustova N.K. (2021). Psychological effects of covid-19 quarantine measures on mothers in the positive period. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 25(4), 1946-1951. [Электронный ресурс]. Режим доступа:www.scopus.com/ (дата обращения: 01.11.2021).
19. Oblokulov A.R., & Niyozov G.E. (2020). Clinical and epidemiological characteristics of patients with COVID-19. International Journal of Pharmaceutical Research, 12(4), 37493752. doi:10.31838/ijpr/2020.12.04.514.
20. Oblokulov A.R., Husenova Z.Z. & Ergashev M.M. (2021). Procalcitonin as an indicator of antibacterial therapy in covid-19. Annals of the Romanian Society for Cell Biology. 25(3). 5220-5224. [Электронный ресурс]. Режим доступа:www.scopus.com/ (дата обращения:01.11.2021).
21. Teshaev S.Z. et al. Morphological and morphometric changes of the stomach layer of one monthly white rats //Journal For Innovative Development in Pharmaceutical and Technical Science (JIDPTS), 2021. T. 4. № 5. C. 15.
22. Turdiev M.R., Teshaev S.J. Comparative characteristics of the spleen of white rats in normal and chronic radiation sickness // Chief Editor. T. 7. C. 11.
