CC BY
37
УДК 616.833.53
А.Н. ЛИХОЛЕТОВ1- 2, В.Ю. ЧЕРНЕЦКИЙ1- 2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк Республиканский травматологический центр, г. Донецк
Нестабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника
Контактная информация:
Лихолетов Александр Николаевич — к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Адрес: 283003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +7-949-007-77-71, e-mail: [email protected]
Нестабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется отсутствием возможности сохранять взаимоотношения между позвонками, предотвращать смещение их в зависимости от нагрузки и физиологического положения тела, что с позиций биомеханики приводит к нарушению правильного функционирования позвоночника. В зависимости от нарушения составляющего элемента позвоночно-двигательного сегмента, выделяют три типа нестабильности: дискогенная, дискартрогенная (ретролистезный тип) и дискартроостеогенная (антелистезный тип). Клиническая картина нестабильности позвоночника характеризуется нарушением опорной функции и несостоятельностью опорных комплексов, формированием деформаций позвоночника, что является причиной раздражения спинного мозга и сопровождается болевым синдромом, напряжением мышц, ограничением движений и неврологическими расстройствами. К клиническим симптомам нестабильности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника относятся: походка «канатоходца», при этом выраженные деформации сопровождаются ««утиной» походкой; симптом ««ступени»; симптом ««вожжей»; усиление болевого синдрома при движениях в позвоночнике; увеличение поясничного лордоза; горизонтальное расположение крестца; гипотрофия ягодичной мышцы. Основными инструментами диагностики нестабильности являются функциональные рентгенограммы, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и применение метода балльной оценки. Лечение нестабильности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника зависит от основного заболевания. Основным методом хирургического лечения нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте являются деком-прессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства с учетом коррекции позвоночно-тазовых взаимоотношений с использованием современных межтеловых имплантов.
Ключевые слова: нестабильность позвоночника, пояснично-крестцовый отдел, диагностика, лечение.
(Для цитирования: Лихолетов А.Н., Чернецкий В.Ю. Нестабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 165-170)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-165-170
A.N. LIKHOLETOV1- 2, V.YU. CHERNETSKII1- 2
1M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, DPR 2Republic Traumatology Center, Donetsk, DPR
Instability of the lumbosacral spine
Contact details:
Likholetov A.N. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Surgery Address: 16 Ilyich Ave., Donetsk, Donetsk People's Republic, 283003, tel.: +7-949-007-77-71, e-mail: [email protected]
The instability of the lumbosacral spine is determined by a disability to maintain the connections between vertebrae, to prevent their displacement depending on the load and physiological position of the body, which from the standpoint of biomechanics leads to a violation of the proper functioning of the spine. Depending on the violation of the constituent element of the vertebral-motor segment, there are three types of instability: discogenic, discartrogenic (retrolisthetic type) and discartroosteogenic (antelisthetic type). The clinical picture of spinal instability is characterized by a violation of the supporting function and the failure of the supporting complexes, the formation of spinal deformities, which causes irritation of the spinal cord and is accompanied by pain syndrome, muscle tension, movement restriction and neurological disorders. The clinical symptoms of instability in the lumbosacral spine include: the «tightrope walker» gait, with pronounced deformities accompanied by a «duck» gait; the «step» symptom; the «reins» symptom; increased pain syndrome during movements in the spine; an increase in lumbar lordosis; horizontal location of the sacrum; hypotrophy of the gluteal muscle.
The main tools for diagnosing instability are functional radiographs, spiral computed tomography, magnetic resonance imaging and the use of the scoring method. Treatment of instability in the lumbosacral spine depends on the underlying disease. The main method of surgical treatment of instability in the spinal-motor segment is decompressive-stabilizing surgical interventions, taking into account the correction of the vertebral-pelvic relationships using modern interbody implants.
Key words: spinal instability, lumbosacral region, diagnosis, treatment.
(For citation: Likholetov A.N., Chernetskii V.Yu. Instability of the lumbosacral spine. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 165-170)
Нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) является одной из причин боли и встречается у 12-40% лиц с болью в поясничном отделе позвоночника, в ее основе лежит патологическое состояние, обусловленное механическим смещением позвонков относительно друг друга [1-3]. Данная патология зачастую является определяющим фактором в установлении показаний к хирургической стабилизации ПДС, при этом нестабильность на уровне поясничного отдела позвоночника, несмотря на достаточно широкое обсуждение в литературе, остается малоизученной проблемой [4, 5].
Стабильность позвоночника определяется возможностью сохранять взаимоотношения между позвонками, предотвращать смещение их в зависимости от нагрузки и физиологического положения тела, что благодаря согласованному взаимодействию мышечно-связочного комплекса, дисков и суставов с позиций биомеханики обеспечивает правильное функционирование позвоночника [6]. На стабильность ПДС также оказывают влияние дегенеративные процессы в дугоотросчатых суставах и межпозвонковых дисках. Нередки случаи, когда специалисты применяют определение нестабильности в качестве синонима дегенеративного спонди-лолистеза, что акцентирует внимание на дегенеративно-дистрофических процессах в происхождении данной патологии. Тем не менее формированию нестабильности также способствуют такие факторы, как инфекционный процесс, травматическое повреждение позвоночника, опухоли и оперативное лечение [1].
Дегенеративное поражение диска является одной из главных причин нестабильности сегмента, поэтому иногда используют термин «дискогенная нестабильность», однако нарушение стабильности проявляется несостоятельностью всех структур ПДС. Авторы противопоставляют ее видам, связанным с первичными изменениями в структуре костной ткани, например посттравматической или послеоперационной нестабильности в связи с резекцией костных структур [7, 8].
После выполненного оперативного пособия на позвоночнике в 34,9% случаев на рентгенограммах отмечается сегментарная нестабильность, при этом в 60% случаев из них отмечаются клинические проявления нестабильности [9]. Несмотря на это, выполнение повторной операции по поводу неудачно оперированного позвоночника способствует увеличению частоты возникновения нестабильности в ПДС [10, 11].
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника проведение оперативного пособия в виде одноуровневого меж-телового спондилодеза задним доступом с транспе-дикулярной фиксацией способствует риску развития дегенеративной патологии смежного сегмента, в особенности при наличии нарушений позвоночно-тазовых соотношений [12].
По данным отечественных ученых, в диапазоне 2-36% случаев отмечалась нестабильность после оперативного вмешательства в ПДС поясничного отдела позвоночника [6, 13-15].
R.L. Ferguson в 1934 г. впервые применил клиническое понятие «нестабильность позвоночника», при этом данным термином характеризуется состояние пояснично-крестцового сочленения, при котором его опорная функция невозможна без усиленного напряжения соответствующих мышц и связок [7].
Определений понятия «нестабильность позвоночника» в литературе множество, и само по себе определение эволюционировало вместе с развитием вертебрологии и увеличением знаний в этой области.
Определение термина «нестабильность», сформулированное A.A. White и M.M. Panjabi, считается классическим: «утрата способности позвоночника под воздействием физиологической нагрузки поддерживать соотношения между позвонками в таких пределах, при которых не отмечается ни признаков анатомического повреждения структур, ни появляются признаки раздражения спинного мозга и его корешков, ни развиваются структурные изменения, приводящие к развитию выраженной деформации и боли, которые, в свою очередь, могут ограничивать трудоспособность и ежедневную активность пациента». Данное определение отражает биомеханические и анатомические изменения в сегменте, соотнося их с клиническими проявлениями [7, 16, 17].
В зависимости от того, какой составляющий элемент ПДС нарушается, выделяют три типа нестабильности: дискогенная, дискартрогенная и дис-картроостеогенная.
Первый тип — дискогенная нестабильность: при постепенном развитии очага равномерно нарушаются все элементы межпозвонкового диска: гиа-луроновый хрящ, фиброзное кольцо и пульпозное ядро. В зависимости от интенсивности и степени нарушения функционального состояния, патологический процесс может приобретать характер компенсирующего типа (спондилезный, деформирующий) или декомпенсирующего (гипермобильного) типа нестабильности.
Второй тип — дискартрогенная нестабильность (ретролистезный тип): сопровождается смещением выше расположенного позвонка кзади. Клинические проявления обусловлены повреждением окончания возвратного нерва, артрозоартритом, разрывом диска, нейроостеодистрофией.
Третий тип — дискартроостеогенная нестабильность (антелистезный тип). Клиническая симптоматика отмечается как и при ретролистезном типе, но присоединяются симптомы стеноза позвоночного канала. К повреждению диска и фасеточных суставов присоединяется дистрофическая деструкция дужки позвонка, который проявляется спондилоли-зом и спондилолистезом (вертеброгенный болевой синдром) [18].
Рисунок 1. Классификационная схема нестабильности позвоночника Figure 1. Classification scheme of spinal instability
W.H. ЮгкаШу^М^ и Н.Р Farfan определяли нестабильность как ситуацию, при которой клиническое состояние пациента, имеющего проблемы в позвоночнике, ухудшается под действием минимальных движений, провоцирующих усиление клинической симптоматики [19, 20].
С практической точки зрения нестабильность следует рассматривать тогда, когда имеются ее клинические проявления.
Клинические проявления нестабильности ПДС обусловлены недостаточностью и повреждением его основных структурных элементов. В результате нестабильности позвоночника может развиться сдавление спинномозговых нервов, спинного мозга или сосудов.
Нестабильность позвоночника характеризуется следующими признаками:
- воздействие избыточных внешних нагрузок приводит к нарушению опорной функции, при этом
позвоночник утрачивает способность сохранять определенные соотношения между позвонками;
- несостоятельность опорных комплексов способствует формированию деформаций позвоночника и является причиной раздражения спинного мозга и его структур;
- появляются деформации, разрушения элементов позвонков с их смещением, что сопровождается болью, напряжением мышц, ограничением движений и неврологическими расстройствами [18, 21, 22].
В молодом возрасте нестабильность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто обусловлена врожденной слабостью структур ПДС. В преклонном возрасте, на фоне дегенеративного процесса, смещение позвонков возникает в межпозвонковых суставах и приводит к сужению позвоночного канала, что сопровождается компрессией спинномозговых корешков с последующим развитием неврологических нарушений [18, 23].
В зависимости от особенностей развития патологического процесса выделяют осложненную (с вторичными изменениями в спинном мозге, его нервных и сосудистых элементах) и неосложненную нестабильность.
Отмечают последствия развития нестабильности позвоночника двух типов:
- благоприятный тип характеризуется восстановлением стабильности позвоночника без остаточных деформаций или с остаточными деформациями, не-осложненными неврологическими нарушениями;
- неблагоприятный тип характеризуется восстановлением стабильности позвоночника с недопустимыми остаточными деформациями, прогресси-рованием деформации, переходом неосложненной нестабильности в клиническую картину с наличием осложнений [18, 24].
Авторами выявлены клинические симптомы, свойственные нестабильности в пояснично-крест-цовом отделе позвоночника [18]:
- походка «канатоходца» — сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с установкой стоп по одной линии; при этом выраженные деформации позвоночника характеризуются возникновением «утиной» походки;
- боль появляется в поясничном и крестцовом отделе, усиливается при движениях в позвоночнике, особенно при наклонах туловища, а также в положении сидя, при этом болевые ощущения возникают при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков;
- симптом «ступени», в виде выпячивания остистого отростка вследствие смещения L4 или L5 позвонков с образованием углубления под ними и формированием кифоза в выше расположенных отделах позвоночника;
- увеличение поясничного лордоза вследствие напряжения мышц;
- горизонтальное расположение крестца;
- контрактура разгибателей спины (симптом «вожжей») и сгибателей голени;
- гипотрофия ягодичной мышцы.
Диагностика нестабильности в клинической
практике обычно основывается на стандартных методах визуализации. В большинстве клинических
работ для диагностики сегментарной нестабильности используют боковые рентгенограммы в положении максимальной флексии и экстензии.
Рентгенологические признаки нестабильности характеризуются наличием гипермобильности (сегментарная сагиттальная, фронтальная ангуляци-онная, трансляционная), тракционными шпорами, изменениями дугоотростчатых суставов и замы-кательных пластинок с красным костным мозгом тел смежных позвонков по Modic, дегенеративным спондилолистезом, центральным стенозом позвоночного канала, сколиозом denovo и др. [7, 25, 26].
Основным методом диагностики нестабильности ПДС является измерение горизонтального и углового смещения тела шейного позвонка на боковых рентгеновских снимках, однако единый диагностический стандарт для выявления патологии до сих пор отсутствует. По данным разных авторов, при анализе функциональных рентгенограмм, нестабильность характеризуется угловой деформацией от 10-15° или наличием смещения на 3-4 мм и более [19, 27, 28].
Для поясничного отдела позвоночника A.A. White и M.M. Panjabi предложили метод балльной оценки нестабильности в поясничном отделе позвоночника, представленный в табл. 1, при этом сумма баллов, равная 5 и более, указывает на наличие клинической нестабильности [16, 19].
В практической деятельности травматологи и нейрохирурги диагностируют нестабильность преимущественно при оценке функциональных рентгенограмм (сгибание-разгибание) на уровне пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. Тем не менее проведение данного метода исследования не стандартизировано, в связи с чем остается «человеческий фактор», что, в свою очередь, накладывает существенный отпечаток на трактовку результатов. Рентгенологические признаки и диагностические критерии нестабильности в ПДС остаются дискуссионными, что не исключает неточности измерения. Кроме того, из-за наличия отягощающих факторов, таких как морфологическая изменчивость отдельных тел позвонков и вариации рентгенографического увеличения, ошибки измерения также неизбежны [29].
Таблица 1. Метод оценки нестабильности в поясничном отделе позвоночника Table 1. Method for assessing instability in the lumbar spine
Критерии Количество баллов
Передние элементы разрушены или неспособны функционировать 2 балла
Задние элементы разрушены или неспособны функционировать 2 балла
Рентгенологические критерии: - изменение в сагиттальной плоскости более 4,5 мм, или 15% - ротация в сагиттальной плоскости - 15° для сегментов L1-L4 - 20° для сегментов L4-L5 - 20° для сегментов L5-S1 2 балла 2 балла 2 балла 2 балла 2 балла
или
Рентгенограммы в покое: - смещение в сагиттальной плоскости более 4,5 мм, или 15% - относительный угол ротации в сагиттальной плоскости более 22° 2 балла 2 балла
Поражение конского хвоста 3 балла
Ожидается большая нагрузка 1 балл
Некоторые исследователи полагают, что спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют большой потенциал для диагностики нестабильности ПДС [27, 30]. Однако есть данные, что эти методики не обладают достаточной диагностической ценностью, а также способствуют пропуску патологии и трансформации процесса в хроническое течение, что обусловливает необходимость разработки высокоинформативных методов диагностики данной патологии [31].
Наиболее информативным методом визуализации для диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, за исключением вакуум-феномена, является МРТ. Данный метод в основном применяется в качестве диагностического инструментария у пациентов с наличием хронических болей в спине. Дегенеративные изменения позвонков можно определить на замыкательных пластинках, которые ограничивают межпозвонковые диски, в зависимости от типа Modic, но в основном такие изменения визуализируются на уровнях L4-L5 и L5-S1 [1, 32].
Клинические проявления нестабильности не являются специфичными, при этом необходимо учитывать, что взаимоотношение данных рентгенологической картины и клинического обследования могут быть достаточно противоречивыми. На современном этапе описано множество взглядов в контексте выбора эффективного метода лечения, однако отсутствие единого подхода подчеркивает актуальность и необходимость совершенствования принципов лечения.
Вопросы оптимальной хирургической тактики при дегенеративно-дистрофических процессах по-яснично-крестцового отдела позвоночника, осложненных нестабильностью, в настоящее время являются актуальной медицинской проблемой, в решении которой патогенетически обоснованным является нейроортопедический подход, включающий в себя одномоментное выполнение декомпрес-сивных вмешательств с операциями, направленными на восстановление правильных анатомических взаимоотношений позвонков с обеспечением стабильности ПДС [33].
«Золотым стандартом» в лечении нестабильности ПДС пояснично-крестцового отдела является ригидная фиксация позвоночника, которая осуществляется передним корпородезом, задним трансфо-раминальным межтеловым спондилодезом, задним транспедикулярным остеосинтезом или сочетанием межтелового спондилодеза с транспедикулярной фиксацией (спондилодезом 360°). Однако при ригидной стабилизации перераспределение нагрузок на смежные сегменты может приводить к развитию спондилоартроза, синдрома смежного уровня, развитию резистентного болевого синдрома или про-грессированию дегенеративного каскада в смежных ПДС [34, 35].
В последние годы сформировалась новая концепция хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника с сохранением движения и эффектом динамической стабилизации ПДС. Особое внимание уделяется изучению позвоночно-тазовых соотношений с коррекцией сагиттального и фронтального профиля при выполнении стабилизации позвоночника, что значительно уменьшает риски развития осложнений в послеоперационном периоде. Использование комбинированных кейд-жей с базой для формирования полноценного проч-
ного межтелового костного (или костно-металли-ческого) блока исключить миграцию имплантатов, что так же влияет на успешный результат лечения пациентов с нестабильностью.
Таким образом, в современной медицинской литературе нестабильность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является общепринятым термином, однако определения у разных авторов отличаются друг от друга. Полным считается определение, включающее биомеханический компонент нестабильности с утратой способности ПДС обеспечивать физиологические перемещения позвонков относительно друг друга и наличие типичного клинического симптомокомплекса, при котором выявляется зависимость интенсивности боли от нагрузки. Неврологические проявления зависят от уровня локализации и степени нестабильности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Ведущим методом диагностики является функциональная рентгенография позвоночника с изучением изменений смещения и угла в сагиттальной плоскости. Для полного понимания патофизиологического процесса, рентгенологические исследования дополняют СКТ и МРТ. Лечение нестабильности в по-яснично-крестцовом отделе позвоночника зависит от основного заболевания. Основным методом хирургического лечения нестабильности ПДС являются декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства с учетом коррекции позвоночно-та-зовых взаимоотношений с использованием современных межтеловых имплантов.
Лихолетов А.Н.
https://orcid.org/0000-0002-7256-2972
Чернецкий В.Ю.
https://orcid.org/0000-0001-7195-0984
Литература
1. Мураби З., Пташников Д.А., Масевнин С.В. и др. Сегментарная нестабильность поясничного отдела позвоночника. Обзор зарубежной литературы // Вестник Северо-Западного гос. мед. унта. - 2017. - T. 9, № 4. - С. 59-65.
2. Фраерман А.П., Яриков А.В., Котельников А.О. и др. Сегментарная нестабильность в поясничном отделе позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях // Наука и инновации в медицине. - 2020. - Т. 5, № 3. - С. 164-169.
3. Никитин А.С., Гринь А.А. Диагностика нестабильности при дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника // Нейрохирургия. - 2017. - № 3. - С. 102-111.
4. Давыдов Е.А., Назаров А.С., Тюлькин О.Н. и др. Применение межостистого дистрактора из нитинола при хирургическом лечении сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12, № 1. - С. 76-82.
5. Поздеева Н.А., Сороковиков В.А., Немаров А.А. Диагностика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Acta Biomedica Scientifica (East Siberian Biomedical Journal). - 2007. - № 1 (53). -С. 36-39.
6. Назаров А.С. Динамическая фиксация при нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2015. - 24 с.
7. Крутько А.В., Байков Е.С., Коновалов Н.А. и др. Сегментарная нестабильность позвоночника: нерешенные вопросы // Хирургия позвоночника. - 2017. - Т. 14, № 3. - С. 74-83.
8. Kraemer J. Intervertebral Disk Diseases. Causes, Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis. - Thieme, Stuttgart-New York, 2009. -365 p.
9. Mascarenhas A.A. Thomas I., Sharma G. et al. Clinical and radiological instability following standard fenestration discectomy // Indian J Orthop. - 2009. - Vol. 43 (4). - P. 347-351.
10. Fritsch E.W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments // Spine. - 1996. - Vol. 21(5). -P. 626-633.
11. Jonsson B., Stromqvist B. Clinical characteristics of recurrent sciatica after lumbar discectomy // Spine. - 1996. - Vol. 21 (4). -P. 500-505.
12. Mасевнин С.В., Пташников ДЛ., Волков И.В. и др. Влияние позвоночно-тазовых параметров на частоту развития нестабильности смежного сегмента при моносегментарной фиксации в поясничном отделе // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. H.H. Бурденко. — 2019. — Т. S3, № 2. — С. S0-S4.
13. Mасевнин С.В., Пташников ДЛ., Волков И.В. Влияние поз-воночно-тазовых параметров на развитие нестабильности смежного сегмента после одноуровневого спондилодеза в поясничном отделе позвоночника // Современные проблемы науки и образования. — 2019. — № 1. — С. 44. — URL: https://science-education.ru/ ru/article/view?id = 2S53S (дата обращения: 24.05.2022).
14. Коновалов H.A. Прогнозирование микрохирургического лечения межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: автореф. дис. канд. мед. наук. — M., 1999. — 23 с.
15. Сидоров Е.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза поясничного отдела позвоночного канала: автореф. дис. канд. мед. наук. — M., 2003. — 25 с.
16. White III A.A., Panjabi M.M. Kinematics of the spine // Clinical biomechanics of the spine. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1990. — 722 p.
17. Виссарионов С.В., Попов И.В. К вопросу о нестабильности позвоночника: терминологические споры // Травматология и ортопедия России. — 2007. — №2 (44). — С. 94-97.
1S. Впховський A.M., Фщенко Я.В. Больовi синдроми при рiзних видах нестабшьносп у поперековому вщдш хребта // Травма. — 2020. — Т. 21, № 4. — P. 2S-32.
19. Aганесов AT., Aрестов CO., Aсютин Д.С. и др. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника: национальное руководство / под ред. A.O. Гущи, H.A. Коновалова, A.A. Гриня. — M.: «ГЭOТAР-Mедиа», 2019. — 47S с.
20. Kirkaldy-Willis W.H., Farfan H.F. Instability of the lumbar spine // Clin Orthop Relat Res. — 19S2. — Vol. 1б5. — P. 110-123.
21. Mатвеев В.И. К вопросу об оценке качества жизни больных с поясничной болью // Aктуальные вопросы вертебромедуллярной нейрохирургии: сб. науч. тр. — Балаково, 2003. — С. 122-12б.
22. Mатвеев В.И. Грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника (оценка качества жизни больных в зависимости от методов лечения и профилактика постдискэктомического синдрома): автореф. дис. д-ра мед. наук. — Воронеж, 2005. — 50 с.
23. Швец В.В. Поясничный остеохондроз. Hекоторые аспекты патогенеза, хирургическое лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — M., 200S. — 39 с.
24. Aрестов CO., Гуща A.O., Кащеев A.A. Длгоритм лечения
пациентов с болями в области поясницы // Русский медицинский журнал. - 2012. - № 31. - С. 1540-1542.
25. Barz T., Melloh M., Lord S.J. et al. A conceptual model of compensation/decompensation in lumbar segmental instability // Med Hypotheses. - 2014. - Vol. 83 (3). - P. 312-316.
26. Gopinath P. Lumbar segmental instability: Points to ponder // J Orthop. - 2015. - Vol. 12 (3). - P. 165-167.
27. Терновой С.К., Серова Н.С., Абрамов А.С. и др. Значение функциональной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2020. - Т. 101, № 5. - С. 296-303.
28. Волков А.А., Белосельский Н.Н., Прибытков Ю.Н. Рентгеновские признаки дистрофических изменений позвоночного столба в условиях нормальной и сниженной минеральной плотности ткани // Российский электронный журнал лучевой диагностики. -2016. - Т. 6, № 1. - С. 55-64.
29. Абрамов А.С., Терновой С.К., Серова Н.С. Возможности рентгеновских методов диагностики в оценке нестабильности по-звоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника // Современные проблемы науки и образования. - 2019. -№ 3. - С. 184. - URL:https://science-education.ru/ru/article/ view?id = 28811 (дата обращения: 24.05.2022).
30. Hutting N., Scholten-Peeters G.G., Vijverman V. et al. Diagnostic accuracy of upper cervical spine instability tests: a systematic review // Phys Ther. - 2013. - Vol. 93 (12). - P. 1686-1695.
31. Щедренок В.В., Захматова Т.В., Могучая О.В. и др. Алгоритм хирургического лечения дегенеративных заболеваний и травмы шейного отдела позвоночника // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. - 2014. - Т. 15. - С. 281-298.
32. Albert H.B., Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation // Eur Spine J. - 2007. - Vol. 16 (7). - P. 977-982.
33. Чертков А.К., Крысов А.В., Бердюгин К.А. Оперативное лечение больных с нестабильностью в поясничных сегментах со снижением минеральной плотности костной ткани // Гений ортопедии. - 2011. - № 2. - С. 117-121.
34. Fritzell P., Hagg O., Wessberg P. et al. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from Swedish lumbar spine study group // Spine. - 2002. - Vol. 27 (11). - P. 1131-1141.
35. Ghasemi A.A. Adjacent segment degeneration after posterior lumbar fusion: An analysis of possible risk factors // Clin Neurol Neurosurg. - 2016. - Vol. 143. - P. 15-18.
