CC BY
33
УДК 616.833-089.853
А.В. ЗОРКОВА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА
Приволжский исследовательский медицинский университет МЗ РФ, г. Нижний Новгород
Невролиз, субэпиневральная стимуляция и искусственный эпиневрий в хирургическом лечении внутриствольных травм лучевого нерва
Контактная информация:
Зоркова Анна Викторовна — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: +7-910-891-38-08, e-mail: anna-med@list.ru
Цель исследования — сравнительный анализ результатов невролиза и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и субэпиневральной стимуляции нерва в лечении больных с изолированными внутриствольными травматическими повреждениями лучевого нерва.
Материал и методы. 29 пациентов с изолированным травматическим повреждением лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Рандомным образом пациенты были разделены на две группы: 1-й группе (12 больных) проводился невролиз; 2-й группе (17 пациентов) — невролиз с дополнительным использованием искусственного эпиневрия и проведением субэпиневральной интра- и послеоперационной стимуляции лучевого нерва. Всем больным до операции, через 1, 3 и 6 месяцев после хирургического лечения проводился клинико-неврологический осмотр с оценкой мышечной силы, оценка ограничений повседневной активности с применением опросника «Измерение ограничений функциональной активности из-за повреждения руки и результатов лечения» (англ. — DASH), электронейромиография верхних конечностей (ЭНМГ).
Результаты. В результате проведенного оперативного лечения у больных как 1, так и 2 группы на протяжении 6 месяцев наблюдалось статистически значимое возрастание силы в надмыщелковой и поверхностной подгруппе мышц, однако через 3 и 6 месяцев после операции улучшение было более выражено во 2 группе, чем в первой (р = 0,01903 и р = 0,03202 соответственно).
Регресс нарушений функциональных возможностей руки после операции также был более существенным во 2 группе, по сравнению с первой (p < 0,05). В то же время скорость проведения импульса (по данным ЭНМГ) на участке от точки Эрба до верхней трети предплечья за период наблюдения в обеих группах увеличивалась в равной степени.
Выводы. Невролиз в сочетании с применением искусственного эпиневрия и субэпиневральной электростимуляции при изолированных травматических внутриствольных повреждениях лучевого нерва способствует лучшему восстановлению мышечной силы и функции руки, по сравнению с одним невролизом.
Ключевые слова: невролиз, лучевой нерв, искусственный эпиневрий, электростимуляция, дисфункция руки, DASH.
(Для цитирования: Зоркова А.В., Григорьева В.Н. Невролиз, субэпиневральная стимуляция и искусственный эпиневрий в хирургическом лечении внутриствольных травм лучевого нерва. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 121-126) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-121-126
A.V. ZORKOVA, V.N. GRIGORYEVA
Volga research medical University of the Ministry of health of Russia, Nizhny Novgorod
Neurolysis, subepineural stimulation and artificial epineurium in the surgical treatment of intra-trunk injuries of the radial nerve
Contact details:
Zorkova A.V. — postgraduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics
Address: 10/1 Minin and Pozharsky Square, Russian Federation, Nizhny Novgorod, 603005, tel.: +7-910-891-38-08, е-mail: anna-med@list.ru
The purpose — comparative analysis of the results of neurolysis and neurolysis in combination with the use of artificial epineurium and subepineural nerve stimulation in the treatment of patients with isolated intra-trunk traumatic lesions of the radial nerve.
Material and methods. 29 patients with isolated traumatic injury of the radial nerve at the level of the middle third of the shoulder. The patients were randomly divided into two groups: 1st group (12 patients) underwent neurolysis; 2nd group (17 patients) had a neurolysis with the additional artificial epineurium and subepineural intra- and postoperative stimulation of the radial nerve. Before surgery, 1, 3, and 6 months after surgery, all patients underwent clinical and neurological examination with the assessment of muscle
strength, assessment of limitations of daily activity with the use of a questionnaire «Measurement of limitations in functional activity due to hand injuries and treatment results» (DASH), electroneuromyography of the upper extremities (ENMG).
Results. During 6 months after the surgical treatment, patients of the 1st and 2nd groups showed a statistically significant increase in supracondylar and sub-surface muscles. However, 3 and 6 months after surgery, the improvement was more pronounced in group 2 than in the first group (p = 0,01903 and p = 0,03202, respectively).
Regression of functional disorders of the hand after surgery was also more significant in group 2, compared to the first group (p < 0,05). At the same time, the pulse rate (according to ENMG) in the area from the ERB point to the upper third of the forearm during the observation period in both groups increased equally.
Conclusion. Neurolysis combined with the application of artificial epineurium and subepineural electrical stimulation in isolated intra-trunk traumatic lesions of the radial nerve contributes to a better recovery of muscle strength and function of the hand compared to neurolysis alone.
Key words: neurolysis, radial nerve, artificial epineurium, electrical stimulation, dysfunction of hands, DASH.
(For citation: Zorkova A.V., V.N. Grigoryeva V.N. Neurolysis, subepineural stimulation and artificial epineurium in the surgical treatment of intra-trunk injuries of the radial nerve. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 121-126)
Повреждения нервов верхней конечности являются важной медицинской проблемой в силу активного вовлечения руки в повседневной деятельности [1]. Более чем в 60% случаев травм верхней конечности повреждается лучевой нерв, что усугубляет ограничения повседневной активности больных и определяет необходимость совершенствования подходов к их лечению [2].
Выбор тактики лечения такой группы пациентов определяется рядом факторов: характером общей травмы конечности (открытая или закрытая), сохранности анатомической целостности нерва [3, 4, 5, 6]. При анатомическом перерыве нерва используют оперативное лечение, а при внутриствольном (при сохранности наружной оболочки) повреждении нерва — как оперативное, так и консервативное лечение [3, 7, 8].
Удовлетворительные результаты восстановления функций верхней конечности свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования микрохирургических методик лечения травматических повреждений периферических нервов [9, 10, 11, 12, 13].
В аспекте повышения эффективности хирургического лечения перспективным становится внедрение в практику новых технологий.
Так, использование искусственных материалов, выполняющих функцию эпиневрия и прямой электростимуляции нерва, увеличивает прогноз восстановления функции поврежденной конечности [14, 15, 16].
Цель исследования — сравнительный анализ результатов невролиза и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и субэпи-невральной стимуляции нерва в лечении больных с изолированными внутриствольными травматическими повреждениями лучевого нерва.
Материал и методы
Нами было прооперировано 29 пациентов (14 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст 41,5 ± 13,8 лет) с травматическим повреждением лучевого нерва. У 28 пациентов повреждение нерва было вызвано вторичным сдавле-нием (у 17 пациентов повреждение нерва возникло в результате наложения пластины для остеосинтеза плечевой кости; у 11 пациентов повреждение лучевого нерва возникло вследствие отека окружающих тканей при наложении гипсовой повязки на плечо), у 1 пациента была прямая травма нерва.
Всем больным проводился клинико-неврологи-ческий осмотр с оценкой силы мышц по 6-бальной шкале, оценка ограничений повседневной активности с применением опросника «Измерение ограничений функциональной активности из-за повреждения руки и результатов лечения» (англ. — Disability of the Arm, Shoulder and Outcome Measure, сокращено DASH), электронейромиография нервов руки (ЭНМГ).
Иннервируемые лучевым нервом мышцы были разделены на 4 подгруппы: 1) трехглавая мышца плеча; 2) надмыщелковая подгруппа (плечелуче-вая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой разгибатель кисти, супинатор); 3) глубокая подгруппа (длинная мышца, отводящая большой палец, длинный разгибатель большого пальца, короткий разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца); 4) поверхностная подгруппа (локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца). Оценка силы мышц в подгруппах осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями [17], в частности с воспроизведением поз руки, которые исключают гравитационную нагрузку и синергическую активность других мышц во время оценки силы.
Опросник DASH состоит из 3о пунктов, направленных на выявление ограничений повседневной активности из-за повреждения верхней конечности [18]. Максимальное количество баллов, которое можно набрать при ответе на все вопросы, — 100, что соответствует крайне выраженному ограничению повседневной активности (http://www.dash. iwh.on.ca/).
ЭНМГ нервов руки выполнялась на аппарате Нейро МВП-4 («Нейрософт», г. Иваново). Анализировались такие параметры ЭНМГ, как скорость распространения импульса и амплитуда М-ответа на участке от точки Эрба до верхней трети предплечья.
Интраоперационно сохранность проводимости по двигательным волокнам лучевого нерва оценивалась на основании регистрации М-ответа с релевантных мышц с помощью аппарата Xltek Protektor IOM (USA).
Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение.
Нейрофизиологический мониторинг проводился с помощью операционного микроскопа Leica (Россия) и аппарата Xltek Protektor IOM (USA), что позволило
Рисунок 1. Сила мышц надмыщелковой подкгруппы через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза (группа 1) и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции (группа 2)
Figure 1. Strength of muscles of supracondylar subgroup 1, 3, and 6 months after neurolysis (group 1) and neurolysis combined with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)
максимально аккуратно разделить спайки и выделить анатомические структуры (сосуды, нерв, мышцы), то есть выполнить экзоневролиз.
Для выявления внутристволовых невром, а также для разделения внутристволовых спаек выполнялось введение физиологического раствора под эпиневральную оболочку — гидроневролиз.
На данном этапе каждый больной рандомно включался в одну из двух групп.
Так, в 1 группу входили 12 пациентов (средний возраст — 37,9 лет ± 12,0), во 2 группу — 17 пациентов (средний возраст — 44,2 ± 14,9 лет). У пациентов обеих групп повреждение лучевого нерва локализовалось на уровне средней трети плеча.
Больным 1 группы проводился экзо- и гидроневролиз (невролиз), а второй — экзо- и гидроневро-лиз (невролиз) с дополнительным использованием искусственного эпиневрия и проведением субэпи-невральной интра- и послеоперационной стимуляции лучевого нерва.
Больным 2 группы после разделения спаек (экзо-и гидроневролиз) нерв окутывался искусственным эпиневрием из гидрофобного акрила. Через дополнительно созданную контрапертуру, субэпинев-рально выше и ниже места компрессии, для проведения интра- и послеоперационной стимуляции лучевого нерва размещались игольчатые электроды. Послеоперационная рана ушивалась внутри-кожным швом.
После проведенного оперативного вмешательства больным как первой, так и второй группы на протяжении 5-7 дней проводилось стандартное восстановительное лечение, включавшее курс медикаментозной терапии (витамины группы в), занятия лечебной физкультурой с целью профилактики образования рубцовых изменений, профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах, развивающихся вследствие пареза мышц.
Больным 2 группы вместе со стандартной терапией в течение первой недели после операции дополнительно проводилась электростимуляция лучевого нерва постоянным электрическим током частотой 4,72 мГц через имплантированные субэпиневраль-но игольчатые электроды. Сила тока подбиралась индивидуально, в зависимости от болевого порога пациента. Электростимуляция выполнялась 3 раза в день по 15 мин. Через неделю электроды удалялись через контрапертуру, без раскрытия послеоперационной раны.
На протяжении 6 месяцев после операции пациенты проходили курсы восстановительного лечения, включавшие медикаментозную терапию, занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтические процедуры.
Повторный клинический неврологический осмотр с оценкой силы мышц, тестирование с применением опросника DASH и ЭНМГ с верхних конечностей проводились через 1, 3 и 6 месяцев после проведенного хирургического лечения.
Статистический анализ результатов проводился с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для Windows. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчинявшихся закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стью-дента для независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчинявшихся закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для количественных данных, имевших нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M(Sd). С целью сопоставления в двух группах обследованных больных характера динамики показателей, по-
Рисунок 2. Сила мышц поверхностной подгруппы через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза (группа 1) и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции (группа 2)
Figure 2. Strength of muscles of sub-surface subgroup 1, 3, and 6 months after neurolysis (group 1) and neurolysis combined with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)
лученных через 1, 3 и 6 месяцев после операции, проводился двухфакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями, с одним внутригруп-повым (период измерения) и одним межгрупповым (принадлежность к группе) фактором. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение р < 0,05.
Результаты
Наблюдение за больными 1 группы на протяжении 6 месяцев показало, что сила мышц всех исследовавшихся подгрупп: трицепса, латеральной над-мыщелковой, глубокой и поверхностной подгруппы статистически значимо (по данным дисперсионного анализа) возрастала на протяжении всего периода наблюдения (р < 0,001; р < 0,001, р < 0,001, р < 0,001 соответственно). Попарное сравнение показателей силы мышц в 1 группе больных выявило статистически значимый ее прирост как в период между 1-3 месяцами (р = 0,05 для всех мышечных групп), так и в период между 3-6 месяцами после оперативного вмешательства (р = 0,050 для всех мышечных групп).
Во 2 группе больных за 6-месячный период наблюдения также отмечалось статистически значимое увеличение (по данным дисперсионного анализа) силы мышц (р < 0,001, р < 0,001, р < 0,001, р < 0,001 соответственно). Попарное сравнение показателей выявило существенный прирост силы мышц после операции как в период между 1 и 3 месяцами (р < 0,05 для всех мышечных групп), так и в период между 3-6 месяцами (р < 0,05 для всех мышечных групп).
Дисперсионный анализ с повторными измерениями показал статистически значимые различия динамики восстановления мышечной силы у больных 1 и 2 групп, касавшиеся латеральной надмы-
щелковой подгруппы (р = 0,02) и изучавшейся поверхностной подгруппы мышц (р = 0,03) (рис. 1, 2). Межгрупповые различия были максимально выражены через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения, в то время как через 1 месяц они не достигали статистической значимости. Так, сила трицепса, латеральной надмыщелковой подгруппы, глубокой подгруппы и поверхностной подгруппы мышц в 1 и 2 группе статистически значимо не различались как до операции, так и через один месяц после нее (p = 0,05), однако через 6 месяцев показатель во 2 группе оказался статистически значимо больше, чем в 1 группе (p < 0,05)
Динамика нарастания силы трехглавой мышцы руки и мышц глубокой подгруппы у больных 1 и 2 групп статистически значимо не различалась.
В то же время у больных 2 группы, по данным дисперсионного анализа с повторными измерениями, отмечалось более выраженное уменьшение функциональных нарушений в руке (оцениваемых по DASH) на протяжение полугода после оперативного лечения (р = 0,0045) (рис. 3). Наиболее существенное нарастание функциональных возможностей в руке происходило в обеих группах в период между 3 и 6 месяцами после операции.
Из числа ЭНМГ параметров анализировалась скорость проведения нервного импульса на участке от точки Эрба до верхней трети предплечья, поскольку повреждение лучевого нерва у больных обеих групп локализовалось на уровне средней трети плеча. Скорость проведения нервного импульса на этом участке на протяжении следующего за операцией полугода статистически возрастала как в 1 группе больных (р < 0,001), так и во 2-й (р < 0,001) (рис. 4). Однако статистически значимых различий в характере динамики указанного показателя на протяжении периода наблюдения по
Рисунок 3. Оценка по DASH через 1, 3 и 6 месяцев после невролиза (группа 1) и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции (группа 2)
Figure 3. DASH estimation 1, 3, and 6 months after neurolysis (group 1) and neurolysis combined with artificial epineurium and electric stimulation (group 2)
F (критерий Фишера) = 4.6861, p = 0.00455
55
50
- 45
| 40
£ 35
s
H
s 30 n
I25 № 20 с В
Б 15 «
910
e
* 5
0 -5
Ф Группа 1
-ф - Группа2
L . _ ' \
ч\ \\ \ \
\ \ ч \ ч \
\ \ 1 Ч TL. -р
ч \ \
\ J
X ~ т
1
До операции
Ч/з 1 мес. Ч/зт 3 мес.
Период наблюдения
Ч/з 6 мес.
данным дисперсионного анализа с повторными измерениями у больных 1 и 2 групп не наблюдалось.
Обсуждение
Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение внутриствольных повреждений лучевого нерва, при использовании как невролиза, так и невро-лиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и прямой электростимуляции нерва через субэпиневрально расположенные электроды, приводило к статистически значимому увеличению силы иннервируемых этим нервом мышц, а также к уменьшению дисфункции руки. Это согласуется с литературными данными [3, 19], которые говорят о том, что раннее хирургическое лечение травматических повреждений нервов приводит к восстановлению утраченной функции.
В нашем исследовании обращал на себя внимание тот факт, что после операции как невролиза, так и невролиза в сочетании с применением искусственного эпиневрия и электростимуляции нерва наиболее значимый пророст силы мышц происходил в надмыщелковой и поверхностной подгруппах мышц. Аналогичная тенденция отмечалась и в других мышечных подгруппах, однако изменения не достигали статистической значимости. Что касается трехглавой мышцы плеча, то объяснение данному факту может заключаться в том, что у большинства обследованных нами больных еще и до операции сила в этой мышце оставалась достаточно сохранной, поэтому и восстановление силы в процентном отношении к исходному уровню являлось незначительным. Факт «щажения» трехглавой мышцы плеча объяснялся и тем, что у наблюдавшихся больных повреждение лучевого нерва локализовалось в области спирального канала, при котором иннервация трехглавой мышцы страдает мало, поскольку снаб-
жающие ее ветви лучевого нерва отходят выше. Слабость трехглавой мышцы при повреждениях в области средней трети плеча может развиваться лишь в тех случаях, когда в этой области от лучевого нерва отходят дополнительные ветви, ин-нервирующие латеральную и медиальную головки трицепса. Что касается глубокой подгруппы мышц предплечья, иннервируемых лучевым нервом, то они расположены на руке наиболее дистально, поэтому при травмах лучевого нерва их иннервация восстанавливается позднее всего [17]. В этой связи мы предполагаем, что за период 6-месячного наблюдения в нашем исследовании статистически значимого повышения силы этих мышц могло еще не произойти.
Интересен и тот факт, что у больных 2 группы прирост силы мышц надмыщелковой и поверхностной подгрупп в период между 3 и 6 месяцами был более выраженным, чем в 1 группе. Этот факт, с нашей точки зрения, можно объяснить тем, что проводившаяся во 2 группе электростимуляция в наибольшей степени начинала проявлять свое положительное влияние именно спустя 2-3 месяца после оперативного вмешательства, то есть в тот период, когда процессы регенерации (образование нового миелина, регенераторный и коллатеральный спру-тинг) начинают преобладать над травматической реинтеграцией структур нерва [20]. Такое предположение согласуется с данными других авторов, согласно которым терапевтический эффект электростимуляции после оперативного вмешательства на нерве является отсроченным [21].
Выявленный нами факт — уменьшение вызванных дисфункцией руки нарушений жизнедеятельности (отражаемых в оценке по опроснику DASH) коррелирует с увеличением силы мышц в надмыщелковой и поверхностной группах мышц — вполне объясним. Входящие в состав надмыщелковой
и поверхностной подгрупп мышцы обеспечивают разгибание кисти в лучезапястном суставе и разгибание пальцев кисти. Восстановление этого объема движений улучшает выполнение повседневных бытовых и трудовых обязанностей, что и объясняет выявленную в нашем исследовании связь между уменьшением количества баллов по опроснику DASH и повышением силы мышц.
При исследовании скорости проведения нервного импульса по лучевому нерву на протяжении 6 месяцев после операции отмечалось увеличение ее как в 1 так и во 2 группах, без существенных различий в характере динамики в указанных группах. Это можно объяснить тем, что оценка только скорости проведения по нервному волокну не отражает степень повреждения нервного волокна и происходящие процессы регенерации в нерве [22].
Выводы
Хирургическое лечение внутриствольных повреждений лучевого нерва не приводит к статистически значимому увеличению силы иннервируемых этим нервом мышц и уменьшению дисфункции руки.
Невролиз в сочетании с применением искусственного эпиневрия и субэпиневральной электростимуляции при внутриствольных повреждениях лучевого нерва способствует более значимому восстановлению мышечной силы и регрессу нарушений функциональных возможностей руки, чем одна лишь операция невролиза. Данный факт подтверждается статистически значимым увеличением силы латеральной надмыщелковой и поверхностной группы мышц и уменьшением количества баллов по опроснику DASH во 2 группе пациентов.
Зоркова А.В.
https://orcid.org/0000-0003-3020-2490
Григорьева В.Н.
https://orcid.org/0000-0002-6256-342
ЛИТЕРАТУРА
1. Lowe J.B., Sen S.K., Mackinnon S.E. Current approach to radial nerve paralysis // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — Vol. 110 (4). — P. 1099-1113.
2. Noble J., Munro C.A., Prasad V.S., Midha R. Analysis of upper and lower extremity peripheral nerve injuries in a population of patients with multiple injuries // Trauma. — 1998. — Vol. 45 (1). — P. 116-122.
3. Keighley G., Hermans D., Lawton V., Duckworth D. Radial nerve palsy in mid / distal humeral fractures: is early exploration effective? // ANZ J. Surg. — 2018. — Vol. 88 (3). — P. 228-231.
4. Chen S.R., Shen Y.P., Ho T.Y., Chen L.C. Ultrasound-guided perineural injection with dextrose for treatment of radial nerve palsy: A case report // Medicine (Baltimore). — 2018. — Vol. 97 (23).
5. Chang G., Ilyas A.M. Radial Nerve Palsy After Humeral Shaft Fractures: The Case for Early Exploration and a New Classification to Guide Treatment and Prognosis // Hand Clin. — 2018. — Vol. 34 (1). — P. 105-112.
6. García de Cortázar U., Padilla S., Lobato E. Intraneural Platelet-Rich Plasma Injections for the Treatment of Radial Nerve Section: A Case Report // J. Clin. Med. — 2018. — Vol. 7 (2).
7. Pollock F.H., Drake D., Bovill E.G. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus // J. Bone Joint Surg. Am. — 1981. — Vol. 63 (2). — P. 239-243.
8. Shah J.J., Bhatti N.A. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1983. — Vol. 172. — P. 171-176.
9. Bumbasirevic M., Palibrk T., Lesic A.. Atkinson H.D.E. Radial nerve palsy // Trauma. — 2016. — Vol. 1. — P. 286-294.
10. Shao Y.C., Harwood P. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — Vol. 87 (12). — P. 1647-1652.
11. Bleeker W.A., Nijsten M.W., Duis H.J. Treatment of humeral shaft fractures related to associated injuries. A retrospective study of 237 patients // Acta Orthop. Scand. — 1991. — Vol. 62 (2). — P. 148-153.
12. Fu S.Y., Gordon T. Contributing factors to poor functional recovery after delayed nerve repair: prolonged denervation // J. Neurosci. — 1995. — Vol. 15 (5). — P. 3886-3895.
13. Живолупов М.М., Одинак С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 367 c.
14. Древаль О.Н., Оглезнев К.Я., Кузнецов А.В. Патология периферической нервной системы: руководство по нейрохирургии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Т. 2. — С. 635-734.
15. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Севастьянов В.И. Экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых имплантатов в хирургическом лечении поражений периферических нервов // Вопросы нейрохирургии. — 2010. — № 3. — С. 15-20.
16. Filler A.G., Kline D.G., Toussaint C.P. Management of peripheral nerve disorders // Youmans Neurological surgery. — 2005. — Vol. 6. — P. 2361-2546.
17. Russel S.M. Examination of Peripheral Nerve Injuries: An Anatomical Approach // Thieme. — 2006. — 178 p.
18. Гаркави Д., Гаркави А., Лычагин А. Универсальный способ персонифицированной оценки результатов лечения у пациентов ортопедотравматологического профиля // Врач. — 2014. — № 7. — С. 31-34.
19. Schwab T.R., Stillhard P.F., Schibli S. Radial nerve palsy in humeral shaft fractures with internal fixation: analysis of management and outcome // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. — 2018. — Vol. 44. — P. 235-243.
20. Живолупов С.А., Рашидов Н.А, Самарцев И.Н., Яковлев Е.В. Современные представления о регенерации нервных волокон при травмах периферической нервной системы // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2013. — № 3 (43). — С. 190-198.
21. Щаницын И.Н., Иванов А.Н., Бажанов С.П. Стимуляция регенерации периферического нерва: современное состояние, проблемы и перспективы // Успехи физиологических наук. — 2017. — № 48 (3). — С. 92-111.
22. Шуст Ю.А. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике нейропатии при различных заболеваниях и оценка анатомии плечевого сплетения в аспекте проведения регионарной анестезии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 2017.
