CC BY
36
IV. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
НЕСТАНДАРТНЫЙ ПОДХОД К РАДИОЧАСТОТНОЙ МОДИФИКАЦИИ МЕДЛЕННЫХ ПУТЕЙ АВ УЗЛА У ПАЦИЕНТА С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РИЕНТРИ ТАХИКАРДИЕЙ
А.К. Баимбетов, М.Е. Кужукеев, К.А. Ергешов, К.А. Бижанов.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан
Аннотация
В наше отделение поступила женщина 50 лет, страдающая в течение 1 года наджелудочковой тахикардией с ЧЖС около 180 ударов в минуту, купирующейся изоптином. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) выявило «slow-fast» механизм развития этой аритмии. Точечная радиочастотная аблация (РЧА) проводилась в стандартных зонах (в области коронарного синуса, кпереди от септальной створки трикуспидального клапана). Попытки оказались безуспешными. Переход на нестандартную локализацию - верхне-передняя область проксимального участка коронарного синуса помогла нам устранить атриовентрикулярную узловую риентри тахикардию, не повреждая атриовентрикулярную проводимость, путем модификации медленных путей АВ проведения. Этот клинический случай демонстрирует возможность выполнения альтернативных подходов к поставке радиочастотной энергии при «медленно-быстром» варианте атриовентрикулярной узловой риентри тахикардии.
Атриовентрикулярльщ туйшдш риентри тахикардиясы бар пациенттщ АВ туйшщ баяу жолдарын радиожишкл модификациялаудьщ эдеттен тыс тэсш
Э.К. Баимбетов, М.Е. Кужукеев, К.А. Ергешов, К.А. Бижанов
А.Н. Сызанов атында™ Улттык, fылыми хирургия Орталь™
Ацдатпа
Ыздщ бел'мшеге карыншалар жиырылу жиЫп шамамен минутына 180 рет жиырылатын жэне изоптинмен ¥ана басылатын, 1 жыл бойы журекшеуст'лк тахикардиядан зардап шепп журген 50 жасташ эйел кел'т тусл. Электрофизиологиялык зерттеу (ЭФЗ) б±л аритмияныц даму механизмi «slow-fast» екешн аныктап бердi. Нуктелм радиожишЫ абляция (РЖА) эдеттеп стандартты аймактар¥а (коронарлык синус аймаш, ушжармалы какпащаныц калкалык жармасынан ал¥а карай) жасалды. Стандартты емес аймакка - коронарлык синустыц проксимальды белюнщ жо€ар€ы-алдыц€ы жашна ету атриовентрикулярлык етюзпштЫ закымдамай, АВ етюзпшлктщ баяу жолдарын турлендiру аркылы атриовентрикулярлык туйндкриентри тахикардияны тузеуге кемектесл. Б±л клиникалык жадай атриовентрикулярлык туйндк риентри тахикардияныц «баяу-жылдам» нускасында радиожишЫ энергия-ны жетюзудщ баламалы эдютерш пайдалану¥а болатынды^ын ай^актайды.
УДК 61.616.12-008.1
ОБ АВТОРАХ
Баимбетов Адиль Кудайбергенович -Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, заведующий отделением рентгенохирургии, интервенционной кардиологии и аритмологии, кардиолог высшей категории, доктор медицины (PhD), электронный адрес - kazephys@mail.ru Кужукеев Мурат Ералиевич -Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, начальник отдела менеджмента научных исследований, электронный адрес - kmurat_55@mail.ru Ергешов Канат Алдабергенович -Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, аритмолог отделения рентгенохирургии, интервенционной кардиологии и аритмологии, электронный адрес -kanat_085@mail.ru Бижанов Кенжебек Алибекович -Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, интервенционный кардиолог отделения рентгенохирургии, интервенционной кардиологии и аритмологии, электронный адрес -kenzhebek10@mail.ru
Ключевые слова:
АВ узловая риентри тахикардия, радиочастотная абляция, нестандартный подход к радиочастотной модификации, медленные пути АВ узла
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Баимбетов дд\л К±дайберген±лы - А.Н. Сызганов атындаFы Улттыц шлыми хирургия орталы^ынын рентгенхирургия, интервенциялык кардиология жэне аритмология бел1мшес1нщ мецгеруш1с1, ж^^ары санатты кардиолог, медицина докторы (PhD)
Кужукеев М±рат Ералы±лы - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттык Fылыми хирургия орталы^ынын Fылыми зерттеулер менеджмент бел1мшщ ба^т^^^ы, ж^^ары санатты аритмолог, доцент Ергешов Канат Алдаберген±лы - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттык Fылыми хирургия орталы^ынын рентгенхирургия, интервенциялык кардиология жэне аритмология бел1мшес1нщ аритмологы Бижанов Кенжебек дл!бек±лы - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттык Fылыми хирургия орталы^ынын рентгенхирургия, интервенциялык кардиология жэне аритмология бел1мшесш1н интервенциялык кардиологы
Туйш сездер
баламалы эдю, радиожишЫ энергия, атриовентрикулярлык туйшнщ баяу жолдары, атриовентрикулярлык тушндк риентри тахикардия
Unusual Approach to RadiofrequencyModification of AV Nodal Slow Pathway in a Patient with Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia.
A.K. Baimbetov, M.E. Kuzhukeev, K.A. Yergeshov, K. A. Bizhanov
National Scientific Center of Surgery named AN Syzgaonva, Almaty, Kazakhstan
Summary
A 60-year-old woman was admitted to our Department with a one-year history of established supraventricular tachycardia of around 180 bpm amenable to isoptin. Electrophysiology study (EPS) demonstrated the slow-fast pathway mechanism of her tachycardia. Pinpoint radiofrequency ablation was attempted at conventional sites (near the coronary sinus, anteriorly to the septal leaflet of the tricuspid valve), with no success. Switching to an unusual site (proximal portion of the coronary sinus, its upper anterior aspect) helped us eliminate atrioventricular nodal reentrant tachycardia without affecting AV conduction. This case report demonstrates the feasibility of alternative approaches to delivering radiofrequency energy in case of a slow-fast AV nodal reentrant tachycardia.
ABOUT THE AUTHORS
Adil K. BAIMBETOV - Head of the department X-ray surgery, interventional cardiology and arrhythmology of JSC "NSCS named after A.N. Syzganov", MD, PhD Murat E. Kuzhukeev - Head of menagement department of the Scientific Research of JSC "NSCS named after A.N. Syzganov", MD, PhD
Kanat A. Yergeshov - arrhythmology doctor of the department X-ray surgery, interventional cardiology and arrhythmology of JSC "NSCS named after A.N. Syzganov" Kenzhebek A. Bizhanov - interventional cardiologist of the department X-ray surgery, interventional cardiology and arrhythmology of JSC "NSCS named after A.N. Syzganov"
Keywords:
AV nodal reentrant tachycardia, radiofrequency ablation, unusual site for delivery of RF energy.
Рис. 1.
Исходная ЭКГ ^тина ABÓPT
Актуальность
Модификация атриовентрикулярного (АВ) узла без создания полной АВ-блокады на данный момент может быть успешно достигнута чрескож-ным доступом с использованием радиочастотной аблации (РЧА) у пациентов с атриовентри-кулярной узловой риентри тахикардией (АВУРТ), при помощи которой устраняется тахикардия [1, 2]. Из имеющихся методов РЧА, в отношении доступности для избирательной аблации быстрых или медленных путей проводимости предпочтительным был метод аблации медленных путей в силу того, что риск АВ-блокады был минимален. С другой стороны, место успешной аблации медленных путей может быть расположено медиаль-ней или кпереди от фиброзного кольца трику-спидального клапана (кпереди от коронарного синуса) или книзу и кзади (на уровне, в пределах, или каудальней от коронарного синуса) как это было в нашем случае.
Клинический случай
12 Октября 2015 года в наше отделение в плановом порядке поступила женщина 60 лет с АВУРТ, страдающая в течение 1 года спорадическим учащенным сердцебиением с ЧСС около 180 ударов в минуту, купирующейся изоптином. Аритмия проявлялась в виде тахикардии с узким комплексом QRS (Рисунок 1). Не было данных за структурное заболевание сердца, нормальная систолическая функция левого желудочка.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и РЧА выполнены в ходе одной процедуры. Про-
должительность процедуры - 1.6 часа. Время флюороскопии - 23 минуты. ЭФИ выполнено в состоянии, когда прием антиаритмических препаратов был прекращен, по крайней мере, за 5 периодов полувыведения. По обычной методике, десятиполюсный электрод катетер диаметром 6F введен через подключичную вену и под рентгеноскопией установлен в коронарный синус, в то время как другой четырехполюсный электрод катетер диаметром 6F был проведен через правую бедренную вену для записи активности пучка Гиса, третий аблационный катетер диаметром 7F (Medtronic Marinr MSXL, не орошаемый катетер, с 2-миллиметровым межэлектродным расстоянием) был введен непосредственно для проведения абляции.
Программированная стимуляция была выполнена с использованием постоянного стимулятора (модели MicroPace EPS 320 Cardiac Stimulator) с продолжительностью пульса в 2 миллисекунды и удвоенной производительностью диастолического порога. Были использованы стандартные методы регистрации, техника стимуляции, и описания. В ходе начального этапа диагностического ЭФИ, были определены электрофизиологические параметры: анте-градная точка Венкебаха (АТВ), эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) проводящей системы. При программированной стимуляции с одним экстрастимулом на 360 мсек наблюдается «jump» феномен (Рис. 2) - скачкообразный переход проведения от быстрого пути к
ее
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2016
Рис. 2.
Феномен «скачка»: переход от быстрых путей к медленным путям
медленному, разность составила 90 мсек. Далее индуцируется тахикардия с длительностью цикла (ДЦ) 335 мс (Рис. 3). (исходно, ЭРП медленного пути составлял 230 мс, после операции ЭРП АВ узла составил 340 мс), и был определен механизм индуцируемой «медленной-быстрой» тахикардии.
После безуспешных попыток выполнить РЧА «медленных» путей в стандартных областях (перед коронарным синусом, кпереди от септаль-ной створки трикуспидального клапана, и в области пучка Гиса) мы перешли в проксимальный участок внутренней части коронарного синуса, это его передне-верхняя часть (Рис. 4).
Здесь, на уровне устья коронарного синуса РЧА проводилась подачей радиочастотной энергии мощностью 23-25 Ватт в течение 60 секунд, используя квадриполярный катетер для абляции, и достигнут эффект с развитием медленного узлового ритма с последующим ускорением и восстановлением синусового ритма (Рис. 5). Об эф-
Рис. 3.
Индуцируемая АВУРТ с длиной цикла в 335 мс.
Рис 4.
Позиция катетеров во время абляции медленных путей АВУ. (Левая косая проекция-LAO 30). 10-по-люсный электрод расположен в коронарном синусе (CS), 4-полюсный катетер (His) в области пучка Гиса. Катетер для аблации (Abl) позиционирован в проксимальной части коронарного синуса.
фективности проведенной абляции быстрых путей свидетельствует отсутствие проводимости по медленным путям, и ЭРП АВ узла составил 340 мс.
Результат
Проводимость по медленным путям у пациента полностью устранена. После аблации медленных путей, отмечалось значительное уве-
Рис. 5.
Затяжная медленная преходящая «захват» тахикардия, появляющаяся во время РЧА, обычно свидетельствует об успешной абляции медленных путей.
личение продолжительности проведения по АВ узлу, (АТВ удлинилась от 340 до 360 мс) и ЭРП АВ узла составил 340 мс.
До выписки пациентка находилась под наблюдением в течение 48 часов. За это время, осложнений по данным последовательно проведенных ЭКГ и ЭхоКГ не отмечалось.
Обсуждение
РЧА медленных путей стала наиболее распространенным и успешно используемым методом, обеспечивающим наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с АВУРТ. Джек-ман и Накагава [4, 5] постулируют, что во время ретроградной проводимости по быстрым путям, переходные клетки очень близко расположенные к участку генерирующему потенциал пучка Гиса, который осуществляет транспорт импульса через
сухожилие Тодаро, и тем самым, активирует истинную межпредсердную перегородку. Далее, они постулируют, что быстрые пути активируют обе стороны межпредсердной перегородки. Активация на левой стороне перегородки активирует левое предсердие, которая охватывает зону вокруг фиброзного кольца МК, происходит активация миокарда коронарного синуса, и затем импульс распространяется через миокард коронарного синуса в устье коронарного синуса, после чего выходит из него и активирует ткани в пределах треугольника Коха. Далее импульс идет в АВ узел. Таким образом, правое предсердие не участвует в активации, имеющей место при ретроградной активации быстрых путей. РЧА проведенная именно в области устья коронарного синуса прерывает круг и успешно устраняет тахикардию.
Литература
1. Lee M, Morady F, Kadish A, et al. Catheter modification of the atrioventricular junction with radiofre-quency energy for control of atrioventricular nodal reentry tachycardia. Circulation 1991;83:827-35.
2. Kay G, Epstein A, Dailey S, et al. Selective ra-diofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation. 1992;85:1675-88.
3. Akhtar M, Jazayeri M, Sra J, et al. Atrioventricu-lar nodal reentry: clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993;88:282-95.
4. Nakagawa H, Jackman W. Catheter Ablation of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2007;116:2465-78.
5. Jackman W, Beckman K, McClelland J, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327:313-18.
68
References
1. Lee M, Morady F, Kadish A, et al. Catheter modification of the atrioventricular junction with radiofre-quency energy for control of atrioventricular nodal reentry tachycardia. Circulation 1991;83:827-35.
2. Kay G, Epstein A, Dailey S, et al. Selective radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation. 1992;85:1675-88.
3. Akhtar M, Jazayeri M, Sra J, et al. Atrioventricu-lar nodal reentry: clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993;88:282-95.
4. Nakagawa H, Jackman W. Catheter Ablation of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2007;116:2465-78.
5. Jackman W, Beckman K, McClelland J, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrio-ventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327:313-18.
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2016
