CC BY
564
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■
ИФА на TORCH-группу: выявлены IgM в титре 1 : 400, а также IgG c индексом авидности 23 % к вирусу краснухи.
Таким образом, на основании выявленных врожденных пороков развития у девочки, а именно: порока органа слуха (глухота, гипоплазия ушных раковин и слуховых проходов); расщелины твердого и мягкого неба; порока развития головного мозга (синдром Денди-Уокера); поражения органа зрения (слепота, атрофия зрительных нервов с обеих сторон); данных ПЦР и ИФА можно с уверенностью поставить диагноз: «Синдром врожденной краснухи».
Как известно, такие пациенты представляют опасность для окружающих, включая персонал, так как длительное время после рождения (до года) продолжают быть источником инфекции [9].
Представленный случай демонстрирует, что, несмотря на относительную редкость, в настоящее время синдром врожденной краснухи все еще встречается [10]. Женщины детородного возраста, не болевшие краснухой и не привитые, находятся в группе риска по развитию тяжелых последствий для плода и становится очевидным, что мать, являясь сотрудником детского учреждения (вспомогательный персонал) [9, 10], заразилась краснухой и перенесла ее в первом триместре беременности, наиболее вероятно, до 18 недель беременности. Таким образом, ненадлежащее наблюдение за здоровьем матери привело к недооценке риска заболевания краснухой во время беременности, что привело к рождению ребенка с тяжелыми некурабельными множественными пороками развития.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика /Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю., Чебуркин А.В. //Лечащий врач. - 2005. - № 8. - С. 54-62.
2. Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни у детей /Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с.
3. Краснуха /Семериков В.В., Лаврентьева И.Н., Таточенко В.К. и соавт. - М., 2002. - С. 174.
4. Шабалов, Н.П. Неонатология /Шабалов Н.П. - СПб., 2006. - 508 с.
5. Дегтярев, Д.Н. Внутриутробные инфекции /Дегтярев Д.Н., Заплатников А.Л. //В кн: Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание /под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 725-729.
6. Заплатников, А.Л. Иммуноглобулины для внутривенного введения в педиатрической практике /под ред. Н.А. Коровиной, А.Л. Зап-латникова. - М., 2008. - С. 208.
7. TORCH-синдром: клиническая диагностика и этиологическая верификация /Садова Н.В., Заплатников А.Л., Шипулина О.Ю. и соавт. //Педиатрия. - 2014. - № 3. - С. 194-198.
8. Принципы диагностики TORCH-синдрома и современные возможности этиотропной терапии (случай из практики) /Садова Н.В., Заплатников А.Л., Коровина Н.А. и соавт. //Педиатрия. - 2014. - № 3. - С. 256-258.
9. CDC. Documentation and verification of meals, rubella and congenital rubella syndrome elimination in the Region of the Americas. Unated States National Report, 2012.
10. Rubella vaccines: WHO position paper //Wkly Epidemiol. Rec. - 2011. - V. 86, N 29. - P. 301-316.
Статья поступила в редакцию 8.10.2015 г.
Рыбников С.В., Неретин А.К., Данилова Л.Н., Неретина А.В., Артымук Н.В.
Кемеровский областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой,
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ РУБЦА НА МАТКЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую акушерскую проблему - планирование, ведение беременности и родов у женщин с признаками несостоятельности рубца на матке. В статье представлен случай проведенной при беременности пластики послеоперационного рубца на матке, что способствовало пролонгированию беременности и рождению доношенного ребенка.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: несостоятельность рубца на матке; беременность; пластика послеоперационного рубца.
Rybnikov S.V., Neretin A.K., Danilova L.N., ^г^^А^., Artymuk N.V.
Regional Clinical Perinatal Center,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE FAILURE OF THE SCAR ON THE UTERUS.CASE REPORT
Increasing of the frequency ofabdominal deliverycreates a newobstetricproblem- planning, pregnancy and childbirthin wo-menwith signs offailureuterine scar. The article presents acase of holdingduring pregnancyplasticpostoperative scaron the uterus, which contributed to theprolongation of pregnancyand the birth ofa full-termbaby. KEY WORDS: the failure of the uterine scar; pregnancy; plastic postoperative scar.
с/^и^5Ьявс>'^узбассе №1(64) 2016
■ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ РУБЦА НА МАТКЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ_
Количество женщин, имеющих рубец на матке (один, два и более), желающих повторно реализовать свою репродуктивную функцию, с каждым годом неуклонно растет [1-5]. Так, частота оперативного родоразрешения в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр им. проф. Л.А. Решетовой» (КОКПЦ) в 2014 г. составила 42 %, что связано с концентрацией беременных женщин с высоким риском материнских и перинатальных потерь. Учитывая отсутствие клинических протоколов по ведению данной группы пациенток, нашей целью является попытка выработать свою тактику.
Нами представлен клинический случай пациентки А., 28 лет, которая обратилась в КОКПЦ с подозрением на несостоятельность рубца на матке при сроке беременности 13 недель. Женщина страдала дискоидной красной волчанкой. Менструальная функция не нарушена. Беременности в анамнезе две, первая завершилась в 2005 году медицинским абортом в раннем сроке без осложнений, вторая — в 2010 году операцией Кесарево сечение в экстренном порядке по поводу аномалии родовой деятельности. Миома тела матки впервые выявлена при настоящей беременности. Настоящая беременность третья, желанная, непланированная. На учете в женской консультации с 6 недель беременности. При проведении по месту жительства первого ультразвукового скрининга плода выявлено подозрение на несостоятельность рубца на матке, в связи с чем направлена в КОКПЦ для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения.
Корреспонденцию адресовать:
АРТЫМУК Наталья Владимировна, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: 8 (3842) 39-22-15; +7-923-610-66-40. E-mail: artymuk@gmail.com
При ультразвуковом исследовании плода в КОКПЦ выявлено, что размеры плода соответствуют 13 неделе беременности и имеются признаки расхождения послеоперационного рубца на матке — в проекции послеоперационного рубца отмечается расхождение «верхней» и «нижней» стенок матки на расстоянии 10 мм, ширина расхождения составила 27 мм. Обнаружен миоматозный «узел на ножке» крупных размеров, диаметром 62 мм, с диаметром «ножки» 39 мм. По поводу выявленных изменений женщина направлена в гинекологическое отделение КОКПЦ, где находилась с диагнозом: «Несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Субсерозная миома тела матки. Беременность 13 недель». Пациентке выполнена операция: «Лапаротомия по Пфанненштилю. Пластика послеоперационного рубца. Миомэктомия». На операции обнаружено: тело матки увеличено до 14 недель условной беременности за счет беременности и субсерозного миоматозного узла диаметром 7,0 см, исходящего из правого маточного угла на «ножке» 3,0 х 3,0 см. Миоматозный узел отсечен, матка ушита двурядным непрерывным викриловым швом. Послеоперационный рубец на матке несостоятелен — дефект 1,5 х 3,0 см, прикрыт серозной оболочкой — стенки рубца иссечены в пределах мышечной ткани, дефект ушит непрерывным двурядным викриловым швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический результат: Лейомиома.
Ультразвуковое исследование, проведенное на 6-е сутки послеоперационного периода, показало, что размеры плода соответствуют 14,2 неделям беременности, толщина нижнего сегмента передней стенки матки в области послеоперационного рубца — 5 мм с признаками наложения швов. В данном сегменте определяется «ниша» длиной 4 мм, шириной 2 мм.
После выписки из гинекологического отделения КОКПЦ женщина находилась под наблюдением аку-
Сведения об авторах:
АРТЫМУК Наталья Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: artymuk@gmail.com
РЫБНИКОВ Сергей Валерьевич, доктор мед. наук, зам. директора, ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой», г. Кемерово, Россия. E-mail: rsvdok@ma-il.ru
НЕРЕТИН Артем Константинович, врач акушер-гинеколог, гинекологическое отделение, ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой», г. Кемерово, Россия. E-mail: art-neretin81@yandex.ru
ДАНИЛОВА Лариса Николаевна, врач акушер-гинеколог, зав. гинекологическим отделением, ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой», г. Кемерово, Россия. E-mail: lar.danilova@mail.ru
НЕРЕТИНА Анна Викторовна, врач акушер-гинеколог, ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой», г. Кемерово, Россия. E-mail: lotzka@mail.ru
Information about authors:
ARTYMUK Natalia Vladimirovna, doctor of medical sciences, professor, head of department of gynaecology and obstetrics N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: artymuk@gmail.com
RYBNIKOV Sergey Valeryevich, doctor of medical sciences, deputy director, Kemerovo Regional Clinical Perinatal Center of L.A. Reshetova, Kemerovo, Russia. E-mail: rsvdok@mail.ru
NERETIN ArtemKonstantinovich, obstetrician-gynecologist, gynecology department, Kemerovo Regional Clinical Perinatal Center of L.A. Reshetova, Kemerovo, Russia. E-mail: art-neretin81@yandex.ru
DANILOVA Larisa Nikolaevna, obstetrician-gynecologist, head of the gynecological department, Kemerovo Regional Clinical Perinatal Center of L.A. Reshetova, Kemerovo, Russia. E-mail: lar.danilova@mail.ru
NERETINA Anna Viktorovna, obstetrician-gynecologist, Kemerovo Regional Clinical Perinatal Center of L.A. Reshetova, Kemerovo, Russia. E-mail: lotzka@mail.ru
№1(64) 2016 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■
шера-гинеколога в поликлинике КОКПЦ, где проводилось динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием плода и оценкой состоятельности рубца на матке.
При проведении второго ультразвукового скрининга выявлено: размеры плода соответствуют 20,5 неделям беременности, имеются признаки уменьшения толщины стенки матки в области предполагаемого рубца до 2 мм, признаки частичной отслойки плодных оболочек в нижнем отделе полости матки по передней стенке и в области внутреннего зева с наличием гематомы в стадии организации.
При динамическом ультразвуковом наблюдении: размеры плода соответствуют 32,1 неделям, имеются признаки изменений плаценты диффузного характера, низкой плацентации, уменьшения толщины стенки матки в области предполагаемого рубца до 2 мм, наличия ретроамниотической гематомы в проекции послеоперационного рубца. В сроке 34 недели женщина была госпитализирована в КОКПЦ, а в сроке 37 недель родоразрешена в плановом порядке операцией кесарево сечение.
Родился мальчик массой 3170 грамм, с оценкой по Apgar 4/7 баллов. Низкая оценка по Apgar была обусловлена асфиксией средней степени тяжести, ас-пирационным синдромом. В родильном зале ребенку проведено: лучистое тепло, санация верхних дыхательных путей (светлые воды в большом количестве), проведена интубация трахеи, санация трахеоброн-хиального дерева (светлые воды в большом количестве), искусственная вентиляция легких через инту-бационную трубку с подачей кислорода. Ребенок на 10-й минуте на вспомогательной вентиляции легких переведен в реанимационное отделение. На искусственной вентиляции легких находился в течение 4-х суток. На 5-е сутки ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, где проводилась антибактериальная, метаболическая и бронхолитическая терапия. Выписан на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. У женщины послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, нам удалось не только пролонгировать беременность до доношенного срока, но и сохранить детородную функцию женщине 27 лет, перенесшей пластику послеоперационного рубца и ми-омэктомию при беременности.
Однозначно выработать четкую единую тактику ведения данного контингента пациенток невозможно, и в каждом конкретном случае вопрос о стратегии ведения пациентки должен решаться индивидуально, в зависимости от наличия у нее беременности, срока гестации, дальнейших репродуктивных планов, возраста, состояния плода, наличия экстрагениталь-
ных заболеваний и прочих факторов. Обязательным, при выполнении ультразвукового исследования органов малого таза как у беременных, так и у не беременных пациенток, имеющих в анамнезе перенесенное Кесарево сечение, является детальное описание характеристик послеоперационного рубца [6-9]. Симптом «ниши» описывается как наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что свидетельствует о дефекте миометрия в месте предыдущего кесарева сечения [10]. Наиболее часто симптом «ниши» регистрируется, если при предыдущей операции кесарева сечения матка ушивалась однорядным швом, а возможными факторами риска формирования «ниши» — низкий разрез на матке и нарушение техники наложения швов, что ухудшает заживление раны и увеличивает риск воспаления и адгезии [10]. Ультразвуковые аппараты экспертного класса и опыт врачей ультразвуковой диагностики позволяют поставить диагноз несостоятельности рубца на матке только на основании данных ультразвукового исследования, не используя другие методы диагностики (гистероскопия, МРТ, гистерография), как вне беременности, так и в любом сроке гестации [11].
При обнаружении несостоятельности рубца на матке:
- пациенткам вне беременности, при отсутствии планов на дальнейшую беременность, мы предлагаем пожизненную контрацепцию. При планировании беременности — оперативное лечение в объеме пластики послеоперационного рубца, с последующей контрацепцией в течение 6 месяцев и ультразвуковым контролем толщины послеоперационного рубца через 3 и 6 месяцев;
- в сроке гестации до 6-8 недель нами проводится беседа с пациенткой о рисках и вероятных осложнениях данного состояния и предлагается опорожнение полости матки в условиях развернутой операционной методом мануальной вакуум-аспирации с гистероскопическим контролем и последующим оперативным лечением в плановом порядке. Осложнений при опорожнении полости матки в данном сроке гестации мы не наблюдали;
- в сроке беременности 11-21 недель — пациентке предлагается оперативное лечение в объеме: ла-паротомия, попытка пластики послеоперационного рубца, при неудаче — ретроградное удаление плодного яйца с одномоментной пластикой послеоперационного рубца.
Таким образом, при наличии несостоятельности рубца на матке тактика ведения беременных должна определяться индивидуально, приоритетной задачей является минимизация рисков для жизни и репродуктивного здоровья пациентки [12].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Залесный, А.В. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения /А.В. Залесный //Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 59, № 5. - С. 118-126.
2. Савельева, Г.М. Реально ли снижение частоты кесарева сечения в современном акушерстве? /Г.М. Савельева //Всероссийский форум «Мать и дитя», 7-й: материалы. - М., 2006. - С. 220-221.
3. Оден, М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? /М. Оден; пер. с англ. И. Назарова, под ред. В. Маслова. - М.: Международная школа традиционного акушерства, 2006. - 188 с.
с/^и^^в^^ассе №1(64) 2016
■ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ РУБЦА НА МАТКЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ_
4. Результаты оперативной активности в современном акушерстве /В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова и др. //Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - Т. 64, № 2. - С. 53-58.
5. Рубец на матке после операции кесарева сечения в клинике и эксперименте /Е.Ю. Гухов, Т.А. Обоскалова, А.В. Столин и др. //Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2014. - № 1. - С. 9-10.
6. Uterine ishtmique transmural hernia: results of its repair on symptoms and fertility /B. Jeremy, C. Bonneau, E Guillo et al. //Gynecol. Obstet. Fertil. - 2013. - V. 41(10). - Р. 588-596.
7. Fertility Performance and Obstetric Outcomes Among Women With Previous Cesarean Scar Pregnancy / Ron Maymon, Ran Svirsky, Noam Smorgicket al. //JUM. - 2011. - V. 30, N 9. - Р. 1179-1184.
8. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies /Ben J. Nagi, S. Helmy, D. Ofili-Yebovi et al. //Hum. Reprod. - 2007. - V. 22. - P. 2012-2015.
9. Successful treatment of a recurrent Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect /Ben J. Nagi, D. Ofili-Yebovi, E. Sawyer et al. //Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2006. - V. 28. - P. 855-856.
10. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development /A.J.M.W. Vervoort, L.B. Uittenbo-gaard, W.J.K. Hehenkamp et al. //Hum. Reprod. - 2015. - doi: 10.1093/humrep/dev240.
11. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы /В.И. Краснопольский, Л.С. Логунова, В.А. Петрухин и др. //Журнал акушерства и гинекологии. - 2012. - № 1. - С. 4-8.
12. Wang, W. Complication of cesarean section: pregnancy on the cicatrix of a previous cesarean section /W. Wang, W. Long, Q. Yu //Chin. Med. J. (Engl). - 2002. - V. 115(2). - Р. 242-246.
№1(64) 2016 и^ия вс7|узбассе
