CC BY
9
Раздел - клинические наблюдения
Нетипичный для диагностики случай центрального рака верхнедолевого бронха слева. Клиническое наблюдение
Шуинова Е.А., Черниченко Н.В., Сусарев И.О., Мельникова Н.В., Болотина Н.А. ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Шуинова Евгения Андреевна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 7069-7294, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-9394
Черниченко Наталья Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Сусарев Илья Олегович - врач-эндоскопист отделения внутрипросветной эндоскопической диагностики и лечения консультативно-диагностического клинического центра ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7939-6540
Мельникова Надежда Васильевна - к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории иммунологии, онкоцитологии и клеточных технологий в онкологии НИО молекулярной биологии и экспериментальной терапии опухолей ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Author ID: 7006047143, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1193-352X
Болотина Наталья Александровна - к.м.н., врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо
Шуинова Евгения Андреевна, shevan@mail.ru Резюме
Цель работы: описать случай эндоскопической диагностики центрального рака легкого, не имеющего характерной рентгенологической картины по данным компьютерной томографии. Основные положения. Центральный рак легкого - распространенная клиническая патология, имеющая характерную клиническую и рентгенологическую картину. Рентгенологические признаки проявления стеноза бронха являются ведущими в диагностике опухолей центральной локализации. В статье описан случай эндоскопической диагностики центрального рака легкого, практически полностью обтурировавшего просвет бронха с сохранением воздушности легочной ткани.
Заключение. Широко применяемые методы лучевой диагностики, такие как рентгенография и компьютерная томография, в ряде случаев бывают недостаточно информативными и могут ошибочно трактоваться при опухолевых заболеваниях легких центральной локализации. С целью постановки и подтверждения диагноза должна быть использована бронхоскопия. Ключевые слова: бронхоскопия, центральный рак легкого, обтурация бронха
A case of central cancer of the upper lobe bronchus on the left atypical for diagnosis. Clinical observation
Shuinova E.A., Chernichenko N.V., Susarev I.O., Melnikova N.V., Bolotina N.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Shuinova E.A. - PhD, researcher of the of the Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 70697294, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-9394
Chernichenko N.V. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher of the of the Research
Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology of the
"Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian
Federation, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Susarev I.O. - doctor of endoscopic diagnostics of the Endoscopic Department of the Advisory and
Diagnostic Center of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of
Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7939-6540
Melnikova N.V. - PhD., leading researcher of the Laboratory of Immunology and Oncocytology of
the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian
Federation, Author ID: 7006047143, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1193-352X
Bolotina N.A. - PhD, pathologist at the Pathology Department of the "Russian Scientific Center of
Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Corresponding author
Shuinova E.A., email: shevan@mail.ru
Summary
Objective: to describe a case of endoscopic diagnosis of central lung cancer that does not have a characteristic X-ray picture according to computed tomography.
Key points. Central lung cancer is a common clinical pathology with a characteristic clinical and radiological picture. Radiological signs of bronchial stenosis are leading in the diagnosis of tumors
of central localization. The article describes a case of endoscopic diagnosis of central lung cancer with total bronchial obstruction, combined with normal attenuation pattern.
Conclusion. Widely used diagnostic methods such as X-ray and CT in some cases are not informative enough and may be mistakenly interpreted in case of lung tumor diseases of central localization. In order to establish and confirm the diagnosis, white light bronchoscopy (WLB) should be used for central lung cancer diagnosis. Keywords: bronchoscopy, central lung cancer, bronchial obstruction
Введение
Рак легкого традиционно занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости в России. По данным онкологического регистра заболеваемость раком трахеи, бронхов, легкого в России в 2021 г. составила 94,8 на 100 тыс. населения. При этом стоит отметить, что в I—II стадии заболевание выявлено 29,6 % больных, а наибольший объем вновь выявленных больных приходится на III—IV стадии (70,1 %) [1].
Основным методом раннего активного выявления рака легкого в мире по данным рандомизированных исследований является низкодозная компьютерная томография, применяемая в группах пациентов с высоким риском развития рака легкого [2-4]. В нашей стране, согласно национальным клиническим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ по диагностике и лечению злокачественных новообразований бронхов и легкого, первичную лучевую диагностику пациентам при подозрении на рак легкого начинают со стандартной рентгенографии органов грудной клетки [5], хотя рак легкого на ранних стадиях заболевания позволяет выявить только метод компьютерной томографии.
Среди всех образований, выявляемых при рентгеновском исследовании органов грудной клетки, частота выявления опухолей превышает 50% [6]. Основными лучевыми признаками центрального рака легкого являются наличие опухолевого узла в просвете бронха или перибронхиальной инфильтрации, отсутствие дифференцировки между
новообразованием и прилежащей стенкой бронха, отсутствие «воздушной бронхограммы», ампутация или сужение вентилирующего бронха в зоне патологического процесса [6, 7]. Одним из основных рентгенологических признаков центрального рака легкого при эндобронхиальном росте опухоли является нарушение проходимости бронхиального дерева в виде экспираторной гипервентиляции, гиповентиляции или ателектаза [8-10]. Нарушение вентиляции в участке легкого, дренируемого пораженным бронхом, может проявляться в виде рецидивирующих пневмонитов, экспираторной эмфиземы, гиповентиляции или ателектаза. При этом симптомы нарушения вентиляции легкого максимально выражены при полной обтурации бронха опухолью. Окклюзию бронха вызывает не только сама опухоль, но также воспалительная реакция и скопление мокроты, сгустков крови в области опухоли [11].
В представленном наблюдении мы демонстрируем случай центрально локализованной опухоли трехеобронхиального дерева, практически полностью обтурировавшей просвет бронха, без признаков опухолевого узла и нарушения вентиляции легкого по данным компьютерной томографии. Опухоль диагностирована и морфологически подтверждена при эндоскопической трахеобронхоскопии. Клиническое наблюдение
Пациент мужчина, 60 лет, обратился в поликлинику по месту трудоустройства в связи с появлением жалоб на одышку, развивающуюся при физической нагрузке. Наличие одышки пациент впервые отметил за два месяца до обращения в поликлинику, также в анамнезе у пациента однократный эпизод кровохарканья в течение последних двух месяцев. В поликлинике по месту работы пациенту выполнена КТ ОГК, по данным которой выявлены изменения в корне левого легкого. Для консультации и последующего обследования пациент направлен в клинико-диагностический центр ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ.
При обследовании в нашем центре состояние пациента удовлетворительное. При консультации компьютерных томограмм (Рис. 1) выявлено, что объем легких сохранен, легочные поля симметричны. В условиях нативного исследования верхнедолевой
бронх слева обтурирован; Б1-2, Б3 заполнены содержимым до уровня субсегментарных бронхов. В С1-2, С3 определяются множественные центрлобулярные очаги и симптом «дерева в почках». Б4, Б5 слева проходимы, нормальной ширины. Правое легкое без очаговых и инфильтративных изменений. С обеих сторон определяется центрилобулярная эмфизема. Трахея и главные бронхи проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральных полостях не выявлено, листки плевры не утолщены. В стенке аорты, коронарных артерий отмечены включения кальцинатов. Средостение структурно, без дополнительных образований. Внутригрудные лимфатические узлы (медиастинальные, в корнях легких) не увеличены, макроструктура не изменена. Диафрагма с четкими и ровными контурами. Форма грудной клетки обычная. Увеличенных над-, подключичных и аксиллярных лимфоузлов с обеих сторон нет. Очагов деструкции костей нет. Заключение: обтурация верхнедолевого бронха, бронхиолит верхней доли слева, эмфизема легких.
А Б В
Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной полости в (А) фронтальной, (Б) сагиттальной и (В) аксиальной плоскостях. Обтурация левого верхнедолевого бронха, воздушность легочных полей сохранена.
Видеотрахеобронхоскопия показала следующие результаты (Рис. 2). Подвижность гортани сохранена, гортань и трахея не изменены. Карина острая. Слева просвет Б1-2, Б3 верхнезонального бронха верхней доли обтурирован экзофитной крупнобугристой опухолью с некротическим налетом по поверхности, без признаков инфильтрации слизистой вокруг. Устья и просветы язычковых бронхов свободны, слизистая без признаков опухолевой инфильтрации. Б-6 и бронхи нижней доли, а также бронхи правого легкого и их слизистая, без патологических изменений. В бронхах жидкий слизистый секрет. Выполнена щипцовая
биопсия из опухоли в/д левого легкого. Материал направлен на цито- и гистологическое исследования. Заключение: центральный рак верхней доли левого легкого, рост экзофитный.
Рис. 2. Эндоскопические изображения, полученные в ходе бронхоскопии: просвет верхнезонального бронха слева обтурирован опухолью.
При цитологическом исследовании биоптата обнаружены комплексы клеток плоскоклеточного рака (Рис. 3). При гистологическом исследовании выявлен умеренно дифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак легкого/бронха (Рис. 4).
Рис. 3. Плоскоклеточный рак. Разрозненные и комплексы клеток плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению. Цитологическое
исследование материала биопсии. Окраска азуром и эозином. Увеличение 60х.
Рис. 4. Плоскоклеточный рак. Гистологическое исследование материала биопсии. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 10х.
Обсуждение
Общепризнано, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики объемных образований легких. По сравнению со стандартным
рентгеновским исследованием метод позволяет получать горизонтальные срезы грудной клетки, устранять наложение теней костных и мягкотканых структур на тени объемных образований. Чувствительность и специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки достигает 88,9 и 92,6% соответственно [12]. Метод компьютерной томографии позволяет всесторонне оценить выявленный в легочной ткани очаг по таким критериям как плотность, размер, структура, гомогенность, характер очертаний и изменений в окружающей паренхиме.
Визуализация опухолевого узла зависит от ряда факторов, в том числе от морфологических характеристик опухоли и окружающих тканей и локализации опухоли. Чувствительность компьютерной томографии в отношении центрального рака легкого (первичный плоскоклеточный рак легкого) достоверно ниже, чем в отношении периферического рака [13]. Также, в зависимости от гистологического типа, метод является более чувствительным в отношении аденокарцином по сравнению с другими гистологическими типами злокачественных эпителиальных образований легкого. Помимо уже отмеченных факторов, диагностическая ценность КТ у некурящих пациентов достоверно выше по сравнению с курильщиками [13].
В представленном нами наблюдении как гистологический тип, так и локализация опухоли, являются факторами, способствующими снижению информативности исследования, что возможно и послужило причинами, по которым опухолевый узел в данном клиническом случае не был визуализирован при компьютерной томографии.
Симптоматика центрального рака легкого проявляется раньше по сравнению с периферическими формами и обусловлена преимущественно степенью нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее часто отмечаются кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке. Частичная или полная обтурация просвета бронха приводит к гиповентиляции или полному ателектазу сегмента легкого. Однако в представленном наблюдении эндоскопически визуализируемая обтурация бронха сочетается с воздушной
тканью легкого, что свидетельствует о частичной обструкции бронхиального дерева с сохранением вентиляции дистальных отделов легкого.
Таким образом, несмотря на высокую информативность компьютерной томографии в выявлении злокачественных новообразований легких, в описанном нами наблюдении характерных для центрального рака легких признаков выявлено не было.
Наряду с лучевыми методами диагностики бронхоскопия играет ведущую роль в диагностике центрального рака легкого [14]. В случае выявления скрытых, ранних и рентгеннегативных форм центрального рака легкого современное бронхологическое исследование является основным методом диагностики [15, 16].
Бронхоскопия в белом свете является стандартной эндоскопической методикой исследования дыхательных путей при подозрении на центральный рак легкого. Выявленная при интерпретации компьютерных томограмм обтурация левого верхнедолевого бронха послужила показанием к консультации бронхолога и назначению диагностической бронхоскопии. В представленном наблюдении бронхоскопическое исследование позволило визуализировать опухоль, а также получить цитологический и гистологический материал для морфологического подтверждения диагноза. Заключение
Флюорография и рентгенологическое исследование являются традиционными методами диагностики при профилактических осмотрах и при первичном обращении пациентов. Однако для уточняющей диагностики в группах риска при подозрении на центральный рак легкого целесообразно использовать метод компьютерной томографии. Бронхоскопия является основным методом, позволяющим диагностировать и морфологически подтвердить ранние формы центрального рака легкого. Применение комплексного подхода позволяет получить достоверный результат в нетипичных диагностических ситуациях.
Список литературы
1. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2022. 239 с.
2. WoodD.E., Kazerooni E.A., Baum S.L., et al. Lung Cancer Screening, Version 3.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2018. V. 16. No. 4. P. 412-441. DOI: 10.6004/jnccn.2018.0020.
3. Toumazis I., Bastani M., Han S.S., Plevritis S.K. Risk-Based lung cancer screening: A systematic review. Lung Cancer. 2020. V. 147. P. 154-186. DOI: 10.1016/j.lungcan.2020.07.007.
4. Harry J., de Koning, M.D., Ph.D., Carlijn M., et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020. V. 382. P. 503-513 DOI: 10.1056/NEJMoa1911793.
5. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. Клинические рекомендации. Адрес доступа https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/30 3 (дата доступа 20.06.22).
6. Карнаушкина М.А., Аверьянов А.В., Лесняк В.Н. Синдром уплотнения легочной ткани при оценке компьютернотомографических изображений органов грудной клетки в практике клинициста: патогенез, значение, дифференциальный диагноз. Пульмонология. 2018. Т. 28. № 6. С. 715-721. DOI: 10.18093/0869-0189-2018-28-6-715-721.
7. Глаголев Н.А. Компьютерная томография в диагностике некоторых опухолевых и неопухолевых заболеваний легких и плевры. Вестник РНЦРР. 2007. № 7. Адрес доступа http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/glagolev v7.htm (дата доступа 20.06.22).
8. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Седых С.А. Особенности диагностики и лечения рака легкого. Пульмонология. 2008. Т. 4. С. 5-17. DOI: 10.18093/0869-0189-2008-0-4-5-17
9. Chai R., Wang Q., Qin P., at al. Differentiating Central Lung Tumors from Atelectasis with Contrast-Enhanced CT-Based Radiomics Features. BioMed Res Int. V. 2021. Article ID 5522452. DOI:10.1155/2021/5522452.
10. Woodring J. Determining the cause of pulmonary atelectasis: a comparison of plain radiography and CT. Am J Roentgenol. 1988. V. 150. No. 4. P. 757-763. DOI: 10.2214/ajr.150.4.757.
11. Тамашакина Г.Н., Кривонос П.С., Лантухов А.В., Березин М.Ю. Клинико-рентгенологические и бронхологические критерии диагностики центрального рака легкого в условиях фтизиопульмонологического стационара. Медицинская панорама. 2011. № 9. с. 20-25.
12. Toyoda Y., Nakayama T., Kusunoki Y., et al. Sensitivity and Specificity of Lung Cancer Screening Using Chest Low-Dose Computed Tomography. Br J Cancer. 2008. V. 98. No. 10. P. 1602-1607. DOI: 10.1038/sj.bj c.6604351.
13. Nooreldeen, R., Bach H. Current and Future Development in Lung Cancer Diagnosis. Int J Mol Sci. 2021. V. 22. Article ID 8661. DOI: 10.3390/ijms22168661.
14. Струнина А.А., Соколов Д.В., Соколов В.В. и др. Диагностики эндобронхиальной предопухолевой патологии и ранних форм рака легкого. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016. Т. 5. № 5. С. 66- 71. DOI: 10.17116/onkolog20165566-71.
15. Соколов В.В., Трахтенберг А.Х. Бронхологическое исследование. В кн.: Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. Руководство, атлас. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2009. С. 173-184.
16. Соколов В.В., Телегина Л.В., Якубовская Р.И. и др. Роль флуоресцентных методов исследования при комплексной бронхологической диагностике скрытых форм раннего центрального рака легкого. Фотодинамичекая терапия и фотодиагностика. 2013. № 3. С. 62-63.
