CC BY
20
О.В. Камшський, О.М. Коваленко
НЕСТОХАСТИЧНА ЕНДОКРИННА ПАТОЛОГ1Я: ЕТАПИ РОЗВИТКУ (24 РОКИ П1СЛЯ АВАР11 НА ЧАЕС)
ДУ «Науковий центр раЫацШно! медицины АМН Украши», Кив
CTATTI
УДК 616.441:614.876
Незважаючи на те, що п1сля авари на Чорнобильськш АЕС минуло 24 роки, багато проблем, пов'язаних з и медичними насл!дками, не лише не втратили своеТ зна-чущост!, але, навпаки, стали б!льш актуальними. Зам!сть бажаного затухання сплеску патологи щитопод!бноТ залози серед постраждалих р!зних категорш у вщдален! поаваршш терм!ни спостер!гаеться неухильне зростан-ня ТТ частоти, про що св!дчать щор!чн! статистичн! показ-ники захворюваност! та смертност! серед постраждало-го в!д ц1еТ катастрофи населення [1]. Патолопчш стани ендокринноТ системи пос!дають суттеве м!сце у загаль-н!й структур! захворюваност! постраждалого населення УкраТни. Складшсть будови ендокринноТ системи, фЫо-лопчних мехашзм!в взаемоди з ¡ншими системами, и залучення до регуляцп найважлив!ших процес!в та функ-ц!й орган!зму визначають вплив на як!сть ! тривал!сть життя хворих [2].
Авар!я на ЧАЕС 1986 року супроводжувалася вики-дом низки радювотопт, тропних до багатьох орган!в ендокринноТ системи. 1зотопи з р!зним перюдом нап!в-розпаду (1311, 90Бг, 137С$, 226Ra, 238и, 239Ри тощо) обумовили ураження центральних ¡ периферичних ендокринних орган!в, сприяли виникненню транзиторних або трива-лих в!дстрочених функцюнальних розлад!в. Ц! ¡зотопи, потрапляючи до органвму, в!д!гравали роль основних дозоутворюючих чинник!в, а Тх пошкоджуюча д!я на ендокринн! тканини посилювалася впливом зовшшньо-го гамма-опром!нювання. Частина поглинутоТ дози фор-мувалася у перш! дн!-м!сяц! по авари, а ¡нша частина — пролонговано, впродовж рок!в, що утруднюе оцшку и негативного впливу.
Серед населення, яке постраждало внасл!док авари на ЧАЕС, найпоширен!шими е патолопя щитопод!бноТ залози (40-52%), ожиршня (52%), надм!рна маса т!ла (33%), цукровий д!абет (4-6%), метабол!чний синдром (30-40%), остеопен!чний синдром (22%), порушення у репродуктивнш систем! (40-50%), тод! як у загальнш популяци, за даними МОЗ УкраТни, вони трапляються значно р!дше [2-4]. Цьому сприяв комплексний вплив негативних чинник!в авари, насамперед юнвуючого випром!нювання. В!дбулося складання (комб!нац!я) зовн!шнього Y-опром¡нення та внутр!шнього опром!нен-
ня радюнуклщами гормонпродукуючих кл!тин, яка при-звела до ураження р!зних ланок гормональноТ регуляцп — як центральних (вторинний ! третинний р!вень регуляцп), так ! периферичних (первинний р!вень). Рад!ац!йне пошкодження цих тканин здшснювалося через актива-ц!ю генетичноТ схильност! шляхом взаемоди негативних чинник!в довк!лля.
1сторично на бтьшш частин! €вропи, у т.ч. УкраТни, е дефщит низки м!кроелемент!в, частина з яких (йод, селен) зад!яна в метабол!зм! тиреоТдних гормошв. Такий деф!цит обумовлюе виникнення йододеф!цитних захво-рювань, насамперед дифузного зоба, що супроводжуеть-ся зб!льшенням маси кл!тин щитопод!бноТ залози (ЩЗ) для збтьшення захвату !он!в йоду. П!сля ЧорнобильськоТ авари 1986 року збтьшена залоза захоплювала й б!льшу к!льк!сть радювотошв йоду, що обумовило и значне опром!нення, а найб!льш критичними групами постраждалих стали д!ти, у яких обм!н речовин штенсившший [2].
Внасл!док впливу надвисоких концентрацш вотошв йоду, що утворилися у пов!тр! в перш! дш-тижн! шсля авари, найпом!тн!ш! зм!ни розвивалися у ЩЗ. 1снуючий йодний деф!цит сприяв значному накопиченню радюво-топ!в йоду та руйнуванню тиреоцит!в, що обумовило розвиток в учасник!в л!квщаци насл!дк!в авари (УЛНА) на ЧАЕС !з високими дозами опром!нення (понад 1000 мЗв) гострого рад!ац!йного тиреоТдиту, в!дбулася рання реа-л!зац!я ди юнвуючого опром!нення у вигляд! тиреоТдилв ! рак!в ЩЗ, а в !нших ос!б, !з дозами опром!нення 2501000 мЗв — тривалоТ транзиторноТ еутиреоТдноТ г!перти-роксинем!Т протягом перших 3-5 поаваршних рок!в (1986-1991 рр.). Це стало передумовою поступового в!д-строченого розвитку хрон!чних патолог!чних процеав у ЩЗ (насамперед тиреоТдит!в, вузлового зоба), а також в !нших ендокринних органах.
1он!зуюче опромшення ушкоджувало генетичний апарат кл!тин, що призводило до дестаб!л!зац!Т хромосом, соматичних мутацш !, як наслщок, до порушень репарац!Т опром!нених кл!тин, зам!ни Тх сполучною тканиною, нездатност! синтезувати адекватн! к!лькост! гормон!в та !нших б!олог!чно активних речовин [5]. Кр!м того, ви-никли зм!ни структури мембран, рецепторноТ взаемод!Т гормон!в, внутр!шньосистемних ф!з!олог!чних зв'язк!в,
64
Кл!н!чна ендокринолопя та ендокринна х!рург!я 2(31) 2010
що сприяло формуванню тканинноТ резистентност до дм деяких гормошв. Негативний вплив чинникт ЧорнобильськоТ' аварй' на ендокринну систему призвт до розвитку гормональних порушень енергетичних механв-мт регуляцГт' маси тта, змши поведшкових реакцш, збть-шення випадкт формування надлишку маси тта, оксида-тивного стресу у вигляд1 дислтщемш, цукрового дебету та ¡нших патолопчних стант. Деяк з них мають систем-ний (комб¡нований) характер — зокрема, синдроми ¡нсу-л¡но- та лептинорезистентносп, що в¡дзначаються агре-сивн¡шим переб^ом, торп¡дн¡стю до л¡кування та супро-воджуються асоц¡йованими кл¡н¡чними серцево-судинними (артер^льна г¡пертенз¡я, ¡шем¡чна хвороба серця), нейропсихтними (дисциркуляторна енцефалопа-т¡я, психооргантний синдром) й ¡ншими проявами.
Наступними 5 роками (1992-1996 рр.) ризик розвитку хвороб ЩЗ в оаб, постраждалих внасл¡док авари на ЧАЕС, зб¡льшився у 9 разт, цукрового д¡абету 2-го типу — у 2,4 разу. Щортний темп зростання ендокринноТ' захворюваност¡ в УЛНА був у 3-5 раз¡в вищим, шж у дорослого населення у цтому. B¡дзначаeться «омоло-джування» цих захворювань, бтьш властивих особам л^нього в¡ку. За даними Державного реестру Украши (68 145 ос¡б, перюд спостереження 1988-2009 рр.) вста-новлено зростання ртня захворюваност¡ на непухлинн хвороби ЩЗ переважно за рахунок хрон¡чного (авто-¡мунного) тирео'диту, вузлового зоба, первинного (набу-того) ппотиреозу (рис. 1). З 1997 р. ¡ по тепер¡шн¡й час поширешсть хрон¡чного тирео'диту серед УЛНА про-довжуе зростати, тод¡ як у жителт м. Киева збер¡гаeться и стаб¡льний р¡вень (рис. 2-3). Найстр¡мк¡ше зб¡льшення поширеност¡ патологи ЩЗ рееструеться в УЛНА, як 1986 року не досягли 20 рокт. Показано, що ¡стотним чинни-ком ризику розвитку хрон¡чного тирео'диту та набутого ппотиреозу в УЛНА 1986-1987 рр. та евакуйованих з
Рис. 2. Розповсюдженгсть хронгчного тиреоТдиту в УкраТнг серед постраждалих внаслгдок авари на ЧАЕС ргзних категоргй (дорослг та дгти на 10 000), за даними Мшктерства охорони здоров'я УкраТни.
30-км зони в¡дчуження е дози зовшшнього опром¡нення всього т¡ла в дюпазон 0,25-1 Гр.
Oстанн¡м часом (1997-2010 рр.) в ДУ «НЦРМ АМН Украши» отримано науков¡ дан щодо впливу ¡онвуючо-го опромшення на ¡нш¡ органи ¡ тканини ендокринно'' системи, досл¡дження яких не проводилось у попередн
Рис. 1. Частота виявлення патологи щитоподгбноТ залози серед учасникгв лГквгдацп авари на ЧАЕС (1986-87 рр.) г
евакуйованих з 30-км зони вгдчуження (даш 2006 р.) поргвняно ¡з загальною популяцгею населення УкраТни, яка не зазнала дГТ ¡онгзуючого опромгнення.
1002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2Р09 Уч а чт ни ки л| Кб ¡д = и \ I н ас /иди] е = ва р ¡1 н ё Ч АЕ С, я к| меш каю-ьуКи^б| Мешнанц| Киева
Рис. 3. Розповсюдженгсть хронгчного (автогмунного) тиреоТдиту серед учасникгв лгквгдацГТ наслгдкгв аварГТ на ЧАЕС г мешканцгв м. Киева (дорослг та дгти на 10 000).
поаваршн роки внаслщок 'х складност¡ [6]. Прогрес у пвнанн механ¡зм¡в гормональних взаeмод¡й дозволив видтити нов¡ аспекти впливу несприятливих чинникт авари на ЧАЕС на стан здоров'я. Так, серед УЛНА досить розповсюджен ожиршня та надмфна маса т¡ла, цукро-вий д^бет, метабол¡чний ¡ остеопен¡чний синдроми. Зокрема, поширешсть метаболтного синдрому серед постраждалих складае 30-40%. Розвиток цього синдрому характеризуеться збтьшенням базально'' концентра-цп ¡нсул¡ну та С-пептиду, лептину, глюкози, триглщеридт поряд з¡ змшами ¡нших показник¡в гормонального го-меостазу (зростання вмкту тиреотропного гормону, лептину, кальцитоншу, кортизолу ¡ зменшення — загально-
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна хфурпя 2(31) 2010
65
го тироксину, паратгормону та тестостерону), вуглевод-ного та лГшдного метаболГзму. Встановлено, що розгор-нута клГнГчна картина метаболГчного синдрому в осГб, якГ постраждали внаслщок авари на ЧАЕС, вимагае комплексного застосування сучасних лГкарських засобГв: цукро-знижувальних, гГпотензивних, пполтщемГчних тощо, що вГдображено у низцГ виданих методичних рекомендацГй, посГбникГв Г монографГй [6, 7].
У постраждалих ¡з надмГрною масою тГла та ожирГн-ням виявлено порушення гормональних механ¡зм¡в регуляци енергетичного забезпечення органГзму [3, 6]. Особливу увагу привертають специф¡чн¡ порушення церебрально'' регуляци нейроендокринних ¡ мотивацГй-них процесГв, aдипоцитaрно-г¡потaлaм¡чних ¡нформацГй-них взаемодГй з нейрох¡м¡чною (гормональною) дис-функцГею, що спричинюють зм¡ни харчово''' поведГнки хворого, його психологи, мотиваци.
В оаб, якГ не зазнали впливу авари на ЧАЕС, пропор-
цГйно зб¡льшенню маси т¡лa та концентраци лептину, що синтезуеться у жировГй ткaнин¡, в¡дбувaеться пГдвищен-ня в кров¡ р¡вн¡в а-меланоцитстимулюючого гормону, продукту структур головного мозку, що можна розцГни-ти як позитивне фЫолопчне явище, спрямоване на зменшення споживання харчових продуктГв. За тих же умов (але за бГльш виражено''' пперлептинеми) у постраждалих внаслГдок авари на ЧАЕС ¡з надлишком маси тГла або ожир¡нням секрецГя а-меланоцитстимулюючого гормону не змГнювалася (табл. 1) [3].
З огляду на те, що даний гормон е важливою складо-вою системи меланокортину, яка бере участь у процесах енергетично''' адаптаци, виявлений факт вказуе на порушення механГзмГв регуляци енергетичного забезпечення у постраждалих оаб на ппоталамо-ппофварному р¡вн¡ [3]. У свою чергу, ц¡ порушення проявляються недостат-н¡стю (або вГдсутнГстю) стимулюючого ефекту перифе-ричних гормонГв (¡нсул¡ну та лептину) на нейрокриннГ
Таблица 1
Концентращя а-меланоцитстимулюючого гормону (а-МСГ) у сироватц кров1 постраждалих внасл1док авари на ЧАЕС
та оаб групи пор1вняння з р1зною масою тта (М±о)
Показник ПостраждалГ внаслщок авар!'' на ЧАЕС Особи, як не зазнали впливу авари на ЧАЕС
1МТ (кг/м2) 18,5-24,9 25,0-29,9 >30 18,5-24,9 25-29,9 >30
п 36 69 137 35 41 109
Середне значення 1МТ (кг/м2) 22,84±1,56 27,71±1,31 33,93±3,03 21,23±3,49 28,49±1,02 35,02±4,04
а-МСГ (пмоль/л) 16,37±13,07 13,72±22,63* 15,04±19,50* 9,68±7,14 18,17±15,32 25,14±29,91
Прим1тка: 1МТ — ¡ндекс маси т¡лa, * — вГропды (р<0,05) в¡дм¡нност¡ портняно з особами, як¡ не зазнали впливу авари на ЧАЕС.
Таблица 2
Етапи розвитку нестохастичноТ ендокринноТ патологи шсля авари на ЧАЕС
№ п/п Етап / Перюд Роки Реак^я
0 Функцюнального напру-ження внаслщок яккного алГментарного дефщиту до 26.04.1986 р. гiперплaзiя ендокринних (гормонпродукуючих) клГтин, що сприяло бтьшш здатност до накопичення ¡зототв
1 Первинно' реакцГ'' на альтеруюч! агенти (комплекс негативних чинникв авари) 26.04.1986 р. — 08.1986 р. збiльшення концентрацш периферичних гормоыв у кров! внаслщок часткового руйнування ендокринних клГтин
2 Компенсовано''' пперпродукцп перифе-ричних гормонiв 09.1986 р. — 1989 р. збтьшення синтезу периферичних гормоыв на тл вщ-сутност реакцГ' центральних ланок регуляци — порушення зворотних зв'язкГв через недостатысть синтезу релГзшг-чинникв Г тропних гормоыв ппофГза
3 Субклiнiчних порушень щодо функцiонувaння ендокринних тканин 1990-1995 рр. вщновлення центрального регулювання синтезу гормо-ыв, зниження функцюнально' спроможност периферичних ендокринних тканин, розвиток субклшГчних порушень у щитоподГбнш залоз! та ¡нших органах
4 Кл^чноУ маыфестаци радюшдукованоУ ендокринно''' патологи 1996-2010 рр. сплеск виявлення захворювань ендокринно''' системи на тл значного падшня функцюнальноУ спроможност периферичних ендокринних тканин, розладГв у центральних ланках гормонально''' регуляци
66
КлГнГчна ендокринолог¡я та ендокринна хГрургГя 2(31) 2010
CTATTI
структури аркуатних ядер ппоталамуса i, як наслщок, вщ-сутшстю експресГ'' проопiомеланокортину (ПОМК), виникненням клГтинно' резистентносп до дм ПОМК у гiпофiзi, що призводить до накопичення жирово' ткани-ни, формування абдомiнального та/або загального ожи-ршня, розвитку метаболiчного синдрому з властивими йому гормонально-метаболiчними порушеннями [3].
Вплив низки негативних чинникт довктля не оми-нув i репродуктивну систему постраждалих внаслщок аварГ'' на ЧАЕС. Так, у жшок у 2-3 рази збтьшилася частота порушень менструального циклу. У першi поаварiйнi роки переважало посилення менструацш, а через 5-6 рокт почастiшали клшГчш випадки олГго- та аменорей, неплiдностi та синдрому полМстозних яечниюв (Штейна-Левiнталя). У чолов^в значно зросла ктькГсть випадюв еректильно' дисфункцГ'' рГзного ступеня (60-70%). У них у першi поаваршн роки вiдзначалося зростання вмГсту у сироватц кровГ центральних i периферичних статевих гормошв, а у подальшi роки — зниження 'х концентрацш до межових рГвшв, розвиток ппофГзарно' дисфункцГ'' — збiльшення базальних ртшв гонадотропiнiв (фолГкуло-стимулюючого та/або люте'шзуючого гормошв) i, врештi решт, формування передчасного ппогонадотропного ппогонадизму. Встановлено збтьшення концентрацГ'' пролактину або випадкГв лактацп на тлГ його фГзюлопч-них ртшв.
Поряд ¡з нестохастичними ефектами, виниклими внаслщок дГ'' комплексу негативних чинникт довктля, серед постраждалих внаслщок аварГ' на ЧАЕС у поаваршш роки виявлено стрГмке пщвищення стохастично' (пух-линно') патологи ендокринних тканин.
Отже, шсля аварГ'' на ЧАЕС спостерГгався поетапний розвиток нестохастично' ендокринно' патологГ'' — вщпо-вщно до патофГзюлопчних змш, що вщбувалися в тканинах центрально'' та периферично' ланок ендокринно' системи (табл. 2).
Л1ТЕРАТУРА
1. Медичн1 наслщки аварГ'' на Чорнобильськш атомнш електростанцп / за ред. О.Ф. ВозГанова, В.Г. Бебешка, Д.А. Базики // Ки'в: Д1А, 2007. — С. 3.
2. Кам1нський О.В., Коваленко О.М. Залежнкть структурно-функцюнального стану щитоподГбно' залози вщ маси тта, концентрацш ¡нсулшу та лептину в сироватц кровГ оаб, як постраждали внаслщок аварп на ЧАЕС // Проблеми радГацмно' медицини та радюбюлогп. ЗбГрник наукових праць, 2009. — Вип. 14. — С. 154-160.
3. Коваленко О.М, Камшський О.В., Талько В.В. Порушення механвмт гормонально'' регуляцГ' маси тта у оаб, ям постраждали внаслщок аварГ'' на ЧАЕС // Журнал Академ" медичних наук Укра'ни. — 2008. — Т.14, №2. — С. 366-372.
4. Митник З.М., Жданова М.П., Крушинська З.Г., Голубчиков М.В., Лар'ш О.С., Тафтай С.М., Паньюв В.1. Стан ендокринолопчно' служби Укра'ни в 2007 р. та перспективи розвитку медично' допомоги хворим з ендокринною патолопею // МГжнар. ендокр. журнал. — 2008. — №3 (15). — С. 8-15.
5. Камшський О.В. Актуальн питання терапГ' при хронтному аутоГмунному тирео'дитп застосування селективних нестеро'дних препаратт // Укра'нський медичний часо-пис. — 2004. — №4 (42). — С. 40-48.
6. Коваленко О.М., Камшський О.В., Дерев'янко Л.П., Атама-нюк Н.П. ДГагностичне значення центральних i периферичних гормошв, ям беруть участь в регуляцГ' маси т1па. Пщходи до лГкування ожиршня у оаб, постраждалих внаслщок аварГ' на ЧАЕС. Методичн рекомендацГ' // Ки'в, 2009. — 22 с.
7. Коваленко О.М., Чикалова 1.Г., Афанасьев Д.Е, Муравйова 1.М., Кам1нський О.В., Самойлов О.О. Алгоритми терапГ' ¡нсулшорезистентносп в оаб, ям постраждали внаслщок аварп на Чорнобильськш АЕС. Методичш рекомендацГ' // Ки'в, 2009. — 19 с.
РЕЗЮМЕ
Нестохастическая эндокринная патология: этапы развития (24 года после аварии на ЧАЭС) А.В. Каминский, А.Н. Коваленко
Обобщены данные о развитии радиоиндуцированной эндокринной патологии на протяжении 24 лет после аварии на ЧАЭС, приведена частота ее развития у пострадавшего вследствие этой катастрофы населения. Показано, что ионизирующее излучение не только индуцировало возникновение патологии щитовидной железы, в том числе хронического аутоиммунного тиреоидита, но и вызвало нарушения центральных механизмов гормональной регуляции.
Ключевые слова: эндокринная патология, авария на ЧАЭС, ионизирующее излучение, щитовидная железа.
SUMMARY
Non-stochastic endocrine pathology: the stages of development (24 years after the Chernobyl NPP accident)
А. Kaminskyi, А. Kovalenko
Data are generalized about the development of radioinduced endocrine pathology within 24 years after the Chernobyl NPP accident. Its incidence values among the survived population are provided. It is shown that ionizing radiation has made an impact not only on the origin of thyroid pathology, including chronic autoimmune thyroiditis, but also caused some disorders of the central mechanisms of hormonal regulation.
Key words: endocrine pathology, Chernobyl NPP accident, ionizing radiation, thyroid.
Дата надходження до редакцп' 15.05.2010 р.
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 2(31) 2010
67
