CC BY
64Неврастения у подростков. Клинические проявления и лечение
Л.С.Чутко*, С.Ю.Сурушкина, Е.А.Яковенко, Т.И.Анисимова, Е.Ю.Родионова
ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН. 197376, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9
Статья посвящена изучению клинических проявлений и эффективности применения деанола ацеглумата у подростков с неврастенией. Согласно данным, полученным в ходе исследования, у подростков с неврастенией были выявлены наличие вегетативной дисфункции, нарушение внимания и снижение скорости реакции. Количественная электроэнцефалография показала, что подростки с неврастенией характеризуются меньшими величинами мощности a-ритма в затылочных отведениях по сравнению со здоровыми сверстниками. Результаты клинических и психологических исследований, выполненных после курса лечения, свидетельствовали о высокой клинической эффективности этого препарата при лечении данной патологии у подростков. Ключевые слова: неврастения, деанола ацеглумат. *chutko5@rambler.ru
Для цитирования: Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А. и др. Неврастения у подростков. Клинические проявления и лечение. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 79-82.
Neurasthenia in adolescents. Clinical manifestations and treatment
L.S.Chutko*, S.Yu.Surushkina, E.A.Yakovenko, T.I.Anisimova, E.Yu.Rodionova
N.P.Bekhtereva Institute of Human Brain. 197376, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Pavlova, d. 9
The article is devoted to the study of clinical manifestations and efficiency of deanol atseglumate in adolescents with neurasthenia. According to data obtained in the study in adolescents with neurasthenia revealed the presence of vegetative dysfunction, impaired attention and decrease the rate of reaction. Quantitative electroencephalography study showed that adolescents with neurasthenia characterized by lower values of the power of the alpha rhythm in the occipital compared with healthy peers. The results of the clinical and psychological studies carried out after the course of treatment, showed high clinical efficacy of deanol atseglumate in the treatment of this pathology in adolescents. Key words: neurasthenia, deanol aceglumate.
*chutko5@rambler.ru
For citation: Chutko L.S., Surushkina S.Yu., Yakovenko E.A. et al. Neurasthenia in adolescents. Clinical manifestations and treatment. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 79-82.
Актуальность проблемы
Астенические расстройства находятся в центре внимания врачей в силу частой встречаемости данной патологии у детей и подростков. A.Farmer и соавт. (2004 г.) регистрировали признаки астении у 1,3% подростков [1]. Результаты исследования K.Rimes и соавт. (2007 г.), S.Nijhof и соавт. (2011 г.) показали, что данная патология достоверно чаще встречается у девочек [2, 3]. По мнению E.Crawley и соавт. (2011 г.), данная патология является одной из основных причин пропуска школьных занятий [4].
Слово «астения» в переводе с греческого означает бессилие, слабость. Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, и резкое снижение работоспособности. Ведущим проявлением астенических состояний является так называемая «раздражительная слабость», включающая, с одной стороны, сниженную работоспособность, истощаемость психических процессов, а с другой -повышенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам (обусловленную прежде всего исто-щаемостью процессов активного торможения реакций на «незначимые» раздражители).
В детской и подростковой практике очень часто встречаются астении, преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией. Ряд авторов считают невозможным возникновение астении под действием только психологических или только биологических факторов. Так, А.КгетШег (1963 г.), говоря о психогенной природе астении, признает значимость це-реброгенных, соматогенных факторов в развитии заболевания [5]. С другой стороны, подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий для формирования цереброгенных и соматогенных астений. Соматические заболевания могут снижать порог чувствительности к психогении.
Выраженные проявления неврастении встречаются чаще на фоне соматической ослабленности. Их возникновению способствуют наличие длительно действующих или постоянных конфликтов в семье, неправильный (очень жесткий и требовательный) тип воспитания ребенка. Психологический генез неврастении заключается в противоречии между завышенной самооценкой и большими притязаниями, с одной стороны, и реальностью - с другой. В этой связи следует отметить внутриличностный конфликт по типу «хочу, но не могу» или «хочу, но болен», лежащий в основе неврастении [6].
Целями данного исследования являлись уточнение клинической картины неврастении у подростков и оценка эффективности применения препарата Нооклерин (деанола ацеглумат) в лечении данной патологии. Нооклерин обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием при астенических состояниях, нарушениях памяти различного генеза.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 64 подростка в возрасте 14-17 лет - жители Санкт-Петербурга, обратившиеся к врачу с жалобами на утомляемость и низкую успеваемость в школе. Среди них были 30 (46,9%) мальчиков и 32 (53,1%) девочки. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения использовалась Субъективная шкала оценки астении (МБ1-20) с пятью подшкалами. Интенсивность утомления оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы - ВАШ (10-балльный вариант).
Уровень тревожности оценивался с помощью теста самооценки Ч .Д.Спилбергера в обработке ЮЛ.Ханина.
Таблица 1. Динамика средних клинико-психологических показателей в ходе лечения
Показатель До лечения После лечения Контрольная группа
Снижение мотивации 12,9±5,6* 10,6±4,3 3,1±2,0
Утомляемость (ВАШ) 7,4±2,1* 4,2±2,9* 1,9±0,8
Вегетологическое обследование (шкала А.М.Вейна) 19,5±5,6* 14,5±4,8# 10,4±3,3
Интенсивность цефалгии (ЧГБН) 7,2±3,4 5,9±3,5
Интенсивность цефалгии (ХГБН) 6,4±3,1 4,1±2,8#
Реактивная тревожность 43,6±7,5* 40,7±6,3 21,5±4,2
Личностная тревожность 39,2±7,9* 37,1±6,5 18,7±3,8
*р<0,01 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; #р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.
Таблица 2. Динамика показателей теста TOVA в ходе лечения
Показатель До лечения После лечения Контрольная группа
Пропуски значимых стимулов, % Первая половина 2,1±0,9# 1, 1 ±0, 4* 0,8±0,5
Вторая половина 6,3±2,0## 2,8±0,9** 1,8±0,8*
Ложные тревоги, % Первая половина 3,5±1,3 3,1±1,6 2,6±1,4
Вторая половина 14,6±4,5## 11,1 ±3,2* 4,3±2,8
Время реакции, мс Первая половина 448±85 371±63 352±54
Вторая половина 597±102## 410±71** 376±63
Здесь и в табл. 3: *р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; #р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; ##р<0,01 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе.
Таблица 3. Динамика усредненной спектральной мощности а-ритма в затылочных отведениях в исследуемой группе
Отведение О1-Av Отведение О2-Av
До лечения 49,56±7,34# 50,54±6,65#
После лечения 65,68±8,11* 64,39±8,23*
Контрольная группа 76,12±11,43 79,86±12,48
Вегетологическое обследование проводилось с помощью опросника А.М.Вейна (1991 г.). Головные боли диагностировались в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли (IHS-1988). Интенсивность цефалгий оценивалась с помощью ВАШ (10-балльный вариант).
Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) производилась с 19 электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой «10-20», в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполняется запись электроокуло-граммы (ЭОГ). Абсолютная мощность ЭЭГ рассчитывалась и сравнивалась между группами испытуемых в t-(4-7 Гц), a1- (7-12 Гц), ß1- (14-20 Гц), р2-диапазонах (20-30 Гц).
Кроме этого проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (the Test of Variables of Attention) - теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении участнику исследования в случайном порядке значимых
(требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).
Подростки из исследуемой группы принимали препарат Нооклерин в дозе 2 г/сут (по 1 чайной ложке 2 раза в день - утром и днем) в течение 1 мес. Другой терапии в этот период не проводилось. Эффективность терапии анализировалась при контрольном исследовании, проведенном через 1 мес после завершения курса лечения. Доля респондеров определялась числом больных, чьи исходные показатели общей астении (шкала МБ1-20) уменьшились более чем на 1 /3.
Контрольную группу составили 64 практически здоровых подростка.
Результаты
Клиническая картина у пациентов из исследуемой группы характеризовалась полиморфностью клинических проявлений и выраженной астенической симптоматикой (табл. 1; рисунок). Наибольшая выраженность астении отмечалась по следующим субшкалам: «пониженная активность», «общая астения», «снижение мотивации». Необходимо отметить, что эти жалобы возникали во время учебного дня и не проходили после отдыха. Регистрируется повышенная чувствительность к внешним раздражителям и к ощущениям из внутренних органов, что находит отражение в многочисленных соматических жалобах. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость) сочетались с коморбид-ными нарушениями. Количественная оценка астенических нарушений отражена на рисунке.
Так, в 52 (81,3%) случаях у пациентов из исследуемой группы отмечались двусторонние диффузные головные боли давящего, сжимающего характера. Це-фалгии возникали преимущественно во второй половине дня, не усиливались на фоне повседневной физической нагрузки. В соответствии с критериями МКБ-10 и 1Н8-2003 такие цефалгии были определены нами как головные боли напряжения (ГБН).
Выраженность астенической симптоматики по шкале МП-20.
ш
JË
I Общая астения
Физическая астения I Психическая астения I Пониженная активность Снижение мотивации
До лечония
После лочония Контрольная группа
*р<0.01 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; "р<0.05 -достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; **р<0.01 достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения
SC CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 j №3
В зависимости от частоты возникновения приступов головной боли было выделено две группы: подростки с частой (эпизодической) формой ГБН (ЧГБН) и подростки с хронической формой ГБН (ХГБН).
ЧГБН регистрировались в 30 (46,9% от общего числа пациентов) случаях. Частота приступов головной боли составляла 3-10 раз в месяц. Данные приступы, как правило, возникали на фоне психотравмирующих обстоятельств, стрессов. ХГБН была диагностирована в 22 (34,4% от общего числа пациентов) случаях. У подростков в данной группе головные боли отмечались от 4 до 7 раз в неделю, чаще в будние дни, после занятий в школе. Провоцирующими факторами являлись переутомление и длительное психическое напряжение. Средняя интенсивность цефалгий представлена в табл. 1.
По данным вегетологического обследования по анкетной методике А.М.Вейна, средний балл у подростков из исследуемой группы составил 19,5±5,6 (при норме до 15 баллов).
Средний уровень реактивной тревожности составил 43,6±7,5 балла; средний уровень личностной тревожности - 39,2±7,9 балла (согласно нормативным данным повышенный уровень тревожности констатируется при величине показателей более 30 баллов).
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов из исследуемой группы отмечается повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Обращают на себя внимание существенное возрастание количества ошибок и увеличение времени реакции во второй половине теста (табл. 2).
Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали о том, что биоэлектрическая активность головного мозга у подростков с неврастенией характеризовалась достоверным снижением спектральной мощности a-ритма в затылочных отведениях по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе (табл. 3).
Оценка результатов лечения показала, что доля рес-пондеров после курса Нооклерина составила 68,8% (44 пациента). В беседах с подростками и их родителями отмечаются уменьшение утомляемости, улучшение внимания, памяти, начиная со 2-3-й недели приема препарата. Доля нонресподеров составила 28,1% (9). Необходимо отметить, что отсутствие динамики регистрировалось у пациентов с очень высоким уровнем тревожности. При оценке состояния пациентов с помощью МБ1-20 регистрируется значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, психической астении, пониженной активности (см. рис. 1). Достоверного улучшения по шкале снижения мотивации не регистрировалось. Кроме этого отмечалось снижение интенсивности головной боли у 17 (32,7% от всех пациентов с цефалгиями) пациентов. Улучшение получено у 6 пациентов с ЧГБН и 11 -с ХГБН. Регистрируется тенденция к уменьшению средней интенсивности боли после лечения, особенно при ХГБН. Данный показатель составил 4,1±2,9 -балла.
Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данного показателя после курса Нооклерина (см. табл. 1).
Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. В 3 случаях появились жалобы на трудности при засыпании. Через 3-4 дня сон у указанных пациентов нормализовался самостоятельно, без медикаментозной коррекции. Других побочных явлений отмечено не было.
Повторное психофизиологическое исследование после курса выявило статистически достоверное уменьшение невнимательности, импульсивности и времени реакции (см. табл. 2). Также не отмечено достоверного снижения тревожности.
Данные ЭЭГ-исследования после курса Нооклерина показали, что значительное клиническое улучшение сопровождалось перестройкой ритмической структуры ЭЭГ. Сравнительный анализ результатов ЭЭГ-ис-
Ноокдерин
Деанола ацеглумат
Ноотропный препарат с антиастеническим действием:
^ Эффективен при лечении неврастении
^ Повышает умственную и
физическую работоспособность
^ Улучшает концентрацию внимания, процессы обучения
следования показал, что после окончания курса Нооклерина регистрируется достоверное увеличение мощности а-ритма в затылочных областях (см. табл. 3).
Обсуждение
Особенностью астенических расстройств последнего времени является несомненное учащение сома-тизации, а одна из наиболее частых форм соматизи-рованных расстройств - головная боль [7]. Результаты вегетологического обследования показали, что средний балл у пациентов с неврастенией свидетельствовал о наличии у них вегетативной дисфункции и был достоверно выше, чем в группе здоровых участников исследования. Данные психофизиологического исследования свидетельствуют о снижении уровня внимания и скорости реакции у подростков с неврастенией.
При анализе функционального состояния нервной системы большое значение придается а-активности, характеризующей состояние расслабленного бодрствования. Проведенные исследования показывают, что для подростков с неврастенией характерны меньшие величины мощности а-ритма в затылочных отведениях по сравнению со здоровыми сверстниками, что свидетельствует о снижении функционального состояния головного мозга.
Использование Нооклерина в лечении астенических проявлений на фоне школьной дезадаптации характеризуется высокой эффективностью. После лечения отмечается достоверное снижение показателей утомляемости, астении. Наибольшее улучшение получено по шкалам общей и психической астении. Необходимо отметить достаточно быстрое появление положительных изменений.
Результаты повторных психофизиологических и нейрофизиологических исследований после курса Нооклерина подтверждают клинические данные о уменьшении степени истощаемости и улучшении функционального состояния головного мозга после лечения. Немаловажно то, что применение Ноокле-рина не сопровождается выраженными нежелательными побочными эффектами и осложнениями.
После окончания курса Нооклерина отмечается уменьшение таких коморбидных нарушений, как вегето-сосудистая дистония и ГБН. При этом больший эффект достигнут при лечении ХГБН. Данное наблюдение можно объяснить проведенными нами ранее исследованиями, показавшими, что если ЧГБН больше сочетаются с тревожными расстройствами, то ХГБН часто встречаются у детей с астеническими нарушениями [8].
Ограничением данного исследования является отсутствие длительного катамнестического наблюдения.
Таким образом, применение препарата Нооклерин в лечении астенических нарушений у подростков характеризуется высокой эффективностью. Учитывая отсутствие влияния Нооклерина на тревожность, можно предположить повышение эффективности его использования в комбинации с небензодиазепиновыми анк-сиолитиками.
Литература/References
1. Farmer A, Fowler T, Scourfield J, Thapar A. Prevalence of chronic disabling fatigue in children and adolescents. Br J Psychiatry 2004; 184: 477-81.
2. Nijhof SL, Maijer K, Bleijenberg G et al. Adolescent chronic fatigue syndrome: prevalence, incidence, and morbidity. Pediatric. 2011; 127 (5): 1169-75.
3. Rimes KA, Goodman R, Hotopf M et al. Incidence, prognosis, and risk factors for fatigue and chronic fatigue syndrome in adolescents: a prospective community study. Pediatrics 2007; 119 (3).
4. Crawley E, Sterne J. Association between school absence and physical function in paediatric chronic fatigue syndrome/myalgic encephalopathy. Arch Dis Child 2009; 94 (10): 752-6.
5. Крейндлер А. Астенический невроз. Пер. с рум. Бухарест, 1963. / Kreindler A. Astenicheskii nevroz. Per. s rum. Bukharest, 1963. [in Russian]
6. Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. Л.: Медицина, 1977. / Garbuzov V.I., Zakharov A.I., Isaev D.N. Nevrozy u detei i ikh lechenie. L.: Meditsina, 1977. [in Russian]
7. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенные и соматоформные расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М.: Триада-Х, 2000. / Gindikin V.Ia. Spravochnik. Somatogennye i somatoformnye rasstroistva (klinika, differentsial'naia diagnostika, lechenie). M.: Triada-X, 2000. [in Russian]
8. Сурушкина С.Ю., Чутко Л.С., Кропотов ЮД., Яковенко Е.А. Педиатрия из XIX в XXI век. Материалы конф. ВМедА. СПб., 2005; с. 209-10. / Surushkina S.Iu., Chutko L.S., Kropotov Iu.D., Iakovenko E.A. Pediatriia iz XIX v XXI vek. Materialy konf. VMedA. SPb., 2005; s. 209-10. [in Russian]
Сведения об авторах
Чутко Леонид Семенович - д-р мед. наук, проф., рук. Центра поведенческой неврологии ФГБУН ИМЧ им. Н.П.Бехтеревой. E-mail: chutko5@rambler.ru
Сурушкина Светлана Юрьевна - канд. мед. наук, врач-невролог, мл. науч. сотр. ФГБУН ИМЧ им. Н.П.Бехтеревой. E-mail: su.svetlana@mail.ru Яковенко Елена Александровна - канд. биол. наук, науч. сотр. ФГБУН ИМЧ им. Н.П.Бехтеревой. E-mail: linusy@mail.ru Анисимова Татьяна Игоревна - мед. психолог, мл. науч. сотр. ФГБУН ИМЧ им. Н.П.Бехтеревой. E-mail: info@spbnevrolog.ru Родионова Екатерина Юрьевна - аспирант ФГБУН ИМЧ им. Н.П.Бехтеревой. E-mail: info@spbnevrolog.ru
82 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2016 | №3
