НЕСТАНДАРТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сведения об авторах: Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru; Махмадов Фарух Исроилович - д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mаil: fmahmadov@mail.ru; Гаюров Умед Хайридинович - соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета, e-mаil: omid-khayr@mail.ru

Information about the authors: Kurbonov Karimchon Murodovich - academician of the Republic of Tajikistan, MD, professor, head of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Makhmadov Farukh Isroilovich - MD, assistant professor of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Gayurov Umed Hairidinovich - competitor chair of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University

НЕСТАНДАРТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП

Махмадов Ф.И., Курбонов К. М., Кузратов Ф. Х., Рафиков С. Р.

Таджикский государственный медицинский универстиет им. Абуали ибни Сино Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров

Введение. Несмотря на большие успехи эндохирургии в лечении острого калькулезного холецистита (ОКХ), многие авторы выделяют в качестве противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Такие сложные ситуации, как плотный околопузырный воспалительный инфильтрат, рубцово-склерозированный желчный пузырь, синдром Мирризи, хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени и т.д. Это связано с наблюдаемыми в данных случаях более высокой частотой осложнений, что заставляет выполнять у этих больных «открытую» холецистэктомию [1-3]. В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии при вышеуказанных ситуациях сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с ЛХЭ в связи с более высокой травматичностью «открытого» вмешательства.

Преклонный возраст, нередко тяжелые сопутствующие заболевания, по - мнению некоторых авторов, делает оперативное вмешательство для этих пациентов часто непереносимым, а консервативная терапия далеко не всегда оказывается успешной [4, 5, 6, 7]. Послеоперационная летальность при ОКХ остается еще на довольно высоком уровне, достигая от 2 до 10% , а у пациентов старше 60 лет этот показатель возрастает до 15-26% [1, 3, 4]. С другой стороны пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к ЛХЭ [3, 4].

Цель исследования. Определить показания к нестандартной лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите у больных старших возрастных групп.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 79 больных ОКХ, которые были оперированы в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, на базе ГКБ СМП в период с 2006 по 2014 г. Возраст больных варьировал от 60 до 83 лет. В соответствии с классификацией, предложенной Б.Ц. Урланис (1994) пациентов пожилого возраста было 58 (73,4%), раннего старческого возраста - 19

(24,1%), глубокого старческого возраста - 2 (2,5%). Женщин было 63 (79,8%), мужчин -16 (20,2%).

С учетом общего статуса, наличие сопутствующих патологий и патоморфологических изменений желчного пузыря (табл. 1) 38 (48,1%) пациентам выполнена стандартная ЛХЭ, 26 (32,9%) - ЛХЭ от дна и 12 (15,2%) - субтотальная ЛХЭ. В 3 (3,8%) наблюдениях осуществлен переход на конверсию.

Таблица 1

Распределение больных по характеру патоморфологических изменений желчного _пузыря и нестандартных анатомических расположений_

Характер нестандартных случаев Стандартная ЛХЭ ЛХЭ от дна Субтотальная ЛХЭ

Абс. % Абс % Абс. %

Флегмонозный 10 26,3 8 30,8 - -

Гангренозный 4 10,5 2 7,7 - -

Паравезикальный инфильтрат 4 10,5 4 15,4 2 16,7

Паравезикальный абсцесс 2 5,3 1 3,8 - -

Рубцово-склерозированный 9 23,7 6 23,1 5 41,7

Частично интрапаренхиматозное расположение ж/п 3 7,9 4 15,4 3 25,0

Полностью интрапаренхиматозное расположение ж/п 4 10,5 2 16,7

Синдром Мириззи I типа 2 1 - -

Всего 38 48,1 26 32,9 12 15,2

При ОКХ зачастую встречаются значительные сложности при выделении желчного пузыря из-за сращений с сальником, ободочной и 12-перстной кишки (п=14). Нередко наличие выраженного воспалительно-инфильтративного перипроцесса делает этот этап операции очень трудоемким.

Частично интрапаренхиматозно расположенный пузырь был выявлен в 10 (12,6%) случаев, полностью интрапаренхиматозное расположение имело место в 6 (7,6%) случаях. При этом в 11 (13,9%) наблюдениях произведено стандартная ЛХЭ (п=7) и ЛХЭ от дна (п=4). А в остальных 5 (6,3%) случаев из-за технических сложностей выполняли разработанный вариант лапароскопической модификации операции Прибрама (Рац. предложение ТГМУ им. Абуали ибни Сино №3350/Я565 от 28.10.13), что заключалось в следующем: После создания пневмоперитонеума и ревизии органов брюшной полости при помощи диссектора, введенного через эпигастральный 10,0 мм троакар, механическим путем разделяются "рыхлые" сращения желчного пузыря. Более плотные сращения разделяются эндокрючком с монополярной электрокоагуляцией в режиме "резания", желательно "на протяжении" подальше от полых органов и как можно ближе к стенке пузыря. Мобилизация желчного пузыря начинается с рассечения брюшины эндокрючком по медиальной переходной складке на уровне средней трети. Далее разрез U-образный продолжаем над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку. Тщательно осматриваем область гартмановского кармана, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь полностью выделен из инфильтрата. Тупо, при помощи диссектора или "пяточки" эндокрючка рассеченную брюшину шейки пузыря вместе с подлежащей жировой клетчаткой смещаем проксимально, по направлению к гепатодуоденальной связке, формируя так называемую "хобот слона".

Если инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря не позволяют с уверенностью идентифицировать анатомические структуры, то рассекаем брюшину вверх по боковым поверхностям, соединяя их в области дна. Далее путем тупой и острой диссекции желчный пузырь выделяем до появления анатомических структур. Если и этот прием не позволяет с уверенностью идентифицировать анатомические структуры,

целесообразно применять следующий прием: желчный пузырь отделять от печени до недифференцируемого участка, отсекать его по периметру, помещать в контейнер, затем проводить электрокоагуляцию слизистой оставшейся части желчного пузыря, т.е. выполнить лапароскопический вариант операции Прибрама. Если соединительнотканная прослойка между желчным пузырем и ложем печени не дифференцируется и делают сомнительной возможность его субсерозного выделения, особенно на фоне цирротического изменения печени, также рекомендуется выполнение лапароскопического варианта операции Прибрама.

При этом положительными сторонами предложенного способа являются: безопасность, профилактика суб- и послеоперационных осложнений, а также предотвращение конверсии; метод позволяет произвести патогенетически обоснованную малотравматичную операцию, сокращая время операции.

Поэтому все случаи, когда не производили анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставляли в брюшной полости какую-либо его часть, считали субтотальной холецистэктомией (п=12). Такой способ ЛХЭ является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить частоту конверсии на открытую операцию.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях этап выделения желчного пузыря осуществлялся в непосредственной близости от его стенки, так как, при наличии инфильтрации стенок не всегда возможно осуществить полноценную тракцию, и нередко повреждается стенка желчного пузыря, что ведет и излитию желчи в подпеченочное пространство. В наших наблюдениях это имело место у 11 (13,9%) пациентов.

В послеоперационном периоде желчеистечение из ложа желчного пузыря (50100 мл) имело место у 4 (5,0%) больных, которое прекратилось самостоятельно на 2-3 сутки.

В 3 (3,8%) наблюдениях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике, через пузырный проток (2 случая), а при невозможности канюлирования пузырного протока путем пункции гепатикохоледоха (1 случай), диагностическая точность которой составила 100%.

Наличие синдрома Мирризи I типа при интраоперационной холангиографии было подтверждено во всех 3 случаях. При синдроме Мирризи I типа нами выполнена ЛХЭ, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки она оказалась успешной во всех 3 случаях. Ввиду плохой дифференцировки области шейки желчного пузыря и риска ятрогенного повреждения 1 пациенту из этой группы произведено ЛХЭ от дна.

Случаев повреждения структур ворот печени среди лапароскопически оперированных нами больных не было, чему способствовало скрупулезное и тщательное выполнение ЛХЭ с учетом анатомических изменений.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась антибактериальная, детоксикационная, корригирующая и симптоматическая терапия.

Развитие послеоперационных осложнений отмечено в 6 (7,6%) случаях, что проявилось нагноением троакарных ран (п=1), желчеистечением (п=2) и развитием гипостатической пневмонии (п=3).

Максимально ранняя активизация пациентов способствовала уменьшению количества послеоперационных осложнений со стороны легочной и сердечно -сосудистой систем, что специфично больным старших возрастных групп, а также раннему восстановлению перистальтики кишечника.

На основании изучения данных литературы и изучения клинического материала мы считаем, что у пациентов старших возрастных групп субтотальную ЛХЭ следует проводить в следующих случаях: а) у больных с ОКХ, если давность воспалительного процесса превышает 4-5 суток, а толщина шейки желчного пузыря по УЗ-данным более 5 мм; б) у больных с рубцово-измененным, так называемым сморщенным пузырем или формирующимся синдромом Мириззи типа - I, если имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов; в) у больных ОКХ на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так как существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.

Среди 79 пациентов, оперированных лапароскопическим методом, у 3 (3,8%) осуществлен переход на конверсию. Причинами конверсии явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки в 2 (2,5%) случаях, кровотечение - в 1 (1,2%). По данным литературы [1,3,6,7], частота перехода на открытый метод лечения при деструктивном холецистите варьирует в пределах 9,644,9%. Была проведена сравнительная оценка различных видов ЛХЭ при ОКХ. При этом изучали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, частота конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов различных видов лапароскопической

холецистэктомии

Параметры Стандартная ЛХЭ (п=38) ЛХЭ от дна (п=26) Субтотальная ЛХЭ (п=12)

Продолжительность операции, мин 59,3±2,9 67,9±4,6* 71,8±3,4*

Степень интраоперационной кровопотери, мл 46,9±2,1 71,8±2,1* 83,8±3,2*

Частота конверсии на открытый доступ,% 5,2 3,8

Количество осложнений, % 10,5 11,5 1(6,6

Средний период пребывания в стационаре, дни 5,6±0,4 6,3±0,3** 7,0±0,2*

Сравнительный анализ различных видов ЛХЭ при ОКХ показал, что нестандартные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная ЛХЭ у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей (83,8±3,2*) и осложнений (16,6%), отличаются более длительным пребыванием больного на койке, чем стандартная ЛХЭ.

Однако применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств, в частности по разработанной методики, у лиц старших возрастных групп, на фоне тяжелых сопутствующих патологий, позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения. Повреждений внепеченочных желчных протоков и других элементов гепатодуоденальной связки у исследуемых пациентов не было.

Заключение. Субтотальная ЛХЭ является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее, эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых

индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного. Показаниями к ЛХЭ нестандартным методом являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания. Сравнительный анализ эффективности различных видов ЛХЭ при ОКХ у лиц старших возрастных групп показывает, что применявшиеся нестандартные виды лапароскопических вмешательств, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

Литература:

1. Баранов Г. А. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите /Г.А. Баранов, Е.А. Решетников, Б.В. Харламов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №6. - С. - 27-30.

2. Завершающий этап лапароскопической холецистэктомии при перивезикальных осложнениях гангренозного холецистита /А.Г. Бебуришвили [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №6. - С.7-11.

3. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп /А.П. Уханов [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 2012. - №2. - С.16-20.

4. Тотиков В.З. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста /В.З. Тотиков, В.Д. Слепушкин, А.Э. Кибизова// Хирургия. - 2005. - №3. - С.20-23.

5. Beldi G. Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis: a follow-up study / G. Beldi, A. Glatty // Surg Endoscop. - 2003. V.17. - Р.1437-1439.

6. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics /Norman Oneil Machado [et al.]// JSLS, Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. - 2012. - V.16, №3. - P.392-400.

7. Kim J.H. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis / J.H. Kim, J.W. Kim, I.H. Jeong // J. Gastrointest Surg. - 2008. - V.12. -Р.829.

НЕСТАНДАРТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП

Эндохирургическое лечение по поводу острого калькулезного холецистита предпринято у 79 больных старших возрастных групп. У 38 больных выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, у 26 - лапароскопическая холецистэктомия от дна и у 12 - субтотальная лапароскопическая холецистэктомия по разработанной методике. Конверсия проведена в 3,8% случаев. Применение нестандартных видов лапароскопических холецистэктомий по поводу осложненного деструктивного холецистита позволяет предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

Ключевые слова: лапароскопическая субтотальная холецистэктомия, острый деструктивный холециститу лиц старших возрастных групп.

CUSTOM LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ACUTE CALCULOSUS CHOLECYSTITIS IN OLDER ADULTS

Endosurgical treatment for acute calculous cholecystitis undertaken in 79 patients with older age groups. In 38 patients underwent standard laparoscopic cholecystectomy in 26 -laparoscopic cholecystectomy from the bottom and 12 - subtotal laparoscopic cholecystectomy by the developed technique. The conversion carried out in 3,8% of cases. The

use of non-standard laparoscopic cholecystectomy for complications of destructive cholecystitis can prevent possible life-threatening complications.

Key words: Laparoscopic subtotal cholecystectomy, acute destructive cholecystitis older age groups.

Сведения об авторах: Махмадов Фарух Исроилович - д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mаil: fmahmadov@mail.ru; Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru; Кузратов Фаридун Хаёлбекович - аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино; Рафиков Сухроб Рахимович - ассистент кафедры хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, e-mail: suhrob.rafikov@mail.ru

Information about the authors: Makhmadov Farukh Isroilovich - MD, assistant professor of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Kurbonov Karimchon Murodovich - academician of the Republic of Tajikistan, MD, professor, head of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Kuzratov Faridun Haelbekovich - graduate student of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Rafikov Suchrob Rahimovich - assistant chair of surgery Tajik Institute of postgraduate medical training

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И

ЖЕЛУДКА

Курбонов Х. Х., Шамиров Х. Г., Холматов П. К.

Кафедры эндохирургии и хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Актуальность. Лечение осложнения портальной гипертензии является одной из актуальных, сложных и нерешенных проблем хирургии. За последние десятилетия во всех странах мира отмечается рост числа заболеваемости циррозом печени - наиболее частой причины портальной гипертензии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) летальность от цирроза печени занимает восьмое место среди заболеваний пищеварительного тракта. Многие авторы связывают эти неблагоприятные состояния с ростом потребления алкоголя, увеличением заболеваемости вирусным гепатитом, увеличением количества потребляемых лекарств, недостаточным знанием многих вопросов патогенеза заболеваний печени. Наиболее тяжелым и трудно прогнозируемым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при первом кровотечении до 60% [1, 3, 5].

Еще более плохой прогноз для больных, ранее перенесших кровотечение. Частота рецидива геморрагии составляет 50-90% [2, 4].

Столь высокий риск и низкая выживаемость определяют необходимость совершенствования тактики лечения при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к лечению данной категории больных. Плохая переносимость больными циррозом печени оперативных вмешательств всегда диктовала необходимость поиска и совершенствования малотравматичных методов лечения. Одно из вопросов малоинвазивных направлений лечения данной категории