CC BY
47
Н.О. Кравчун
НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ: СУЧАСН1 АСПЕКТИ КЛ1Н1КИ, Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ
ДУ "1нститут проблем ендокринног патологи ш. В.Я. Данилевського НАМН Украгни", Харкгв
ВСТУП
Синдром нецукрового дебету включае ста-ни, що проявляються пол^рюю ¡з низькою пи-томою вагою сечк Потреба здоровоТ людини в рщиы на добу складае близько 2 л. Пост¡йн¡сть венозного балансу в орган¡зм¡ п¡дтримуeться нормальною секрецюю вазопресину, к¡льк¡стю споживаноТ рщини, яка залежить в¡д в¡дчуття спраги та функци нирок [1].
Водний баланс е найважлив¡шою складовою гомеостазу, точыше його основою. Вода - це найважливший неорган¡чний компонент орга-н¡зму, який забезпечуе зв'язок мж зовн¡шн¡м ¡ внутр¡шн¡м середовищами, транспорт речовин мж кл¡тинами й органами, у вод¡ здмснюють-ся вс x¡м¡чн¡ реакц¡í в кл¡тинаx, органах ¡ тканинах, п¡дтримуeться зв'язок м^ ними, це основа будь-якоТ р¡дини орган¡зму. Вода як роз-чинник орган¡чниx ¡ неорган¡чниx речовин е основним середовищем розгортання метабо-л¡чниx процес¡в. За ТТ участю формуються кли тинн¡ мембрани, транспорты елементи кров^ макромолекулярн¡ та надмолекуляры структу-ри. Завдяки висок¡й теплоемност та тепло-пров¡дност¡ вода бере участь у терморегуляци, забезпечуючи виведення тепла з оргаызму (теплов¡ддачу) за допомогою потовидшення, випаровування поту, тепловоТ задишки. Безпе-рервне постачання оргаызму водою е одн¡eю з основниx умов п¡дтримання його життедтль-ностк Сл¡д зазначити, що вода складае понад 80% маси тша новонародженого ¡ майже 60% маси дорослоТ людини. Hав¡ть найкомпактн¡ша тканина оргаызму - юсткова - м¡стить близько 8% води.
У зв'язку з особливостями регуляци водного обмну його дисбаланс в орган¡зм¡ частое носить xарактер зневоднення, тобто дегщрата-ц¡Т. Зазвичай зневоднення виникае як усклад-нення будь-якоТ соматичноТ або ¡ншоТ патолог¡Т, але може бути й самостмним синдромом. Най-частшою формою первинноТ дег¡дратац¡Т е не-цукровий д¡абет. Нецукровий д¡абет - заxворю-
вання, яке xарактеризуeться сечовиснаженням, пщвищенням осмолярност¡ плазми, що збуджуе меxан¡зм спраги, ¡ компенсаторним споживан-ням великоТ к¡лькост¡ р¡дини.
РЕГУЛЯЦ1Я ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛ1ТНОГО ОБМ1НУ
Через виняткову важлив¡сть водно-електро-л¡тного обм¡ну система його контролю дуже складна. Система регуляци водного балансу забезпечуе два основы гомеостатичы процеси: по-перше, п¡дтримку постшносл загального об'ему р¡дини в оргаызму по-друге, оптималь-ний розпод¡л води м^ водними просторами ¡ секторами оргаызму. До чинниюв п¡дтримки водного гомеостазу належать осмотичний та онкотичний тиск рщини водниx простор¡в, гщ-ростатичний ¡ г¡дродинам¡чний тиск кров^ про-никн¡сть г¡стогематичниx бар'eр¡в та ¡ншиx мембран, активний транспорт електролтв ¡ не-електрол¡т¡в, нейроендокринн¡ меxан¡зми регу-ляц¡Т д¡яльност¡ нирок та ¡ншиx орган¡в вид¡лен-ня, а також питна поведнка та спрага.
Основу системи регуляци водного гомеостазу складають три гормонально-гуморальы чинники: антид^ретичний гормон (АДГ) задньоТ частки ппоф^а - вазопресин, група мнерало-кортикоТдниx гормон¡в, передсердн¡ натр¡йуре-тичы чинники, або пептиди (ПНП). к вплив реал¡зуeться, в основному, трьома шляxами: через г¡поталамус, нирки та серцево-судинну систему. Проте до регуляторш та ефекторш водно-електрол¡тного балансу можна вщнести практично вс¡ мпериферичн¡м гормони ¡ вс¡ без винятку органи та системи.
Основн¡ ланки регуляци водно-електролто-го обм¡ну наведено на рис. 1.
Система регуляци водно-сольового балансу мае два компенсуюч¡ компоненти:
1) травний тракт, який може приблизно коригувати порушення водно-сольового балансу завдяки спраз¡ та сольовому апетиту;
2) нирки, що забезпечують адекватну для
Рис. 1. Схема регуляцп водно-електрол'пного обмочу.
збереження балансу затримку в орган\зм\ або екскрец\ю води та солей.
Пр\оритетн\сть г\поталамо-нейрог\поф\зарноТ в\с\ у регуляцп водно-сольового обм\ну обумов-лено насамперед тим, що синтез, збер\гання та секрец\я гормону вазопресину зд\йснюеться саме ц\ею системою. Вазопресин е нонапепти-дом, який складаеться з шестичленного к\льця, замкненого дисульф\дним м\стком, \ тричлен-ноТ к\нцевоТ частини (рис. 2).
Рис. 2. Модель молекули вазопресину.
АДГ е центральним регулятором, який акти-вуе абсорбц\ю води у дистальних канальцях не-фрона.
Регуляц\я секрецм АДГ (рис. 3) [3, 8, 11] А. Осмоляльн\сть плазми. V ф\з\олог\чних умовах головним чинником, що регулюе секре-
ц\ю АДГ \ спрагу, е осмоляльн\сть плазми. Ос-морецептори г\поталамуса вельми чутлив\ до коливань осмоляльност\: ТТ зсув лише на 1% призводить до пом\тних зм\н секрец\Т АДГ.
1. Г\поосмоляльн\сть. Коли осмоляльн\сть плазми стае нижчою в\д пороговоТ (близько 280 мосмоль/кг), секрец\я АДГ гальмуеться. Це призводить до виведення великого об'ему максимально розведеноТ сеч\. П\двищеному виве-денню води запоб\гае подальше зниження осмоляльност\ плазми, нав\ть за значного спо-живання р\дини.
2. Г\перосмоляльн\сть. 1з п\двищенням ос-моляльност\ плазми секрец\я АДГ посилюеться. Коли осмоляльн\сть досягае приблизно 295 мосмоль/кг, концентрац\я АДГ стае до-статньою для забезпечення максимального ан-тид\уретичного ефекту (об'ем сеч\ <2 л/добу; осмоляльн\сть сеч\ >800 мосмоль/кг). Одночас-но активуеться \ механ\зм тамування спраги, що приводить до зб\льшення споживання води та перешкоджае дег\дратац\Т орган\зму.
3. Чутлив\сть рецептор\в г\поталамуса до р\зних розчинених у плазм\ речовин неоднако-ва. Найсильн\ш\ стимулятори секрец\Т АДГ - \они натр\ю й ан\они, що утворюються внасл\док ди-соц\ац\Т солей натр\ю. Глюкоза стимулюе сек-рец\ю АДГ лише за в\дсутност\ \нсул\ну, сечови-на трохи стимулюе або взагал\ не стимулюе секрец\ю АДГ.
4. Залежжсть м1ж р1внем АДГ \ осмоляль-н1стю плазми виражаеться формулою: концен-трац\я АДГ (нг/л) = 0,38 х [осмоляльн\сть плазми (мосмоль/кг) 280]. В\дпов\дно до ц\еТ формули максимально концентрована сеча утворюеться за осмоляльност\ плазми 290-292 мосмоль/кг \ кон-центрац\Т АДГ у плазм\ 5-6 нг/л.
В. Об'ем циркулюючо! кров\ (ОЦК). Сек-рец\я АДГ залежить в\д ОЦК \ регулюеться ба-рорецепторами легеневих артер\й (барорецеп-торами системи низького тиску).
1. Рефлекси з барорецептор\в легеневоТ артер\Т гальмують секрец\ю АДГ. Г\перволем\я або розтягування легеневоТ артер\Т катетером Свана-Ганца стимулюе ц\ рецептори та спричи-няе зниження секрец\Т АДГ. Навпаки, г\поволе-м\я посилюе секрец\ю АДГ.
2. Барорецепторна система регуляцп е менш чутливою, н\ж осморецепторна: для стимуляц\Т секрец\Т АДГ необх\дно зниження об'ему кров\ у судинах малого кола на 5-10% (такий самий ефект досягаеться за зм\ни осмоляльност\ плазми лише
на 1%). Проте подальше падЫня ОЦК призводить до активац¡Т барорецепторю аорти та сонниx ар-терм (барорецептор¡в системи високого тиску) ¡ до експоненц¡ального зростання р¡вня АДГ. Знач-не п¡двищення р¡вня АДГ може спричинити клЫн-но значущий вазопресорний ефект.
3. Осморецепторну та барорецепторну системи регуляцп секрецп АДГ т¡сно пов'язано. Падння тиску в л¡вому передсерд¡ (за пповоле-м¡Т та артер¡альноТ ппотони) знижуе пор¡г збуд-ливост¡ осморецептор^ ¡ зб¡льшуe чутлив¡сть системи осморегуляцп секрец¡Т АДГ. Пщвищен-ня тиску в л^ому передсерд¡ (за умов пперво-лем¡Т й артер¡альноТ ппертони) п¡двищуe пор¡г збудливост¡ осморецептор¡в ¡ зменшуе чутли-в¡сть системи осморегуляцп секрецп АДГ.
В. Нудота - надзвичайно сильний ¡ швидко-дючий стимулятор секрец¡Т АДГ. Hер¡дко нав^ь за короткочасниx напад¡в нудоти, що не супро-воджуються блювотою або змнами артер^ль-ного тиску (АТ), р¡вень АДГ зростае у 100-1000 раз^. Нудота може бути причиною ^оча й не основною) посилення секреци АДГ, що спосте-ркаеться за вазовагальниx напад¡в, кетоацидо-зу, гостроТ г¡покс¡Т, запаморочення, а також на ™ приймання циклофосфам¡ду й ¡ншиx лкарсь-киx засоб¡в, що викликають блювоту.
Г. 1нш1 чинники, що впливають на секрец¡ю АДГ, наведено у табл. 1 [8].
Таблиця 1
Чинники, що впливають на секрещю антид1уретичного гормону
Стимулятори
1нпб^ори
Простагландин Е2 Наркотичнi анальгетики
Альфа-адреностимулятори
Передсердний натрмуретичний гормон
Нкотин Алкоголь
Бета-адреностимуляториФенiтоíн Ангiотензинамiд (синтетичний аналог анпотензину II)
Засоби для наркозу Ппо^я Гiперкапнiя Вiнкристин Циклофосфамiд Клофiбрат Карбамазепiн Метоклопрамiд Барбiтурати Гiстамiн Ацетилхолш
Д. Спрага та секрещя АДГ регулюються од-наково. Осморецептори, що беруть участь у регуляцп тамування спраги, сxож¡ з осморецеп-торами, як контролюють секрец¡ю АДГ. Порк осмоляльност¡ для тамування спраги зазвичай вищий, ыж для секрец¡Т АДГ. Пповолемт за-пускае меxан¡зм тамування спраги нав^ь за нормальноТ осмоляльност плазми. Кр¡м того, п-поволемт стимулюе рен¡н-анг¡отензинову систему, яка, у свою чергу, стимулюе секрецю АДГ. Iнтеграц¡я меxан¡зм¡в регуляц¡Т тамування спраги та секреци АДГ забезпечуе пщтримку осмо-ляльност¡ плазми у вузькому д^пазоы (285± ±5 мосмоль/кг).
Рис. 3. Схема регуляцп секрецп антидуретичного гормону.
Синтез, секрецт та специфнна дт АДГ пщ-даються впливу багатьоx ендогенниx чинниюв ¡ зовн¡шн¡x умов. Це одна з причин розмаТття ет¡опатогенетичниx ¡ кл¡н¡ко-лабораторниx вар¡ант¡в порушень водного гомеостазу, що ви дображае в¡дпов¡дна класифкацт.
КЛАСИФ1КАЦ1Я, ЕТ1ОЛОГ1Я ТА ПАТОГЕНЕЗ НЕЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ Класифшащя нецукрового д1абету
[4, 7, 9-11]
ЦЕНТРАЛЬНИЙ НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ (ЦНД) (п-поталам¡чний, г¡поф¡зарний): порушення синтезу, транспорту або осморегульованоТ секрец¡Т вазопресину.
1. ФункцюнальноТ природи (¡дюпатичний ЦНД):
а) спадково-генетичний;
б) синтез неповноцнного АДГ або нейро-ф¡зину.
2. Орган¡чноТ природи:
а) нейронфекцт;
б) черепно-мозкова травма;
в) насл¡док операц¡Т або променевоТ терап¡Т;
г) пухлинний процес у ппоталамо-ппофи зарый дтянщ;
д) судинне ураження головного мозку;
е) гранульоматози.
НИРКОВИЙ НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ (нефрогенний, вазопресин-резистентний): резистентысть ни-рок до дм вазопресину.
1. Порушення осмотичного град1ента в нир-кових канальцях:
а) оргаычно) природи (нефрит, нефроз, амшо'щоз);
б) функцюнально) або ятрогенно) природи (осмотичш д1уретики, глюкозур1я, натр1йур1я).
2. Порушення чутливост ниркових канальц1в до АДГ:
а) первинне (порушення синтезу цАМФ, аденшатциклази);
б)вторинне (обструктивна уропа™, пересадка нирки, г1покал1ем1я, пперкальще-м1я, лтй, метоксифлуран).
ПЕРВИННА ПОЛ1ДИПС1Я:
а) психогенна - компульсивне споживання рщини;
б) дипсогенна - зниження порогу осморе-цептор1в для спраги.
ГЕСТАГЕННИЙ:
пщ час ваптност; тдвищене руйнування ендогенного вазопресину ферментом пла-центи - арпынамнопептидазою. ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ:
у дтей до одного року; пщвищення актив-ност фосфод1естерази 5-го типу, що при-зводить до швидкоТ деактивацп рецептора вазопресину. ЯТРОГЕННИЙ:
рекомендаци л1кар1в пити бтьше рщини, безконтрольне приймання д1уретик1в, приймання препара^в, що порушують дю вазопресину (демеклоциклн, препарати лтю, карбамазетн). СОЛЬВЕНТНА ПОЛ1УР1Я:
1.Надм1рне введення електролтв (NaCl, МаНСО3 тощо).
2. Надм1рне введення неелектролтв (глюкоза, осмотичн1 д1уретики).
У кл1ычнм практиц1, як правило, трапляють-ся три основн1 типи нецукрового д1абету: цен-тральний, нефрогенний i первинна пол1дипс1я. Ет1олог1я та патогенез нецукрового д1абету Причини - етюлопчы варiанти ЦНД - числены, а Тх вiдносна частота неясна, причому не
лише щодо стввщношення щюпатичного й органiчного ЦНД, але й стосовно конкретних причин. Наприклад, немае едино)' думки, чи е синоымами термiни "iдiопатичний ЦНД" i "ге-нетичний ЦНД". За даними лтератури [4, 6], частка спадкового, або генетичного ЦНД скла-дае лише близько 5% вiд нших форм цього синдрому. Водночас щюпатичний ЦНД складае приблизно половину вах спостережень, а iнша половина мае оргаычну природу та пов'язана з морфолопчними пошкодженнями гiпоталамо-гi-пофiзарноï дшянки [4]. Разом iз тим, потрiбно знати, що чiтко роздiлити ЦНД на функцюналь-ний i оргаычний неможливо, вiдомо, що початок ЦНД нерщко пов'язано з неспецифiчною iнфекцieю - грипом, кором, в^рянкою, пневмо-нieю, тифом тощо. У бтьшост таких випадкiв аутопсiя не дозволяе виявити морфологiчнi змi-ни у вщповщних структурах головного мозку. У зв'язку з цим лопчно припустити, що iнфекцiй-ний або будь-який Ыший етiологiчний чинник в^грае роль тригера, що реалiзуe генетично обумовлену функцюнальну неповноцiннiсть цих структур. Стутнь останньоТ можна уточнити за допомогою депдратацмно) проби, в ходi якоТ контролюють наявнiсть або вщсутнють позитивно) кореляцiï мiж осмолярнютю плазми та сечi (рис. 4), що вщображае секрецiю АДГ i його ак-тивнiсть. Проба дозволяе диференцювати 4 типи ЦНД [11]. За першого типу вiдзначаeться незначне пщвищення осмолярностi сечi у вщ-повiдь на пiдвищення осмолярностi плазми, що свщчить про практично повну вщсутнють АДГ.
Для ЦНД другого типу характерне ступене-подiбне зростання осмолярност сечi, що вка-зуе на порушення осморецепторного механiз-му стимуляци секрецiï АДГ. За ЦНД третього типу секретя АДГ у вщповщь на стимуляцiю запiзнюeться, а четвертий тип характеризуемся зниженою секреторною вщпов1дцю.
800-
400- ■
тип 3
тип 1
00 з!м 3λ
280 284 288 292 296 300 Осмолярнють плазми, мосм/л
Рис. 4. Зв'язок осмолярностi плазми та сечi у
здорових oci6 i хворих на центральний нецукровий д'!абет (за P. Streeton et al., 1997).
Таблиця 2 Етюлопя центрального нецукрового д1абету
Спадковий (родинний) центральний нецукровий д1абет
- Генетичш дефекти синтезу препроАДГ у ппотала-мус або дефекти процесингу та транспорту проАДГ; успадкування аутосомно-домшантне.
Набутий центральний нецукровий д1абет
- 1дюпатичний.
- Черепно-мозкова травма або операцт у дшянц ппоталамуса, ппофюа.
- Пухлини: кранюфаринпома, меншгюма, рак мо-лочноТ залози, рак легешв, метастази.
- 1нфекцп: енцефал1т, меншпт.
- Гранульоматози: саркоТдоз, пстюцитоз X, хвороба Вегенера.
- Ушкодження судин: аневризма, синдром Шихана, аортокоронарне шунтування.
Таблиця 3 Етюлопя нефрогенного нецукрового д1абету
Спадковий (родинний) нефрогенний нецукровий д1абет
- Мутацп гена рецептора АДГ У2 типу на Хр28; успадкування рецесивне, зчеплене з Х-хромосомою.
Набутий нефрогенний нецукровий д1абет
- Пперкальцюмт, ппокалюмт.
- Серпопод1бно-кл1тинна анемт.
- Стан пюля обструкцм сечових шляхт.
- Пюлонефрит.
- АмшоТдоз.
- Лкарсью засоби: лтй, демеклоциклш, метокси-флуран.
Не викликае сумн^в ¡ суто органнний ва-р1ант ЦНД, наприклад, травматично! природи. Маеться на уваз1 не лише черепно-мозкова травма у загальноприйнятому розумны, але й ней-рох^урпчне втручання, зокрема, ппофгёектомт. Видалення ппофгёа, як правило, супроводжуеть-ся тяжким синдромом пол^рп-полщипси, але прогноз у бшьшост таких пацюнтю сприятли-вий, осюльки ушкодження ппофгёа або його ыж-ки не веде до ретроградно! атрофи вщповщних ядер ппоталамуса. Тому протягом 3-4 мю. та-кий ЦНД зазвичай рем^уе [4, 8, 9].
Пршим е прогноз ЦНД пюля променевоТ те-рапп з приводу пухлини або дисфункци ппота-ламо-ппофгёарно! дтянки. Нейрони супраоптич-ного та паравентрикулярного ядер дуже чутлив1 до променевоТ дм, тому нецукровий д1абет, що розвиваеться у таких випадках, мае стмкий, незворотний характер.
Таблиця4
Етюлопя синдрому пперсекрецм антид1уретичного гормону
Пухлини
- Рак легешв, пщшлунковоТ залози, дванадцятипа-лоТ кишки, сечового м1хура, передм1хуровоТ залози.
- Л1мфоми, лейкоз.
- Саркома ЮТнга, мезотелюма.
- Тимома (карциноТд).
Захворювання легешв
- Пневмонт.
- Туберкульоз.
- Бронхюльна астма, пневмоторакс.
- Каверна, абсцес.
- Штучна вентиляцю легешв пщ позитивним тис-
ком.
- Емтема плеври.
- Муковюцидоз.
Захворювання ЦНС
- Черепно-мозкова травма.
- Меншпт, енцефал1т, абсцес.
- Синдром Пйена-Барре.
- Порушення мозкового кровооб1гу.
- Пухлини головного мозку.
- Епшепст.
- Порфирт.
- Периферична нейропатт.
- Гщроцефалю.
- Синдром Шая-Дрейджера.
- Тромбоз печеристих синуав.
- Розстний склероз.
- Психози, алкогольний синдром абстиненту. Лшарсьм засоби
- Препарати АДГ (надто десмопресин).
- Окситоцин.
- Хлорпропамщ.
- Клоф1брат.
- Вшкристин, вшбластин.
- Циклофосфамщ.
- Карбамазепш.
- Фенотазини.
- Галоперидол.
- Трициклнш антидепресанти.
- 1нпб1тори моноамшоксидази.
- Нкотин.
- Т1азидш д1уретики.
ЦНД пухлинного ^енезу найчастше обумов-лено супраселярними неопроцесами: кранюфа-рингюмою, тнеаломою, зрщка - метастатичним ураженням ппоталамуса. 1нтраселярн пухлини ппофюа з викладено! вище причини ЦНД зазвичай не викликають. I лише за поширення таких пухлин за меж1 турецького сщла, з ¡нва-зюю у ппоталамус, розвиваеться нецукрове се-човиснаження.
Судинш порушення (¡шем¡я, крововилив,
aнeвpизмa, cepпoпoдiбнo-клiтиннa aнeмiя), як i гpaнyльoмaтoзний пpoцec (тyбepкyльoз, capra-ïдoз, cифiлic, гicтioцитoз, eoзинoфiльний гpa-нyльoмaтoз), - виняткoвo piдкicнi пpичини ^Д. He виключaeтьcя iмyнoпaтoлoгiчний мexaнiзм poзвиткy ЦHД внacлiдoк aвтoiмyннoï дecтpyкцiï гiпoтaлaмiчниx ядep aбo yтвopeння aнтитiл дo АДГ [4, 9].
Пaтoгeнeз ЦHД пoв,язaнo з двoмa мexaнiз-мaми: пopyшeнням cинтeзy АДГ i/aбo пopyшeн-ням йoгo ceкpeцiï. Kpiм циx, нaйчacтiшиx пaтoгeнeтичниx фopм ЦHД, як пpaктичнo нe-мoжливo дифepeнцiювaти мiжcoбoю, видiляютьдвi iншi - cинтeз бioлoгiчнo нeaктивнoгo АДГ i гeнe-тичнo дeтepмiнoвaнa фyнкцioнaльнa нeпoвнoцiн-нicть нeйpoфiзинy, який нe лишe викoнye тpaн-cпopтнy фyнкцiю, aлe й виcтyпae cвoepiдним кaтaлiзaтopoм дiï АДГ. вiдзнaчити, щo oбид-вa ocтaннi пaтoгeнeтичнi вapiaнти ЦHД ввaжa-ють кaзyïcтикoю.
Hиpкoвий нeцyкpoвий дiaбeт (HHД) тeж мae бeзлiч пpичин, aлe тaкoж лишe двa мexaнiзми poзвиткy. Пepший - цe змeншeння ocмoтичнo-гo гpaдieнтa в диcтaльниx кaнaльцяx нeфpoнy. Дpyгий пoв,язaнo з пopyшeнням чyтливocтi циx кaнaльцiв дo АДГ. Пepший вapiaнт мae двa пщ-типи, якi тpaпляютьcя пpиблизнo з oднaкoвoю чacтoтoю: 1) знижeння ocмoтичнoгo тиcкy в ш-тepcтицiaльнoмy пpocтopi мoзкoвoï peчoвини ниpoк, щo вiдбyвaeтьcя внacлiдoк пopyшeння тpaнcпopтy ioнiв K+ i Na+; 2) пiдвищeння ocмo-ляpнocтi пepвиннoï ceчi чepeз збiльшeння шн-цeнтpaцiï кpиcтaлoïдниx aбo кoлoïдниx ocмoгe-нiв (глюкoзa, Ca2+, ceчoвинa, дeкcтpaни тoщo) [7].
Зa eтioлoгieю HHД мoжe 6УТИ opгaнiчним (нeфpит, нeфpoтoкcикoз), "дieтичним" (oбмe-жeння ^л^ нecтaчa кaлiю, бiлкoвe гoлoдyвaн-ня), ятpoгeнним (дiypeтики, пpeпapaти лiтiю тa кaльцiю).
Eтioлoгiя дpyгoгo пaтoгeнeтичнoгo piзнoви-ду HHД - нeдocтaтньoï peaкцiï ниpoк нa АДГ -тeж piзнoмaнiтнa. Пepвинний, iдioпaтичний HHД пoв,язaнo з вpoджeним дeфeктoм aдeнiлaтцик-лaзи aбo цАМФ в eпiтeлiï диcтaльниx кaнaльцiв ниpoк, y зв'язку з чим вoни нe peaгyють нa АДГ. Цe нeвилiкoвнa, aлe дocить piдкicнa пaтoлoгiя. Знaчнo чacтiшe cпocтepiгaeтьcя втopиннa нeчyт-ливicть ниpoк дo АДГ, щo cyпpoвoджye oбcтpyк-тивну ypoпaтiю, тpaнcплaнтaцiю ниpки, mora-лieмiю, гiпepкaльцieмiю, тpивaлe пpизнaчeння пpeпapaтiв лтю, нeфpoтoкcикoз тa opгaнiчнi ниpкoвi cиндpoми (нeфpит, aмiлoïдoз).
Bœe нaгoлoшyвaлocя, щo кoжнy з двox пaтo-гeнeтичниx фopм HHД пoв,язaнo з бaгaтьмa чинникaми. У cвoю чepгy, чимaлo eтioлoгiчниx вapiaнтiв HHД peaлiзyютьcя oднoчacнo oбoмa пaтoгeнeтичними мexaнiзмaми. Зaзнaчeнi oбcтa-вини вкpaй ycклaднюють дiaгнocтикy HHД, a гoлoвнe - дoбip нaйбiльш eфeктивнoгo мeтoдy лiкyвaння.
З oглядy нa бaзoвий пaтoгeнeтичний мexa-ызм пcиxoгeннa пoлiдипciя (ПП) е iдeнтичнoю HHД, ocкiльки oбидвa cтaни пoв,язaнo з вoднoю пoлiypieю, тoбтo з пiдвищeнoю eкcкpeцieю вoди ниpкaми. Пpoтe ïx eтioлoгiя тa пocлiдoвнicть пpoцeciв, якi вeдyть дo poзвиткy пoлiypичнoгo cиндpoмy, в ocнoвi cвoïй piзнi, щo нe лишe ви-пpaвдoвye poздiлeння циx cтaнiв, aлe й poбить йoгo нeoбxiдним i oбoв,язкoвим. Зa ПП пepвин-ним пopyшeнням виcтyпae нaвмиcнe й тpивaлe cпoживaння вeликoï кiлькocтi piдини, нa ™i яш-гo poзвивaeтьcя втopиннa пoлiypiя. ЦHД i HHД, нaвпaки, пepвиннo пoв,язaнo з пoлiypieю, a ^pa-гa тa пoлiдипciя виникaють втopиннo. Ha жaль, тoчнo вcтaнoвити з aнaмнeзy пocлiдoвнicть пoдiй вaжкo, a клiнiкo-лaбopaтopнi дaнi дyжe швидкo cтaють iдeнтичними. Boднoчac лiкyвaння циx cиндpoмiв aбcoлютнo piзнe. Звiдcи - знaчнa cклaднicть i вiдпoвiдaльнicть ïx дифepeнцiйнoï дiaгнocтики.
Eтioлoгiя бiльшocтi випaдкiв cиндpoмy ПП нaлeжить, oчeвиднo, дo cфepи пcиxoпaтoлoгiï. Paзoм iз тим, пcиxoгeнiя, бeзcyмнiвнo, нe еди-нa пpичинa цьoгo cиндpoмy. Bживaння збiльшe-нoï кiлькocтi piдини мoжe бути пoв,язaним iз клiмaтичними, eтнiчними, coцiaльними й нши-ми чинникaми тa звичгами, зaxвopювaннями, щo cyпpoвoджyютьcя cyxicтю cлизoвoï oбoлoнки poтa i зiвy (цyкpoвий дiaбeт, cиндpoм U^pe-нa), aбo пpиймaнням пeвниx лiкiв (тiopидaзин, aтpoпiн, клoфeлiн).
Пoлiypiю нa тлi нaдмipнoгo вживaння вoди cпoчaткy oбyмoвлeнo пiдвищeнням швидкocтi й oб,eмy клyбoчкoвoï фiльтpaцiï внacлiдoк зpoc-тaючoгo OЦK. Пpoтe вжe чepeз 3-4 днi пocилe-нa фiльтpaцiя cпpияe вимивaнню eлeктpoлiтiв i бiлкa з клiтин кaнaльцeвoгo eпiтeлiю, a тaкoж з iнтepcтицiaльнoгo пpocтopy нeфpoнa. У peзyль-тaтi змeншyeтьcя ocмoтичний гpaдieнт мiж цим пpocтopoм i пepвиннoю ceчeю, a oтжe - здaт-нicть нeфpoнa дo peaбcopбцiï вoди. Пo cyri, мoвa йдe пpo poзвитoк aвтoятpoгeннoгo ниpкoвoгo нeцyкpoвoгo дiaбeтy, пaтoгeнeз яшго poзгля-нyтo вищe. Cлiд зaзнaчити, щo тaкa aвтoятpo-
ген¡я - явище дуже рщкюне. Патогенез соль-вентно! пол¡ур¡Т подвмний.
Перший механ¡зм пов'язано з надм^ним надходженням до кровоб¡гу й посиленим види ленням нирками р¡зних розчинних субстанцм (сольвент¡в) електрол¡тноТ та неелектрол^но! природи. Концентрац¡я сольвенту в сеч¡ дисталь-ного в¡дд¡лу нефрона пщвищуеться, зростае осмотичний тиск сеч¡ та зменшуеться осмотич-ний град¡eнт мж сечею та ¡нтерстиц¡альним простором нефрона. Отже, у даному випадку мова йде про транзиторну ниркову пол^рю або нир-ковий нецукровий д^бет. В основ¡ даного ме-хан¡зму розвитку пол¡ур¡Т лежить компенсаторна реакцт, яку позначають як "осмотичний д^рез". Останн¡й виникае за некомпенсовано-го цукрового д¡абету, надм^ного вживання з Тжею кухонно! сол^ цукру, соди, а також тсля масивно! ¡нфуз¡Т в¡дпов¡дних розчин¡в. У клшн-н¡й практиц¡ осмотичний д^рез, що спричиня-еться ¡нфуз¡eю розчиыв манн¡ту або сечовини, широко використовують як за^б дегщратацм-но! терапп. Для ц¡eТ форми сольвентно! пол^рп характерний нормальний або дещо пщвищений артер¡альний тиск (АТ), зб¡льшення ОЦК, висо-ка швидк¡сть клубочково! фтьтраци (ШКФ) ¡ вщ-сутн¡сть набряюв.
Другий патогенетичний вар¡ант сольвентно! пол^рп пов'язано з посиленим нирковим кли ренсом сольвент¡в без попереднього пщвищення Тх концентрац¡Т в кров¡. Маеться на уваз¡ фун-кц¡ональне або морфолопчне ушкодження нефрона, коли вн частково втрачае здатн¡сть до реабсорбцп тих або ¡нших сольвент^. Така по-л¡ур¡я характерна для постобструктивно! уропа-т¡Т, с¡львтрачаючого нефриту (синдром Дебре-Фанкон¡-де Тон¡), хрошчного п¡eлонефриту, г¡поальдостерон¡зму р¡зноТ ет¡олог¡Т. Цей же ме-хан¡зм лежить в основ¡ д¡Т неосмотичних д^ре-тиюв. В¡дм¡нними рисами сольвентно! пол¡ур¡Т е знижен¡ р¡вн¡ АТ ¡ ОЦК, схильысть до ортоста-тично! ппотонп, серцево! недостатност¡ та на-бряюв, високий вм¡ст азоту сечовини кров^ зменшення ШКФ [7, 14].
КЛ1Н1КА ТА Д1АГНОСТИКА НЕЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ
Основн¡ прояви вс¡х чотирьох етюпатогене-тичних вар^н^в нецукрового д¡абету однаков¡. Це полщипст, пол¡ур¡я, спрага. Залежно вщ ет¡олог¡Т та тривалост¡ синдрому клЫка допов-нюеться такими симптомами, як сухють шк¡ри ¡
слизових оболонок, периферичн або тотальн¡ набряки, артер^льна г¡потенз¡я або г¡пертенз¡я, аритм¡я серця, порушення нервово-м'язово! збудливост¡ у вигляд¡ м'язово! слабкост¡ або, навпаки, судомного синдрому. Саме кард^льы порушення та мюпатичний синдром, пов'язан¡ з електрол^ним дисбалансом, дають прив¡д розглядати нецукровий д^бет як ургентний ен-докринно-метаболнний синдром.
Менш складне завдання - д^гностика сольвентно! пол¡ур¡Т. Швидкому розп¡знаванню сприяють анамнестичн¡ дан¡ про пероральне приймання або ¡нфузю якого-небудь сольвенту, а також вщносно легкий клЫнний переб¡г: пол¡ур¡я щонайбтьше 5 л на добу за вщсутност невтоленно! спраги ¡ симптом^ ексикозу. Кр¡м того, за сольвентно! пол^рп в¡дносна щ¡льн¡сть та осмолярнють сеч¡, як правило, не бувають нижчими вщ 1010 мосм/л ¡ 300 мосм/л вщпо-в¡дно, тод¡ як за водно! пол¡ур¡Т ц показники не перевищують 1005 мосм/л ¡ 200 мосм/л вщпо-вщно. Кисла реакц¡я сеч¡ виключае бкарбонат-ний д¡урез, а визначення у добовм сеч¡ натр¡ю, кальц¡ю, глюкози, сечовини й ¡нших речовин верифкуе д^гноз.
Навпаки, д¡агностика трьох вид^ водно! по-л¡ур¡Т - ЦНД, ННД ¡ ПП - дуже важка. Ц синдро-ми практично неможливо диференц¡ювати ан¡ за клЫкою, ан¡ за допомогою анамнезу. Бшьше того, в деяких випадках на клЫнних п¡дставах не можна напевно судити нав^ь про наявн¡сть патологи. Це стерта, або асимптоматична форма нецукрового дебету, коли пол^ри, по сут^ немае, а е лише невелика н¡ктур¡я, тод¡ як спрага та полщипст виникають лише за умов обме-женого доступу до рщини.
Легка форма нецукрового дебету, очевидно, представляе академнний ¡нтерес, ¡ншими словами - не мае клннного значення. В™, ¡нод¡ на кл¡н¡чних п¡дставах нелегко д^гностувати ¡ тяжкий нецукровий д^бет. Це випадки, коли ЦНД або ННД поеднуються з порушенням чутливост г¡поталам¡чного центру спраги, у зв'язку з чим пацюнт не реагуе адекватною пол¡дипс¡eю на зростання пперосмолярност кров¡ та на екси-коз. Подине поеднання часто трапляеться у л^-н¡х людей. Окр¡м винятково! складност¡ в д^г-ностичному та лкувальному план¡, так¡ випадки представляють реальну загрозу для життя хворого.
Отже, на клннних пщставах диференцюва-ти патогенетичн¡ форми нецукрового дебету
неможливо. Певним орюнтиром може служити те, що за нецукрового дебету одразу розви-ваеться нктурт, тод1 як на початку психогенноТ полщипсп нктурт, природно, вщсутня. Проте ця вщмшнють короткочасна, тому ТТ д^гностичне значення невелике.
Базов1 лабораторн симптоми трьох рюно-вид1в водноТ пол^рп - низька питома вага й осмолярнють сеч1 - ¡дентичы. Визначення кон-центрацп АДГ у плазм¡ кров¡ певною м¡рою до-помагае вериф¡кувати лише ЦНД, але не дозволяв диференцювати ННД ¡ ПП. На початковм стад¡í ПП так само, як у деяких випадках ННД, можна зафксувати помяну г¡понатр¡eм¡ю та збтьшення ОЦК, тод¡ як ЦНД завжди супровод-жуеться г¡пернатр¡eм¡eю та зменшенням ОЦК. Але ц¡ ознаки, як ¡ в¡дсутн¡сть н¡ктур¡í, е транзи-торними та не дуже ч¡ткими.
Диференцшна д1агностика (ЦНД, ННД, ПП):
• дегщратацмний тест;
• визначення р^ня АДГ у сироватц (радю-¡мунний анал¡з);
• проба з вазопресином (10-25 мкг ¡нтра-назально або 1-2 мкг пщшюрно).
бдиним способом диференц¡йноí д^гности-ки трьох форм водноТ пол¡ур¡í е двоступ¡нчата комб¡нована функц¡онально-фармаколог¡чна проба з позбавленням рщини та подальшим введенням вазопресину (АДГ). Першу частину проби - позбавлення рщини - можна викорис-товувати пщ час скриынгу субклннних форм нецукрового д¡абету ¡ для розмежування 4 тип¡в ЦНД (рис. 5).
Проба ¡з сухою ¿дою (позбавленням рщини)
Вранц у день проведення проби визнача-ють масу тша пац¡eнта, частоту серцевих ско-рочень (ЧСС) та АТ, осмолярн¡сть плазми кров¡ та сечк Визначення осмолярност¡ - ключовий тест проби, який краще виконувати за допомо-гою спец^льного апарата - осмометра. Якщо пряма осмометр¡я неможлива, осмолярнють плазми (ОП) ¡ сеч¡ (ОС) обчислюють таким чином:
ОП (мосм/л) = 2 (сив. К+ + сив. №+) + глке-м¡я + сив. сечовина (усе в ммоль/л).
ОС мосм/л = дв¡ останн цифри питомоТ ваги сеч¡ помножити на 33,3.
Пюля стартового обстеження пац¡eнт при-пиняе пити та Тсти те, що мютить багато р¡ди-ни. Суха Тжа дозволяеться. За пацюнтом безпе-рервно спостер¡гають, щогодини контролюючи
та ф¡ксуючи вказан¡ параметри, надто ОП та ОС. Пробу негайно переривають, якщо маса тша пацюнта знизилася бшьше, ыж на 3%, а також у раз¡ появи клннних ознак тяжкоТ дег¡дратац¡Т (головний бшь, нудота, блювота, п¡двищення температури) та г¡поволем¡Т (тах¡кард¡я, низький АТ). У норм¡ через 2-4 год. ОС дор^нюе ОП (300 мосм/л) ¡ продовжуе зростати, а через 4-6 год. сягае 800-1000 мосм/л.
СИНДРОМ ПОЛОТП-ПОЛЩИПСЙ
Г1ПОТОН1ЧНА ПОЛ1УР1Я: дiурез >40 мл/кг/добу, 2 л/м2/добу, питома вага сечi <1005 г/л, осмоляльшсть (ОсмС) <300 моем/кг
Аналiзи кровi на тлi вiльного питного режиму: осмоляльшсть кровi (ОсмК), електролiти, глюкоза, сечовина
Натрш >145 ммоль/л, ОсмК >300 моем/кг; калш, кальцiй, глюкоза - норма
Норма
Тест Ь десмопресином
1 ' 1
смС >50% |ОсмС <50%
1
Центральний нецукровий дiабет
МР Т головного мозку
ОсмС <300 мосм/кг, ОсмК >300 мо см/кг, натрш >145 ммоль/л
/
Амбулаторна класична проба iз сухою !дою
ОсмС 300-750 мосм/кг. Пробне лшування десмопресином
А
-^ОсмС <50%
Нефрогенний нецукровий дiабет
Первинна полiдипсiя
Дипсогенна полiдипсiя
Психогенна полщип^я
Рис. 5. Алгоритм диференщйно! д 'югностики нецукрового д1абету.
За нецукрового дебету початкова ОС е дуже низькою (50-200 мосм/л), у проце^ "безводноТ" проби не п¡двищуeться до р^ня ОП, а через 3-4 години утворюеться плато - коливання осмолярност у погодинних пробах сеч¡ не пе-ревищують ±30 мосм/л. Водночас у хворих ¡з нетривалою психогенною полщипсюю ОП швидко росте, тобто проба е позитивною. Якщо проба з сухою Тдою негативна, пац¡eнтов¡ п¡д-шк¡рно вводять 5 ОД десмопресину ¡ через 1 год. знову дослщжують ОС. За ЦНД ОС рюко зростае, а за ННД ¡ тривалоТ ПП вона ¡стотно не зм¡нюeться.
Для розмежування тривалоТ ПП ¡ ННД хворому на деюлька дн¡в призначають дюту з ви-соким вмютом сол¡ та б¡лка або ¡нфузю в¡дпо-в¡дних розчин¡в, пот¡м пробу повторюють. За ПП у результат проведеного лкування в¡днов-люеться порушений осмотичний град¡eнт у нир-ках, ¡ проба стае позитивною.
1нтерпретац1я результат^ дегщратацшного тесту
Таблиця 5
Осмоляршсть сечi (мосм/кг)
Пiсля дегiдратацií Пiсля введення десмопресину Дiагноз
<300 >750 Центральний нецукровий дiабет
<300 <300 Нефрогенний нецукровий дiабет
>750 >750 Первинна полiдипсiя
Частковий центральний нецукровий дiабет 300-750 <750 Частковий нефрогенний нецукровий дiабет
Первинна полщип^я
Сл¡д в¡дзначити, що за допомогою зазначе-но! проби далеко не завжди вдаеться диферен-цювати численн¡ форми нецукрового д¡абету. Кр^ того, що порушення водно-електрол¡тного балансу можуть виникати на ™ рЬних ендо-кринопат¡й, соматично! патолог¡Т або у зв'язку ¡з застосуванням лкарських препарат¡в, ¡снують зм¡шан¡ форми, коли поеднуються ЦНД ¡ ННД, або коли у хворого з психогенною полщипсюю наявний дефщит АДГ. Нарешт^ ¡нколи порушення секрец¡Т АДГ мае перемжний характер, тоб-то зниження секреци АДГ спонтанно переходить до пщвищення, що супроводжуеться транзитор-ним синдромом Пархона [13].
Отже, д¡агностика нецукрового д¡абету - тру-дом¡сткий, багатоступ¡нчатий ¡ тривалий процес, який включае використання великого арсеналу лабораторних, ¡нструментальних та ¡нтраскопн-них метода. Алгоритм д¡агностики нецукрового дебету наведено на рис. 6.
Л1КУВАННЯ НЕЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ
Iстор¡я л¡кування ЦНД бере св¡й початок ¡з 1912 р., з першого застосування за цього захворювання витяжки задньо! частки ппофюа. 1954 року американський бюхЫк У1псеп1 du У1д-пеа^ описав структуру та синтезував АДГ, роком тзыше за ц усп¡хи йому було присуджено Нобел^ську прем¡ю. Препарати синтетичного АДГ мали т ж недол¡ки, що й ендогенний АДГ, -дуже низьку ефективысть ¡ малу тривал¡сть дм, част¡ поб¡чн¡ ефекти п¡сля ¡нтраназального застосування. Таннат АДГ (ттресин), максимальна тривал¡сть д¡Т якого складала 5-6 дн¡в, на той час вважався найбшьш ефективним. Причинами обмеження його застосування були болю-чють внутр¡шньом'язових ¡н'eкц¡й, розвиток абсцес^ у м¡сц¡ введення, част еп¡зоди пере-дозування препарату. Переломним моментом стала поява 1974 року десмопресину - синте-
ПОЛ1УР1Я, ПОЛЩИПС1Я, НИЗЬКА ПИТОМА ВАГА СЕЧ1
виключити хрошчний телонефрит, амшощоз нирок, постобструктивний синдром, хрошчну ниркову недостатнють, серпопод1бно-кл1тинну анем1ю, гшокал1емш (<3,6 ммоль/л), гшеркальщем1ю, приймання д1уретик1в, лтю, димеклоциклшу, шших нефротоксичних агент1в
деПдратацшна проба з погодынным контролем ваги, ЧСС' АТ, осмолярностг сеч1
• Г 1
Осмоляршсть сеч1 щогодини тдвишуеться щонайменше на 30 мосм/л за 4-6 год. 1 сягае 800-1000 мосм/л Прир1ст осмолярносл сеч1 <30 мосм/л/год., а наприюнщ проби - щонайбшьше 500 мосм/л (шод1 <200 мосм/л)
1
ЛЕГКА ПСИХОГЕННА ПОЛ1ДИПС1Я
1 1
Проба з введенням 5 ОД десмопресину
1 ' 1 г
Осмоляршсть сеч1 шдвищуеться >10% Осмоляршсть сеч1 не шдвищуеться або прирют <10%
1 1
ЦЕНТРАЛЬНИЙ НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ НЕФРОГЕННИЙ НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ АБО ТРИВАЛА ПСИХОГЕННА ПОЛ1ДИПС1Я
1
Багатоденна д(ета з высоким вмгстом бИлка та сол( або багаторазова 1нф\з1я в1дпов1дных розчытв
1 1
Осмоляршсть сеч1 поступово росте Осмоляршсть сеч1 залишаеться низькою
• Г 1
ПСИХОГЕННА ПОЛЩНПС1Я НЕФРОГЕННИЙ НЕЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ
Рис. 6. Д'югностика нецукрового дебету.
тичного аналога природного АДГ, специфнно-го агоыста V2-рецептор¡в, позбавленого суди-нозвужувально! активност¡, який справляв бшьш виражений ¡ тривалий антид¡уретичний ефект [2, 4, 5].
Понад 30 роюв у замюнш терап¡Т ЦНД за-стосовували десмопресин у краплях для ¡нтраназального введення (ад^ретин). На даний час ¡снують дв¡ форми десмопресину: таблетки ми ырину (Регг1пд, Швец¡я) ¡ спрей назальний до-зований. Препаратом вибору для л^вання ЦНД е синтетичний (геннонженерний) арпын-вазо-пресин (десмопресин; 1-дезам¡но-8,D). У виг-ляд¡ розчину препарат вводять або ¡нтраназаль-но, по 1-2 крапл¡ (10-20 мкг) 1-2 рази на день,
або п¡дшк¡рно 5-10 ОД 2-3 рази на день. Табле-тована форма мютить 100 мкг або 200 мкг в однм таблетцк Дозу добирають ¡ндив¡дуально, ¡ вона складае 1-3 таблетки на день. Серед-ньодобов¡ дози препарату для л^вання ЦНД вар¡юють в¡д 0,1 мг до 1,6 мг внутршньо ¡ в¡д 10 мкг до 40 мкг ¡нтраназально, що обумовлено ¡ндивщуальною чутлив¡стю до препарату й особ-ливостями кишкового та назального всмокту-вання [9, 12]. Потреба у препарат часто не ко-релюе з об'емом спожитоТ/вид¡леноТ рщини без л^вання, ¡ндексом маси тша або статтю па-ц¡eнта. Проте вщзначено, що найменша потреба у препарат (0,1-0,2 мг/добу) характерна для пацюнтю ¡з ЦНД пооперацмного та травматичного ^енезу, а найбтьша (до 1,2-2,4 мг/добу в 5-6 приймань) - для деяких пацюнтю з ¡дюпа-тичним вар^нтом ЦНД. Масляний розчин "ва-зопресин-таннат" пролонгованоТ д¡Т вводять внутр¡шньом,язово 1 раз на день, у доз¡ 2,55 ОД, перед ¡н'екцюю злегка п¡д¡гр¡вши та збов-тавши ампулу. За умов в¡дносно легкого пере-б¡гу ЦНД (типи 2, 3, 4) використовують фнлеп-син (тегретол) у доз¡ 200-600 мг двм на день, клоф¡брат 500 мг 4 рази на день або хлорпро-памщ 200-300 мг 1 раз на день.
ННД л^ють ппо^азидом 50-100 мг на добу або ¡ншими д¡уретиками, що посилюють екскре-ц¡ю натр¡ю, обов'язково обмежують с¡ль в Тж¡ та контролюють р^ень кал¡ю у сироватц [12].
Л¡кування симптоматичного нецукрового дебету починають з усунення його причини (на-приклад, пухлини).
Вчасна д^гностика й ефективна терап¡я нецукрового дебету необх¡дн¡ не лише для полп шення якост¡ життя цих хворих, але й для про-фтактики атон¡Т сечового м¡хура з подальшим г¡дронефрозом. Адекватне л¡кування е надто ак-туальним для немолодих осб для яких внасли док порушення функц¡Т центру спраги ¡снуе реальна небезпека тяжкоТ дег¡дратац¡Т з ушкод-женням центральноТ нервовоТ системи ¡ нав¡ть з летальним результатом.
Практичш рекомендацii
1. Дозу марину сл¡д добирати ¡ндивщуаль-но для кожного хворого. Л^вання треба почи-нати з малих доз препарату (0,1 мг) ¡з подальшим збшьшенням дози в¡дпов¡дно до наявност спраги, показник¡в д¡урезу та питомоТ ваги сеч¡.
2. Кореляц¡Т мж в¡ком пац¡eнта та добовою дозою марину немае. У хворих з ожирЫням потребу в препарат¡ пщвищено.
3. Тривал¡сть д¡Т м¡н¡рину складае вщ 8 до 12 год., тому кратысть приймання препарату -2-3 рази на добу. Для кращого всмоктування м^рин рекомендуеться приймати за 30-40 хв. перед або через 2 год. тсля приймання Тжк
4. Сл¡д звертати особливу увагу на перш¡ 2-3 дн приймання препарату, коли через його передозування можуть виникати короткочасн¡ на-бряки обличчя та невелика затримка рщини з пщвищенням питомоТ ваги сечк За появи цих симптома дозу препарату необх¡дно зменшити.
ПРОГНОЗ
Працездатн¡сть хворих на нецукровий да бет залежить в¡д ступеня компенсацп поруше-ного водного обмЫу, а за симптоматичних форм - вщ характеру та переб¡гу основного захворю-вання. Одужання пац¡eнт¡в спостеркаеться у випадках усп¡шного видалення пухлини, специ-ф¡чного л¡кування нецукрового дебету тубер-кульозного, маляр¡йного, сиф¡л¡тичного ^енезу. Проф¡лактика симптоматичних його форм фун-туеться на вчасн¡й д¡агностиц¡ та лкуваны гост-рих ¡ хрошчних ¡нфекц¡й, черепно-мозкових травм, зокрема родових ¡ внутр¡шньоутробних, пухлин мозку та ппофюа [12]. Нецукровий д¡а-бет, що розвиваеться у пооперац¡йний перюд або п¡д час ваг¡тност¡, частое носить транзи-торний (нетривалий) характер; ¡дюпатичний, навпаки, ст¡йкий. За вщповщного л¡кування не-безпеки для життя немае, хоча одужання фк-суеться зр¡дка. За призначення адекватноТ замюноТ гормональноТ терап¡Т нер¡дко збер¡-гаеться працездатн¡сть. Використання десмо-пресину дозволяе у багатьох хворих ц¡лком вщ-новити водний гомеостаз ¡ працездатысть. На даний час нев¡домо, як проводити профтакти-ку "¡д¡опатичного" нецукрового дебету.
Л1ТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний [Текст]: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. - М.: Медицина, 2002. - 752 с.
2. Дзеранова Л.К. Минирин в лечении несахарного диабета [Текст] лекция для врачей / Л.К. Дзеранова, Е.А. Пигарова // РМЖ: эндокринология. - 2005. - Т. 13. - № 28 (252). -С. 1961-1965.
3. Дзеранова Л.К. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона [Текст] / Л.К. Дзеранова // Мед. вестник. - 2006. - № 9 (352), С. 23-28.
4. Дзеранова Л.К. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения [Текст] / Л.К. Дзеранова, Е.А. Пигарова // Лечащий врач. - 2006 - № 10. - С. 42-47.
5. Диагностика несахарного диабета [Электрон. ресурс] / под ред. Н. Алипова. - Режим доступа: http://rosmedzdrav.ru.
6. Дифференциальная диагностика полиурии и артериальной гипертензии [Электрон. ресурс]: реферат / [б. а.] - Пенза, 2010. - Режим доступа: http://www.webkursovik.ru.
7. Иванов Д.Д. Почечный несахарный диабет [Текст] / Д.Д. Иванов // Здоров'я Укра'ни. -2010. - № 1. - С. 64.
8. Имам X. Нарушения секреции и действия антидиуретического гормона [Текст] / X. Имам, Д. Сауэрс // Эндокринология / под. ред. Н. Лавина; пер. с англ. В.И. Кандорра, Э.А. Анту-ха, Т.Г. Горлиной. - М., 1999. - Гл. 7.
9. Лукьянчиков В. Несахарный диабет [Текст] /
B. Лукьянчиков, Л. Королевская // Мед. газета. - 2002. - № 80.
10. Несахарный диабет [Текст] / В.С. Лукьянчиков, Л.И. Королевская, Г.С. Зефирова [и др.] // Пробл. ендокрин. патологи. - 2003. - № 2. -
C. 77-85.
11. Олейник В.А. Несахарный диабет [Текст] / В.А. Олейник // Здоров'я Укра'ни. - 2007. - № 10/ 1. - С. 58.
12. Пигарова Е.А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению [Текст] / Е.А. Пигарова // Доктор. Ру -2009. - № 6 (50). - С. 29-34.
13. Серкин Д. М. Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (синдром Пархона) [Электрон. ресурс] / Д.М. Серкин. -Режим доступа: http://chitamed.ru.
14. Штерн Н. Исследование функции эндокринных желез с помощью стимуляционных и супрессивных проб [Текст] / Н. Штерн, Д. Гриффин / / Эндокринология / под. ред. Н. Лавина; пер. с англ. В.И. Кандорра, Э.А. Антуха, Т.Г. Горлиной. - М., 1999. - Приложение А.
РЕЗЮМЕ
Несахарный диабет: современные аспекты клиники, диагностики и лечения Н.А. Кравчун
В лекции освещены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения несахарного диабета.
Ключевые слова: вазопрессин, несахарный диабет, дифференциальная диагностика, лечение.
SUMMARY
Diabetes insipidus: modern aspects of clinics, diagnostics and treatment N. Kravchun
Problems of pathogenesis, clinics, diagnostics, differential diagnostics and treatment of diabetes insipi-dus are reported.
Key words: vasopressin, diabetes insipidus, differential diagnostics, treatment.
Дата надходження до редакцп 26.05.2011 р.
