Original articles
Оригинальные статьи
Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet 2023, vol. 13, no. 2, pp. 309-318
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИНТРАТЕКАЛЬНЫЙ СИНТЕЗ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЭДФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
М.В. Пономарева, Н.К. Левчик, Н.В. Зильберберг
ГБУ Свердловской области Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург, Россия
Резюме. Интратекальный синтез иммуноглобулинов имеет место при различных видах инфекционной и неинфекционной воспалительной патологии ЦНС, в том числе при поражении ЦНС при сифилитической инфекции (нейросифилисе). Одной из проблем диагностики и контроля лечения нейросифилиса является факт длительно (до нескольких лет) сохраняющегося интратекального синтеза антител («серологического шрама») после терапии у части пациентов. Целью настоящего исследования являлось тестирование гипотезы о том, что длительно текущее хроническое воспаление в ЦНС, вызванное сифилитической инфекцией, может быть триггером неспецифического гуморального иммунного ответа, а феномен «серологического шрама» после перенесенного нейросифилиса может быть результатом неспецифической активации В-клеток ЦНС в отсутствие антигена. Инструментом для детекции неспецифической стимуляции антител-продуцирующих клеток в ЦНС является так называемая MRZ-реакция, одновременный интратекальный синтез антител, определяемый как повышенный антительный индекс против нейротропных вирусов, таких как вирус кори (measles, M), краснухи (rubella, R) или варицелла-зостер вирус (Varicella zoster virus, Z). Положительная MRZ-реакция в неврологии поддерживает диагностику хронического или аутоиммунного заболевания с участием ЦНС и является хорошо известным феноменом при рассеянном склерозе, однако малоизучена при нейро-инфекциях, в том числе нейросифилисе. В исследование были включены 147 пациентов с поздними стадиями сифилиса, серопозитивных к нейротропным вирусам MRZ. Основываясь на клинико-анамнестических и лабораторных данных, диагноз «нейросифилис» был установлен 43 пациентам, исключен — 88 пациентам, 16 пациентов поступили для проведения контрольной люмбальной пункции после проведенного лечения нейросифилиса (7 месяцев — 5 лет). В парных образцах цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и крови, помимо диагностических тестов, проведено количественное определение общих иммуноглобулинов, альбумина, вирус- и Treponema paffidum-специфических антител. Оценка интратекального синтеза антител проводилась по методологии, предложенной Н. Reiber. В целом, в обследованной когорте (n = 147) 27 пациентов (18%, 95% доверительный интервал (ДИ) 12—25%) имели положительную MRZ-реакцию, то есть антительный индекс > 1,5 для одного, двух или трех вирусов, би- и триспецифическая MRZ-реакция присутствовала у 7 из 147 пациентов (5%, 95% ДИ: 2—10%). Не было статистически значимых различий между перечисленными категориями пациентов, наличие положительной MRZ-реакции не было связано с какими-либо демографическими, клиническими и лабораторными характеристиками. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что
Инфекция и иммунитет 2023, Т. 13, № 2, с. 309-318
Адрес для переписки:
Пономарева Марина Владиславовна
620076, Россия, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8,
ГБУ СО УрНИИДВиИ.
Тел.: 8 904 541-42-48. Факс: 8 (343) 218-33-71. E-mail: marpo08@mail.ru
Для цитирования:
Пономарева М.В., Левчик Н.К., Зильберберг Н.В. Неспецифический интратекальный синтез иммуноглобулинов у пациентов с сифилитической инфекцией // Инфекция и иммунитет. 2023. Т. 13, № 2. С. 309-318. с1о1: 10.15789/2220-7619-1141-2032
© Пономарева М.В., Левчик Н.К., Зильберберг Н.В., 2023
Contacts:
Marina V. Ponomareva
620076, Russian Federation, Yekaterinburg, Shcherbakova str., 8, Urals Institute of Dermatovenereology and Immunopathology. Phone: +7 904 541-42-48. Fax: +7 (343) 218-33-71. E-mail: marpo08@mail.ru
Citation:
Ponomareva M.V., Levchik N.K., Zilberberg N.V. Intrathecal nonspecific Immunoglobulin synthesis in syphilitic infection // Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet, 2023, vol. 13, no. 2, pp. 309-318. doi: 10.15789/2220-7619-INI-2032
DOI: http://dx.doi.org/10.15789/2220-7619-INI-2032
Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0
The article can be used under the Creative Commons Attribution 4.0 License
частота неспецифических иммунных реакций в ЦНС при сифилитической инфекции соответствует частоте в общей популяции и отвергают гипотезу о возможности формирования полиспецифического интратекаль-ного синтеза антител при хронических нейроинфекциях.
Ключевые слова: интратекальный синтез иммуноглобулинов, MRZ-реакция, нейросифилис, сифилис, антительный индекс, цереброспинальная жидкость, нейротропные вирусы.
INTRATHECAL NONSPECIFIC IMMUNOGLOBULIN SYNTHESIS IN SYPHILITIC INFECTION
Ponomareva M.V., Levchik N.K., Zilberberg N.V.
Urals Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg, Russia
Abstract. Intrathecal Ig synthesis is one of the characteristic laboratory features of neurosyphilis (caused by Treponema pallidum subspecies pallidum able to affect the central nervous system (CNS), but a persisting pathogen-driven immune response is problem of scar effect. This long-term Ig production within the CNS compartment even after timely and proper treatment remains unexplored. We hypothesized that a long-term current chronic inflammation in the CNS caused by syphilitic infection can be a trigger of nonspecific humoral immune response and the scar effect may result from non-specific B cell activation within the CNS in the absence of antigens. The MRZ reaction is a laboratory tool for detection of intrathecal nonspecific humoral immune reaction, which is poorly investigated in syphilis patient. The MRZ reaction (MRZR) is used as a marker of intrathecal nonspecific humoral immune response and is composed of the three antibody indices (AI) against neurotropic viruses: measles, rubella and varicella zoster virus. A positive MRZR, defined as an elevated AIs (> 1.5) against at least one or more viral agents, confirms diagnosis of a chronic or autoimmune disease involving CNS recently declared as a highly specific marker of multiple sclerosis. Insufficient data on neuroinfections motivated us to examine a hypothesis that a long-term chronic inflammation within the CNS compartment caused by syphilitic infection may be a trigger of intrathecal nonspecific humoral immune response. We assessed prevalence of positive MRZR in 147 patients with later-stage syphilis seropositive for MRZ viruses. Study group included 43 patients with first-time diagnosed neurosyphilis, 16 patients with a follow-up visit after neurosyphilis treatment, 88 patients with excluded neurosyphilis. There were no significant differences between categories of patients examined, and presence of positive MRZR was not associated with any demographic, clinical and laboratory characteristics. To sum up, our study (n = 147) showed that 27 patients (18%, 95% CI: 12—25% ) were positive for intrathecal Ig production against one, two or three of the M, R, Z viruses, and bi- and tri-specific MRZR was present in 7 of 147 patients (5%, 95% CI: 2-10%). The data obtained evidence that frequency of the MRZR for syphilitic infection matches that of found in general population and a long-term current syphilitic infection affecting CNS seems to not be a trigger of a nonspecific intrathecal immune response. Among our patients, we also selected 43 patients with previously treated syphilitic infection without any neurological symptoms and excluded neurosyphilis diagnosis, so these patients can be considered as an apparently healthy group.
Key words: intrathecal Ig synthesis, MRZ reaction, neurosyphilis, syphilis, antibody indices, cerebrospinal fluid, neurotropic viruses.
Введение
Сифилис — инфекционное заболевание (возбудитель Treponema pallidum подвид pallidum), характеризующееся поражением всех органов и систем организма и волнообразной сменой активных проявлений периодами скрыто протекающей инфекции, длительное течение которого приводит к тяжелым и необратимым последствиям. Нейросифилис — общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы сифилитической этиологии. Длительный преклинический период, разнообразие клинических и нейровизулизационных проявлений нейросифилиса, включая неспецифические симптомы, существование асим-птомных форм определяют важную роль лабораторного исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в диагностике нейросифили-са [3, 4, 5, 6].
В основе ликвородиагностики нейроинфек-ций лежит детекция иммунного ответа в заба-рьерном пространстве центральной нервной системы (ЦНС) [9]. Продукция иммуноглобулинов в пределах мозговых оболочек ЦНС (интратекальный синтез иммуноглобулинов) становится возможной при наличии в ЦНС очага хронического воспаления. В литературе описаны следующие возможные пути инициации антителопродукции [17]. Во-первых, это может быть результатом миграции В-клеток, находящихся в терминальной стадии диффе-ренцировки (плазмоцитов), в места воспаления независимо от их антигенной специфичности и наличия сформированной эктопической лимфоидной ткани. Во-вторых, это может быть результатом Т-зависимой дифференциации В-клеток памяти в антителопродуцирую-щие клетки, сопровождающейся соматической гипермутацией 1§-генов. Данные процессы
происходят при воспалении в присутствии антигена на территории ЦНС и не требуют наличия организованной лимфоидной ткани. В-третьих, длительно существующие воспалительные инфильтраты образуют структуры, напоминающие по функции и архитектуре лимфатические узлы, — так называемые третичные лимфоидные органы [10]. Присутствие данных структур позволяют предположить возможность антигенной презентации инфекционного агента наивным Т- и В-лимфоцитам в непосредственной близости от места предполагаемого внедрения, предотвращая его дис-семинацию. Регистрация в ЦСЖ В-клеточной популяции с фенотипом центробластов (СВ19+ СВ38ы8ь+СВ77+Ю67+Вс1-2) [13], типичным для герминальных центров вторичных лимфоид-ных органов, подтверждает возможность данного механизма развития гуморального иммунного ответа на территории ЦНС. В-четвертых, В-клетки памяти могут дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки в результате антигеннезависимой активации, при участии Т-клеток и То11-рецепторов на В-клетках. В результате данной активации возможен интра-текальный синтез антител различной специфичности одновременно [17]. Таким образом, суммируя вышесказанное, на территорию ЦНС В-лимфоциты попадают из системной циркуляции в основном на стадии дифференциров-ки плазмобластов или В-лимфоцитов памяти. В-клетки памяти могут дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки под действием антигена в присутствии Т-лимфоцитов как на территории эктопической лимфоидной ткани (фолликулоподобные структуры), так и вне нее. Кроме того, возможна стимуляция диффе-ренцировки В-клеток памяти в плазмобласты в отсутствие антигенов, при так называемой неспецифической активации.
Интратекальный синтез иммуноглобулинов имеет место при различных видах инфекционной и неинфекционной воспалительной патологии ЦНС [1, 2, 9, 19]. Несмотря на то что факт интратекального синтеза иммуноглобулинов не вызывает сомнений, природа и механизм длительной стимуляции плазматических клеток до сих пор не известны. Кроме того, неясна причина и клиническое значение факта длительно сохраняющегося интратекального синтеза иммуноглобулинов (от нескольких месяцев до нескольких лет) после терапии у части пациентов, в том числе после антибиотикотера-пии («шрам-эффект») нейросифилиса [3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 19]. На сегодняшний день остается открытым вопрос о причинах данного феномена: является ли он следствием прямой антигенной стимуляции либо это результат неспецифических реакций на территории ЦНС.
Инструментом для детекции неспецифической стимуляции антител-продуцирующих клеток на территории ЦНС является так называемая MRZ-реакция, одновременный интратекальный синтез антител против нейротроп-ных вирусов, таких как вирус кори (measles, M), краснухи (rubella, R) или варицелла-зостер вирус (varicella zoster virus, Z). Положительная MRZ-реакция в неврологии поддерживает диагностику хронического или аутоиммунного заболевания с участием ЦНС и является хорошо известным феноменом при рассеянном склерозе [2, 16]. Следует подчеркнуть, что выработка MRZ-антител не связана с интратекальной репликацией самих вирусов, что было подтверждено данными ПЦР-исследований ЦСЖ пациентов. Предполагается, что продукция этих антител является результатом повторной активации В-клеток памяти, специфичных к данным вирусам, и, таким образом, вторичный иммунный ответ отражает индивидуальный анамнез перенесенных заболеваний или вакцинаций [1].
Целью настоящего исследования являлось тестирование гипотезы о том, что длительно текущее хроническое воспаление в ЦНС, вызванное сифилитической инфекцией, может быть триггером неспецифического гуморального иммунного ответа, а феномен «серологического шрама» после перенесенного нейроси-филиса может быть результатом неспецифической активации В-клеток ЦНС в отсутствие антигена.
Материалы и методы
Характеристика обследованных пациентов. В исследование были включены пациенты с сифилитической инфекцией, поступившие для проведения диагностической люмбаль-ной пункции в отделении венерологии клиники УрНИИДВиИ с мая 2006 по август 2014 г. Показаниями для проведения диагностической пункции являлись: наличие неврологической симптоматики при любых формах сифилиса; нелеченые поздние формы сифилиса; не-уточненный сифилис; отсутствие положительной динамики нетрепонемных серологических тестов в рекомендуемые сроки наблюдения после специфической терапии (серорезистент-ность); контроль лечения нейросифилиса. Все пациенты были проконсультированы неврологом и подписали информированное согласие. Парные образцы ЦСЖ и крови были собраны в один день. Часть ЦСЖ и сыворотки крови использовалась для проведения стандартных тестов, утвержденных приказами МЗ РФ и клиническими рекомендациями [6] для диагностики нейросифилиса, остатки образ-
цов аликвотировались и хранились при температуре — 80°C. После завершения процесса набора образцы ЦCЖ и крови были подвергнуты углубленному исследованию. Из 200 парных образов были отобраны образцы пациентов с поздними формами сифилиса, а также имеющие достаточный для последующих исследований объем аликвот. Таким образом, из анализа были исключены две пары образцов пациентов с ранними формами сифилиса (< 2 года), одна пара образцов пациента с рассеянным склерозом, семь пар образцов пациентов с повторной люмбальной пункцией, а также 43 пары образцов по следующим техническим причинам: наличие контаминации образцов ЦCЖ с кровью (9), забор образцов крови и ЦCЖ в разные дни (5) и недостаточный объем образцов ЦCЖ (29). Окончательное число пациентов в обследуемой группе составило 147 человек. Основываясь на клинико-анамнестических и лабораторных данных диагноз «нейроси-филис» был установлен 43 пациентам, исключен — 88 пациентам, 1б пациентов поступили для проведения контрольной люмбальной пункции после проведенного лечения нейро-сифилиса (7 месяцев — 5 лет).
Лабораторное исследование цереброспинальной жидкости и сыворотки крови. Всем пациентам были выполнены следующие диагностические тесты. Нетрепонемные тесты (НТТ): реакция микропреципитации (РМП), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)-тест, RPR (Rapid Plasma Reagin)-тест. Трепонемные тесты (TT): иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакции иммунофлюоресценции в двух модификациях: с цельным ликвором (РИФц) и с абсорбцией антител к культуральным непатогенным трепонемам (штаммы V, VII, VIII, IX, Рейтерa) (РИФабс). Для проведения всех вышеуказанных исследований использовались зарегистрированные в Российской Федерации диагности-кумы и тест-системы.
Количественное определение содержания общих иммуноглобулинов и альбумина в ЦCЖ и сыворотке крови определяли нефеломет-рически (BN ProSpec, SiemensHelthcare/Dade Behring, Германия).
Количественное определение содержания антител класса G к антигенам вирусов кори (штамм «Edmonson»), краснухи (штамм HPV-77), варицелла-зостер (дикий штамм), Treponema pallidum (антигены р15, р17, р47, TmpA) проводили методом ИФА (Euroimmun, Германия). Для повышения точности соотношения концентраций образцы ЦCЖ и сыворотки были проанализированы в рамках одной аналитической серии с подбором соответствующего разведения биологических жидкостей [20].
Оценка интратекального синтеза вирус -и Treponema pallidum-специфических антител проводилась по методологии, предложенной Н. Reiber [19]. Антительный индекс (АИ) для каждого вида антител рассчитывался как соотношение доли (Q = ЦСЖ/сыворотка) антител в ЦСЖ к доли суммарной фракции IgG в ЦСЖ (АИантител = Qантител/QIgG), либо АИ= Qантител/Qlim в случае, когда QIgG > Qlim, то есть соотношение общих иммуноглобулинов класса G превышало границу нормальных значений соотношений иммуноглобулинов при конкретном значении Qalb, где:
Qlim(IgG) = 0,93 ■ д/Qalb2 + 6 ■ 10"6 - 1,7 ■ Ю-3.
Расчетное значение АИ для каждого вида антител >1,5 принималось за доказательство интратекального синтеза данных антител.
Статистические методы анализа. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы Medcalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия).
Количественные признаки приведены в виде медианы, минимальных и максимальных значений (мин-макс), для бинарных признаков приведены абсолютное количество и доля с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) для доли. Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критерия Манна— Уитни, качественных признаков — критерием Хи-квадрат. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.
Результаты
Общая клинико -лабораторная характеристика пациентов. Среди 147 пациентов, включенных в исследование, было 90 мужчин и 57 женщин. Средний возраст составил 41,0± 9,8 лет (от 21 до 63 лет). У всех пациентов были положительные ТТ в сыворотке крови, у 130 из них были положительные результаты НТТ (средний титр RPR 1:8, диапазон титров от 1:1 до 1:512). 93 пациента ранее получали специфическую терапию сифилиса, в том числе 16 — высокими дозами пенициллина, рекомендуемыми для лечения нейросифилиса. При неврологическом обследовании у 63 пациентов были обнаружены неврологические и/или офтальмологические и/или психические симптомы или признаки. Семь пациентов были ВИЧ-инфицированными.
В результате обследования практически у всех пациентов в сыворотке крови были об-
наружены антитела к антигенам вируса кори (146/147), вируса краснухи (146/147) и вируса ва-рицелла-зостер (145/147).
Интратекальный синтез общих IgM, IgG и IgA, оцененный по гиперболической формуле Рейбера [19], был обнаружен у 66 из 147 пациентов.
В целом в обследованной когорте (n = 147) 27 пациентов (18%, 95% ДИ: 12-25%) имели положительную MRZ-реакцию, то есть АИ >1,5 для одного, двух или трех вирусов. Из них у 41% пациентов (11/27) был констатирован интра-текальный синтез антител к вирусу кори (M), у 22% пациентов (6/27) — к вирусу краснухи (R), несколько чаще констатировали синтез антител к вирусу варицелла-зостер (Z) (67%, 18/27), повышенные АИ Treponema pallidum были обнаружены у 109 из 147 пациентов (74%). Медиана повышенных значений АИ для Treponema pallidum значительно отличались от медиан для вирус-специфических АИ [Treponema pallidum-специфический АИ медиана (мин-макс) 13,4 (1,6-66,7) против кори АИ 2,2 (1,5-3,2), краснухи АИ 1,8 (1,5-3,0) ) и варицелла-зостер АИ 2,2 (1,6-3,9); критерий Манна-Уитни, p < 0,001].
Одновременный синтез антител против двух или трех вирусов выявлен у 7 пациентов (5%, 95% ДИ: 2-10%). Были обнаружены следующие комбинации положительного интра-текального синтеза вирус-специфических антител: M+R+ — в 1, R+Z+ — в 2, M+Z+ — в 3, M+R+Z+ — в 1 случае.
Для оценки зависимости позитивации MRZ-реакции от признаков поражения ЦНС, был проведен анализ в трех группах: I группа — пациенты с установленным диагнозом «нейро-сифилис» (НС) (n = 43), II группа — пациентов с исключенным диагнозом «нейросифилис» (неНС) (n = 88) и III группа — пациенты с контролем лечения нейросифилиса (к/лечНС) (n = 16). Интратекальный антивирусный иммунный ответ против по меньшей мере одного нейро-тропного вируса был обнаружен у 8 из 43 пациентов I группы (19%, 95% ДИ 9-34%), у 15 из 88 пациентов II группы (17%, 95% ДИ 10-27%), у 4 из 16 пациентов III группы (25%, 95% ДИ: 7-52%) (p = 0,474) (табл. 1). Повышенные АИ против двух или более вирусов были обнаружены у 1 из 43 (2%, 95% ДИ 0-12%) пациентов в I группе, у 5 из 88 (6%, 95% ДИ: 2-13%) во II группе, у 1 из 16 (6%, 95% ДИ: 2-13%) в III группе (p = 0,824). Подробная информация об обнаруженных комбинациях повышенных АИ приведена в табл. 1.
Для идентификации признаков, связанных с позитивацией MRZ-реакции, все 147 пациентов были разделены на две группы: MRZ-отрицательные (n = 120) и MRZ-положительные (n = 27), проведен сравнительный анализ
по следующим параметрам: эпидемиологические данные (пол, возраст, наличие специфической терапии сифилиса в анамнезе); клинические признаки (наличие неврологических симптомов); интратекальный гуморальный иммунный ответ (наличие интратекального синтеза общих Ig и Treponema pallidum-специ-фических антител, АИ > 1,5). Результаты сравнения в этих группах пациентов приведены в табл. 2. Статистически значимых различий между группами по всем сравниваемым признакам обнаружено не было.
Обсуждение
На сегодняшний день по обобщенным данным мировой литературы, посвященной этому вопросу, включая обзорную статью, известно лишь о частоте позитивации MRZ-реакции лишь у 11 пациентов с нейросифилисом [14, 16, 21, 22]. В результате данного исследования были получены новые данные о частоте встречаемости позитивации MRZ-реакции при поздних формах сифилитической инфекции. Это первое исследование MRZ-реакции у 147 пациентов с поздним формами сифилиса, в том числе 43 пациентов с нейросифилисом. Были получены данные, свидетельствующие о том, что неспецифическая стимуляция интрате-кального синтеза антител присутствует независимо от наличия лабораторного подтверждения поражения ЦНС при сифилитической инфекции. Так положительная MRZ-реакция, определяемая как повышенные АИ (> 1,5) против одного или нескольких вирусных агентов, была обнаружена примерно у каждого пятого пациента как с установленным, так и с исключенным диагнозом «нейросифилис», и у каждого 4 пациента с контролем лечения нейро-сифилиса (19, 17 и 25% соответственно, p = 0,474). Одновременный синтез антител к двум (биспецифическая MRZ-реакция) и трем (три-специфическая MRZ-реакция) вирусам регистрировался значительно реже (2, 6 и 6% соответственно, p = 0,824), лишь у одного пациента с исключенным диагнозом «нейросифилис» регистрировали синтез антител ко всем трем вирусам (1/147, 0,7%).
У пациентов с сифилисом повышенные значения АИ против специфического антигена Treponema pallidum регистрировались значительно чаще и имели более высокие абсолютные значения, чем повышенные значения АИ против вирусов. Это наблюдение соответствует другим исследованиям [15, 18, 19] и, с иммунологической точки зрения, подтверждает, что интратекально синтезируемые вирусные антитела являются следствием неспецифического гуморального иммунного ответа ЦНС.
Таблица 1. Комбинации повышенных значении антительных индексов различной специфичности
Table 1. Combinations of elevated varying specificity antibody indices
Группы Groups p
I НС/NS n = 43 II неНС/noNS n = 88 III к/леч НС | NSt/fl n = 16
Комбинации повышенных АИ (> 1,5) Combinations of elevated AI (> 1,5)
Tp+ абс./abs. 34 41 12
Tp+ M+ абс./abs. 3 2 0
Tp+R+ абс./abs. 1 0 1
Tp+Z+ абс./abs. 3 3 2
Tp+M+Z+ абс./abs. 0 3 0
Tp+M+R+ абс./abs. 0 0 1
Tp+R+Z+ абс./abs. 1 1 0
Tp+M+R+Z+ абс./abs. 0 1 0
M+ абс./abs. 0 1 0
Z+ абс./abs. 0 4 0
MRZ-реакция MRZ reaction
Позитивная * Positive* абс./abs. 8 15 4 0,474
% 19 17 25
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 9-34 10-27 7-52
Моноспецифичная** Monospecific** абс./abs. 7 10 3 0,410
% 16 11 19
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 7-30 5-19 4-46
Би- и триспецифичная*** Bi- and trispecific*** абс./abs. 1 5 1 0,824
% 2 6 6
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 0-12 2-13 0-30
^Measles > 1,5 AI > 15 "'Measles - абс./abs. 3 7 1 0,881
% 7 8 6
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 1-19 3-16 0-30
^Rubella > 1!5 AIRubella > 1,5 абс./abs. 2 2 2 0,242
% 5 2 13
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 1-16 0-8 2-39
AMVariceMa Zoster > 1,5 AI > 15 "'Varicella Zoster - абс./abs. 4 12 2 0,758
% 9 14 13
95% ДИ(%) 95% Cl(%) 2-22 7-23 2-39
Примечания. MRZ-реакция — интратекальный синтез антител против вирусов кори measles (M+), краснухи rubella (R+), и варицела-зостер zoster (Z+); НС — нейросифилис; неНС — пациенты с исключенным диагнозом «нейросифилис»; к/лечНС — контроль лечения нейросифилиса; АИ, антительный индекс; Tp — Treponema pallidum; ДИ- доверительный интервал; * АИ > 1,5 как минимум к одному или более вирусам; АИ > 1,5 для вируса кори (M+), краснухи (R+), варицелла-зостер (Z+) viruses; **АИ >1,5 для одного из трех нейротропных вирусов; ***АИ > 1,5 для двух или трех нейротропных вирусов.
Notes. MRZ reaction — an intrathecal synthesis of immunoglobulins against measles (M+), rubella (R+), and zoster (Z+) viruses; NS — neurosiphilis; noNS — excluded neurosyphilis; NSt/fl — neurosyphilis treatment follow-up; AI — antibody indices; Tp — Treponema pallidum; CI — confidence interval. 'positive — defined as elevated Als (> 1.5) against at least one or more viral agents; "monospecific — defined as elevated Als (> 1.5) against one viral agents; ***bi- and trispecific — defined as elevated antibody indexes (Als ) (> 1.5) against two or three viral agents.
Таблица 2. Характеристики групп пациентов в зависимости от позитивации MRZ-реакции
Table 2. Characteristics of patient groups depending on the positive MRZ reaction
MRZ-реакция отрицательная Negative MRZ reaction MRZ-реакция положительная Positive MRZ reaction Сравнение, р
Характеристики Characteristics MRZ 0 n = 120 MRZ 1 n = 20 MRZ 2-3 n = 7 Всего MRZ 1-3 Total MRZ 1-3 n = 27 Comparison, p
(1) (2) (3) (4) (1),(2),(3) (1) vs (4)
мужчины males 76 (64%) 10 (50%) 4 (57%) 14 (52%) 0,513 0,374
женщины females 44 (37%) 10 (50%) 3 (43%) 13 (48%)
Возраст, год [медиана (мин-мах)] Age, years [median (min-max)] 42 (23-63) 41 (24-53) 41 (21-52) 41 (21-53) 0,807 0,715
Специфическая терапия в анамнезе, из них: Syphilis treatment before study entry:
нет no 27 (23%) 4 (20%) 0 (0%) 4 (15%)
есть, по схемам лечения неневрологического сифилиса no history of nonneurological syphilis treatment 77 (64%) 11 (55%) 5 (71%) 16 (59%) 0,496 0,250
есть, по схемам лечения нейросифилиса follow-up visit after neurosyphilis treatment 12 (10%) 3 (15%) 1 (14%) 4 (15%)
неизвестно unknown 4 (3%) 2 (10%) 1 (14%) 3 (11%)
Наличие неврологических/ офтальмологических/ психиатрических отклонений Neurological and/or ophthalmologic and/or psychiatric symptoms or signs 54 (45%) 5 (25%) 4 (57%) 9 (33%) 0,182 0,373
ИТС общих Ig IS totalIg 54 (45%) 10 (50%) 2 (29%) 12 (44%) 0,616 0,872
АИ Tp > 1,5 AI Tp > 1,5 87 (73%) 15 (75%) 7 (100%) 22 (81%) 0,270 0,472
АИ T.p. > 1,5 [медиана (мин-мах)] AI T.p. > 1,5 [median (min-max)] 13,5 (1,6-66,9) 9,1 (2,9-49,7) 8,5 (2,3-35,7) 9,2 (2,3-49,7) 0,823 0,618
ВИЧ-инфекция HIV-infected 6 (5%) 1 (4%) 0 (0%) 1 (4%) 0,832 0,830
Примечания. АИ — антительный индекс; ИТС общих Ig — интратекальный синтез общих иммуноглобулинов — определен с использованием гиперболической формулы Райбера для классов A, M, G [19]; MRZ отрицат. (MRZ 0) — АИ > 1,5 ко всем трем нейротропным вирусам; MRZ1 — АИ > 1,5 для одного из трех нейротропных вирусов; MRZ2-3 — АИ > 1,5 для двух или трех нейротропных вирусов; MRZ1-3 — АИ > 1,5 для одного, двух или трех нейротропных вирусов.
Notes. AI — antibody index; IS total Ig — intrathecal total (A,M, G) immunoglobulins synthesis estimated by Reiber's hyperbolic formula [19]; Tp — Treponema pallidum; M — measles virus; R — rubella virus; Z- varicella zoster virus; MRZ reaction negative (MRZ 0) — AI > 1,5 against three viral agents; MRZ1 — AИ > 1,5 defined as elevated Als (> 1.5) against one viral agents; MRZ2-3 — defined as elevated Als (> 1.5) against two or three viral agents; MRZ1-3 — (total) defined as elevated Als (> 1.5) against at least one or more viral agents.
С другой стороны, тот факт, что положительная MRZ-реакция присутствует у пациентов с сифилисом, является интересным, поскольку он может указывать на наличие благоприятной среды, способствующей повторной активации В-клеток памяти. Тем не менее не было обнаружено различий по частоте и абсолютным величинам АИ Treponema pallidum, свидетельствующих о специфическом синтезе антител у пациентов в зависимости от позитивности MRZ-реакции. Таким образом, в данном исследовании не было получено значимых ассоциаций между неспецифическим и специфическим интратекальным синтезом антител.
Считается, что хронические воспалительные состояния ЦНС связаны с наличием неспецифического привлечения циркулирующих в системном кровотоке плазмобластов и плазматических клеток, последние, получая доступ к нишам выживания, созревания и пролиферации в очаге воспаления ЦНС, определяют спектр синтезируемых антител. Поэтому представляется логичным, что в ходе заболевания инфицирование трепонемой ЦНС обуславливает повреждение и формирование у пациентов воспалительной реакции ЦНС, однако последующая терапия должна препятствовать распространению возбудителя и снижать интенсивность иммуново-спалительной реакции, тем самым устраняя условия для синтеза и расширения спектра антител в отсутствие Treponema pallidum [11]. Данное исследование показало, что предыдущая антимикробная терапия сифилиса/ нейросифилиса, а также признаки поражения ЦНС, по-видимому, не влияют на позитивность MRZ-реакции, указывая на то, что формирование MRZ-реакции происходит до или на начальных стадиях заболевания. Тот факт, что MRZ-реакция не ассоциирована с возрастом и полом, с неврологическими симптомами, специфической терапией сифилиса, так же как и с интратекальным синтезом общих Ig и Treponema pallidum-специфических антител, что было установлено в данном исследовании, а также ранее опубликованные данные о наличии моноспецифической MRZ-реакции (повышенный АИ к одному нейро-тропному вирусу) у 15 из 99 (15%) здоровых
добровольцев [23], свидетельствуют о том, что частота MRZ-реакции при сифилитической инфекции соответствует частоте в общей популяции.
С диагностической точки зрения, би- и три-специфическая MRZ-реакция существенно увеличивает вероятность диагностики рассеянного склероза (РС) [2,16]. В данном исследовании у всех пациентов, согласно неврологическому обследованию, не было никаких клинических признаков, необходимых для постановки диагноза РС. С другой стороны, положительная MRZ-реакция также отмечалась у нескольких пациентов с аутоиммунными расстройствами ЦНС. Согласно этим данным, у 5% обследованных пациентов с сифилисом нельзя исключить аутоиммунный процесс, поскольку хроническая иммунная стимуляция присуща аутоиммунным заболеваниям. В настоящее время, однако отсутствуют прямые доказательства аутоиммунного поражения ЦНС при сифилисе. Учитывая тот факт, что феномен MRZ-реакции мало изучен [1, 11], необходимо провести дальнейшее наблюдение за пациентами с положительной MRZ-реакцией и исследования, для изучения вероятности развития этих расстройств ЦНС у пациентов с поздними формами сифилитической инфекции.
Заключение
Установлено, что длительно текущая сифилитическая инфекция, в том числе с лабораторными признаками нейросифилиса, не является триггером неспецифического гуморального иммунного ответа на территории ЦНС, а неспецифические иммунные реакции ЦНС встречаются у 5% пациентов, независимо от наличия проведенной ранее специфической терапии, неврологических расстройств, пола, возраста, частоты и выраженности интрате-кального синтеза специфических антител. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что частота неспецифических иммунных реакций в ЦНС при сифилитической инфекции соответствует частоте в общей популяции и отвергают гипотезу о возможности формирования полиспецифического интра-текального синтеза антител при хронических нейроинфекциях.
Список литературы/References
1. Макшаков Г.С., Лапин С.В., Евдошенко Е.П. Современные представления об интратекальном гуморальном иммунном ответе и диагностическое значение выявления олигоклональных иммуноглобулинов при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. № 116 (2). С. 14—20. [Makshakov G.S., Lapin S.V., Evdoshenko E.P. Current concepts on intrathecal humoral immune response and diagnostic importance of oligoclonal immunoglobulins in multiple sclerosis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry, 2016, no. 116 (2), pp. 14-20. (In Russ.)] doi: 10.17116/jnevro20161162214-20
2. Мошникова А.Н., Максимчук В.К., Лапин С.В., Назаров В.Д., Суркова Е.А., Новиков С.А., Макшаков Г.С., Крутецкая И.Ю., Краснов В.С., Кушнир Я.Б., Неофидов Н.А., Тотолян Н.А., Скоромец А.А., Евдошенко Е.П., Тотолян Арег А. Диагностическая значимость интратекального синтеза иммуноглобулинов против нейротропных вирусов (MRZ-реакция) в диагностике рассеянного склероза // Инфекция и иммунитет. 2019. Т. 9, № 5—6. С. 703—712. [Moshnikova A.N., Maksimchuk V.K., Lapin S.V., Nazarov V.D., Surkova E.A., Novikov S.A., Makshakov G.S., Krutetskaya I.Yu., Krasnov V.S., Kushnir Ya.B., Neofidov N.A., Totolian N.A., Skoromets A.A., Evdoshenko E.P., Totolian Areg A. Diagnostic significance of intrathecally synthesized immunoglobulins against neurotropic viruses (MRZ-reaction) in diagnosis of multiple sclerosis. Infektsiya i immunitet = Russian Journal of Infection and Immunity, 2019, vol. 9, no. 5-6, pp. 703— 712. (In Russ.)] doi: 10.15789/2220-7619-2019-5-6-703-712
3. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении: руководство для врачей / Под ред. А.В. Самцовa. СПб.: СпецЛит. 2006. 127 с. [Neurosyphilis. Modern views on diagnosis and treatment: a guide for physicians. Ed. Samtsov A.V. St. Petersburg: SpetsLit, 2006.127p. (In Russ.)]
4. Родиков М.В., Прохоренков В.И. Нейросифилис: от диагноза к лечению Часть I. Эпидемиология, патогенез, клиника // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. Т. 86, № 1. C. 28—34. [Rodikov M.V., Prokhorenkov V.I. Neurosyphilis: from the diagnosis to treatment. Part I. The epidemiology, pathology and clinic. Vestnik dermatologii i venerologii = Vestnik Dermatologii i Venerologii, 2010, vol. 86, no. 1, pp. 28—34. (In Russ.)] doi: 10.25208/vdv808
5. Родиков М.В., Прохоренков В.И. Нейросифилис: от диагноза к лечению Часть I.I. Диагностика, терапия, прогноз // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. Т. 86, № 2. C. 20—25. [Rodikov M.V., Prokhorenkov V.I. Neurosyphilis: from the diagnosis to treatment Part I.I. Diagnostics, therapy and prognosis. Vestnik dermatologii i venerologii = Vestnik Dermatologii i Venerologii, 2010, vol. 86, no. 2, pp. 20-25. (In Russ.)] 10.25208/vdv892
6. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенительными инфекциями: клинические рекомендации. М.: Деловой Экспресс, 2012. C. 34—68. [Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists. Management of patients with sexually transmitted infections and urogenital infections: clinical guidelines. Moscow: Delovoi Ekspress, 2012, pp. 34- 68. (In Russ.)]
7. Соколовский Е., Фриго Н., Ротанов С., Савичева А., Доля О., Китаева Н., Халлен А., Унемо М., Домейка М., Баллард Р. Руководство по лабораторной диагностике сифилиса в странах восточной Европы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 87-96. [Sokolovskiy E., Frigo N., Rotanov S., Savicheva A., Dolya O., Kitajeva N., Hallen A., Unemo M., Domeika M., Ballard R. Guidelines for the laboratory diagnosis of syphilis in East-European countries. Vestnik dermatologii i venerologii = Vestnik Dermatologii i Venerologii, 2008, no. 5, pp. 87-96. (In Russ.)]
8. Фриго Н.В., Катунин Г.Л., Ротанов С.В., Левин О.С. Современные иммунологические методы исследования цереброспинальной жидкости у больных нейросифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 6. С. 49-57. [Frigo N.V., Katunin G.L., Rotanov S.V., Levin O.S. Up-to-date immunology methods for examination of the cerebrospinal fluid in patients suffering from neurosyphilis. Vestnik dermatologii i venerologii = Vestnik Dermatologii i Venerologii, 2011, no. 6, pp. 49-57. (In Russ.)]
9. Хронические нейроинфекции / Под ред. И.А. Завалишина, Н.Н Спирина, А.Н. Бойко, С.С. Никитина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 560 с. [Chronic neuroinfections. Eds. I.A. Zavalishina, N.N Spirina, A.N. Bojko, S.S. Nikitina. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. 560p. (In Russ.)]
10. Aloisi F., Pujol-Borrell R. Lymphoid neogenesis in chronic inflammatory diseases. Nat. Rev. Immunol., 2006, vol. 6, no. 3, pp. 205-217. doi: 10.1038/nri1786
11. Bonnan M. Does disease-irrelevant intrathecal synthesis in multiple sclerosis make sense in the light of tertiary lymphoid organs? Front. Neurol., 2014, vol. 5:27. doi: 10.3389/fneur.2014.00027
12. Caudie C., Garel F., Bancel J., Lombard C., Vandenberghe N. [Diagnosis and biological monitoring of 6 neurosyphilis cases: value of cerebrospinal fluid analysis]. Ann. Biol. Clin. (Paris), 2003, vol. 61, no. 5, pp. 563-569. (In French)
13. Corcione A., Casazza S., Ferretti E., Giunti D., Zappia E., Pistorio A., Gambini C., Mancardi G.L., Uccelli A., Pistoia V. Recapitulation of B cell differentiation in the central nervous system of patients with multiple sclerosis. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 2004, vol. 101, no. 30, pp. 11064-11069. doi: 10.1073/pnas.0402455101
14. Felgenhauer K., Schädlich H.J., Nekic M., Ackermann R. Cerebrospinal fluid virus antibodies. A diagnostic indicator for multiple sclerosis? J. Neurol. Sci., 1985, vol. 71, no. 2-3, pp. 291-299. doi: 10.1016/0022-510x(85)90067-x
15. Jacobi C., Lange P., Reiber H. Quantitation of intrathecal antibodies in cerebrospinal fluid of subacute sclerosing panencephalitis, herpes simplex encephalitis and multiple sclerosis: discrimination between microorganism-driven and polyspecific immune response. J. Neuroimmunol., 2007, vol. 187, no. 1-2, pp. 139-146. doi: 10.1016/j.jneuroim.2007.04.002
16. Jarius S., Eichhorn P., Franciotta D., Petereit H.F., Akman-Demir G., Wick M., Wildemann B. The MRZ reaction as a highly specific marker of multiple sclerosis: re-evaluation and structured review of the literature. J. Neurol., 2017, vol. 264, no. 3, pp. 453466. doi: 10.1007/s00415-016-8360-4
17. Meinl E., Krumbholz M., Hohlfeld R. B lineage cells in the inflammatory central nervous system environment: migration, maintenance, local antibody production, and therapeutic modulation. Ann. Neurol., 2006, vol. 59, no. 6, pp. 880-892. doi: 10.1002/ ana.20890
18. Otto C., Hofmann J., Finke C., Zimmermann M., Ruprecht K. The fraction of varicella zoster virus-specific antibodies among all intrathecally-produced antibodies discriminates between patients with varicella zoster virus reactivation and multiple sclerosis. Fluids Barriers CNS, 2014, vol. 11, no. 1:3. doi: 10.1186/2045-8118-11-3
19. Reiber H., Peter J.B. Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs. J. Neurol. Sci., 2001, vol. 184, no. 2, pp. 101-22. doi: 10.1016/s0022-510x(00)00501-3
20. Reiber H., Thompson E.J., Grimsley G., Bernardi G., Adam P., Monteiro de Almeida S., Fredman P., Keir G., Lammers M., Liblau R., Menna-Barreto M., Sa M.J., Seres E., Sindic C.J., Teelken A., Trendelenburg C., Trojano M., van Antwerpen M.P., Verbeek M.M. Quality assurance for cerebrospinal fluid protein analysis: international consensus by an Internet-based group discussion. Clin. Chem. Lab. Med., 2003, vol. 41, no. 3, pp. 331-337. doi: 10.1515/CCLM.2003.053
21. Reiber H., Ungefehr S., Jacobi C. The intrathecal, polyspecific and oligoclonal immune response in multiple sclerosis. Mult. Scler, 1998, vol. 4, no. 3, pp. 111-117. doi: 10.1177/135245859800400304
22. Sindic C.J., Monteyne P., Laterre E.C. The intrathecal synthesis of virus-specific oligoclonal IgG in multiple sclerosis. J. Neuroimmunol., 1994, vol. 54, no. 1-2, pp. 75-80. doi: 10.1016/0165-5728(94)90233-x
23. Wurster U., Stachan R., Windhagen A., Petereit H.F., Markus Leweke F. Reference values for standard cerebrospinal fluid examinations in multiple sclerosis. Results from 99 healthy volunteers. Multiple Sclerosis, 2006, pp. S62-S62.
Авторы:
Пономарева М.В., к.б.н., старший научный сотрудник научно-экспериментального лабораторного отдела ГБУ Свердловской области Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург, Россия;
Левчик Н.К., к.м.н., доцент, зав. научным клиническим отделом сифилидологии и ИППП ГБУ Свердловской области Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург, Россия; Зильберберг Н.В., д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ГБУ Свердловской области Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург, Россия.
Поступила в редакцию 16.09.2022 Принята к печати 25.02.2023
Authors:
Levchik N.K., PhD (Medicine), Associate Professor, Head of the Scientific and Clinical Department of Syphilidology and STD, Urals Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg, Russian Federation;
Ponomareva M.V., PhD (Biology), Senior Researcher, Department of Laboratory Medicine, Urals Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg, Russian Federation; Zilberberg N.V., DSc (Medicine), Professor, Deputy Director of the Urals Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg, Russian Federation.
Received 16.09.2022 Accepted 25.02.2023